INTRODUCCIÓN

Según la Agencia Europea de Mediambiente (EEA, European Environment Agency)¹, 113 millones de personas en la Unión Europea, y aproximadamente el 29% de la población española, estaban en 2017 expuestas al ruido del tráfico con niveles superiores a los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (máximo 55 decibelios de día y 50 de noche)². El 29% de la población española está expuesta a niveles de ruido por tráfico que superan ese límite¹. El ruido del transporte o la industria tienen un impacto menor en la población general, pero son una fuente importante de contaminación acústica a nivel local². Dicha contaminación supone, por tanto, un problema a causa del cual se pierden cada año en Europa Occidental entre 1 y 1,6 millones de años de vida, calculados según años de vida ajustados por discapacidad¹.

Existe evidencia cada vez más consistente de las consecuencias sobre la salud por exposición al ruido ambiental, el cual se ha relacionado con ansiedad, depresión, y enfermedades neurodegenerativas y cardiovasculares en personas adultas^3,4. Tanto en la etapa adulta como en la infantil se asume que la exposición al ruido estimula repetidamente los sistemas endocrino y nervioso autónomo, desencadenando un estado de hiperexcitabilidad fisiológica^{1) (5-11}. La etapa infantil presenta ciertas vulnerabilidades porque durante ella se carece de habilidades de anticipación y afrontamiento ante factores estresantes^4,11 y coincide con el periodo de máxima plasticidad neuronal, por lo que cualquier efecto puede modular el neurodesarrollo^4,8,9,11.

El impacto del ruido en la salud y desarrollo infantil está menos estudiado, predominando las investigaciones centradas en la exposición al ruido del tráfico en el entorno escolar respecto a otras fuentes o en el hogar, con resultados heterogéneos^12-14. Aunque los niveles de ruido del tráfico en la escuela y en los hogares pueden estar correlacionados, se han observado más asociaciones significativas en el hogar que en el colegio entre la exposición al ruido con hiperactividad y con problemas de falta de atención¹⁵, porque durante la niñez se pasa más tiempo en casa que en la escuela y, además, la exposición nocturna al ruido del tráfico se ha asociado con alteraciones del sueño, tanto en calidad como en cantidad¹⁵.

Existe evidencia de que el sueño es una tercera variable que puede mediar en la asociación entre el ruido y el neurodesarrollo infantil^16,17 ya que las alteraciones del sueño debidas al ruido nocturno causarían hipotimia, cansancio y peor desempeño de tareas escolar¹⁶.

Entre los problemas neuropsicológicos asociados al ruido durante la infancia se encuentra el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)⁶, con una prevalencia de 3,4-5,3% y caracterizado por la inatención, hiperactividad o impulsividad manifestadas en dos o más ambientes y durante seis o más meses⁶. Otros problemas como los internalizantes (experimentados como una angustia interna) y externalizantes (caracterizados por la irritabilidad, agresividad y ruptura de normas) podrían estar relacionados con la exposición al ruido, aunque los resultados no son concluyentes^3,15,16; su prevalencia en la infancia es de 7,9-11,2%⁷ y 8,7-14,7%^3,7, respectivamente.

El presente estudio forma parte del Proyecto INMA (INfancia y Medio Ambiente)^18,19 cuyo objetivo principal es investigar la potencial influencia de los contaminantes ambientales en el embarazo y durante los primeros años de la vida, así como evaluar sus efectos sobre el crecimiento, salud y desarrollo infantil.

Teniendo en cuenta el incremento de la contaminación acústica, la prevalencia de los trastornos del neurodesarrollo y los costes sociales y económicos que de ellos se derivan, es interesante alcanzar una comprensión más profunda del potencial papel de la percepción del ruido ambiental como factor de riesgo, para así poder actuar en la prevención de estos trastornos y alteraciones.

Por todo lo expuesto, el presente estudio tiene como objetivos: 1) describir el grado de molestia de las diferentes fuentes de ruido presentes en los hogares de familias de la cohorte INMA-Valencia, 2) describir el riesgo de problemas internalizantes, externalizantes y TDAH en población infantil de 9 años de la cohorte INMA-Valencia, y 3) estudiar la relación entre el grado de molestia acústica en el domicilio y el riesgo de presentar TDAH y problemas internalizantes y externalizantes en dicha población, considerando otros factores potencialmente influyentes, como los problemas de sueño.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal enmarcado en el Proyecto INMA (Infancia y Medio Ambiente), estudio multicéntrico de cohortes localizadas en diferentes áreas de la geografía española: Asturias, Granada, Gipuzkoa, Menorca, Ribera de l’Ebre, Sabadell y Valencia. Cada cohorte tiene diferentes periodos y tiempos de reclutamiento. El seguimiento ha experimentado ligeras variaciones entre cohortes, pero todas han llevado a cabo los seguimientos principales durante el embarazo, al parto, al año y a los cuatro o cinco años, siete años y nueve años^18,19.

