INTRODUCCIÓN

La relación entre el ser humano, la actividad física (AF) y la naturaleza ha generado una importante y abundante literatura científica a lo largo de las últimas décadas. Numerosos estudios confirman los beneficios de la relación entre el ser humano y la naturaleza (^{Fuentes-García, de la Vega, Abello-Giraldo, y Fernández-Franquiz, 2018}; ^{Hatala, Morton, Njeze, Bird-Naytowhow y Pearl, 2019}; ^{King, Smith, y Gracey, 2009}; ^{Lawton, Brymer, Clough, y Denovan, 2017}; ^{Mediavilla, Gómez, Talavera, y Gómez, 2020}; ^{Ritchie et al., 2015}; ^{Sánchez y Torregrosa, 2005}), al igual que la repercusión de la AF sobre la salud del ser humano (^{Delle-Fave et al., 2018}; ^{Stubbs et al., 2017}). Sin embargo, ante la actual situación pandémica en la que se encuentra sumergida la sociedad a nivel mundial, gran parte de la humanidad ha visto restringida sus opciones de relacionarse con entornos naturales y reducidos sus niveles de AF. Esta situación ha tenido como consecuencia un empeoramiento de la salud (^{Jiménez, Sánchez-Sánchez, y García-Montes, 2020}; ^{Papandreou, Arija, Aretouli, Tsilidis, y Bulló, 2020}; ^{Ozamiz-Etxebarria, Dosil-Santamaría, Picaza-Gorrochategui, y Idoiaga-Mondragon, 2020}).

La AF es considerada unos de los componentes esenciales para el desarrollo y mantenimiento de la salud en las personas. Independientemente de la edad, ser físicamente activo mejora la calidad de vida y aporta bienestar tanto físico como mental (^{Giroir y Wright, 2018}; ^{Ruiz-Juan, Baena-Extremera, y Baños, 2017}). Llevar una vida activa previene la aparición de enfermedades crónicas bastante comunes hoy en día entre la población adulta, por ejemplo, el síndrome metabólico (^{Matta et al., 2019}). No obstante, pese al extendido conocimiento de los efectos positivos que la AF tiene sobre la salud, la inactividad física es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad por enfermedades no transmisibles según la Organización Mundial de la Salud (^{OMS, 2020}). Las personas con un nivel insuficiente de AF tienen un riesgo de muerte entre un 20% y un 30% mayor en comparación con las personas que alcanzan un nivel suficiente de AF (^{OMS, 2020}). La inactividad física constituye el cuarto factor de riesgo más importante de mortalidad en todo el mundo (6% de defunciones a nivel mundial) y más del 60% de la población mundial no cumple con los niveles suficientes de práctica de AF que genere un impacto positivo en la salud de las personas (más del 80% entre los jóvenes) (OMS, 2018). La problemática se acentúa si analizamos los datos en función del género, ya que el 85% de las mujeres no alcanzan el nivel mínimo recomendado frente al 78% de los hombres (^{OMS, 2019}).

Las investigaciones realizadas hasta el momento avalan numerosos beneficios psicológicos del ejercicio físico: mejora el estado de ánimo y la emotividad (^{De Vries, van Hooff, Geurts y Kompier, 2017}), reducción de la sintomatología depresiva (^{Biddle, Ciaccioni, Thomas, y Vergeer, 2019}), disminución de los niveles de ansiedad (^{Lima, Gabrielli, Vitor, Zbonik, y Cunha, 2019}), favorece el afrontamiento del estrés (^{Schultchen et al., 2019}), y produce un incremento de la autoestima (^{Larun, Brurberg, Odgaard-Jensen y Price, 2016}) y de la calidad de vida (^{Cihan, Bozdag, y Var, 2019}).

En los últimos años, ha crecido el interés en los beneficios positivos que se pueden obtener de los entornos naturales y el tiempo que se pasa al aire libre, dando lugar al término green exercise o ejercicio verde. Ya en los años ochenta, el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca de Japón, acuñó el concepto shinrin-yoku, o “baño de bosque”, para referirse a las experiencias de inmersión en la atmósfera del espacio forestal para refrescarse física y mentalmente (^{Haluza, 2020}).

