Encuesta de Salud Oral en España (2000)

Llodra-Calvo, Juan Carlos*, Bravo-Pérez, Manuel*, Cortés-Martinicorena, Francisco Javier**

* Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Odontología. Universidad de Granada.
** Profesor Colaborador de Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

        Calibración del DAI (índice de estética dental) en las jornadas de calibración: 
        Luis Carlos Ojeda Perestelo

        Encuestadores: 
        Erwin Arosa López (Galicia), Merce Monge Tapia (Cataluña). José I. Zalba Elizari (Navarra), Esther Muñoz 
        Soto (Madrid), Belén Prados Atienza (Madrid), María Paloma González Rodríguez (Extremadura), Elías 
        García Rodríguez (Granada), Luis María Cuadra García (Elche).

Correspondencia 
Juan Carlos Llodra Calvo 
Facultad de Odontología 
Campus de Cartuja s/n 
18071- Granada 

Financiado por el Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Supervisión técnica de la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO).

BIBLID [1138-123X (2002)7: ESPECIAL]

 

1. Justificación del proyecto

En 1993 el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España encargó la realización de una encuesta epidemiológica bucodental, siguiendo los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). para la ejecución de este tipo de estudios transversales tipo pathfinder. Ese estudio, publicado en 1995¹ se realizaba una década después del anterior estudio realizado bajo supervisión de la OMS en 1984². Las principales conclusiones de la encuesta de 1993 fue la detección de una clara mejoría de la salud dental en las cohortes más jóvenes, fundamentalmente la prevalencia de reducción de la caries en el grupo de 12 años, así como la percepción de un aumento de la atención dental dispensada. Sin embargo, y desde aquella fecha, en nuestro país, en varias comunidades autónomas, se han ido implantando diversos programas de salud bucodental, dirigidos a población infantil. Asimismo, transcurridos 7 años desde entonces, otros cambios de diversa índole han sucedido en España, tanto sociales como económicos. La necesidad de monitorizar la situación oral de nuestra población, conociendo los cambios ocurridos, es la principal justificación de este Proyecto.

2. La salud bucodental en España. Situación actual. 

2.1. Estudios epidemiológicos sobre salud bucodental. 

A continuación pretendemos exponer la evolución de las dos enfermedades que presentan mayor trascendencia en salud pública oral, la caries y las enfermedades periodontales. El primer estudio sobre prevalencia de enfermedades bucales realizado en nuestro país, fue el publicado por Gimeno de Sande en 1971, con trabajo de campo realizado en 1969³. 

En el año 1983 el Ministerio de Sanidad y Consumo encargó a la OMS un informe sobre la salud bucodental en nuestro país. El documento final de este informe se realizó sobre las bases de una encuesta epidemiológica de ámbito estatal, y los resultados del mismo, fueron publicados parcialmente por Cuenca². 

En 1990 se publicó el tercer estudio realizado con un ámbito nacional por Sicilia y cols, con trabajo de campo realizado en 1987^4,5. 

Finalmente en 1995 se publica el último estudio epidemiológico de ámbito nacional por Noguerol y cols, con trabajo de campo realizado en 1993¹. 

Los trabajos anteriores presentan entre sí importantes diferencias metodológicas como los criterios de diseño y tamaño muestral o la preparación de los exploradores, que limitan su comparación.

2.1.1. Caries 

Grupo 12 años: 

Se observa que a esta edad el índice CAOD se incrementó desde 1,9 existente en 1969 hasta 4,2 de 1983. A continuación se manifiesta una tendencia descendente hasta 1987 en que se obtuvo un CAOD de 3,5. El último dato disponible a nivel nacional nos situaba en un CAOD de 2,32 en 1993. Es difícil, por las diferencias metodológicas previamente expuestas, poder afirmar de manera rotunda que las tendencias encontradas son un fiel reflejo de la realidad, pero diferentes autores coinciden en reconocer su valor^6-8. Hoy se acepta que quizá se sobreestimó el índice CAO en el estudio de la OMS de 1983, porque estudios de ámbito regional mostraron unas cifras muy inferiores en las mismas fechas; así en Cataluña se encontró en 1984 un CAO de 2,98 en este grupo de edad, en Navarra⁹ en 1987 un 2,70 y en el País Vasco 2,27¹⁰. 

La argumentación de esta hipótesis ya ha sido publicada anteriormente por lo que no volveremos a insistir en ella¹. 

El índice de restauración, un indicador del sistema de atención odontológica de la comunidad, sufrió modificaciones significativas. En 1969 representaba el 10%, sufriendo un descenso hasta el 7,14% en 1984 e incrementándose hasta el 14,3% en 1987. El descenso del índice de restauración encontrado en 1984 respecto a 1969, no hay que valorarlo como resultado de una disminución de la oferta de asistencia sino, más bien, consecuencia de la sobrevaloración del CAO que acabamos de analizar, lo que hace que el peso relativo de la fracción O disminuya. El último índice de restauración registrado en 1993 fue del 37,93%. 

El análisis de indicadores indirectos, o factores de riesgo-protección de exposición, permite, en nuestra opinión, apoyar la exactitud de las tendencias manifestadas de disminución del CAO a los 12 años. Estos indicadores han sido analizados en algunas publicaciones^6,8,11. Los más directamente relacionados son el consumo de azúcar, como factor de riesgo, y el consumo de productos fluorados, como factor de protección. 

a. El consumo de azúcar per capita ha manifestado una tendencia lentamente decreciente desde que se manifestaron los picos de máximo consumo en torno a 1980, hasta 1985 en que se produjo una cierta estabilización, con motivo de los esfuerzos publicitarios de las asociaciones de fabricantes de azúcar, para detener la caída del consumo. En la actualidad el consumo parece estabilizado entorno a una cifra de 24 kg/habitante/año. Sin embargo, estos datos deben siempre de analizarse con la debida cautela, al representar tan sólo una parte del consumo total de azúcar y al no reflejar el «azúcar escondido» consumido. 

b. El consumo de productos de higiene oral fluorados, sufrió un lento pero constante incremento en la década de los 80 y de los 90. Aunque la obtención de datos fiables de consumo de productos fluorados no es tarea fácil, a través de datos indirectos no cabe duda de que en la última década el consumo de pasta fluorada ha aumentado muy considerablemente, fundamentalmente en poblaciones infanto-juveniles, aunque existen grandes diferencias en función de la comunidad autónoma.

Grupo 35-44 años:

Hasta el presente estudio, se dispone de dos encuestas exploratorias nacionales en relación a este grupo etario: la realizada en 1984 y la de 1993. En ambas, el CAOD era prácticamente superponible: 11,6 en 1984 y 10,9 en 1993, situando a nuestro país entre aquellos con niveles de caries moderados en este grupo etario. En relación al índice de restauración, éste se duplicó al pasar del 13% en 1984 al 27% en 1993.

2.1.2. Patología periodontal

Estos datos no fueron recogidos de manera adecuada en el estudio de Gimeno de Sande y cols y por lo tanto sólo se pueden aportar los de las encuestas epidemiológicas de 1983 (OMS), 1987 (Sicilia y cols) y 1993 (Noguerol y cols). A diferencia de la caries, no se manifiestan unas tendencias claras. En el grupo de 12 años la evolución del porcentaje de jóvenes sanos pasó del 17% en 1983 al 33% en 1993, duplicándose, por lo tanto, en una década. La prevalencia de bolsas periodontales, en el grupo de 35-44 años fue superponible en ambas encuestas (en torno al 49% del grupo presentaba bolsas periodontales). Sin embargo, el porcentaje de sujetos con bolsas severas pasó del 18% en 1983 al 11% en 1993. El grupo de 65-74 años nunca había sido analizado hasta el trabajo de 1993 por lo que el presente estudio es el primero de ámbito nacional que permitirá analizar tendencias en este grupo. 

Por otra parte, hay que señalar que desde la publicación de la Encuesta Nacional de 1993, se ha aportado una amplia documentación epidemiológica sobre enfermedades orales realizada en el seno de las comunidades autónomas. En este sentido, y sin ánimo de ser exhaustivo al no corresponderse con los objetivos de la presente publicación, se han realizado encuestas comunitarias en población escolar en las siguientes CCAA: Andalucía (1995), Canarias (1999), Cataluña (1997), Galicia (1995), Navarra (1997) y País Vasco (1998). Asimismo, en el momento de redactar el presente informe, se están llevando a cabo dos encuestas importantes: una referida a la población escolar de Andalucía (iniciada en mayo 2001); la otra referida a todos los grupos etarios representativa de la Comunidad Autónoma de Extremadura (iniciada en junio 2001).

2.2. Programas comunitarios de salud bucodental

Durante los años 80 se ha venido produciendo un proceso de transferencias de salud a ciertas comunidades autónomas, que han podido realizar la planificación de la salud oral. Esta planificación se ha realizado actuando en la gestión de recursos de salud oral parcialmente, pero con una muy limitada capacidad de actuar sobre los profesionales y nula capacidad de actuar sobre su formación, que sigue dependiendo de la administración central. 

Los niveles de actuación asumidos por las comunidades autónomas, con competencias de salud transferidas se caracterizan por su heterogeneidad en el abordaje del problema, con un elemento común, la priorización de la población escolar. 

Muy recientemente se ha publicado un importante documento que recoge la legislación así como las bases programáticas en materia de salud bucodental de las diferentes comunidades autónomas. Ese documento auspiciado por la SESPO (Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral) ha sido elaborado por los doctores Esparza y Cortés¹². 

A continuación exponemos, en orden alfabético, las principales actividades de aquellas comunidades, que en nuestra opinión, tienen una mayor tradición de programas de salud bucodental:

2.3.1. Andalucía.

Los cambios organizativos constantes operados en la administración sanitaria andaluza han imposibilitado la implantación de actuaciones con carácter de continuidad. 

Las actividades realizadas se pueden resumir en: 

1. Regulación de la fluoración de las aguas de bebida por Decreto 32/1985 del gobierno autónomo. En la actualidad están en funcionamiento las plantas de Linares (Jaén), Zona Norte de Córdoba, Córdoba capital y Sevilla, que abarcan a dos millones de personas. El resto se encuentran en distintas situaciones administrativas. 

2. Actualmente la Comunidad cuenta con 141 odontólogos y estomatólogos en la red pública, integrados en Centros de Atención Primaria, de los cuales 100 están a tiempo completo. 

3. Las actividades programáticas se centran fundamentalmente en los escolares de 7-14 años, con una especial priorización de los primeros molares permanentes, incluyendo actividades preventivas y restauradoras. 

4. En la actualidad, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía está analizando la viabilidad de incorporación un sistema de capitación, de carácter incremental, para las cohortes de 7 a 15 años. Asimismo se está en plena fase de ejecución de una encuesta epidemiológica en escolares, cuyos resultados estarán disponibles a finales del 2001.

2.3.2. Cataluña 

Se llevan a cabo cuatro programas con diferentes niveles de implantación: 

1. Colutorios fluorados. Iniciados en 1982, el programa va dirigido a los escolares de edades comprendidas entre los 6-14 años. 

2. Prevención de las enfermedades orales para disminuidos psíquicos y físicos. Desde 1986. Con programas de cepillado dental diario y uso de colutorios de clorhexidina y flúor. 

3. Programas específicos: para embarazadas, atención a personas mayores de 60 años con pensiones no contributivas (incluye tratamiento restaurativo y protésico), programas a pacientes con hemofilia. 

4. Programa escolar de cepillado dental. Desde 1991. Se dirige a los niños de 6-7 años de edad, abarcando en la actualidad a 40.000 niños/año. 

5. Fluoración de las aguas de abastecimiento. Año 1990. Área de Girona (Salt i Sarriá de Ter) con una población de 100.000 personas. 

6. Programa marco de salud bucodental en áreas básicas de salud. Desde 1986, con actividades dirigidas a varios colectivos infantiles y adultos tanto en centros de asistencia primaria como en consultas de estomatólogos y odontólogos. En la Comunidad existe una plantilla de 200 odontoestomatólogos en el Servicio de Atención Primaria.

2.3.3. Navarra 

Cuatro son las actividades desarrolladas: 

1. Educación para la salud en la escuela. En funcionamiento desde 1987 abarca en la actualidad desde educación infantil hasta 6º de educación primaria. Consiste en el apoyo a los centros con material educativo diverso para profesores, padres y alumnos, así como material de higiene oral. Además se realiza un apoyo metodológico sobre la implantación y continuidad de estas actividades. 

