Introducción

La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) describe un amplio grupo de trastornos, que causan inflamación y fibrosis pulmonar. Representan un conjunto diverso de trastornos respiratorios con similares manifestaciones clínicas y radiológicas, pero de distinto origen, desde una susceptibilidad genética (enfermedades reumatológicas, sobre todo), a factores exógenos, como inhalación de partículas y tabaquismo⁽¹⁾.

Las EPID de origen laboral, aunque tienen un sistema propio de atención como enfermedades profesionales (EP), si no son reconocidas como tales son atendidas en el Sistema Público de Salud que asume la atención y costes asistenciales⁽²⁾. Entre estas, la asbestosis, sigue siendo un problema importante tanto en España, como en muchos otros países. A pesar de que la exposición se ha limitado desde la década de 1980, la enfermedad todavía se diagnostica con frecuencia en personas que han trabajado en actividades como la construcción naval, construcción y fabricación de productos químicos y textiles⁽³⁾.

La otra gran entidad laboral es la silicosis que produce una enfermedad pulmonar intersticial por la inhalación de sílice cristalino, usualmente en forma de cuarzo^(3)-(6). Es de destacar que la sílice libre cristalina, además fue reconocida como cancerígena en Europa en 2017. Además, sigue siendo una enfermedad prevalente por exposiciones tradicionales (minería, siderúrgica, etc.), especialmente en países en desarrollo, y más recientemente la reemergencia de la enfermedad entre los años 2007 y 2019, y hasta la actualidad, debido a la exposición a conglomerados de sílice en marmolistas, sin suficiente información sobre la composición real de la nueva piedra artificial comercializada⁽⁷⁾.

Así, conocer la magnitud de las neumoconiosis es aún un reto para la salud laboral y pública, también para la sostenibilidad del sistema sanitario, con una carga asistencial y económica para el sistema público de salud que ha sido estimada en España, como por ejemplo el “Proyecto Carga de la Enfermedad Profesional” (CEPS)⁽⁸⁾. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, al ser las EPID patologías que no siempre precisan ingreso ni procedimientos de alta complejidad, ni urgencias, no están recogidas en el Registro de Actividad de Atención Especializada (RAE-CMBD)⁽⁹⁾.

En el Hospital Universitario de Navarra, la implantación en 2017 de un registro con los casos clínicos de EPID mediante la creación de una ficha informática denominada “Ficha EPID” cuando el/la paciente es diagnosticado/a y se codifica la enfermedad, permite, mediante un interfaz informático, descargar todos los campos de la historia clínica en las revisiones a lo largo de los años, conocer su evolución y citar a los pacientes en una consulta especifica de enfermedad intersticial. Este sistema, único en España, ha hecho posible localizar los casos a partir de las consultas de atención especializada y la disponibilidad de las variables clínicas de los años del seguimiento por parte del servicio de Neumología, con el fin de valorar su evolución clínica.

El objetivo de este estudio fue estimar la proporción de casos de posible origen laboral atendidos por EPID en el Hospital Universitario de Navarra, caracterizar la exposición laboral y valorar la situación clínica y laboral durante los años de seguimiento de los casos registrados, desde que se inició la atención en el sistema nacional de salud hasta el momento del estudio, de forma retrospectiva.

Figura 1. Casos de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) de posible origen laboral: asbesosis (n=36), silicosis (n=15) y neumoconiosis no especificada (n=5). Evolución por año de creación de Ficha EPID* y enfermedad. Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Navarra, periodo 2017-2022. 

Métodos

Estudio longitudinal retrospectivo de una serie de casos de EPID atendidos en el área sanitaria de Navarra (660.000 habitantes de población total), localizados mediante una ficha informática específica para dicha patología EPID (Ficha EPID) en el período 2017-2022 en el Hospital Universitario de Navarra (HUN), de referencia para toda la Comunidad para esta patología.

Se incluyeron la totalidad de pacientes diagnosticados de EPID por el servicio de Neumología en ese período y que habían sido considerados, a criterio del/la neumólogo/a, de acuerdo a las indicaciones de la sección de enfermedades respiratorias de origen ocupacional y medioambiental (EROM) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), como casos de posible origen laboral considerando además de los criterios clínicos, los de exposición laboral de riesgo, y registrados en la historia clínica como tal. Los casos dudosos o en estudio se clasificaron como “casos no confirmados como laborales” y se contabilizaron en el denominador, pero no en el numerador para el cálculo de la proporción de casos de posible origen laboral.