Entre los beneficios que aporta la naturaleza se encuentra el distanciamiento de las preocupaciones cotidianas, el aumento del estado de ánimo positivo, una reducción de la fatiga mental y de la agresividad y un aumento de la concentración (^{Harting, Mitchell, De Vries, y Frumkin, 2014}; ^{Brymer, Davids y Mallabon, 2014}). El mundo natural brinda la oportunidad de experimentar algo más grande que uno mismo y nos aleja de los pensamientos internos en ocasiones nocivos, nos ayuda a adquirir conocimiento, conciencia y experiencia de autorregulación en respuesta a emociones intensas como miedo y ansiedad (^{Brymer et al., 2014}).

Diversas teorías, como las de Recuperación de la Atención (^{Kaplan y Kaplan, 1989}) y Reducción del Estrés (^{Ulrich, 1983}), han servido de base a numerosos investigadores que han estudiado la relación entre la naturaleza y los beneficios que ésta aporta. Según la teoría de la Recuperación de la Atención, la capacidad para enfocar o dirigir la atención requiere un esfuerzo cognitivo y, como tal, es propenso a la fatiga. Sin embargo, cuando se activa de forma involuntaria, esta atención no requiere de un esfuerzo cognitivo (^{Marselle, Irvine, Lorenzo-Arribas y Warber, 2016}). Según esta teoría, las cuatro cualidades que caracterizan la experiencia de un ambiente reparador son estar lejos (being away), fascinación (fascination), coherencia (exent) y compatibilidad (compatibility) (^{Kaplan y Kaplan, 1989} ). La Teoría de la Reducción del Estrés (^{Ulrich, 1983}) establece que la interacción con la naturaleza crea emociones y sentimientos positivos, como interés, placer y calma, y tiene un efecto reparador, aliviando nuestro estado de alerta después de una situación estresante.

En el año 2011, se publicó una revisión sistemática en la que se comparaba la AF y el bienestar, la calidad de vida relacionada con la salud y la adherencia a largo plazo de la AF entre entornos de exterior y entornos de interior (^{Thomson-Coon et al, 2011}). Sus resultados sugieren que el ejercicio en ambientes naturales, comparado con el ejercicio en espacios internos, se asociada a mayores sentimientos de revitalización y de compromiso positivo, un descenso de la tensión nerviosa, confusión, enfado y depresión y con un incremento de la energía. Sin embargo, los mismos autores alertan sobre la pobre calidad metodológica de los estudios en los que se sustentaban los resultados. Desde su realización hasta la actualidad se han publicado numerosos estudios sobre los beneficios que aporta la naturaleza en general. Por ello, surge la necesidad de actualizar de forma sistemática los conocimientos sobre los efectos del ejercicio en la naturaleza en comparación con el ejercicio en espacios cerrados ante el creciente interés internacional.

El objetivo primario es analizar la literatura científica centrada en el análisis de las diferencias entre la AF realizada en la naturaleza y en espacios cerrados o de interior desde el año 2011 de forma sistemática, año de la publicación de la revisión sistemática de ^{Thomson Coon et al., (2011)}. Como objetivo secundario, analizar la influencia del ejercicio en entornos naturales sobre el desarrollo del bienestar mental.

MATERIAL Y MÉTODOS

Esta revisión sistemática ha sido redactada en base a la lista de comprobación PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) como herramienta básica de apoyo para la correcta descripción de una revisión sistemática y meta-análisis (^{Moher, Liberati, Tetzlaff y Altman, 2009}) (ver figura 1).

Figura 1. Flujograma del proceso de revisión sistemática de la comparación de realizar actividad en entornos verdes vs en entornos de interior. 

Estrategias de búsqueda y selección de trabajos

La estrategia de búsqueda seguida fue el análisis de estudios clave que comprendiesen los conceptos de ejercicio en interior y exterior relacionados con el bienestar centrándose en los diseños experimentales (ensayos controlados aleatorizados). Se utilizaron las siguientes palabras clave: “physical exercise”, “green exercise”, “outdoor”, “wellbeing”, “quality of life”, “emotional benefits”, “psychological effects” y “randomized controlled trial”. La estrategia de búsqueda se realizó en 4 bases de datos: PubMed, PsycInfo, Cochrane Library y PEDro. Se utilizaron los filtros de búsqueda avanzada, limitando las palabras al campo de título y resumen y acotando la fecha de publicación de 2011 a 2020. Las estrategias de búsqueda específicas por cada una de las bases de datos están reflejadas en la Tabla 1. Además de la búsqueda en bases de datos, se realizaron búsquedas manuales en las referencias bibliografías de los estudios incluidos y de otros artículos de revisión relevantes identificados en estos artículos adicionales, con el objeto de localizar aquellos estudios empíricos que cumpliesen con los criterios de inclusión.