2. Colutorios fluorados semanales. El programa se inició en 1986 y va dirigido a escolares desde 1º de Primaria hasta 2º de E.S.O. 

3. Programa de asistencia dental infantil (PADI). Programa que se inició en 1991 y que abarca a los escolares de 6-15 años. Se trata de un programa incremental, a través de un sistema de capitación. Incluye todos los tratamientos a realizar en dentición permanente, y excluye expresamente los tratamientos de ortodoncia así como aquellos tratamientos requeridos en dentición temporal, salvo urgencias. Para su desarrollo la Comunidad cuenta con 7 odontoestomatólogos integrados en la red pública así como 139 profesionales concertados. La primera evaluación desde la puesta en marcha del programa se realizó el año 1997 con muy buenos resultados (CAOD a los 12 años de 0,9 con índice de restauración del 81%).

2.3.4. País Vasco 

Las actividades de esta comunidad se han centrado en: 

1. Programa de asistencia dental infantil (PADI). Implantado en 1990, con un sistema incremental que partiendo de los 7 años, abarcó en 1998 a los niños de entre 7 y 15 años. Las actividades que se realizan dentro de este programa son la revisión dental anual, consejo clínico, aplicación de selladores de fosas y fisuras, obturaciones en dentición permanente y atención de cualquier urgencia de carácter dental. Se excluyen explícitamente los tratamientos de ortodoncia y restauradores de la dentición temporal. Se realiza mediante un sistema mixto de capitación/acto médico, en las consultas de los estomatólogos y odontólogos privados. La Comunidad cuenta con 18 odontoestomatólogos integrados en la red pública así como 450 profesionales concertados. 

2. Programa de educación sanitaria en medio escolar. Para los niveles de preescolar y ciclo inicial. Recientemente implantado, alcanza al 85% de las aulas en los cursos a que va dirigido. 

3. Programa de fluoración de las aguas de bebida. Obligatorio por Decreto 49/88 del gobierno autónomo. En la actualidad están en funcionamiento las plantas de Vitoria (200.000 hab.), San Sebastián (550.000 hab.) y Bilbao (1.000.000), lo que viene a suponer el 75% del total de la población vasca. 

Paulatinamente se van sumando nuevas comunidades que comienzan programas de diversa índole. Para mayor información del resto de las comunidades autonómas se remite al lector al documento de SESPO en el que encontrará detallados las diferentes actividades programáticas llevadas a cabo en España¹².

3. Objetivos

3.1 Realizar una encuesta, tipo pathfinder, según la metodología de la OMS, sobre el estado de salud bucodental y necesidades de tratamiento de la población española. 

3.2 Comparar los resultados con los obtenidos en la anterior encuesta de 1993.

4. Encuesta nacional sobre salud bucodental 2000. 
Análisis e interpretación de los resultados. 

4.1. PROPÓSITO DE LA ENCUESTA

«Las encuestas nacionales sobre salud bucodental tienen por objetivo recoger los datos sobre salud bucodental y necesidades de tratamiento, datos imprescindibles para la planificación y gestión de los programas de cuidados orales». Tienen como función básica proporcionar una idea de conjunto sobre salud y necesidades de tratamiento poblacional con el fin de vigilar la evolución de las tasas de morbilidad. Nos permiten conocer: 

* la medida en que los servicios odontológicos existentes responden a las necesidades de la población, 

* la naturaleza y cuantía de los servicios de prevención y restauración necesarios, 

* los recursos necesarios para implantar, mantener, aumentar o reducir los programas de salud bucodental, estimando las necesidades cuantitativas y el tipo de personal requerido.

4.2. Material y método 

4.2.1. Áreas y población encuestada. 

Este estudio se ha realizado siguiendo en todo momento las recomendaciones de la OMS, no solamente en cuanto a un absoluto respeto metodológico a la cuarta edición del manual Oral Health Surveys: Basic methods¹³, sino también en cuanto a controles directos metodológicos (previos a la fase de recogida de datos). Los controles fueron realizados por Denis Bourgeois, director científico de la Sección Bucodental en la OMS y están documentados. 

Esta supervisión tuvo especial relevancia en los siguientes aspectos: 

* Determinación de los puntos muestrales. 

* Determinación de los tamaños muestrales. 

* Planificación y supervisión de la monitorización de los encuestadores participantes. 

Siguiendo las recomendaciones anteriores, los lugares encuestados fueron: 

 

En cuanto al tamaño muestral, en cada punto de muestreo y para cada cohorte etaria se decidió tomar una muestra de 45 sujetos.

4.2.2. Cohortes encuestadas. 

En esta encuesta pathfinder se han examinado las siguientes cohortes: 

* Cohorte de 5-6 años 

* Cohorte de 12 años 

* Cohorte de 15 años 

* Cohorte de 35-44 años 

* Cohorte de 65-74 años 

Las 3 primeras cohortes fueron examinadas en centros escolares mixtos, tanto públicos como privados de educación primaria, educación secundaria obligatoria (E.S.O), institutos de bachillerato y formación profesional. En cuanto a la cohorte de adultos jóvenes y de ancianos, la exploración se realizó generalmente en centros de salud a los que acudían los sujetos por motivos distintos a patología bucodental. En estos centros de salud y de manera aleatoria, la muestra fue sometida a exploración bucodental. Algunos sujetos de la última cohorte (65-74 años) fueron explorados en residencias para la tercera edad (con la recomendación expresa a los encuestadores de no sobrepasar el 15% del total del grupo). Asimismo, en algunas ocasiones se recurrió a explorar a adultos jóvenes en sus propios centros de trabajo. En todas las cohortes se procuró que la variable sexo estuviese equilibrada. Asimismo y para la cohorte de 5-6 años se procuró escoger al 50% de sujetos de cada edad (de 5 y de 6 años).

4.2.3. Personal participante y calibración de examinadores. 

La medición de variables de salud está sometida a cierto grado de subjetividad, y por tanto de variabilidad entre distintos examinadores, e incluso en un mismo examinador, cuando éste realiza una exploración en dos momentos diferentes. Por ello, el entrenamiento de examinadores tiene por objetivo conseguir que todos apliquen los mismos criterios y los apliquen de forma constante. Un suficiente grado de acuerdo es esencial para la validez de los resultados. Las Jornadas de entrenamiento y calibración se realizaron siguiendo las recomendaciones de la OMS¹⁴. Todos los encuestadores recibieron previamente un ejemplar del protocolo del estudio, incluyendo instrucciones para la realización de los exámenes orales y rellenado de los formularios de registro, además de una descripción de los criterios diagnósticos de cada una de las variables a medir. 

a) Jornadas de entrenamiento y calibración. 

Se realizaron en la ciudad de Granada durante 4 días consecutivos, entre el 22 y 25 de octubre de 2000. Participaron ocho examinadores y una persona experimentada en encuestas epidemiológicas como calibrador o examinador de referencia. Para la calibración sobre el índice DAI (índice de estética dental), se contó con la colaboración del Dr. Luis Carlos Ojeda Perestelo. 

Se procedió primero a una instrucción teórica sobre el contenido de la encuesta, su metodología, así como de las instrucciones para el rellenado de fichas de registro y de los criterios diagnósticos de todas y cada una de las variables de salud a medir. Estos criterios diagnósticos fueron discutidos al principio sobre ejemplos teóricos y fotográficos. También se realizó en esta fase un entrenamiento sobre modelos para el diagnóstico de anomalías dentofaciales, según el índice DAI. Para la identificación de los grados de fluorosis según el índice Dean, se procedió al estudio de modelos fotográficos. A continuación, y previo a los exámenes de calibración, se realizaron ejercicios prácticos de diagnóstico sobre varios sujetos para la discusión entre todos de las posibles dudas diagnósticas. 

Durante las tres siguiente jornadas se procedió a la calibración propiamente dicha mediante el examen de una submuestra de 30 sujetos, independiente del estudio principal. Las variables seleccionadas para la calibración de los examinadores fueron: caries, necesidad de tratamiento, pérdida de inserción periodontal y anomalías dentofaciales o maloclusiones (índice DAI). 

Todos los sujetos fueron examinados dos veces por todos los examinadores con un intervalo de tiempo razonable de unas horas, y por el calibrador o examinador de referencia, al objeto de poder realizar el análisis de concordancia inter e intraexaminador. En esta fase no fue posible consultar posibles dudas. Para los exámenes se utilizaron las mismas condiciones de trabajo que posteriormente se utilizarían en el trabajo de campo principal. 

Los criterios diagnósticos utilizados fueron los contenidos en la 4ª edición (1997) del documento «Encuestas de salud bucodental» de la OMS¹³ salvo para el diagnóstico de caries, en que se ha utilizado el criterio y metodología de la 3ª edición (1988)¹⁵, al objeto de que no se viera afectada la comparación de resultados entre la anterior encuesta y ésta. No obstante, es importante señalar que el criterio que define la presencia de caries ha permanecido prácticamente invariable, siendo la mayor diferencia, que la 4ª edición hace más énfasis en el criterio visual y de presencia indudable de cavidad, recomendando el uso de la sonda CPI (terminada en esfera) como confirmación de esta evidencia. Por otro lado, el índice periodontal CPI utiliza las mismas categorías y criterios diagnósticos que el antiguo CPITN. 

b) Análisis de la concordancia inter e intraexaminador. 

Los exámenes pareados fueron contrastados entre si para medir el grado de acuerdo de cada examinador con el calibrador externo (concordancia interexaminador), y de cada examinador consigo mismo (concordancia intraexaminador). En el análisis se utilizó el porcentaje de concordancia simple (diagnósticos coincidentes/total de diagnósticos x 100), así como índice kappa que pondera el acuerdo real con el que se produce por azar (variables categóricas), kappa ponderado cuadráticamente (variables ordinales), y coeficiente de correlación intraclase (variables cuantitativas). Los tres últimos se valoran mediante la escala de Landis y Koch¹⁶, que se recoge a continuación: 

Escala de Landis para el índice de kappa. 

 

En general (tablas 1 a 4) los valores kappa son superiores a 0,60, lo que indica concordancias elevadas (tanto intra como interexaminador). Respecto al porcentaje de concordancia simple, la OMS recomienda alcanzar el 85-95%. Por todo ello, la repetibilidad o fiabilidad de este estudio se debe considerar adecuada. 

 

4.2.4. Recogida de los datos 

Los 8 encuestadores fueron adiestrados para que la recogida de los datos se realizara en condiciones homogéneas de luz, posición de los sujetos explorados e instrumental idéntico. Los datos fueron registrados en el formulario OMS de encuesta completa y no en el simplificado (ver anexo final). Dada la aparición en el año 1997 de una modificación del modelo de encuesta de la OMS, se han incorporado algunos aspectos de esta nueva versión, fundamentalmente los relativos a la evaluación de las maloclusiones a través del índice DAI, el análisis de la pérdida de fijación periodontal y la nueva clasificación de necesidades de prótesis. No obstante y para hacer posibles las comparaciones entre esta encuesta y la realizada en 1993, se tomaron las medidas oportunas para preservar esta condición. Cada sujeto fue explorado con un espejo plano número 5, una sonda de caries curva afilada y la sonda periodontal terminada en esfera modelo OMS.

4.2.5. Análisis informático 

A pesar de que de cada punto de muestreo se debían recibir 225 encuestas (45 por grupo etario), en algunas ocasiones se recibieron más de este número. En esos casos, y al azar, se eliminó el excedente tras cubrir las necesarias.

La introducción de datos se realizó con el programa EPIINFO¹⁷. Además de los datos de la ficha de recogida OMS, a cada encuestador se le pidió que indicara a qué unidad natural de muestreo o conglomerado (colegio, residencia de la tercera edad, centro de salud, etc) pertenecía cada individuo. El control de calidad de los datos se realizó de dos formas. Durante la introducción de datos, mediante un sistema automático que sólo permitía introducir códigos previamente definidos, y, posteriormente, mediante revisión, en la etapa de preparación y adaptación de la base de datos para el análisis, cruzando múltiples variables. Por ejemplo, un paciente en el que se ha registrado la presencia de varios dientes naturales sin necesidad de extracción, no puede presentar necesidad de prótesis completa. 

