CASO CLÍNICO

Lactante de tres meses de edad que consulta por primera vez en Atención Primaria por posible alteración en la visión no detectada hasta el momento; los padres refieren que "mete el ojo izquierdo hacia dentro y con ese ojo parpadea menos de lo habitual".

Se trata de una recién nacida a término, hija única, con embarazo controlado sin incidencias y parto vaginal eutócico, que presenta desde el nacimiento extensas lesiones segmentarias a nivel torácico, que se extienden de forma metamérica hasta la mitad de la espalda y afectan al miembro superior derecho y la mano ipsilateral (siendo esta de mayor tamaño que la izquierda); las lesiones son compatibles con dos hemangiomas. Es valorada por el Servicio de Dermatología, mediante ecografía Doppler, con la que se confirma una malformación vascular capilar extensa; se solicita una resonancia magnética (RM) del miembro y seguimiento en consulta externa.

En la exploración, aparte de los hemangiomas descritos (Figs. 1, 2 y 3) y del linfedema en la mano derecha, destaca que no fija la mirada ni sigue con la misma, presenta un estrabismo convergente intermitente en ojo izquierdo, siendo muy llamativa la ausencia de defensa ante estímulos en dicho ojo, el cual no presenta reflejo corneal. La exploración del ojo derecho es normal, al igual que el reflejo rojo bilateral. No asocia rasgos dismórficos ni otras alteraciones neurológicas y el resto de la exploración por órganos y aparatos es anodina.

Se deriva para estudio de imagen y seguimiento por Oftalmología y Neuropediatría. La RM craneal (Fig. 4) pone de manifiesto una hipoplasia severa de la vía óptica (mayor en el lado izquierdo), displasia cerebelosa y malformación en el desarrollo cortical (displasia y heterotopias). El resto de los estudios realizados hasta el momento son normales (radiografía de tórax, estudio cardiológico, array-CGH y angio-RM), por lo que se sospecha posible síndrome de PHACE(S), acrónimo de malformación de la fosa posterior, hemangiomas segmentarios cervicofaciales, anomalías arteriales, anomalías cardiacas, alteraciones oculares (eyes) y endocrinas y posible afectación cutánea (skin).

Actualmente tiene tres años, y a pesar del déficit visual su desarrollo psicomotor es normal. Mantiene un seguimiento multidisciplinario por Neuropediatría, Atención Temprana, Oftalmología, la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE), la Unidad de Linfedema y Dermatología; y está en tratamiento con láser de colorante pulsado.

DISCUSIÓN

Frieden, en 1996, presentó dos casos de lactantes con grandes hemangiomas faciales, cataras congénitas y anomalías estructurales arteriales del sistema nervioso central (SNC); asimismo revisó 41 casos en la literatura médica con hallazgos similares y propuso el posteriormente acuñado acrónimo PHACE o PHACE(S), si además aparecen malformaciones en el tórax anterior.

Podemos catalogar este síndrome como una enfermedad neurocutánea, que asocia la presencia de grandes hemangiomas con una o más anormalidades estructurales; y por ello sus alteraciones se dividen en cutáneas y extracutáneas. El rasgo distintivo más específico, pero no presente en el 100% de los casos, es el gran hemangioma cutáneo y segmentario facial, que puede afectar a uno o varios dermatomas¹.

Las alteraciones extracutáneas más frecuentes son las malformaciones vasculares y cerebrovasculares², malformaciones de la fosa posterior incluyendo el síndrome de Dandy-Walker, hipoplasia o atrofia cerebelosa y disgenesia/agenesia del vermis.

Todas estas alteraciones, y con mención especial las que afectan a las arterias carótidas, son las relacionadas con mayor frecuencia a casos de accidentes cerebrovasculares (ACV) u otras alteraciones neurológicas durante la niñez³.

Las manifestaciones cardiacas ocupan el segundo lugar entre las alteraciones extracutáneas más frecuentes. De ellas destaca la coartación de aorta de tipo proximal, a diferencia de la no relacionada con este síndrome, que es más frecuente de tipo distal y con un gradiente de flujo menos intenso que en el síndrome de PHACE(S); también son frecuentes las comunicaciones interventriculares u otros defectos en el tabique cardiaco.