Se clasificó el diagnóstico de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), utilizando los códigos de enfermedades pulmonares por agentes externos (J60-J70), tales como J61 para las neumoconiosis por amianto y otras fibras minerales, J62 para la neumoconiosis debida a polvo que contiene sílice, y J64 para la neumoconiosis no especificada.

La recogida de datos se realizó de la historia clínica informatizada a partir de una Ficha monográfica EPID de consultas externas de atención especializada, mediante la cual se seleccionaron los casos atendidos por EPID en el período de 2017 a 2022.

Se complementó la información con una entrevista telefónica y/o presencial, de unos 5-10 minutos de duración, previo consentimiento expreso del paciente, por parte de las investigadoras (médicas residentes de medicina del trabajo acompañadas por la adjunta que tutoriza el trabajo) para completar los datos de exposición laboral (actividad de la empresa de riesgo, ocupación, años de exposición, medios de protección y situación laboral). No se realizó a los mayores de 80 años e institucionalizados. Para los casos que habían fallecido se incluyó únicamente la información de la historia clínica. Se completaron los datos demográficos (sexo binario y edad cronológica, en años), variables relacionadas con el puesto de trabajo (ocupación, actividad de la empresa; tiempo de exposición en años; uso de equipos de protección individual, situación laboral (activos, incapacidad/jubilado por contingencia común, incapacidad/jubilado por contingencia profesional)). Se utilizó la clasificación CNO-11 para el código de ocupación a 4 dígitos, y la clasificación nacional de actividades económicas (CNAE-2020), a 4 dígitos para la actividad. Se recogió los años de exposición al agente causante (< 10 años, o ≥ 10 años) y agruparon los materiales a los que referían haber estado expuestos los pacientes en cinco categorías (si sílice/si amianto, si sílice/no amianto, no sílice/si amianto, no sílice/no amianto, no consta/no documentada).

Como variables clínicas, se incluyeron las pruebas funcionales respiratorias, interpretadas según las recomendaciones de la normativa SEPAR (revisión 2013)⁽¹⁰⁾, la posible enfermedad reumatológica asociada y tipo y disnea según la escala del British Medical Research Council (mMRC) de grado 0 a 4⁽¹¹⁾.

Asimismo, se recogió información sobre el consumo de tabaco (activo, ex fumador y no fumador), y el consumo acumulado, utilizando el índice paquetes/año (IPA) calculado como (número de cigarrillos al día x años fumados)/20, y clasificado en dos categorías (mayor o igual 40 paquetes/año, inferior a 40 paquetes/año).

Se utilizó el programa IBM SPSS Statistics 25 ® para el análisis estadístico, distribución de variables, contraste de hipótesis, mediante comparación de porcentajes para cualitativas (chi cuadrado, Fisher) y diferencia de medias. Se calcularon intervalos de confianza al 95% (IC95%) para todos los estimadores.

Se mantuvo la confidencialidad de la información en todo momento, según la normativa vigente de protección de datos personales. El estudio fue autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Navarra (PI_2021/135).

Resultados

Del total de 1 067 casos de la consulta de EPID del Servicio Navarro de Salud desde mayo 2017 hasta mayo 2022, 56 (5,2% IC95% 3,9-6,6%) fueron casos de posible origen laboral, todos eran varones, con una media de edad de 75,2 años (rango entre 53 y 95 años), y una mediana de 77,0 años de edad (rango intercuartílico entre 68,3 y 82,0 años) (datos no mostrados). De los 56 casos, 36 (64,3%) correspondieron a diagnóstico de asbestosis (J61), 15 (26,8%) a silicosis (J62) y 5 (8,9%) a neumoconiosis no especificada (J64). La distribución de los casos por año de apertura de la Ficha EPID, se muestra en la Tabla 1.

Con relación a la edad de los casos cuando se les inició Ficha EPID, los de asbestosis fueron, de media, 10 años mayores que los de silicosis (78,2 vs 67,3 años), diferencia estadísticamente significativa (10,8 años, IC95% 5,5-16,2). En el momento del estudio 16 habían fallecido. De ellos, 14 tenían un diagnóstico de asbestosis, uno de silicosis y otro de neumoconiosis no especificada (Tabla 1).