En el análisis estadístico se han utilizado los programas EPIINFO, y SUDAAN¹⁸, especificando en éste último el diseño WR (con reemplazamiento), lo que permite corregir los errores estándar y las pruebas de significación, por muestreo por conglomerados. Se han calculado medias, desviaciones estándar y porcentajes de las variables analizadas, junto a sus correspondientes errores estándar. Los intervalos de confianza del 95% se han calculado según la fórmula: media/porcentaje ± 1,96 x error estándar. Los índices de restauración se han calculado como el cociente entre el total de dientes obturados y el total del índice en estudio (cod o CAOD), multiplicado por 100. Se ha evaluado la influencia en las distintas variables de tres factores: sexo, nivel social y tipo geográfico. Los test estadísticos utilizados incluyeron el chi cuadrado y comparaciones de medias y ratios (índices de restauración), con corrección por muestreo por conglomerados. 

Todos los datos así como el análisis de los mismos han quedado almacenado y a disposición de quién los requiera en el Banco de Datos Mundial (GODB).

4.3. Análisis de los resultados 

4.3.1. Descripción de la muestra

En la tabla 5 se expone el número y porcentaje de sujetos explorados en cada cohorte, su distribución en función de la variable sexo, nivel social, tipo geográfico y localización geográfica. 

 

4.3.2. Análisis de la caries 

A. Prevalencia de individuos libres de caries 

En la tabla 6 se expone el porcentaje de la muestra con caries y con caries activas en cada cohorte. En el grupo de 5-6 años, cerca del 67% de los sujetos están libres de caries. Se observa que este porcentaje desciende al 57% para el grupo de 12 años, al 31% para los adolescentes de 15 años, siendo la prevalencia de caries para las cohortes de adultos cercana al 100%. 

 

B. Indices de caries e índices de restauración (I.R= O/CAOD)% 

En la tabla 7 se muestran los índices CAOD y cod (dentición temporal para grupo 5-6 años) en las diferentes cohortes. En la dentición temporal, los niños de 5-6 años presentan una media de afectación de 1,06 (IC-95% 0,75-1,37) con un claro predominio del componente cd (cariados) y una asistencia restauradora baja (IR 16%). El CAOD a esa edad es despreciable (0,07). A la edad de 12 años el CAOD de 1,12 (IC-95% 0,9-1,34) nos sitúa en niveles muy bajos de caries en base a la clasificación de la OMS, con un I.R. cercano al 53%. En la cohorte de 15 años, el CAOD asciende a 2,20 (1,87-2,53) con un I.R. del 55%. El CAOD en la cohorte de 35-44 años es de 8,40 (7.62-9,18) con un I.R. del 49%. Finalmente, en el grupo de 65-74 años el CAOD se eleva a 18,10 (IC-95% 17,2-19) con un I.R. prácticamente nulo (6,5%). El componente AD (ausentes) representa el 85,3% de la totalidad del índice CAOD. 

 

En las tablas 8 y 9 observamos la distribución de los sujetos, en cada grupo de edad en función del índice cod/CAOD. Para el grupo de 12 años vemos cómo cerca del 13% de los sujetos del grupo acumula el 50% del total de caries. En el caso de los adolescentes de 15 años, cerca del 15% de la muestra acumula el 50% de patología de caries.

 

En la tabla 10 se analiza la distribución de caries (para los grupos de 12 y 15 años) entre aquellos escolares con CAOD>0. Observamos que, en el grupo de 12 años, la media de afectación se eleva a 2,59 (2,35-2,83) siendo el CAOD de 3,73 (3,49-3,97) de entre aquellos que presentan al menos una lesión de caries.

 

C. Media de dientes permanentes y desdentados totales 

En las tablas 11 y 12 se muestran las medias de dientes presentes en cada cohorte. Es interesante resaltar que en el grupo de 35-44 años la media de dientes presentes (aunque no todos sanos) es de prácticamente 25 (sobre un máximo de 28 al excluirse del análisis a los terceros molares). La pérdida dental grave (16 ausentes o más) afecta al 2,4% de este grupo y sólo el 0,6% (0-1,2%) es desdentado total (tabla 13). Los datos difieren cuantiosamente cuando nos referimos a la cohorte de 65-74 años: la media de dientes presentes es de 12,38 (11,09-13,67), la pérdida dental grave afecta al 50,6% y el porcentaje de desdentados totales es de 23,4 % (18,1-28,7). 

 

D. Caries radicular 

Analizado de manera separada al CAOD y referido solamente al estado de las raíces dentarias, en la tabla 14 observamos que este índice de caries radicular (ICR) es de 0,26 (0-14-0,38) en la cohorte de adultos jóvenes (35-44 años) y de 0,94 (0,67-1,21) para la cohorte de 65-74 años. Cerca del 11% de los adultos jóvenes y del 32% de los de 65-74 años presentan al menos una lesión de caries radicular, encontrándose el 90% de estas lesiones sin restaurar en las dos cohortes de adultos. 

 

E. Presencia de dientes permanentes sellados 

En la tabla 15 observamos que el 15,5% (7,1-23,9) de los escolares de 12 años y el 10,6% (2,8-18,4) de los de 15 años presentan al menos un diente permanente sellado. La media de selladores presentes es de 0,49 para el grupo de 12 años y de 0,39 para el de 15 años. 

 

F. Tratamientos restauradores necesarios 

En la tabla 16 se exponen los resultados correspondientes a las necesidades de tratamiento por caries. Se puede observar que en las cohortes infanto-juveniles las necesidades de exodoncia son prácticamente inexistentes (0,9-1,1 % para las cohortes de 12 y 15 años), siendo del 10,3% en los adultos jóvenes y del 23% en la cohorte de 65-74 años. En relación al total de necesidades restauradoras observamos que van aumentando con la edad, pasando del 24% a los 12 años al 46,5% para el grupo de 35-44 años y descendiendo al 38,5% en la cohorte de 65-74 necesidades de restauraciones simples y complejas se solapan (28,4% y 28,8% respectivamente), los tratamientos pulpares son requeridos por menos del 6% de la muestra y son numéricamente bajos (0,31 de media). Finalmente, en el grupo de 65-74 años, el 22% requiere restauración simple, el 23% restauraciones complejas y el 6,5% tratamientos pulpares (0,12 de media). 

 

G. Influencia del nivel social y tipo geográfico en la prevalencia de caries 

En la tabla 17 se muestran los resultados de prevalencia de caries en función del nivel social y tipo geográfico. Solamente se comentarán aquellos datos con significación estadística, remitiendo al lector a la tabla para obtener información complementaria si así lo desea. En el grupo de 5-6 años y para la dentición permanente, apreciamos un efecto significativo (p<0,05) para el tipo geográfico (prevalencia de 1,1% en medio urbano versus 4,4-5,6% en los otros tipos, periurbano y rural). A los 12 años se observa el efecto del nivel social en la prevalencia de caries (36% en nivel alto, 40% en nivel medio y 49% en nivel bajo, p< 0,05). 

 

H. Influencia del nivel social y tipo geográfico en los índices de caries e índices de restauración 

En la tabla 18 se muestran las influencias del nivel social y tipo geográfico en los índices de caries e índices de restauración. En relación al índice de caries en dentición temporal, en el grupo de 5-6 años se observa una influencia clara del nivel social (menor índice en nivel alto, p< 0,05). En cuanto a los índices CAOD, el nivel social sólo influye en el mismo en los grupos de 12 y de 15 años (índices CAOD más bajos conforme mejora el nivel social). El tipo geográfico solo influye en el índice CAOD para el grupo de 5-6 años ( CAOD más alto a nivel periurbano). 

 

En relación al IR, este se ve influenciado por el nivel social solamente en los grupos de 15 años y de 35-44 años (mayores índices de restauración en nivel social alto). El tipo geográfico solo interviene en el IR para el grupo de 35-44 años (menor índice de restauración conforme nos alejamos del medio urbano).

4.3.3. Análisis de las enfermedades periodontales

A. Prevalencia de las enfermedades periodontales 

En la tabla 23 se muestran los porcentajes de sujetos en cada código IPC (Indice Periodontal Comunitario) máximo. Este índice solo se recoge en las cohortes de edad igual o superior a 15 años. Apreciamos que el % de sujetos sin ningún signo de enfermedad es del 55% para la cohorte de 15 años, del 19% para adultos jóvenes de 35-44 años y del 8,7% en los de 65-74 años. La prevalencia de cálculo es del 30% para los adolescentes y del 43-44% para los adultos. Cerca del 21% de los adultos jóvenes presentan bolsas periodontales aunque solo una minoría (4,2%) se corresponde con fase avanzada de enfermedad. En la cohorte de 65-74 años la prevalencia de bolsas periodontales asciende al 35% (el 9% con bolsas profundas). 

 

B. Número de sextantes afectados

En relación a la severidad del proceso (tabla 24), observamos que en la cohorte de 15 años la mayoría de los sextantes se encuentran sanos (4,68), poco más de un sextante de media presenta signo de inflamación gingival con sangrado y el 50% además presenta tártaro (0,47 sextante de media con cálculo). En las cohortes adultas la situación difiere grandemente: aquí lo infrecuente es la presencia de sextantes sanos (entre 1,16-2,9) y lo normal es encontrar algún grado leve o moderado de enfermedad periodontal, ya sea gingivitis (alrededor de 3 sextantes de media), cálculo (entre 2 y 2,4 sextantes) o bolsas poco profundas (0,68-0,95 sextantes). Sin embargo y en términos cuantitativos, las medias de sextantes afectados por bolsas profundas es bajo en ambas cohortes (0,07-0,12). Es muy importante señalar que en la cohorte de 65-74 años, cerca de 2 sextantes de media (la tercera parte del total) fueron excluidos del IPC (código X). 

 

C. Necesidades de tratamiento periodontal 

En la tabla 26 se muestran las necesidades de tratamiento periodontal en base al porcentaje de sujetos y la media de sextantes que requieren cuidados. En los adolescentes, cerca de la mitad de la población requiere instrucción en higiene oral y el 30% requiere eliminación de cálculo. En los adultos entre un 70-87% requieren eliminación de cálculo y/o raspado de bolsas poco profundas. Sólo una minoría de adultos (4,2%) y de ancianos (8,7%) requiere tratamiento periodontal complejo. Es importante señalar que no sólo la prevalencia de los que requieren estos cuidados especializados es baja, sino que además son necesarios para un número medio de sextantes que oscila entre 0,07 y 0,12. Por lo tanto de cada 100 adultos jóvenes, 4 de ellos requerirán tratamiento complejo en un total de 7 sextantes. En el caso de los ancianos serán 9 de cada 100 los que necesitarán estos cuidados en 12 sextantes. 

 

D. Análisis de la pérdida de fijación 

En las tablas 27 y 28 se analiza la pérdida de fijación (en relación a la unión cemento-esmalte) en las cohortes adultas. En los adultos jóvenes, el 79% no presenta pérdida de fijación y el 15% está catalogado como código 1 (pérdida de 4-5 mm). Tan sólo el 5,8% de ellos presenta pérdida de fijación importante (de más de 6 mm). En el grupo de 65-74 años, el 39% no presentan pérdida de fijación, el 41% presentan una pérdida de 4-5 mm y el 20,7% presentan una pérdida de 6 o más mm. En cuanto a la gravedad del proceso, 5,4 sextantes de media (grupo 35-44 años) y 2,9 (en grupo de 65-74 años) no presentan pérdida de fijación. La pérdida de fijación grave (6 o más mm) afecta de media a 0,08 sextantes en el grupo de adultos jóvenes y a 0,31 sextantes en el grupo de 65-74 años. 

 

E. Influencia del nivel social y tipo geográfico en el índice periodontal comunitario 

En las tablas 29 y 30 se muestran las relaciones del nivel social y del tipo geográfico en el IPC, tanto en términos de prevalencia (tabla 29) como en términos de severidad de afectación (tabla 30).