Existe una relación entre la localización del hemangioma y las alteraciones secundarias, de tal forma que los que recorren el segmento 1 o frontoparietal tienen mayor riesgo de asociar alteraciones cerebrales, a diferencia de los que se asientan en el segmento 3 o mandibular, que tienen mayor riesgo o probabilidad de padecer alteraciones cardiacas.

Otros posibles hallazgos asociados son: microftalmos, anomalías vasculares de la retina, atrofia del nervio óptico, iris hipertrófico o hipoplasia, exoftalmos y colobomas.

La mayoría de los casos aparecen en recién nacidos a término, con normopeso y en hijos únicos. Presenta una ratio niña:niño de 8-9:1, lo que sugiere un posible defecto ligado al cromosoma X, aunque su etiología es desconocida.

Antes del año 2009, el diagnóstico de este síndrome era de sospecha, ante los signos y síntomas relatados, asumiendo además que solo un pequeño porcentaje de los pacientes, presentan la totalidad o las alteraciones más sugerentes.

En el 2009 se propusieron los siguientes criterios diagnósticos⁴ (Tabla 1):

El estudio de extensión mediante imagen puede realizarse tras el nacimiento por ecografía, tomografía computarizada (TC) o RM, para detectar las posibles complicaciones mencionadas en párrafos anteriores, o prenatalmente mediante RM⁵. Si se sospecha posible malignidad de los hemangiomas, debe realizarse una biopsia cutánea y un estudio anatomopatológico.

En nuestro caso, la paciente presenta un extenso hemangioma en el tronco y el brazo asociado a la hipoplasia severa de la vía óptica (mayor en el lado izquierdo), además de la displasia cerebelosa y malformación en el desarrollo cortical, revelado en el estudio de extensión por RM (Fig. 4), por lo que cumple criterios del punto 2B: posible síndrome de PHACE(S).

Los objetivos del tratamiento deben ir encaminados a conseguir la disminución y prevención de la desfiguración de las lesiones cutáneas, minimizar la angustia social tanto del paciente como de su familia, así como ofrecer cuidado de las úlceras y posibles complicaciones posteriores. El tratamiento etiológico del síndrome de PHACE(S) aún no es posible.

En la actualidad destaca el uso de β-bloqueantes tipo propranolol para los hemangiomas infantiles⁶, desplazando a fármacos antes vigentes como la vincristina, los corticoides sistémicos (dexametasona y prednisolona) u otros, como el interferón-α, hasta un segundo lugar de uso, tanto por su eficacia como por la disminución de efectos adversos.

La principal diferencia, en cuanto al tratamiento del hemangioma del síndrome PHACE(S) respecto al resto de hemangiomas, radica en que antes de instaurar el tratamiento es fundamental realizar un estudio de extensión mediante pruebas de imagen que descarte la existencia de malformaciones en los grandes vasos, cayado aórtico, cervicales y cerebrales; ya que el uso de β-bloqueantes en estas circunstancias podría aumentar la probabilidad de un episodio isquémico cerebral, al disminuir el flujo en una red vascular arterial no normofuncionante.

Existen estudios y guías que recomiendan instaurar el propranolol de forma paulatina (0,5-1 mg/kg/día) para posteriormente incrementar en 0,5 mg/kg cada semana hasta una dosis de 1,8 mg/kg/día, repartida en tres tomas⁷. Los padres deben ser instruidos en el reconocimiento de los posibles efectos adversos, como son la hipotensión, la bradicardia, la hiperpotasemia, el broncoespasmo o la hipoglucemia. El β-bloqueante debe administrarse de día, para observar si aparecen, y después de la alimentación, cuando hay mayor concentración de hidratos de carbono.

Para los hemangiomas superficiales de menor magnitud o impacto se ha estudiado el uso de timolol en gel al 0,5% cada 12 horas durante de 6 a 12 semanas o hasta la mejoría y/o estabilización⁸.

Otra alternativa, y de elección en nuestro caso según Dermatología, es el uso de láser decolorante, pulsado con buenos resultados en la actualidad.

Finalmente cabe destacar la existencia de un registro de los pacientes con síndrome de PHACE(S) en el Hospital de Niños de Wisconsin (https://goo.gl/octLQP).