En cuanto a la exposición laboral, la duración fue de 10 o más años en 47 (83,9%). El tipo de agente de riesgo se pudo confirmar por entrevista en 35 de los 36 casos de asbestosis (exposición a amianto), y en 14 de los 15 casos de silicosis (exposición a sílice) (Tabla 1). En 2 casos había habido exposición mixta (a sílice y amianto) y la patología había sido diagnosticada de asbestosis, y corresponden a Moldeadores y macheros (CNO-11, código 7311) en “Fabricación de productos básicos de hierro, acero y ferroaleaciones” CNAE 2410”.

La distribución según variables de ocupación y actividad económica muestra, del total de 55 casos que se obtuvo información que, de los 6 casos de silicosis, 5 (83,3%) correspondían al código CNAE 2370 “Corte, tallado y acabado de la piedra” y de los 36 de asbestosis, 7 (19,4%) al código 2410 “Fabricación de productos básicos de hierro, acero y ferroaleaciones”. Las ocupaciones más frecuentes en los casos de asbestosis fueron las correspondientes a los códigos 7311 “Moldeadores y macheros”, 6 casos (16,7%), y a las 7401 “Mecánicos y ajustadores de maquinaria naval y ferroviaria” y 8209 “Montadores y ensambladores no clasificados en otros epígrafes” con 4 casos cada uno (11,1%). La más frecuente en los casos de silicosis fue la del código 9603 “Peones de la minería, canteras y otras industrias extractivas”, 7 de los 15 casos (46,5%) 5 casos (33,3%) correspondieron a Marmolistas, código 7240 (Tabla 2).

En cuanto a la utilización de equipos de protección individual (EPIs), todos los pacientes refirieron que en los primeros años de trabajo no disponían de mascarillas y después incrementó su disponibilidad progresivamente, aunque no las cambiaban con la frecuencia recomendada o no eran de suficiente eficiencia, como las actuales (información cualitativa, no mostrada).

De los hallazgos de las pruebas funcionales respiratorias destaca la mayor proporción de patrón obstructivo leve/moderado en los casos de silicosis respecto a los de asbestosis (40,0% vs. 25,0%). A la inversa se observó para los patrones restrictivos (13,3% de patrón leve/moderado en los casos de silicosis frente a 19,4% en los de asbestosis), El 11,1% de los casos de asbestosis mostraron un patrón restrictivo grave y ninguno en los casos de silicosis (Tabla 3). Sin embargo, dichas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En relación al consumo de tabaco, el 14,3% de los casos era fumador activo en el momento del seguimiento y el 67,9% era exfumador. No encontramos asociaciones estadísticamente significativas entre pruebas funcionales respiratorias normales o alteradas en relación a consumo de tabaco (ni comparando “No fumador” frente al resto de categorías, ni “no fumador”, fumador y ex fumador < 40 paquetes/año” frente a “fumador y ex fumador > 40 paquetes/año”) (Tabla 3). Aunque sí se observó una asociación estadísticamente significativa de la razón de prevalencias entre no fumadores y fumadores/exfumadores, en los casos de asbestosis respecto a los de silicosis (5,5; IC95% 1,1- 27,2).

Respecto al grado de disnea que presentaban, solo 1 caso de los 56 se consideró como de grado 4, y la mayoría (69,6%) fueron de grado 1 o 2. Se observó una mayor proporción de casos de grado 2, 3 o 4 entre los casos de asbestosis que en entre los de silicosis (55,6% vs. 33,3%), no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Sí se observó una asociación positiva entre el grado de alteración de las pruebas funcionales y el grado de disnea (pruebas normales frente alteradas y grado de disnea 0,1 frente a 2, 3 y 4) (Tabla 4). La razón de prevalencias del grado de disnea 2, 3 y 4 (patrones alterados) , frente a 0 y 1 (patrones normales) en el conjunto de los casos fue de 6,3 (IC95% 2,0- 20,2) (Tabla 4).