Tabla 1. Estrategias de búsqueda en las diferentes bases de datos. 

Extracción de los datos y análisis de la información

Para la codificación de los estudios incluidos y previo al inicio del trabajo de campo, se elaboró un Protocolo de Registro y un Manual de Codificación en el que se definen cada una de las características que van a ser extraídas de cada uno de los estudios incluidos (^{Sánchez-Meca y Botella, 2010}). En la Tabla 2 se describen las diferentes variables agrupadas por categorías. El proceso de búsqueda de los estudios y la extracción de datos fueron llevados a cabo por dos evaluadores de forma independiente y a ciegas.

Tabla 2. Descripción de las variables incorporadas en el Protocolo de Extracción de Datos y descritas en el Manual de Codificación. 

RESULTADOS

A través de la búsqueda electrónica se identificaron un total de 272 documentos (véase Figura 1), de los cuales se excluyeron 52 documentos dando como resultado 220 artículos potencialmente relevantes. Se excluyeron 182 artículos tras la lectura del título y del resumen al no estar claramente relacionados con los objetivos del estudio. De los 38 los artículos restantes, se excluyeron, una vez leído el texto completo, 34 documentos por diversos motivos: no cumplir la condición de intervención (n=16), por no comparar AF en exteriores e interiores (n=3), por no informar resultados relevantes para el estudio (n=2) y por tratarse de población menor de edad (n=5) o ser revisiones narrativas (n=8). El resultado fue la selección de un total de cuatro artículos. Tras la búsqueda manual en las referencias de los mismos se identificaron 4 nuevos artículos que cumplían los criterios de selección. En resumen, se seleccionaron un total de ocho artículos con nueve unidades de análisis (UA) para su inclusión en la revisión sistemática (^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}; ^{Calogiuri, Nordtug y Weydahl, 2015}; ^{Calogiuri et al. 2016}; ^{Turner et al, 2017}; ^{Byrka et al, 2018}; ^{Legrand et al, 2018}; ^{Olafsdottir et al, 2018}; y ^{Alkahtani, 2019}).

En total, la revisión incluye a una muestra de 320 adultos participantes Uno de los artículos (Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014) presenta los resultados de dos estudios diferentes (dos unidades de análisis -UA-). Dos de los documentos encontrados presentan los resultados de escalas complementarias del estudio realizado en la misma muestra de participantes (^{Calogiuri, Nordtug y Weydhal, 2015} y ^{Calogiuri et al. 2016}).

Las nueve UA tuvieron un diseño experimental o cuasi-experimental, con asignación aleatoria de los participantes al grupo control (AF en interior), o grupo experimental (AF en exterior). Cuatro estudios (con cinco UA) presentan un diseño experimental cruzado (^{Alkathani et al., 2019}; ^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}; ^{Legrand et al., 2018}; y ^{Turner y Stevinson, 2017}) en el que todos los participantes son expuestos a ambas condiciones de interior y exterior.

Las principales características de los estudios incluidos quedan resumidas en la Tabla 3. El tamaño de la muestra varió de 14 a 90 participantes (siendo más mujeres (57.19%) que hombres. Tres de los artículos (con 4 UA) incluidos fueron realizados a estudiantes universitarios (^{Alkahtani et al, 2019}; ^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}; ^{Olafsdottir et al 2018}), y uno a pacientes que presentaban sintomatología depresiva (^{Legrand et al, 2018}). En la de los estudios (n=7), el nivel de AF de los participantes previo al estudio se describe como recreativo, encontrando uno donde se incluyen participantes que realizan ejercicio de manera profesional, concretamente danza (^{Byrka y Ryczko, 2018}).

Tabla 3. Descripción de los estudios incluidos. 

Todos los estudios incluidos se realizaron para evaluar la influencia del contexto (exterior o interior) en los efectos de la AF. Las intervenciones consistieron en diversas actividades físicas realizadas por los participantes: caminar (n=3), correr (n=2), montar en bicicleta o cicloergómetro (n=3), entrenamiento de fuerza muscular (n=3) y bailar (n=1).