Este estudio utiliza información de la cohorte de la provincia de Valencia (España), iniciada en 2003 y constituida por población infantil de zonas urbanas, metropolitanas, semiurbanas y rurales correspondientes a los antiguos departamentos de salud 6 y 7. El reclutamiento de mujeres embarazadas se llevó a cabo en el Hospital La Fe (Valencia, España), durante la visita prenatal del primer trimestre para la realización del cribado poblacional de malformaciones congénitas.

Se ofreció participar en el proyecto a todas las embarazadas que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: tener al menos 16 años, embarazo no gemelar ni múltiple, estar entre la semana 10 y la 13 de gestación, no haber seguido procedimientos de fertilización asistida, y tener intención de dar a luz en el Hospital La Fe. De 855 mujeres embarazadas incluidas al inicio, tras los diferentes seguimientos se produjeron 31 abortos, 4 muertes fetales, 5 fallecimientos, 226 abandonos, 100 pérdidas de seguimiento y 58 pérdidas por otras causas, dejando 431 niños y niñas participantes a los 9 años.

El estudio fue aprobado en su inicio por el Comité de Ética del Hospital La Fe de Valencia, donde se llevó a cabo en reclutamiento de las mujeres embarazadas. La visita de seguimiento de los 9 años fue aprobada por el Comité de Ética de la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana, y respeta los principios de la Declaración de Helsinki. Los progenitores de los participantes seleccionados, tras recibir información del estudio por escrito y de forma oral, firmaron un consentimiento informado.

RESULTADOS

La muestra inicial estaba compuesta por 431 unidades familiares con hijos de 9 años. Una madre que asistió a la visita de seguimiento pero dejó el cuestionario incompleto, por lo que la muestra con datos completos sobre la variable de exposición contó con 430 participantes. Además, en tres casos los progenitores no cumplimentaron el cuestionario para evaluar los problemas internalizantes, externalizantes y el TDAH (CBCL), por lo que solo se pudo evaluar en 427 participantes.

En la Tabla 1 se presentan las variables estudiadas en la muestra. La mayoría de madres y padres participantes pertenecía a la clase social más baja, tenía entre 30 y 34 años, era de origen español, y estaban empleados. Predominó el nivel de estudios secundarios en madres y primarios en padres. Solo un 15% percibía su economía familiar como difícil o muy difícil, y más del 70% indicaron vivir en el área metropolitana o semiurbana. Menos del 8%, tanto de madres como de padres, tuvo problemas de salud mental, y más del 17% de mujeres consumieron tabaco o alcohol durante el embarazo. Respecto a los niños participantes (49,4% niñas), su edad promedio era 9,13 años (DE= 0,24; RIC= 8,94-9,26) y la mayoría convivían con su padre y con algún hermano o hermana menor de 16 años. Solo un 5% habían nacido pretérmino o con bajo peso, y casi la mitad lactó durante más de 24 semanas. El 41% presentaban problemas de sueño.

Los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes fueron los problemas internalizantes, seguidos de los problemas externalizantes y del TDAH. Las prevalencias para riesgo alto de TDAH, y externalizantes fueron 1,4%, 18,0%, y 11,7%, respectivamente (Tabla 2). Cuando se consideraron las tres categorías de riesgo, los niños presentaron significativamente mayores prevalencias de riesgo que las niñas, especialmente de TDAH (2,3 vs. 0,5%) pero también de problemas internalizantes.

Las fuentes de ruido más habituales referidas por las madres se generaban en la mitad de los casos en el propio domicilio (55,3% por presencia de otros niños y 50,8% por realización de actividades) y en el 24,5% en el inmueble (vecinos). Estas eran las mismas fuentes que las madres identificaron como aquellas que podían causar un alto grado de molestia a sus hijos con mayor frecuencia (14,2%, 7,9% y 3,5%, respectivamente) (Tabla 3).

Los problemas de neurodesarrollo se asociaron a los problemas de sueño, tanto globalmente como en niños y en niñas, de forma significativa excepto para los problemas externalizantes en niños. La frecuencia de riesgo medio/alto de TDAH se cuatriplicó en los participantes con problemas de sueño respecto a los que no los tenían (16,1 vs 4%) y la de problemas internalizantes se duplicó (19,8% vs. 42,0%), mientras que la de externalizantes se multiplicó por 1,6 (Tabla 4A). No hubo diferencias por sexo, si bien el aumento de problemas internalizantes y externalizantes fue más acusado en niñas que en niños.