 

En relación a la prevalencia de procesos periodontales, se observa significación estadística para la variable género en los grupos de 15 años y de 35-44 años (mejor estado periodontal en sexo femenino, p<0,05). Ni el nivel social ni el tipo geográfico intervienen en la prevalencia de procesos periodontales en ninguna de las cohortes etarias estudiadas. En relación al número de sextantes afectados, en el grupo de 15 años, en el de 35-44 años y en el de 65-74 años, se observa una mayor afectación promedio de sextantes en los varones con respecto a las mujeres (p<0,05). El nivel social tiene influencia en el promedio de sextantes afectados en los grupos de 15 años y de adultos jóvenes (35-44 años) en el sentido de medias mayores de sextantes con patología periodontal en niveles sociales bajos cuando se compara con los homónimos de clases sociales altas (p<0,05). El tipo geográfico de residencia no influye en el promedio de afectación periodontal. 

F. Influencia del nivel social y tipo geográfico en las necesidades de tratamiento periodontal 

Lo más destacable de este apartado es la relación del nivel social con las necesidades de tratamiento periodontal para el grupo de 35-44 años (tabla 31). En efecto, los adultos de nivel social alto requieren en menor medida instrucción en higiene oral (código TN1) y profilaxis-raspado (código TN2) que sus homónimos de clase social más baja. Sin embargo, en lo referente a necesidades de tratamiento periodontal complejo (código TN3) estas diferencias desaparecen y pierden su significación estadística. El nivel social no influye en las necesidades de tratamiento periodontal para los grupos de 15 años y de 65-74 años. Asimismo, el tipo geográfico no guarda relación alguna con las necesidades terpeúticas periodontales. 

 

G. Influencia del nivel social y tipo geográfico en la pérdida de fijación 

En la tabla 32 se observa que ni el nivel social ni el tipo geográfico guardan relación con la prevalencia de pérdida de fijación. Por el contrario, en relación a la gravedad del proceso (número de sextantes afectados) para el grupo de 35-44 años comprobamos que el nivel social está relacionado (p<0,05) con la severidad de la pérdida de fijación (en nivel social alto el promedio de sextantes con pérdida de fijación severa es más bajo que en nivel social menos favorecido). El tipo geográfico no guarda relación con esta variable ni en adultos jóvenes ni en el grupo de 65-74 años, como tampoco lo hace el nivel social en este grupo etario (tabla 33). 

 

4.3.4. Análisis de las prótesis 

A. Situación actual 

En las tablas 34-37 se muestran respectivamente el estado de las prótesis así como las necesidades de tratamiento prostodóncicos para las cohortes adultas. 

 

 

En relación al estado de las prótesis (tablas 34-35), en los adultos jóvenes entre el 11,5- 18% de la población es portadora de algún tipo de prótesis. En la arcada superior, cerca del 11% de la muestra tiene algún tipo de prótesis fija siendo este porcentaje del 5% cuando nos referimos a la arcada inferior. La prevalencia de prótesis completa oscila entre el 0,8-1,3% (arcada inferior y superior respectivamente) en el grupo de 35-44 años. El 0,8% de este grupo es portador de prótesis completa superior e inferior. En el grupo de 65-74 años, entre el 48-60% de la población es portadora de algún tipo de prótesis. Entre el 3,4-6-5% de esta población lleva prótesis fija. La prevalencia de prótesis completa en este grupo de población oscila entre el 25-31 %(arcada inferior y superior respectivamente). 

En cuanto a las necesidades de prótesis (tablas 36-37), en la cohorte de 35-44 años, entre el 27-40% de la población requiere de algún tipo de prótesis siendo mayores las necesidades para la arcada inferior. Las necesidades de prótesis unitarias oscilan entre el 14-20% y las multiunitarias entre el 11-17%. Tan solo el 0,4% de los adultos jóvenes requieren tratamiento de prótesis completa. En el grupo de 65-74 años, entre el 36-42% requiere de algún tipo de tratamiento de prótesis (mayores necesidades en arcada inferior). En este grupo las mayores necesidades de prótesis detectadas son las multiunitarias (19-24% dependiendo de la arcada). Tan solo el 8-9% de este grupo requiere de tratamiento de prótesis completa.

B. Influencia del nivel social y tipo geográfico en el estado de las prótesis

Si analizamos las tablas 38 y 39, observamos que en general, el hecho de ser portador de algún tipo de prótesis no se ve influenciado por el nivel social ni tipo geográfico en ninguna de las dos cohortes de adultos. Sin embargo, un análisis más específico revela que en el grupo de 35-44 años encontramos una tendencia (no significativa estadísticamente) de mayor prevalencia de prótesis fijas en el nivel social alto-medio comparado con el nivel bajo así como en la población urbana y periurbana cuando se compara con la rural.

 

En el grupo de 65-74 años el porcentaje de portadores de prótesis completa superior en los residentes en medio urbano fue del 25% (35% en los que residen en medio periurbano o rural). Este parámetro, cuando nos referimos a la arcada inferior mantiene sus diferencias pero solo para el medio rural (30% versus al medio urbano o periurbano).

C. Influencia del nivel social y tipo geográfico en las necesidades de prótesis

Al analizar las tablas 40 y 41 observamos que ni el nivel social ni el tipo geográfico se relacionan estadísticamente con las necesidades de prótesis en las cohortes estudiadas (35-44 años y 65-74 años).

 

4.3.5. Análisis de las maloclusiones

A. Situación actual

En la tabla 42 se recogen los datos relativos al análisis de maloclusiones en el grupo de 15 años en base al índice de estética dental (DAI). La media de este índice cuantitativo es de 24,86 (IC-95% 23,9-25,8). La mayor parte del índice se obtiene en base al hallazgo de anomalías de la oclusión (7,69) seguido de anomalías de espacio siendo mucho menos frecuentes las anomalías de la dentición. Este índice permite cuantificar las necesidades de tratamiento. Así observamos que en el 62% de la muestra el tratamiento es innecesario, siendo optativo en el 21% y sumamente deseable u obligatorio en el 17% de los jóvenes de 15 años.

 

B. Influencia del nivel social y tipo geográfico 

En ninguna de las variables analizadas en relación al DAI se ha encontrado relación ni del núcleo de residencia ni del nivel socioeconómico (tabla 43). Asimismo, y en relación a las necesidades de tratamiento ortodóncico tampoco se encuentra ninguna relación significativa con las variables nivel social o geográfica (tabla 44). 

 

4.3.6. Análisis de otras consideraciones (fluorosis, trastornos de la ATM, necesidades de atención inmediata) 

A. Fluorosis 

En la tabla 45 se exponen los datos relativos a la prevalencia de fluorosis dental en el grupo de 12 años. La primera precisión de obligado cumplimiento es señalar la enorme dificultad diagnóstica de este proceso, sobre todo en lo relativo al diagnóstico diferencial con otros procesos, máxime en las condiciones exploratorias de campo. A pesar de estas limitaciones, observamos que la prevalencia de estos procesos es baja (16,4%) teniendo en cuenta que de este porcentaje, el 13,4% se corresponde con lesiones discutibles o muy ligeras. Por lo tanto, tan sólo el 3% de este grupo presenta algún tipo de posible fluorosis dental de los cuales solo el 1% debe de ser considerada como moderada o intensa. Ni el nivel social ni la residencia del sujeto tienen influencia en la distribución de la fluorosis dental (tabla 46). 

 

B. Articulación temporo-mandibular 

En la tabla 47 se analizan los hallazgos en relación a los trastornos de la articulación temporo-mandibular. En relación a los síntomas (percepción por parte del paciente de algún tipo de problema en su articulación) observamos que la prevalencia se sitúa en torno al 11% para las cohortes adultas. La exploración clínica revela la prevalencia de chasquido en el 15-17% de los adultos, dolor a la palpación en el 2-2,5%. La movilidad de la articulación se encuentra reducida (< 30 mm de apertura) en el 1,8% de los adultos jóvenes y en el 2,9% de los de 65-74 años. 

 

En la tabla 48 observamos que existe diferencia significativa en relación al género en cuanto a sintomatología referida por los pacientes (los varones refieren sintomas en un 5,4% mientras que las mujeres en un 14%, p<0,05). Asimismo, y solo para el grupo de 65-74 años, los sujetos de nivel social alto y medio presentaron mayor prevalencia de chasquidos que sus homónimos de clase social baja (18,9% versus 11%, p<0,05). 

 

C. Necesidades de tratamiento inmediato 

Finalmente, la tabla 49 recoge las necesidades de tratamiento inmediato. En ningún sujeto explorado se encontró algún motivo clínico con amenaza vital. Entre el 0,6-1,3% de los jóvenes de 12-15 años debieron de ser remitidos a tratamiento urgente por presentar dolor y/o infección en el momento de la exploración. Este porcentaje fue del 1-2,6% en los adultos. 

 

4.3.7. Análisis de la evolución 1993-2000: 

A. Evolución de la caries (Tabla 50) 

Con respeto a la prevalencia de caries en dentición temporal, las cifras son totalmente superponibles para las dos encuestas (38% en 1993 y 33% en el 2000). Hemos de destacar una importante disminución en el grupo de 12 años en el cual la prevalencia en 1993 era del 68% (actualmente del 43%). Asimismo, en el grupo de 15 años se asiste a una importante reducción de la prevalencia de caries al pasar esta del 81,7% en 1993 al 59% actual. En las cohortes de adultos, tal y como ocurría en la encuesta de 1993, la caries continúa siendo casi universal. Por lo tanto, debemos asumir que en tan solo 7 años, bien por los esfuerzos que se han venido realizando en varias comunidades autónomas (CCAA) en lo que a programas bucodentales se refiere, bien porque estamos ante diferentes cohortes que han vivido etapas diferentes en lo que a educación sanitaria, nivel de vida, aporte de pastas fluoradas y demás factores difíciles de analizar, la prevalencia de caries en dentición permanente en las cohortes infanto-juveniles se ha reducido muy considerablemente. En el caso de la dentición temporal observamos una total superposición con lo que ocurría en 1993. 

 

Coherentemente con estos hallazgos, un reciente estudio¹⁹ ha analizado la tendencia en la demanda de asistencia odontológica en España desde 1987 a 1997. Concluyó que la mejor explicación del aumento observado en la demanda se encuentra en el efecto cohorte. Las cohortes más jóvenes, particularmente las nacidas después de 1977 muestraron mayor demanda. 

En la tabla 50 podemos observar las comparaciones en los índices de caries entre las dos encuestas nacionales (93-2000). 

El CAOD a los 5-6 años es totalmente superponible y sin diferencias significativas (0,05 en 1993 y 0,07 en el 2000). 

El CAOD actual a los 12 años (1,12) nos sitúa en niveles muy bajos de caries (en función de los criterios clasificatorios de la OMS) mientras el CAOD de 2,32 encontrado en la encuesta de 1993 nos situaba en niveles de caries bajos. Por lo tanto, y éste es un feliz hallazgo, nuestro país se sitúa entre los pocos que han alcanzado un CAOD cercano a 1 en el año 2000. 

En el grupo de 15 años también se asiste a una disminución del CAOD pasando este índice de 3,82 (en 1993) a 2,20 en la actualidad (p<0,05). Un hallazgo de gran interés y que deberá ser vigilado y monitorizado en sucesivas encuestas que se realicen, es la disminución moderada del CAOD en el grupo de adultos jóvenes de 35-44 años al pasar de 10,9 a 8,4 (p<0,05). Finalmente, en el grupo de 65-74 años el índice CAOD de 18,1 es ligeramente inferior al 21,16 encontrado en 1993 (p<0,05). 

En cuanto a los índices de restauración, se observa un aumento muy considerable del grado de demanda de atención restauradora en todas las cohortes a excepción de los ancianos. En efecto, el IR a los 12 años ha pasado de 38% en 1993 a cerca del 53% en el 2000. A los 15 años se ha pasado del 43% al 55%, del 27% al 49% para el grupo de 35-44 años. Este espectacular cambio no debe pasar desapercibido y nos habla a favor de un claro aumento de la demanda de asistencia dental en muy poco tiempo, no sólo en la población infantil sino también en la población de adultos jóvenes. Sin duda, el continuo aumento de recursos humanos en odontología, la mayor accesibilidad geográfica de la población a los servicios dentales así como un aumento del nivel de educación dental de nuestra población, la integración en un contexto geográfico, cultural y político determinado como lo es la Comunidad Europea, son factores que deben de haber influido en estos cambios. 