Existe una amplia variedad de espacios al aire libre utilizados para la AF y la información descriptiva de estos espacios fue detallada en la mayoría de los documentos. Los ambientes de exterior se describieron como espacios verdes públicos fácilmente accesibles como parques, zonas rurales locales y reservas naturales (n=5 artículos y 6 UA) (^{Byrka y Ryczko, 2018}; ^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}; ^{Legrand et al., 2018}; ^{Olafsdottir et al., 2018}; ^{Turner y Stevinson, 2017}) y áreas forestales cercanas al lugar de trabajo (n=2) (^{Calogiuri et al., 2015}; ^{Calogiuri et al., 2016}). Con respecto a los espacios de interior utilizados para la AF, estos tuvieron lugar en gimnasios urbanos (n=3) (^{Calogiuri et al., 2015}; ^{Calogiuri et al., 2016}; ^{Turner y Stevinson, 2017}), gimnasios de la universidad (n=2) (^{Legrand et al., 2018}; ^{Olafsdottir et al., 2018}), laboratorios de universidad (n=3 artículos y 4 UA) (^{Alkahtani et al., 2019}; ^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}; ^{Olafsdottir et al., 2018}) y sala de baile (n=1) (^{Byrka y Ryczko, 2018}). Todas las intervenciones fueron a corto plazo, variando en un rango entre una y 12 semanas (ver tabla 3).

En lo referente a la metodología seguida para cada uno de los estudios individuales, los criterios de inclusión y exclusión fueron especificados en los ocho artículos. Los criterios de inclusión más comunes fueron: ser personas sanas, sedentarias o moderadamente activas; entre los criterios de exclusión se encontraban diabetes, hipertensión, lesiones, trastornos del equilibrio o cualquier otra complicación de salud que pudiera verse afectada debido a la realización de ejercicio físico.

Todos los estudios describieron diversas limitaciones, siendo el reducido tamaño de la muestra y la dificultad para una reproducir una actividad en diferentes entornos las limitaciones más comunes. En todos los estudios se realizaron medidas pre-test y post-test a los participantes, y en cuatro de los estudios, también se midió el efecto durante la intervención. El seguimiento de los participantes tras la intervención se siguió en tres de los estudios incluidos (^{Alkahtani et al, 2019}; ^{Calogiuri et al, 2015} y ^{Calogiuri et al, 2016}).

En uno de los artículos se describió el procedimiento, donde la aleatorización se estratificó por género y edad, para garantizar la creación de grupos equilibrados (^{Calgiuri et al., 2016}). No se refirió la utilización de una lista de comprobación que permitiera mejorar la calidad de las publicaciones en ninguno de los estudios.

La evaluación del riesgo de sesgo para cada estudio con los criterios de la escala PEDro y los otros criterios de calidad utilizados aparece en la Tabla 4. En la figura 2 se presenta la gráfica del riesgo de sesgo según dada uno de los indicadores utilizado para valorar la calidad de los estudios. En dos ítems de la escala el riesgo de sesgo fue del 100%. Estos ítems fueron el cegamiento de los responsables de la intervención y de los evaluadores. La similitud (criterio cuatro) entre grupo control y experimental podría haber sido dudosa para el estudio de ^{Byrka y Ryczko (2018}), debido a que las condiciones de los participantes no fueron las mismas al incluir a participantes de baile profesionales y no profesionales, esto podría haber influido en los resultados, provocando un posible riesgo de sesgo. En uno de los artículos (^{Turner y Stevinson, 2017}) los datos se presentan en forma de figuras, no de datos numéricos, por lo que no se pudo obtener la media ni la desviación estándar de los resultados.

Tabla 4. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios. 

Para la descripción de los ítems de la escala PEDro.

^*¿?:Si después de una lectura exhaustiva del estudio no se tiene claro si este criterio se cumple o no, no se debería otorgar la puntuación para ese criterio. En estos casos se expresa duda a través de un signo de interrogación.

^#En los estudios cuasi-experimentales, la aleatorización se refiere a la asignación de las intervenciones en los mismos sujetos, puesto que todos reciben las mismas intervenciones.

^$En los estudios cuasi-experimentales, no se cumple la similitud de los grupos experimental y control al inicio, puesto que es el mismo grupo el que recibe todas las mismas intervenciones.

^##Cegamiento de los participantes de las hipótesis en estudio.

^&Aunque no especifican un análisis por intención de tratar, el criterio se cumple al no haber pérdidas y los participantes recibir el tratamiento experimental o control según fueron asignados, tal y como explicitan las normas de la Escala PEDro.