Los problemas de sueño se presentaban con mayor frecuencia en aquellos participantes con percepción de molestia alta en cada una de las fuentes de ruido, aunque la diferencia solo fue estadísticamente significativa para el ruido causado por otras actividades en la casa o por los vecinos (Tabla 4B). El ruido en casa ocasionado por la presencia de otros niños y por actividades se asoció con el riesgo de los tres problemas de neurodesarrollo; el TDAH se asoció también al ruido del tráfico y de vecinos, y los problemas internalizantes al ruido de la gente en la calle. El ruido ocasionado por otras actividades en la casa y por vecinos se vinculó a los problemas de sueño (Tabla 4B).

La Tabla 5 muestra las covariables que se asociaron significativamente con el riesgo de presentar problemas de neurodesarrollo (en la Tabla S2 del material suplementario se muestran el resto de variables consideradas que no alcanzaron significación estadística). Se observó una relación entre mayor riesgo (medio/alto) de los problemas de neurodesarrollo estudiados y menor clase social, estudios maternos y paternos más bajos y tener padres desempleados. Se observó un gradiente donde los riesgos aumentaban con la mala percepción de la economía familiar, y correlacionaban positivamente con la mala salud mental de la madre. Para problemas internalizantes, se observó más riesgo en padres con mala salud mental y con menor puntuación en el test de inteligencia. El sexo masculino se asoció a más problemas internalizantes, y no haber tenido bajo peso al nacer, a los externalizantes.

Los modelos finales de regresión logística múltiple para la probabilidad de riesgo medio/alto de desarrollar cada problema de neurodesarrollo están ajustados por el nivel de exposición alto (frente a molestia baja/media) de las fuentes de ruido y por otras covariables (Tabla 6). Respecto del análisis univariante mostrado en la Tabla 4B, la alta exposición a las fuentes de ruido que retuvieron la significación estadística en el modelo ajustado para TDH fueron el tráfico en la calle y los vecinos, para los problemas internalizantes fueron otros niños en la casa y actividades en la casa, mientras que solo el ruido producido por otros niños en la casa fue predictor independiente para problemas externalizantes. Al incluir los problemas de sueño en el modelo final se observó que los estimadores se mantuvieron en rangos equivalentes al análisis principal, incrementándose ligeramente en el caso de niños en la casa y gente en la calle, y reduciéndose para el resto de las fuentes de ruido.

La asociación individual y ajustada de la exposición alta a cada fuente de ruido con los problemas de neurodesarrollo se muestra en las figuras S3 y S4 del material suplementario.

DISCUSIÓN

La prevalencias de riesgo alto de TDAH en los participantes de este estudio (1,4%) fue inferior a la estimada en la infancia y adolescencia por un metaanálisis⁶ (3,40-5,29%); la diferencia puede deberse, además de a la diferencia de rango de edad, a que utilizamos datos de un cuestionario mientras que el metaanálisis también incluyó diagnósticos clínicos. Si agregamos las categorías de riesgo medio y alto, la prevalencia (9,1%) se acerca más a la estimada por la OMS para esta edad (5-8%)³.

En cuanto a la prevalencia para problemas internalizantes y externalizantes, un estudio europeo realizado en población de 6-12 años²⁹, reportó porcentajes de problemas internalizantes y externalizantes del 18,4%, y 7,8%, muy similares a los obtenidos en este estudio. Otro trabajo europeo³⁰ realizado en niños y niñas de 6-11 años obtuvo porcentajes inferiores (3,8% en internalizantes y 8,4% en externalizantes); las diferencias podrían deberse a que las prevalencias se determinaron con un instrumento distinto al empleado en nuestro estudio y a que predominó la participación de población de Europa del Este respecto de la Occidental, lo que podría suponer una diferencia en cuanto a poblaciones estudiadas.

En este trabajo se observó que los hogares ruidosos tenían mayor riesgo de presentar estos trastornos del neurodesarrollo. El ruido de tráfico se relacionó con un aumento de riesgo de desarrollar TDAH, coincidiendo con la mayoría de los estudios de un metaanálisis de 2019¹², aunque se suelen centrar en el entorno escolar. No obstante, se ha comprobado que esta asociación es más significativa cuando la exposición es a nivel domiciliario¹², debido a que implica un mayor tiempo de exposición y a que la exposición nocturna puede conllevar alteraciones en el sueño^12,16,17.

Las molestias por el ruido generado por la presencia de otros niños en la casa mostraron una relación fuerte con los problemas internalizantes y externalizantes, y las producidas por el ruido causado por otras actividades en la casa con los problemas internalizantes. Parte del efecto atribuido al ruido causado por otros niños en el domicilio podría relacionarse con otros factores, y al ruido producido por actividades en la casa podrían contribuir los hermanos del participantea^28,31. El número de niños o de actividades más ruidosas en la casa podría ser un indicador indirecto de un bajo nivel socioeconómico, y son precisamente estos los hogares con mayor número de hijos^32,33. Estos hogares se ubican, con frecuencia, en domicilios peor aislados acústicamente y situados en zonas más ruidosas^32-34, aunque en este estudio no observamos relación significativa entre el lugar de residencia y el riesgo de desarrollar trastornos del neurodesarrollo.