Finalmente, en 5 de los 56 casos (8,9%) se describió una enfermedad reumatológica concomitante, con un caso de artritis reumatoidea, uno de dermatomiositis y uno de síndrome de Raynaud en pacientes diagnosticados de asbestosis, así como una artritis psoriásica y uno de lupus eritematoso sistémico en pacientes diagnosticados de Silicosis. En cuanto a la situación laboral de los casos, únicamente 3 (5,4%) estaban en activo (2 silicosis y uno de neumoconiosis no especificada). En 5 (8,9%) pacientes se había reconocido una incapacidad por enfermedad profesional, 2 por asbestosis y 3 por silicosis. En un caso no se pudo obtener esta información. El resto de los 47 casos, el paciente estaba jubilado o se le había reconocido una incapacidad por contingencia común (Tabla 5).

Discusión

El estudio de los casos EPID de posible origen laboral atendidos en el servicio de Neumología del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, en el período 2017-2022, evidencia que la proporción de casos de posible origen laboral es una primera aproximación a la exposición laboral a sustancias fibróticas en la población y que se estima alrededor del 5%.

Aunque hay que mencionar que existen más consultas de neumología donde se están atendiendo otras patologías relacionadas con exposición al amianto o sílice, sí comprende los pacientes con patología no estable o progresiva. Los casos sin clínica, se visitan en las consultas de amianto de vigilancia del Programa postocupacional. Los de exposición a la sílice, si están estables, no se derivan a esa consulta específica. Precisamente la proporción obtenida es de magnitud similar a la fracción atribuible al trabajo de enfermedades respiratorias fatales (4,1%) calculada por Nurminen et al, en Finlandia, considerado como referente⁽¹²⁾.

El mayor valor del estudio es haber podido localizar casos de patología pulmonar intersticial que se atiende normalmente en consultas externas y que no es posible extraerla a partir del RAE-CMBD por ser patologías que no generan ingresos ni procedimientos de alta complejidad. Herramientas informáticas anidadas en la historia clínica informatizada, como lo es la Ficha EPID, lo han hecho posible.

En cuanto a los hallazgos por entidad patológica, la mayor proporción observada de asbestosis contrasta con otros estudios muy conocidos sobre el número de exposiciones estimadas, como el Carex⁽¹³⁾, y los datos de Enfermedades Profesionales⁽¹⁴⁾, en los que es más frecuente el número de enfermedades por exposición a sílice que por amianto, por lo menos en los últimos años del pasado siglo y primeros de este. Quizá el hecho que Navarra dispone de un Registro de trabajadores expuestos laboralmente a amianto más exhaustivo que otras CCAA⁽¹⁵⁾ hace más sensible su detección.

El hecho que todos los casos fueran hombres, es el reflejo del género en las ocupaciones de esos años⁽¹⁵⁾ y similar a los otros estudios similares de silicosis y asbestosis realizados en nuestro país⁽⁷⁾.

Es destacable que en 2018 y 2019 se abrieron la mayoría de fichas EPID, y en cambio muchas menos en los siguientes. Ello se debe a que en los primeros años se fue reclutando a la mayor parte de los pacientes que cumplirían criterios de inclusión, y en menor medida en los años siguientes debido a la disminución de la citación por efecto de la pandemia de la COVID-19.

Más de una cuarta parte de los pacientes habían fallecido en el momento del estudio, lo cual era esperable dada la edad de los pacientes (75,2 años de media) y la patología base, en ocasiones con complicaciones.

La distribución de los casos según variables de actividad económica son consistentes con los más frecuentemente publicados en estudios de otras regiones de España e internacionales, teniendo en cuenta que en Navarra no han existido fábricas de producción de material de fibrocemento ni astilleros, como en otras regiones^(16),(17) y otros países europeos, como Italia⁽¹⁸⁾, Polonia⁽¹⁹⁾ y Alemania⁽²⁰⁾. Es de gran coincidencia que la actividad económica más frecuente de nuestros casos de silicosis corresponden al código CNAE 2370 “Corte, tallado y acabado de la piedra”, como en el exhaustivo estudio de revisión de la totalidad de partes de enfermedad profesional de todas las CCAA declarados entre los años 1990 y 2019 y descritos por Menéndez Navarro, et al. con un 50% de partes que correspondían a esta actividad⁽⁷⁾.

El hecho de que los casos de asbestosis sean, de media, 10 años mayores que los de silicosis, puede intuirse dado que las principales exposiciones a amianto cesaron a partir del año 2000 en nuestro país, mientras que las de sílice continuaron y, precisamente en la primera década de este siglo, se produjeron las exposiciones de riesgo a conglomerados artificiales de cuarzo en las actividades de marmolería, que además afecta a trabajadores más jóvenes que la exposición sílice tradicional⁽⁴⁾.