En referencia al porcentaje de desdentados totales a la edad de 35-44, parece existir una estabilización (0,2% en 1993, 0,6% en la actualidad). En ambos casos y comparativamente con la mayoría de los países de nuestro entorno, son cifras extremadamente consoladoras. A estas edades, la media de ausencias es de 3 dientes y tan solo 1,3 dientes están afectados por la caries sin haber recibido tratamiento restaurador. En el grupo de 65-74 años se asiste a una disminución del porcentaje de desdentados totales al pasar de una cifra de 31% en 1993 al 23,4% actual. La media de dientes ausentes por caries u otro motivo ha pasado de 18 en la anterior encuesta a 15,4 en la actual. 

Finalmente y en lo que a necesidades de tratamientos restauradores se refiere, la primera observación importante que hemos de hacer es la reducción en todas las cohortes (a excepción del grupo de 65-74 años) del porcentaje de sujetos que no requiere ningún tratamiento restaurador. En los grupos de 12 y 15 años tal y como ocurría en 1993, la mayoría de las necesidades se corresponden con obturaciones simples de una superficie. Asimismo, en el grupo de 35-44 años y en el de 65-74 años tal y cómo se detectó en 1993, el porcentaje de sujetos que requieren restauraciones complejas es superponible al que requiere restauraciones simples. 

En el apartado de necesidades de exodoncias, las cifras parecen indicar un claro descenso respecto a 1993. En los grupos de 12 y 15 años se ha pasado del 4-6% al 1% actual. En la cohorte de 35-44 años se ha pasado del 24% al 10%. Finalmente, para el grupo de 65-74 años, las cifras de necesidades de extracción eran del 41% en 1993 y del 23% en la actualidad. 

B. Evolución de las enfermedades periodontales (Tablas 51-52) 

Una primera salvedad que ha de realizarse es la utilización en la presente encuesta del índice peridontal comunitario (IPC) acompañado del análisis de la pérdida de fijación. Estos datos han sido recogidos en las cohortes de 15, 35-44 y 65-74 años, que serán por lo tanto aquellas en las que se podrá realizar las comparaciones con la encuesta de 1993. Hecha esta salvedad, es evidente que se ha producido en el grupo de 15 años una disminución de la presencia de sangrado. Hace siete años, tan solo el 25% de los adolescentes de este grupo estaban libres de gingivitis mientras que los resultados actuales revelan un porcentaje del 55%. Asimismo el porcentaje de sujetos que requieren profiláxis/raspado ha disminuido del 47,7% al 28,2% actual. 

 

En el grupo de 35-44 años, si analizamos la prevalencia de bolsas, (ya sean moderadas o severas), encontramos unas cifras claramente inferiores para la presente encuesta (25,6% actual versus 49,4% en 1993). En cuanto a la prevalencia de enfermedad severa, ésta ha pasado del 10,7% en 1993 al 4,2 % (IC-95% 1,9-6,6) en la actualidad. Ello hablaría a favor de una mejoría clara de los procesos periodontales en general y de las formas más severas en particular para este grupo de adultos jóvenes (p<0,05). El análisis de la perdida de fijación revela que menos del 6% presentan perdida severa (de 6 mm o más). 

En el grupo de 65-74 años, si analizamos la prevalencia de bolsas, (ya sean moderadas o severas), también encontramos unas cifras inferiores para la presente encuesta (44% actual versus 56% en 1993) aunque sin significación estadística. En cuanto a la prevalencia de enfermedad severa, ésta ha pasado del 17% en 1993 al 8,7 % (IC-95% 4,2-13,2) en la actualidad, aunque tampoco exista significación estadística. El análisis de la perdida de fijación revela que cerca del 21% presentan perdida severa (de 6 mm o más). 

Tanto los resultados de 1993 como los actuales vuelven a confirmar que, la gran mayoría de la población requiere de unos cuidados periodontales básicos (TN1 o TN2). En la presente encuesta parece que se traduce una mejoría clara de la situación periodontal sobre todo en adolescentes y población adulta joven, con una clara disminución de la presencia de gingivitis y de cálculo que podría deberse a mejoras de las técnicas de higiene oral. El porcentaje de los que requieren cuidados periodontales más complejos es bajo, lo podemos situar en torno al 4-10% para la población adulta de 35-44 años y en torno al 9-17% para los adultos de 65-74 años. Del análisis de la presente encuesta parece derivarse una mejoría clara de los procesos periodontales en cohortes más jóvenes (15 y 35-44 años) y una estabilización en la cohorte de 65-74 años. 

Ello tiene una gran repercusión en términos de salud pública ya que por una parte se trata de un proceso muy prevalente (aunque en estadios iniciales, que es imprescindible interceptar a tiempo) y por otra parte es un proceso muy sensible a tratamientos básicos, sencillos y de bajo coste, con una clara repercusión en lo que a recursos humanos y planificación sanitaria se refiere. 

C. Evolución de las prótesis 

La primera consideración importante que hemos de realizar es el cambio en la codificación del capítulo de prótesis, tanto en lo referente al estado como a las necesidades. Hecha esta salvedad, las comparaciones son, sin embargo, posibles al recurrir los autores a una recodificación de la base original de datos, manipulación que permita realizar las comparaciones oportunas. En cuanto al estado de las prótesis en el momento de la exploración, lo único relevante al comparar las dos encuestas (1993-2000) es la apreciación de una disminución del porcentaje de sujetos portadores de prótesis removible en arcada superior, en la cohorte de 35-44 años. En efecto, se ha pasado del 10,6% al 6% actualmente. En relación a la cohorte de 65-74 años, la situación del estado de prótesis es superponible en los dos estudios nacionales: entre el 19-21% es portador de prótesis parcial removible y entre el 24-30% lo es de prótesis completa (bien superior o inferior). En cuanto a las necesidades de prótesis detectadas, la situación para las necesidades de prótesis parciales removibles son idénticas en las dos encuestas: entre el 13-18% del grupo de 35-44 años y entre el 22-27% del grupo de 65-74 años. Se detecta, sin embargo, una leve disminución de las necesidades de prótesis completa en el grupo de 65-74 años al pasar las necesidades del 14% al 8-9% actuales. 

En la encuesta de 1993 se detectó una clara relación entre el porcentaje de portadores de prótesis removibles y el lugar de residencia en el sentido de mayor presencia de prótesis en el medio rural. En la presente encuesta esta relación ha desaparecido siendo absolutamente superponibles las cifras de protadores de prótesis removibles, tanto en la cohorte de 35-44 años como en la de 65-74 años, independientemente del lugar de residencia (urbano, periurbano o rural). 

D. Evolución de las maloclusiones 

Al utilizarse en la presente encuesta el índice de estética dental (DAI) para el cual está indicado recoger sólo en la cohorte de 15 años, esta será la única que podamos comparar con respecto al estudio de 1993. A pesar de las diferencias metodológicas en la recogida de datos de una encuesta a otra, podemos observar que en 1993, el 24% era catalogado como portador de una maloclusión moderada-grave. En el presente estudio el 17% de los adolescentes es clasificado con un índice DAI que le hace acreedor de un tratamiento ortodóncico sumamente deseable u obligatorio. Por otra parte, otro 21% de los jóvenes es clasificado como de tratamiento optativo. Ello nos lleva a pensar que realmente en relación a las maloclusiones y a las necesidades de tratamiento ortodóncico, no se ha producido ningún cambio significativo pudiendo cifrar la prevalencia de maloclusión severa en torno al 20-24%.

E. Evolución de fluorosis, ATM y necesidades de tratamiento inmediato

En relación a la fluorosis dental, esta ha sido recogida exclusivamente en el grupo de 12 años siguiendo las nuevas recomendaciones de la OMS con objeto de monitorizar posibles cambios poblacionales utilizando a esta cohorte como punto de referencia. En la encuesta de 1993, el 5% de los de este grupo presentaron algún tipo de fluorosis dental siendo esta cifra del 16% en la actualidad. La primera consideración importante que es obligado realizar para evitar confusiones analíticas es la gran dificultad diagnóstica de estos procesos tal y como revelan sistemáticamente las jornadas de calibración de encuestadores. A pesar de esta obvia dificultad, tanto en la encuesta de 1993 como en la presente, la gran mayoría de fluorosis dental encontrada pertenecía a los grupos «discutible» o «muy ligera». Si nos limitamos a las fluorosis ligeras, moderadas o intensas, la prevalencia es del 3% en la actualidad (0,6% en 1993). Este valor, aunque sin importancia en términos de salud pública hoy por hoy, debe de ser monitorizado al haberse descrito un incremento sistemático de fluorosis dentales en otros países de nuestro entorno como consecuencia casi inevitable de mayores aportes de flúor procedente de varias fuentes. 

En cuanto a la articulación temporo-mandibular las comparaciones se podrán realizar en las cohortes adultas. En el grupo de 35-44 años la prevalencia de chasquido es superponible a la hallada en 1994 (17,6% actual versus 14,7% en 1993). La presencia de dolor a la palpación es igualmente muy similar en ambas encuestas (1,8% actual versus 3,4% en 1993). 

Para la cohorte de 65-74 años la situación tampoco parece haberse modificado sustancialmente con prevalencia de chasquido del 15,5% (23% en 1993) y de dolor del 2,9%(1,3 % en 1993). Estas cifras de exploración clínica unidas a las cifras subjetivas de sintomas percibidos por los explorados (en torno al 11%) parecen confirmar que los trastornos de la articulación temporo-mandibular continúan sin constituir actualmente un serio problema en términos de salud pública. 

Finalmente los datos relativos a necesidad de cuidados inmediatos motivados por dolor y/o infección son totalmente superponibles en ambas encuestas situándose en torno al 2-3% para los jóvenes, en torno al 4-6% para los adultos de 35-44 años y de 65-74 años.

5. Cálculo de necesidades de recursos humanos en salud bucodental para España

5.1. Cálculo del personal para cuidados dentales 

5.1.1. Datos básicos: grupos etarios 

El punto de partida para el cálculo de las necesidades de personal es el conocimiento del estado de salud oral de la población, y la tendencia evolutiva de estos estados de salud. A partir de estos datos es posible calcular las necesidades de personal para satisfacer los tratamientos preventivos y curativos de la población. Los cálculos deben de tener en cuenta los diferentes patrones de enfermedad en las cohortes etarias. Siguiendo las recomendaciones del documento emitido por la FDI y la OMS y realizado por el Grupo de Trabajo número 5²⁰, los grupos de edad contemplados han sido: 

* grupo de 0-14 años 

* grupo 15-29 años 

* grupo de 30-64 años 

* grupo de 65-79 años

5.1.2. Etapas para el cálculo de las necesidades de cuidados orales 

Las estimaciones se realizan en primer lugar en términos de servicios requeridos por persona, expresados en minutos, para cada categoría de servicios dentales. Estos tiempos de cuidados necesarios se dividen posteriormente por el nº de años contemplados en cada grupo etario (es decir 15, salvo para el grupo de 30-64 en cuyo caso el denominador es 35) con la finalidad de obtener la media de minutos de cuidados necesarios por año. Para cada grupo etario se han contemplado los siguientes capítulos de cuidados: 

a) Cuidados preventivos: 

Incluye la estimación del tiempo requerido al año y por individuo para actividades tales como la instrucción en higiene oral (TN1, es decir códigos superiores a 0 en el CPITN). 

b) Cuidados de grupos especiales: 

Dada la ausencia en nuestro país de un servicio de atención específica a pacientes especiales (minusválidos, pacientes inmunosuprimidos, etc) la cuantificación de este apartado no ha sido considerada. 

c) Cuidados de cirugía oral: 

Hacen referencia a aquellos cuidados de cirugía oral y maxilofacial, distintos de los derivados de las extracciones dentarias. Dado que estos cuidados, en su inmensa mayoría, son llevados a cabo por especialistas en cirugía maxilofacial, tampoco han sido recogidos ni cuantificados. 

d) Cuidados ortodóncicos: 

La necesidad de cuidados ortodóncicos si bien puede afectar a adultos mayores, se considera que se realiza una aproximación aceptable contemplando las necesidades de las cohortes de 0-14 años y de 15-29 años. Para su cálculo hemos asignado un tiempo promedio de tratamiento ortodóncico que denominamos T (Orto) y que hemos estimado en unos 450 minutos por sujeto. Asimismo hemos recogido de los resultados de la encuesta pathfinder nacional los porcentajes de sujetos de 15 años que presentan, en base al índice DAI, necesidad de tratamiento ortodóncico (se escogieron las categorías de «muy deseable» u «obligatorio»). 

e) Cuidados periodontales 

La cuantificación de las necesidades de recursos para cubrir los cuidados periodontales se realizó utilizando el CPITN/IPC. En este capítulo se contemplan dos apartados: 

* el correspondiente al de profilaxis/raspado (TN2 del CPITN/IPC) expresado en media de sextantes que requieren estos cuidados. 