También la presencia de cierta sintomatología por parte de los niños podría estar relacionada con un mayor nivel de estrés de los progenitores³⁵ y, por tanto, estilos de crianza menos democráticos^30,32. La relación entre presencia de otros niños en el hogar y los problemas de neurodesarrollos podría vincularse al trato diferencial de los progenitores hacia su descendencia³¹, hipótesis que indicaría que los problemas de neurodesarrollo son menos frecuentes cuando el trato parental es más equitativo³¹, cuya explicación más plausible reside en la teoría de la comparación social, según la cual los niños tienden a compararse con los demás, derivando su autoestima de esta comparación³⁶. Por tanto, la comparación entre hermanos puede causar sentimientos de injusticia, inseguridad y ansiedad^36,37. El estrés parental no pudo incluirse en este análisis porque lo recogimos en una visita de seguimiento posterior, pero sí se ajustó por el nivel socioeconómico, ya que se ha relacionado la posición socioeconómica con el neurodesarrollo infantil³⁵. Los problemas internalizantes también podrían estar influidos por la mala relación entre hermanos³¹, aspecto que no ha podido ser valorado en esta investigación.

Los problemas del sueño son un posible mecanismo mediador en la asociación ruido-neurodesarrollo^12,16,17. Al incluir esta variable en nuestro análisis, los estimadores apenas variaron. La literatura describe que el TDAH es el trastorno más relacionado con problemas de sueño, pero esta relación es compleja, multidireccional y multicausal³⁷. Un trabajo reciente que incluye mayor muestra del Proyecto INMA, cuya fortaleza reside en que los problemas de sueño fueron medidos temporalmente antes que los relacionados con el TDAH y que, como análisis de sensibilidad, fueron excluidos los participantes con síntomas previos o concurrentes a los problemas de sueño, encontró que los problemas de sueño a los 8-9 años de edad se relacionaban con una mayor puntuación en TDAH a los 10-11 años³⁸.

El presente trabajo tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el nivel de molestia causada por el ruido se midió subjetivamente (percepción); no obstante, se considera que el ruido percibido es un buen indicador de la exposición al mismo³⁶. En segundo lugar, los baremos del instrumento y puntos de corte recomendados, a pesar de aplicarse según el manual, podrían estar desfasados o no ajustarse a la población española. En tercer lugar, las molestias por ruido de otros niños fueron informados por las madres, por lo que sus factores psicológicos podrían estar sesgando la información proporcionada³⁷. Además, su diseño transversal no permite detectar inferencia causal, solo asociación. Asimismo, es preciso señalar los problemas de representatividad por atrición de la nuestra; las pérdidas de seguimiento podrían estar afectando a los resultados: aquellas familias con posición social más baja abandonaron el estudio con mayor frecuencia, y son precisamente estas cuyos hijos presentaron más problemas de neurodesarrollo. Por este motivo, el impacto del ruido en el neurodesarrollo infantil podría ser incluso mayor en la población general³⁹. Aunque se ha considerado el gradiente socioeconómico, no se han podido obtener indicadores urbanos o de barrio, que suelen implicar un factor de desigualdad adicional³⁹. Finalmente, no ha sido posible realizar una estratificación generalizada por sexo, ya que el tamaño de la muestra no es lo suficientemente grande para realizar inferencias sólidas o generalizaciones precisas.

Como fortalezas, cabría destacar el elevado número de variables por las que se han ajustado los resultados y que este estudio, a diferencia de la mayoría, consideró diferentes fuentes de ruido e incluyó la molestia de ruido en el hogar, que está menos estudiada que en el ámbito escolar¹⁶.

En conclusión, los hallazgos sugieren una asociación entre la molestia por ruido y el riesgo de problemas en el neurodesarrollo de niños y niñas de 9 años de la cohorte INMA-Valencia que, además, varía según la fuente de ruido. Altos niveles de exposición a tráfico en la calle y a vecinos predijeron riesgo de TDAH, mientras que a otros niños en casa y a y actividades en la casa predijeron riesgo de problemas internalizantes y a otros niños en casa predijeron riesgo de problemas externalizantes; estos efectos no variaron al ajustar por problemas de sueño.

Se necesitan más investigaciones que apoyaran estas evidencias, utilizando como variables principales tanto la exposición al ruido evaluada objetivamente como las molestias que de este se desprenden. Estos resultados refuerzan el papel perjudicial de la contaminación acústica sobre la salud infantil, lo que indica la necesidad de actuar en pro de la prevención de trastornos del neurodesarrollo.