Entre los criterios de riesgo de enfermedad pulmonar fibrótica de origen laboral, encontramos que la mayoría estuvo expuesto 10 o más años al material de riesgo, lo que es un argumento robusto a favor de la sospecha de origen laboral⁽²¹⁾. Con relación a los EPIs, la respuesta de que la mayoría no dispusiera de mascarillas en los primeros años, se corresponde con el conocimiento que se tiene de aquella época^(22),(23). En cuanto a los materiales a los que estuvieron expuestos aquellos trabajadores, también es consecuencia de las ocupaciones características de nuestra región, como la exposición mixta a sílice y amianto en moldeadores/macheros de industrias de fundición de acero⁽²⁴⁾.

La variabilidad de patrones funcionales, tanto en silicosis como en asbestosis, es consistente con la literatura (ej. patrones tanto restrictivos como obstructivos en la silicosis crónica)⁽²⁵⁾, así como que los de asbestosis presentaran mayor grado de disnea, y que se corresponde con los peores patrones de función ventilatoria también⁽²⁶⁾. Además, los casos de asbestosis corresponden a pacientes de mayor edad.

La coincidencia en 5 de los 56 casos con una enfermedad reumatológica está en la línea de la reconocida asociación de las neumoconiosis, sobre todo la silicosis, con estas enfermedades, y su peor evolución, con mayor número de visitas al servicio de urgencias y mayor progresión en las silicosis⁽²⁷⁾.

En relación al consumo de tabaco, aunque no encontramos asociaciones estadísticamente significativas con el valor de las pruebas funcionales, es un hecho muy conocido que éste incrementa el riesgo de cáncer de pulmón en personas expuestas a amianto, con una interacción multiplicativo⁽²⁸, ²⁹. La no asociación con la alteración de las pruebas funcionales, señala a la exposición laboral como principal factor de riesgo. Aunque, podríamos no haberlo podido valorar por la indicación de consejo habitual de abandono del consumo de tabaco ante un diagnóstico de enfermedad pulmonar.

Con respecto a la situación laboral, el que únicamente 3 casos estuvieran en activo, se corresponde con la edad de los pacientes, ya en edad no laboral. Y que, únicamente 5 casos de los 56 tuvieran reconocida una incapacidad o jubilación por enfermedad profesional refleja la realidad de la dificultad del reconocimiento de estas patologías como profesionales⁽³⁰⁾. Ocurre que estos trabajadores son diagnosticados cuando ya están jubilados, habitualmente ya tenían una incapacidad laboral por enfermedad común probablemente por la dificultad de aportar evidencias de exposiciones de riesgo a amianto y/o sílice. Además, se añade la complejidad de patologías de difícil diagnóstico diferencial debido a otros motivos, sobre todo el consumo de tabaco(²⁹, ³¹).

Aunque con las limitaciones mencionadas, este estudio podría ayudar a dimensionar la carga de enfermedad respiratoria fibrótica evitable en la población general de nuestro entorno mejorando las condiciones de trabajo en actividades y ocupaciones de riesgo de exposición a sílice y amianto, fundamentalmente. Esta información es, además, complementaria a la aportada por el Registro de Enfermedades Profesionales y los Sistemas de Sospechas(³², ³³)., ya que permite el seguimiento a lo largo de los años, de patologías que no son mortales pero que precisan de atención sanitaria a lo largo de la vida.

Así, como las últimas décadas del siglo XX (de 1970 al 2000), fueron las de más exposición y escasa prevención⁽³⁴⁾, en este inicio del siglo XXI estamos observando el pico de incidencia de mesoteliomas y patología fibrótica pulmonar por esas exposiciones de riesgo producto del largo periodo de latencia de estas enfermedades⁽³⁵⁾.

En conclusión, poder identificarlos facilitará, su reconocimiento como enfermedad profesional, su compensación y prevención de más casos en el futuro ante exposiciones de riesgo emergente, como la de los conglomerados de cuarzo y permitirá equilibrar los costes de los dos sistemas públicos de salud (sistema nacional de salud y sistema de seguridad social).