* el correspondiente a tratamiento periodontal complejo (TN3 del CPITN/IPC) expresado en porcentaje de cada cohorte que requiere esa terapia. 

En un caso como en otro es necesario cuantificar la periodicidad y el tiempo promedio estimado para la realización de ambos tipos de cuidados periodontales. En las tablas 55-58 se muestran los tiempos y las frecuencias contempladas para cada cohorte etaria. 

 

Los cuidados periodontales derivados del TN1 se recogen en el capitulo de «cuidados preventivos» como quedó expresado anteriormente. 

f) Cuidados restauradores: 

Previo al cálculo del tiempo de recursos dedicado a este capítulo es necesario recoger la cantidad de caries y de severidad de la misma. Asimismo se requiere definir que porcentaje del CAOD podrá ser tratado con la utilización de agentes de inactivación de caries (por ejemplo mediante selladores de fisuras). En la tabla 53 se expresan los índices CAOD aplicados a cada cohorte etaria (en base a los datos de la encuesta pathfinder), los componentes de obturados (OD) y de ausentes (AD), la fracción F (es decir el porcentaje de lesiones que serán tratadas mediante métodos restauradores convencionales, sin incluir los selladores), la estimación de la vida media de las restauraciones y el cociente SD/D (cociente número superficies cariadas/diente). 

En este capítulo se diferencian 4 apartados: 

* tratamientos de inactivación de caries: mediante selladores de fisuras, fluoruros tópicos, etc 

* tratamientos de restauración 

* la sustitución de tratamientos restauradores previos defectuosos 

* exodoncias 

Para cada uno de estos apartados se han estimado unos tiempos clínicos de trabajo determinados tal y como puede apreciarse en las tablas 55-58. Estos tiempos de trabajo son los recomendados por el grupo mixto FDI/WHO ya citado, así como el utilizado recientemente en un estudio de estimación de recursos realizado en Francia²¹. Como podrá observarse, estos tiempos clínicos difieren según se trate de una cohorte u otra debido a la mayor complejidad de las restauraciones en unas edades que en otras. Asimismo los tiempos derivados de la sustitución de tratamientos restauradores defectuosos son mayores que los que se corresponden a la realización de restauraciones primarias. 

g) Cuidados de prótesis (fija y removible): 

En el caso de la prótesis fija la cuantificación se realiza en base al porcentaje de sujetos que requieren este tratamiento. Cada uno de estos sujetos necesita un promedio de x puentes. Asimismo se contempla una vida media para estos tratamientos de prótesis fija, algunos de los cuales se convertirán en prótesis removibles. 

En el caso de las prótesis removibles la cuantificación se hace en función del porcentaje de sujetos que la requieren y de la vida media de estas prótesis. 

Para ambas modalidades de tratamientos protésicos se ha estimado un tiempo clínico promedio de 90 minutos. En el caso de la prótesis fija este tiempo es referido a una unidad de puente. 

En la tabla 54 se muestran las estimaciones realizadas en estos capítulos para el presente análisis de recursos.

5.2. Factores que pueden modificar la estimación de recursos humanos 

Para la estimación de los recursos humanos en odontoestomatología se han de tener en cuenta una serie de factores que pueden modificar dicho cálculo, básicamente a través de su influencia en la demanda de servicios odontológicos:

5.2.1. Factores socio-politicos que afectan a la salud oral 

Deben determinarse las políticas regionales, provinciales y nacionales que conciernen a la salud oral muy especialmente en relación a las siguientes variables: 

* el enfoque de atención primaria 

* los recursos económicos y humanos destinados a salud oral 

* las prioridades establecidas para determinados grupos 

* los tipos de modelos predominantes: 

        - público, privado, mixto. 

* los esquemas de organización de pago: 

        - sistemas de capitación 

        - sistemas de pago por servicios

5.2.2. Información sobre el personal de salud oral existente 

Se requiere información acerca del número, distribución y tipo de personal de salud oral existente en la actualidad, así como las funciones y atribuciones que le concede la legislación vigente. En los países en los que se presuma que parte de los cuidados orales son suministrados por otro tipo de personal distinto al personal profesional, debe de intentarse en la discusión de los resultados, una estimación de la cuantificación del mismo. 

Para el presente estudio se ha realizado una exhaustiva evaluación de los recursos existentes en la actualidad incluyéndose un análisis socioeconómico de la distribución geográfica de los mismos²².

5.2.3. Perfil de práctica de los dentistas españoles 

Es de valiosa ayuda conocer el perfil de práctica de estos profesionales, el número promedio de horas que trabaja al año y la distribución etaria de este personal. También es importante intentar diferenciar los perfiles de práctica predominantes en el medio rural, periurbano y urbano; ello nos permitirá conocer de modo indirecto qué tipos de cuidados orales son los más solicitados por la población en estudio. 

En el análisis de los recursos ha sido de valiosa ayuda el estudio del perfil de práctica de los odontoestomatólogos españoles realizado por la Dra. Junco Lafuente en el año 1993 a través de un cuestionario validado por la FDI²³.

5.2.4. Análisis de la formación actual de recursos humanos 

Es obvio que una planificación de los recursos humanos necesarios en el próximo futuro debe tener en cuenta las vías de formación de los recursos actuales. A este respecto deben cuantificarse no solamente los odontoestomatólogos en formación, sino también a todos aquellos profesionales en relación a la salud oral cuyas funciones se estimen puedan reducir las necesidades de recursos más especializados. Nuevamente, los planificadores deberán incluir en su análisis al personal técnico(protésicos dentales) en aquellos paises en los que este personal esté realizando labores clínicas.

5.3.5. Demanda de cuidados orales actual y proyectada 

Es muy interesante poder disponer de datos de distribución de la población estudiada en función de su lugar habitual de residencia: urbano, periurbano y rural. Ello se requiere no solamente porque es posible que existan diferencias en los niveles de patología oral sino también y sobre todo por la posible falta de equidad en la distribución de los recursos humanos. Estos factores tienen una gran repercusión en los niveles de demanda de cuidados orales y por lo tanto una gran relevancia a la hora de determinar los recursos necesarios. 

En términos generales los niveles de demanda en los paises industrializados nos muestran que: 

* los cuidados orales suministrados a la población escolar cubren a la casi totalidad de la misma, siempre y cuando estos cuidados se suministren en los propios centros de escolarización (lo que no sucede en nuestro país). 

* en los adultos jóvenes, en los que existan incentivos financieros, con una asistencia preventiva regular, los niveles de demanda se sitúan en el mejor de los casos en torno al 65-85% y suele ser el grupo que más cuidados requieren y demandan. 

* en los adultos, los porcentajes de demanda suelen oscilar entre el 30-65%, observándose el más bajo nivel en paises con altos porcentajes de desdentados y el más alto en aquellos en los que el desdentamento es infrecuente. 

* finalmente, en el grupo de la tercera edad (65 o más años) los niveles de demanda se sitúan entre el 10-30% y están igualmente en intima relación con el porcentaje de desdentados ( a mayor porcentaje de edentulismo, menor nivel de demanda). 

Para el presente estudio y debido a la ausencia de datos de estimación directa de la demanda de cuidados orales en España, se ha recurrido a una cuantificación de la misma, mediante métodos indirectos. Dada la relevancia de este parámetro, esta aproximación a los niveles de demanda en cada grupo etario, se ha realizado analizando simultáneamente varios indicadores indirectos: 

a) el índice de restauración en cada cohorte: es decir la proporción (expresada en porcentaje) del CAOD que se corresponde con el componente OD (obturados): 

        IR=(OD/CAOD)x100 

b) el porcentaje de sujetos de cada cohorte que han demandado tratamiento odontológico, es decir presenta al menos una obturación, del total de sujetos que requiere tratamiento restaurador: 

    (Sujetos con al menos un diente obturado/números de sujetos que requiere tratamiento restaurador)x100. 

c) Resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 1997 relativos al apartado salud bucodental. Hace referencia al porcentaje de sujetos, en. diferentes grupos de edad, que han acudido al dentista en los últimos 3 meses¹⁹, aplicándole un factor de corrección de 2,1 para ajustar los valores equivalentes a visitas en el último año. 

d) Resultados de la Encuesta de Economía Oral en España (datos de 1993) se refiere a una encuesta realizada a un número de profesionales de toda España, elegidos mediante muestreo aleatorio estratificado y de cuyos resultados se desprende el perfil de práctica del profesional español, con una especificación del número de horas trabajadas al año, el porcentaje del tiempo que dedica a cada actividad odontológica, el número de pacientes promedio que se atienden al día, entre otras variables de interés socio-sanitario²³.

5.3. Resultados de la estimación de recursos humanos 

Los resultados relativos a la estimación de los recursos se han obtenido del Programa FDI/WHO, instalado en Lotus 1.2.3. 

Tabla 53: se expresan, para cada cohorte etaria, los CAOD obtenidos de la encuesta de salud bucodental, así como los componentes OD (obturados) y AD (ausentes). El CAOD aplicado al grupo de 15-29 años ha sido estimado en base a los datos correspondientes al grupo de 15 años (CAOD=2,20) y a los datos del grupo 35-44 años (CAOD=8,40) tomándose el valor intermedio (CAOD=5,30). Para el grupo 30-64 años se ha tomado el valor intermedio entre el CAOD correspondiente al grupo 65-74 años (18,10) y el correspondiente al grupo 35-44 (8,40). La fracción F hace referencia al porcentaje estimado de lesiones de caries que pueden ser tratadas con métodos no agresivos (selladores de fisuras, remineralizaciones con fluoruros tópicos, etc). Se ha estimado que en el primer grupo etario (0-14 años) el 20% de las lesiones podrían ser tratadas con este enfoque no invasivo, y el resto (fracción F de 0,8) con métodos convencionales (restauración). En los demás grupos no se ha considerado esta posibilidad (razón por la cual la fracción F es de 1). El cociente SD/D representa la complejidad de las lesiones de caries en cada grupo, es decir el número medio de superficies afectadas por caries en cada diente. Observamos que este cociente es de 1,2 para los 2 grupos etarios más jóvenes ya que la mayoría de las lesiones se corresponden a la superficie oclusal. Por el contrario, en los otros 2 grupos, el cociente es prácticamente el doble al existir un mayor número de lesiones en superficies distintas a la oclusal. Finalmente, se ha estimado que la vida media de las restauraciones es de 15 años, salvo para el grupo más joven en el que esta vida media se reduce a 10 años, de acuerdo con todos los estudios publicados al respecto^24-27. 

Tabla 54: se expresa en esta tabla la cuantificación relativa al capítulo de prótesis. Para la prótesis fija se recogen: 

* el porcentaje de sujetos de cada cohorte que requiere este tratamiento 

* el porcentaje estimado de sujetos cuya prótesis fija se convertirá en removible 

* la vida media estimada de una prótesis fija ha sido fijada en 15 años^28-30.

* el número medio de unidades de puentes que requiere cada sujeto de una determinada cohorte 

En el caso de la prótesis removible las variables recogidas son el porcentaje de sujetos que requiere dicho tratamiento y la vida media del mismo (estimada también en 15 años). 

Tablas 55-58: en estas 4 tablas se exponen las estimaciones de las necesidades de servicios, para las 4 cohortes contempladas, por persona y año. Las cifras correspondientes a las 2 primeras columnas (sextante y porcentaje) han sido extraídas de los resultados de la encuesta nacional de salud bucodental. Los datos de las otras 2 columnas (frecuencia y tiempos de trabajo) han sido escogido en base a las siguientes fuentes bibliográficas y documentales: 

* cuidados preventivos: consulta a varios expertos nacionales, frecuencia y tiempos recomendados en el documento conjunto FDI/OMS³¹, estimaciones realizadas en un estudio similar en Francia²¹. 