Figura 2. Gráfico del riesgo de sesgo. Adaptado de Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas Versión 5.1.0. (Higgins, J. P., Altman, D. G., y Sterne, J.A., 2011). PEDro1: Criterios elección; PEDro2: Aleatorización; PEDro3: Enmascaramiento; PEDro4: Similitud; PEDro5/6/7: Cegamiento sujetos/terapeutas/evaluadores; PEDro8: Seguimiento; PEDro9: Intención de tratar; PEDro10: Comparación; PEDro11: Medidas puntuales y variabilidad; OtraCa1: Intervención.; OtraCa2: Resultados.; OtraCa3: Conclusiones. 

En esta revisión se identificaron ocho estudios relevantes, que midieron una amplia gama de diferentes instrumentos de medida relacionadas con el bienestar emocional utilizando un elevado número de escalas diferentes: estado de ánimo, emociones positivas y negativas, restauración percibida, respuestas afectivas positivas y negativas hacia el ejercicio, disfrute, sensación de placer, vitalidad, energía y fatiga percibida, indicadores fisiológicos de estrés, nivel de activación, atención, sensaciones de apetito, preferencias alimentarias, aptitud y conexión con la naturaleza, compromiso con la AF e intención de ejercicio futuro. En la Tabla 5 se describen las diferentes escalas y dimensiones, así como los tamaños de los efectos y los principales resultados encontrados.

Tabla 5. Principales instrumentos utilizados relacionados con el bienestar y sus resultados más importantes. 

Tabla 5. (cont). Principales instrumentos utilizados relacionados con el bienestar y sus resultados más importantes. 

Tabla 5. (cont). Principales instrumentos utilizados relacionados con el bienestar y sus resultados más importantes. 

Tabla 5. (cont). Principales instrumentos utilizados relacionados con el bienestar y sus resultados más importantes. 

Tabla 5. (cont). Principales instrumentos utilizados relacionados con el bienestar y sus resultados más importantes. 

^Notas:EMM: Estimated Marginal Means (Media marginal estimada); NR: No reportan los datos obtenidos; n.s.: no significativo.

Cálculos del Tamaño del efecto realizados con la calculadora de internet disponible en: Wilson, D. B., Ph.D. (n.d.). Practical Meta-Analysis Effect Size Calculator [Online calculator]. Retrieved 6/11/2021, from https://campbellcollaboration.org/research-resources/effect-size-calculator.h

Los resultados de los estudios incluidos sugieren la existencia de una influencia significativa del contexto en el que la AF tiene lugar sobre el bienestar psicológico de los participantes. La realización de ejercicio físico en el ámbito natural en comparación con su realización en espacios cerrados se relaciona con un aumento de las emociones positivas, los participantes refirieron sentirse más relajados, pacíficos, optimistas, enérgicos, contentos (^{Byrka y Ryczko, 2018}) y vitales (^{Turner y Stevinson, 2017}). También informaron un aumento significativo del afecto positivo, mostrándose más entusiasmados, atentos y motivados (^{Calogiuri et al., 2016}; ^{Olafsdottir et al., 2018}; ^{Turner y Stevinson, 2017}; ^{Calogiuri et al., 2015}; ^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}); y una disminución del afecto negativo, se sintieron menos nerviosos y disgustados, (^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}; ^{Olafsdottir et al., 2018}). En el seguimiento, los participantes pertenecientes al grupo experimental continuaron mostrando calificaciones significativamente más altas de afecto positivo (^{Calogiuri et al., 2016}).

La sensación de disfrute fue mayor para el grupo experimental en comparación con el grupo de interior (^{Calogiuri et al., 2015}). En el estudio de ^{Olafsdottir et al. (2018)} se realizó la intervención (AF en entornos naturales vs de interior) en dos períodos: sin exámenes y con exámenes, con el fin medir la influencia de la AF sobre las respuestas psicológicas ante el estrés. Los participantes del grupo experimental que se encontraban en periodo de exámenes refirieron sentirse mejor tras realizar AF en entornos naturales que en entornos de interior.

Los estudios mostraron un mayor desarrollo de respuestas de restauración en el grupo experimental, especialmente en las dimensiones estar lejos y fascinación (^{Calogiuri et al., 2015}; ^{Calogiuri et al., 2016}). La sensación de calma y energía fueron mayores, y el cansancio y la tensión disminuyeron significativamente en el grupo experimental (^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}).