* cuidados ortodóncicos: se ha estimado que el tratamiento de ortodoncia promedio de un paciente requeriría unos 450 minutos de tiempo clínico en base a la consulta realizada a especialistas en la materia. 

* cuidados periodontales: los tiempos de trabajo se han estimado en base a la consulta realizada a periodoncistas exclusivos con ejercicio en diferentes zonas del territorio nacional. 

* cuidados restauradores: los tiempos de trabajo correspondientes a inactivación de caries se han supuesto superponibles al tiempo clínico de colocación de selladores de fisuras. En lo referente a los tiempos clínicos para nuevas obturaciones y exodoncias se ha recurrido a los trabajos publicados por LLodra y cols.^{32, 33}, y correspondientes a encuestas realizadas entre profesionales. Se apreciará que los tiempos de nuevas obturaciones difieren de una cohorte a otra, ello es debido a la mayor complejidad de las lesiones en las cohortes de edad adulta y ancianos. Los tiempos dedicados a retratamientos han sido deducidos de los resultados de la encuesta nacional en base a la complejidad de estos tratamientos en cada cohorte. 

* cuidados protésicos: los datos referentes a tiempos de trabajo han sido tomados del estudio de planificación de recursos realizados en Francia²¹. 

Tablas 59-62: en estas 4 tablas, una para cada cohorte de edad contemplada, se muestran los cálculos correspondientes a los tiempos totales para cada tipo de cuidados, así como los minutos por persona y año para cada tipo de actividad dental. Para obtener este último parámetro, se ha de dividir el tiempo total por el número de años que incluye cada cohorte, es decir por 15, salvo en el caso de la cohorte de 30-64 en cuyo caso se divide por 35. Estas tablas son de gran utilidad ya que no solo permiten conocer los minutos de asistencia dental requeridos por persona y año en cada cohorte, sino también el reparto proporcional de esta asistencia en los diferentes tipos de cuidados. El análisis de las tablas nos permite observar un incremento entre los minutos de asistencia y la edad de las cohortes, pasándose de una media de 31 minutos en la primera cohorte (0-14 años) a cerca de 80-86 minutos en las cohortes adultas. 

 

Tabla 63: se muestra en esta tabla la evaluación de la actividad dental (minutos/persona y año) en función del tipo de cuidados, teniendo en cuenta el reparto etario de la actual población española e independientemente de los niveles de demanda. Podemos apreciar como, en términos globales, la mayor parte de las necesidades de cuidados dentales se corresponde con los cuidados restauradores (se incluyen las exodoncias) ya que éstos representan el 70% del total de tiempos de recursos. Los cuidados periodontales representan el 13,3% de los recursos, los cuidados protésicos el 3%, los ortodóncicos el 4,5% y finalmente los cuidados preventivos, cerca del 9%. El análisis de esta tabla permite cuantificar las necesidades específicas de tratamiento y por lo tanto ayudar al enfoque de formación de profesionales para la salud dental, con una clara repercusión en los actuales currículos docentes y políticas de formación de nuevos recursos (higienistas dentales entre otros). 

 

Tabla 64: dada la enorme transcendencia que tiene la estimación de los niveles de demanda de atención dental para el cálculo de los recursos, se han considerado 2 situaciones posibles: lo que podríamos denominar "supuesto de niveles altos de demanda", tomando en este caso los valores superiores de las estimaciones realizadas en base a las variables ya comentadas, y una segunda situación que denominaremos "supuesto de niveles bajos de demanda" y que se corresponde con los valores inferiores de la estimación realizada. El análisis de estimación de recursos se realiza por lo tanto en estos 2 supuestos, situándose con toda probabilidad, dentro de este intervalo de estimación. En todas las cohortes etarias, las estimaciones de demanda siempre se han realizado al alza con objeto de analizar qué recursos serían considerados óptimos en situaciones aceptables de niveles de demanda. Por ello, y para determinadas cohortes, asumimos las posibles críticas de esta probable sobreestimación de demanda para las condiciones españolas actuales. 

 

Tablas 65-66: se evalúan en estas dos tablas, los minutos de atención dental, por persona y año, en función de los 2 supuestos de niveles de demanda. En la tabla 65 se muestran los resultados para bajos niveles de demanda. El número medio de horas de trabajo/año ha sido tomado de una encuesta nacional realizada en 1993²³. Observamos que se requeriría un total de 25,43 minutos por persona y año lo que nos da un cociente de 1 dentista por cada 3.185 habitantes. 

 

La tabla 66 muestra los datos correspondientes a la estimación de altos niveles de demanda. En este supuesto se requeriría un total de 30,3 minutos por persona y año lo que conllevaría un cociente de 1 dentista por cada 2.675 habitantes. 

En definitiva, y a nuestro juicio eso es lo importante, en función de los niveles de patología bucodental actuales, en función igualmente del actual sistema de prestaciones sanitarias bucodentales que condiciona en parte los niveles de demanda de atención en esta especialidad, el cociente de dentista/habitantes debería de situarse entre 1 dentista por cada 2.700-3.200 habitantes.

6. Discusión y análisis de los objetivos O.M.S

6.1. Evolución de la salud bucodental en España 1993-2000 

Los aspectos más destacables a nuestro parecer son:

6.1.1. Caries dental 

A. Modificaciones en la prevalencia e índices de caries. 

Con respecto a la prevalencia de caries en dentición temporal, las cifras son totalmente superponibles, en torno al 35% tanto en 1993 como en 2000. 

En las edades infantiles y referido a la dentición permanente, se ha producido una disminución importante en el porcentaje de prevalencia de caries, pasando del 68% (1993) al 43% actual, en el grupo de 12 años. La situación es muy similar para el grupo de 15 años. Los índices CAOD en estas edades se han reducido prácticamente a la mitad. 

En la cohorte de adultos jóvenes (35-44 años) no ha habido modificación en la prevalencia de caries, aunque si se asiste a una disminución de la gravedad del proceso, con un índice CAOD de 8,4 (era de 10,9 en 1993). En la cohorte de 65-74 años también se asiste a una disminución significativa del CAOD al pasar de 21,1 en 1993 al 18,1 actual. Es obvio que en ambos casos, la disminución del índice CAOD es mucho más discreta que la evidenciada en las cohortes juveniles, y lo que es más importante, continúan situando a esas cohortes en los mismos intervalos de gravedad (fijados por la OMS) que en 1993, a saber, índice moderado en el caso de adultos jóvenes e índice muy alto en el caso de ancianos. 

El índice CAOD a los 12 años nos sitúa en niveles muy bajos según la clasificación de la OMS, habiéndose logrado por lo tanto, para este grupo «bajar» un escalón de gravedad, y situar a nuestro país, dentro del grupo minoritario de países con índices CAOD muy bajo. Los índices de caries de nuestra población adulta no se corresponden con los que cabría esperar en función de las proyecciones de los índices infantiles, siendo superiores a las previsiones, y evidenciando muy probablemente lo que se entiende como efecto cohorte. 

B. Modificaciones en el índice de restauración. 

En la actualidad existe un incremento muy importante de dientes restaurados, frente a 1993, en todas las cohortes etarias a excepción de la de 65-74 años que permanece con un índice de restauración estabilizado y bajo. Es de destacar por su importancia el paso de un I.R del 27% en 1993 al 49% actual para la cohorte de 35-44 años. 

C. Residencia urbana-rural. 

Este aspecto que en 1993 demostraba una cierta influencia en el padecimiento de caries en la población, en el sentido de la existencia de un mayor porcentaje de sujetos libres de caries en el medio urbano, tanto en edades juveniles como adultas, ha desaparecido por completo en el presente estudio. Tan sólo mantiene significación estadística el índice de restauración en adultos jóvenes (mayores niveles de restauración en el medio urbano). En relación al porcentaje de desdentados, en los que se evidenciaba en 1993 una clara relación con el lugar de residencia (mayor porcentaje de desdentados en medio rural), actualmente no se evidencian diferencias estadísticamente significativas, aunque si una clara tendencia para el grupo de 65-74 años (18,5% de desdentados en medio urbano versus 27% en medio rural). 

En conclusión, en los 7 años transcurridos se ha producido una importante reducción de la caries en las edades infantiles y juveniles, que también se empieza a evidenciar en la cohorte de 35-44 años aunque más discretamente. El incremento de la oferta de atención bucodental así como la implementación en diversas Comunidades Autónomas de programas de salud bucodental primando claramente los aspectos preventivos-interceptivos, ha debido tener un importante papel en esta tendencia, pero aunque en las edades infantiles ha conseguido reducir la experiencia de padecimiento de caries, en la adultas solo ha incrementado el índice de restauración con un efecto reductor de patología mucho más discreto. 

El incremento de la oferta de atención que hasta 1993 discriminaba al medio rural, al no beneficiarse en igual de oportunidades, de la oferta preventiva y terapéutica, actualmente alcanza sin claras diferencias a todos los lugares de la geografía. Ello muy posiblemente pueda ser atribuible, entre otros factores importantes, al incremento y mejor distribución de los recursos humanos de atención dental. 

Los esfuerzos frente a la caries dental deberán dirigirse a la prevención y tratamiento en las edades infanto-juveniles, y al tratamiento de las mismas y de sus consecuencias en los adultos. Las políticas desarrolladas en numerosas Comunidades Autónomas van en esa línea de actuación. Como las actuaciones preventivas manifiestan su eficacia a largo plazo, es totalmente lógico que los mejores resultados vayan evidenciándose en las cohortes infanto-juveniles, siendo mucho más discreta la mejoría en las cohortes adultas, aunque los datos del presente estudio son esperanzadores en relación a una posible mejoría paulatina en las cohortes de adultos jóvenes. Esta tendencia deberá de ser monitorizada y en su caso confirmada o no en posteriores estudios epidemiológicos que se realicen en nuestro país. 

6.1.2. Enfermedades periodontales 

Se ha producido una reducción de gingivitis y de presencia de cálculo en las edades jóvenes. En efecto, mientras en 1993 tan sólo el 25% de los adolescentes de 15 años estaban periodontalmente sanos, actualmente el 55% no presenta ni sangrado ni cálculo. En relación a la cohorte de adultos jóvenes (35-44 años), la prevalencia de bolsas periodontales (moderadas o severas) ha disminuido notablemente (26% actual versus 49% en 1993). En la cohorte de 65-74 años existe una estabilización de la patología periodontal. 

Por lo tanto, estas enfermedades afectan a un porcentaje considerable de la población pero con diferencias significativas según los grupos de edad. En las edades infantiles y juveniles el 55% no muestra ningún signo de enfermedad, y en los individuos afectados, las mayores necesidades de tratamiento se corresponden con la instrucción en higiene oral y la eliminación de cálculo. 

En los adultos jóvenes, cerca del 25% presenta bolsas periodontales, correspondiendo un 4% a procesos periodontales severos. En la tercera edad la prevalencia de bolsas periodontales es del 44% presentando procesos severos cerca del 9%. 

Ni el nivel social ni el tipo geográfico (urbano, periurbano, rural) intervienen en la prevalencia de los procesos periodontales, como tampoco intervenía en los resultados de la encuesta de 1993. 

La reducción de la presencia de gingivitis en los jóvenes, posiblemente obedece a una mejora de los niveles de higiene. 

La mejora de los índices de salud periodontal en la cohorte de adultos jóvenes coincide con todos los datos de una mayor y mejor utilización de los servicios dentales en este grupo etario. Probablemente vaya teniendo influencia una mayor sensibilización profesional en relación al abordaje diagnóstico y terapéutico de los problemas periodontales, respecto a lo que ocurría en 1993. 

Los esfuerzos para la prevención y el tratamiento de estas enfermedades, deben continuar dirigiéndose a la concienciación de la población sobre la necesidad de la higiene oral y el diagnóstico precoz de las mismas y a la formación de profesionales, odontólogos e higienistas para tratar formas moderadas muy prevalentes de periodontitis. Vuelve a reafirmarse que tan sólo una mínima parte de la población desarrolla formas más severas de procesos periodontales cuya prevalencia podemos situar entre el 6-9% en la actualidad. 

6.1.3. Tipos de tratamientos necesarios 

Respecto a 1993 se ha producido: 

- En niños 

Incremento de niños que no requieren ningún tratamiento restaurador de caries. 

Incremento importante de jóvenes con al menos un diente permanente sellado (pasando del 2-3% en 1993 al 11-15% actual). 

Reducción a la mitad de los que requieren de restauraciones de una sola superficie. 

Reducción muy importante de restauraciones ocluso proximales. 

Disminución clara de exodoncias. 

- En adultos 

Una reducción a la mitad de necesidades de tratamientos restauradores de caries necesarios, incluyendo exodoncias. 

Una reducción del porcentaje de sujetos portadores de prótesis en la cohorte de 35-44 años y una estabilización en la tercera edad. 

Una superposición de las necesidades de prótesis en las dos encuestas y para las dos cohortes adultas. 

Una leve disminución de necesidades de prótesis completas en la cohorte de 65-74 años. 

En consecuencia deberemos tener en cuenta que las necesidades restauradoras se han simplificado mucho en los niños, con un incremento de sujetos sin necesidad de ningún tratamiento restaurador, una disminución a la mitad de las necesidades de restauraciones dentarias de una superficie, así como una reducción similar de las necesidades de restauraciones de dos o más superficies. Se ha reducido considerablemente la necesidad de tratamientos endodóncicos y la de extracciones. 

En los adultos existen unas elevadas necesidades de tratamiento protésico por los altos niveles de patología acumulada, incluso en edades jóvenes oscilando las necesidades entre el 35-45% para las cohortes adultas. 

La respuesta a esta situación deberá derivarse de la oferta de asistencia de odontología conservadora de complejidad decreciente, a un aumento considerable de tratamientos restauradores mínimamente invasivos en poblaciones juveniles, junto a unas demandas de tratamientos de complejidad creciente en poblaciones adultas, incluyendo la tercera edad.

6.2. Grado de cumplimiento de las recomendaciones de la OMS 2000 

6.2.1. Objetivo 1. «El 50% de los niños de 5-6 años deben estar libres de caries». 

En la actualidad los resultados de la encuesta nacional de 1994 muestran que cerca del 67% del grupo etario de 5-6 años no ha padecido nunca el proceso de caries, rebasando por lo tanto esta recomendación.

6.2.2. Objetivo 2. «El índice CAOD a la edad de 12 años no debería sobrepasar la cifra de 3». 

Los resultados de la encuesta revelan que el CAOD a los 12 años es de 1,12, dentro del intervalo recomendado por los organismos internacionales. España se sitúa en la actualidad entre los países con niveles muy bajos de caries para este grupo de edad.

6.2.3. Objetivo 3. «El 85% de los jóvenes de 18 años conservarán todos sus dientes». 

Si bien la encuesta nacional no incluye a este grupo etario entre la población muestreada, los resultados del grupo anterior (15 años), nos permiten ser optimistas en cuanto al grado de cumplimiento de este objetivo. En efecto, a los 15 años el 96% conservan todos sus dientes por lo que muy probablemente a los 18 años, es fácil suponer que el 85% de los jóvenes españoles conservan actualmente todos sus dientes.

6.2.4. Objetivo 4. «Intentar que el 75% de los adultos de 35-44 años, conserven al menos 20 dientes». 

Los resultados de la encuesta revelan que el 91% de los sujetos entre 35-44 años conservan 20 o más dientes (aunque no todos sanos). Ello, unido a las bajas cifras de desdentados totales (0,6%), debe ser considerado como esperanzador.

6.2.5. Objetivo 5. «Intentar que el 50% de los adultos de 65 o más años conserven al menos 20 dientes». 

Los resultados muestran que menos del 31% de este grupo etario posee al menos 20 dientes. Ello, unido a la elevada cifra de desdentados totales (cerca del 24%), nos reafirma en el profundo grado de incumplimiento de los objetivos de salud bucodental para este sector de nuestra población.

6.2.6. Objetivo 6. «Establecer las bases de un seguimiento». 

Por primera vez en la historia de la epidemiología bucodental en nuestro país, han transcurrido solamente 7 años desde la última encuesta nacional. Sería deseable y aconsejable que las autoridades pertinentes garantizaran unos fondos con periodicidad quinquenal con el propósito de consolidar las bases de un correcto seguimiento y una reevaluación de los objetivos de salud. Asimismo sería muy deseable que fuesen las autoridades sanitarias y no el Consejo de Odontólogos y Estomatólogos de España, las que tomaran la iniciativa de su ejecución periódica, demostrando así mayor sensibilidad en política sanitaria bucodental, asumiendo las competencias que le son propias en esta materia.

6.3. Recurso humano de atención dental 

6.3.1. Cantidad de profesionales 

En base a los resultados del análisis realizado anteriormente, hemos de asumir que en la actualidad, en España se requiere un promedio de tiempo de asistencia odontológica de 25-30 minutos por persona y año, lo que nos sitúa en un cociente de dentista/habitantes comprendido entre 2700-3200. Los datos correspondientes al análisis demográfico de los odontoestomatólogos españoles indican que a fecha de diciembre del 2000 se encontraban colegiados aproximadamente unos 17.300 profesionales 

Teniendo en cuenta que actualmente, la población española comprendida entre los 0-79 años es de 39. 423. 678 habitantes, ello nos daría un cociente actual (dic. 2000) de 1: 2.279. 

Parece, por lo tanto, que el número de dentistas actual sobrepasa al predicho por el modelo FDI/OMS. 

Las expectativas de crecimiento del número de profesionales en los próximos 5 años, van a hacer que se continué rebasando el cociente deseable. 

Sería muy deseable volver a analizar y debatir el número de licenciados en odontología que debe estipularse a nivel estatal para las próximas promociones. 

De no establecerse medidas efectivas para el control de los recursos humanos en odontología, es previsible que se agraven los siguientes hechos indeseables: 

* paro odontológico. 

* subcontrataciones: quizá la más evidente sea la de contratar a un odontólogo para cumplir funciones de higienista. 

* la profesión odontológica irá defendiéndose de esta situación a través de los siguientes mecanismos universales: disminución progresiva de la duración de la jornada laboral (hasta los niveles que sean compatibles con la supervivencia de las consultas), peligro de sobretratamientos, disminución de los niveles de calidad asistencial (para aumentar la competitividad de los costes de producción). 

Considerando la existencia de métodos apropiados para cuantificar la necesidad de recurso humano, como el que hemos utilizado en este estudio, se hace necesario regular el número de dentistas en España, en orden a que exista el número suficiente para responder a las necesidades de la población. Es igual de inadecuada la falta de profesionales como el exceso, y el coste de ambas situaciones lo paga la sociedad. La experiencia de nuestro país con los médicos en paro de los años pasados y la de algunos paises de Europa con los dentistas en paro debería hacernos reflexionar muy seriamente.

6.3.2. Perfil de los profesionales 

Considerando los patrones cambiantes de salud dental en nuestro país, los cambios demográficos de la población y las recomendaciones de las autoridades mundiales en educación dental, sería necesario introducir algunas modificaciones en el esquema actual de formación del personal de salud oral. 

Los profesionales del futuro deberán atender a una población con necesidades diferentes y ello deberá plasmarse en un currículo que potencie la formación del dentista general para: 

Introducir en su práctica de forma rutinaria la prevención de las enfermedades dentales: fluoración, selladores, educación sanitaria, visitas planificadas,... 

Integrarse en un equipo de salud oral, compuesto por miembros de diferente grado de cualificación, en el que él mismo será a la vez director y parte. 

Tratar las periodontitis incipientes y moderadas. 

Realizar tratamientos de ortodoncia sencillos. 

Restaurar dientes afectados por caries cada vez menos extensas, con enfoque menos invasivo. 

Tratar las consecuencias del desdentamiento producido por las caries y periodontopatías, mediante prótesis dentales de diferentes tipos, pero con un nivel de complejidad técnica cada vez mayor. 

Realizar procedimientos sencillos de cirugía oral y diagnosticar precozmente el cáncer oral. 

Realizar tratamientos a individuos cada vez de mayor edad, con complicaciones médicas de cierta importancia, que deberán ser valoradas adecuadamente. 

Igualmente algunos profesionales deberán recibir una formación altamente cualificada en salud pública dental para responder a las emergentes necesidades en este campo, diagnóstico de problemas, planificación de recursos, evaluación de programas etc. 

Este planteamiento no hace sino responder a unas necesidades planteadas hace años por los responsables mundiales de la formación de los recursos humanos en odontología³⁴.

7. Recomendaciones finales

En el informe emitido y publicado en 1995, a raíz de la Encuesta epidemiológica llevada a cabo en 1993, bajo el patrocinio del Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, se realizaba una serie de recomendaciones. Pasamos a recordar cuales eran estas recomendaciones y a valorar su grado de cumplimiento.

7.1. Generales organizativas y metodológicas

7.1.1. Debería crearse un comité compuesto por representantes de las Autonomías, Ministerio de Educación, Ministerio de Sanidad y Asociaciones Profesionales, que tuviera capacidad de asesoramiento real y efectivo para proponer acciones en orden a: 

Establecer un sistema diagnóstico continuo de la situación bucodental; realizar estudios epidemiológicos con la periodicidad que se estime oportuna; determinar claramente una política nacional de salud bucodental, definiendo unos mínimos en los recursos y los objetivos, en orden a conseguir una homogeneidad de actuaciones en todo el territorio nacional; asesorar a los organismos competentes sobre los aspectos cualitativos y cuantitativos relacionados con la formación de recursos humanos dentales. A fecha de hoy continúa sin existir ningún Comité, ninguna autoridad sanitaria específica en materia de salud dental, que pueda asumir estas importantes funciones, absolutamente comunes en todos los países de nuestro entorno.

7.2. Acerca de los recursos humanos 

7.2.1. Establecimiento de una base de datos sobre demografía profesional, actualizable con carácter anual. Podría utilizarse la ofertada por los autores con las modificaciones que se creyesen necesarias. 

En la actualidad se dispone de una base de datos profesional, actualizada y cuya gestión es llevada a cabo desde el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España.

7.2.2. Reducción del número de alumnos de pregrado en las facultades de odontología, con un sistema de evaluación anual del número de alumnos necesarios, en el que se considere 

        a. la relación dentista/habitantes actual. 

        b. El número de bajas de actividad del año anterior.

Un sistema quinquenal que además de lo anterior considere los datos epidemiológicos. 

Hasta el presente, los esfuerzos realizados en orden a racionalizar el número de alumnos de pregrado en las facultades de odontología han sido totalmente infructuosos. Es más, en el periodo transcurrido han aparecido facultades privadas que vienen a sumarse a las públicas ya existentes, y que mantienen el mismo número de alumnos que hace 7 años.

7.3. Servicios sanitarios dentales 

7.3.1. En base a los nuevos patrones epidemiológicos: 

* se debería reevaluar la adecuación de la fluoración de las aguas de bebida, como medida de prevención más eficaz en términos de coste/beneficio frente a la caries o, en caso necesario, establecer alternativas. 

* sería aconsejable fomentar la aplicación de los selladores de fosas y fisuras. 

* es necesario potenciar la enseñanza del cepillado y la seda dental en los programas preventivos escolares, e introducir la eliminación preventiva de placa y cálculo, para combatir la elevada prevalencia de formas moderadas de periodontitis.

7.3.2. Debería fomentarse en la población, infantil y adulta, la utilización de dentífricos fluorados, por su probado efecto reductor de la caries.

7.3.3. Deberían dedicarse recursos para realizar campañas de prevención sobre las enfermedades periodontales y el cáncer oral en los medios de comunicación, dirigidas a la población adulta.

7.3.4. El tratamiento de los problemas urgentes debería estar totalmente accesible en las diferentes zonas geográficas.

7.3.5. Debería legislarse una política de incentivos económicos a los grupos de población de bajo nivel adquisitivo, no restrictiva de la libre elección de profesional, para poder recibir una atención bucodental conservadora, incluidas las prótesis. 

Quizás sea en este campo en el que más novedades están ocurriendo. Varias CC.AA. están empezando o continuando a desarrollar programas comunitarios, la mayoría de las veces centrados a la población infantil. Sin lugar a dudas quedan muchas preguntas sin responder, muchas carencias sin suplir, muchos colectivos de diversa índole (minusválidos, tercera edad, embarazadas, etc..) sin atender adecuadamente.

Agradecimiento

Nuestro agradecimiento al Dr. Blas Noguerol Rodríguez por su asesoramiento en el desarrollo del proyecto.

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