El contexto en el que se realizó la intervención también influyó sobre el nivel de excitación (arousal), siendo significativamente mayor en el grupo experimental (^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani, 2014}). Las respuestas ante el estrés fisiológico también fueron mejores para el grupo experimental, mostrando mejoría en los niveles de cortisol y en la presión arterial diastólica (^{Calogiuri et al., 2016}). El compromiso hacia la AF y la intención hacer ejercicio futuro fueron significativamente mayores para en la condición experimental en comparación con la condición control (^{Byrka y Ryczko, 2018}; Calogiuri et al., 2015)

En uno de los estudios (^{Legrand et al.,2018}) los participantes presentaban sintomatología depresiva. Los resultados obtenidos revelaron un aumento de la energía y el ánimo percibidos en el grupo experimental (AF realizada en un parque natural) sobre el grupo control (AF realizada en entorno de interior). Con respecto al uso de realidad virtual en la práctica de ejercicio físico de alta intensidad (HIIE), la utilización de gafas de realidad virtual con escenas de la naturaleza no parece aportar beneficios en relación al estado de ánimo (^{Alkahtani et al., 2019}).

Por otro lado, se encontraron resultados donde los participantes percibieron que el ejercicio en interiores proporcionaba un entrenamiento más efectivo (^{Calogiuri et al., 2016}). En el estudio de ^{Turner y Stevinson (2017)}, no se observaron diferencias significativas entre las condiciones exteriores e interiores en cualquier punto a mitad o después de la carrera. Con respecto a la influencia de la intensidad del ejercicio, los resultados sugirieron que tanto ambientes naturales como de interior tienen una influencia positiva en el bienestar psicológico para corredores regulares independientemente de la intensidad del ejercicio.

DISCUSIÓN

La revisión sistemática identificó 8 estudios relevantes con un diseño experimental que comparan los efectos sobre el bienestar emocional y la salud mental de la AF realizada en entornos de exterior, en espacios naturales o mediante la utilización de dichos espacios mediante realidad virtual y que son comparados con intervenciones en espacios de interior o cerrados. Aunque no todos ellos encuentran diferencias significativas, los principales resultados sugieren que los beneficios obtenidos tras realizar AF en entornos naturales son mayores que en entornos de interior. Comparado con el ejercicio en interiores, el ejercicio realizado en ambientes naturales se asocia con un aumento de las emociones positivas y del afecto positivo, y una disminución del afecto negativo y de respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés. También se encuentran asociaciones relacionadas con una mayor atención, energía, satisfacción y compromiso e intención de ejercicio futuro. Estos resultados reflejan que el contexto donde la AF tiene lugar influiría en el bienestar psicológico de los participantes. Actualmente, existe un creciente interés en el uso de entornos naturales para promover la salud y el bienestar. Más de la mitad de los estudios identificados en los últimos 10 años e incluidos en la revisión sistemática se publicaron en los últimos tres años, lo que alienta a pensar que es un campo de investigación que está en auge.

Los resultados de la revisión apoyan los resultados obtenidos por la revisión sistemática de ^{Thomson-Coon et al. (2011)}. Estos autores analizan los efectos sobre la salud mental y el bienestar físico de la AF en espacios naturales en comparación con la AF en espacios interiores y encuentra 13 artículos que sugieren que la actividad en espacios naturales se asocia a mayores sentimientos de revitalización, disminución de la tensión, confusión, miedo y depresión con un incremento de energía. Nuestros resultados también están en la misma línea que los de otra revisión sistemática publicada un año antes (^{Bowler et al, 2010}), en la que la actividad llevada a cabo en espacios naturales tiene efectos beneficiosos sobre el bienestar en comparación con la actividad realizada en espacios sintéticos (espacios que definen como de interior o espacios artificiales de exterior no verdes).

En la presente revisión, la condición de entorno natural incluye muchos tipos de espacios verdes diferentes, como parques públicos fácilmente accesibles, zonas rurales locales, reservas naturales y áreas forestales cercanas al lugar de trabajo de los participantes. Éste es un aspecto a resaltar ya que la inclusión de AF en diferentes entornos naturales podría ayudar a comprender qué atributos específicos del entorno son importantes para un mayor desarrollo del bienestar. Por el contrario, ^{Thomson-Coon et al. (2011)} refieren la inexistencia de esta variedad de contexto en los estudios incluidos en su revisión, donde la mayoría de las intervenciones tuvieron lugar en campus universitarios. Todos los estudios incluidos proporcionan detalles descriptivos referentes al contexto en que la intervención tiene lugar. Por el contrario, ^{Thomsom-Coon et al. (2011)} refieren una falta de detalles descriptivos del lugar de intervención en los estudios incluidos.

En cuanto al tipo de AF realizada, en esta revisión se evalúa un rango más amplio de actividades físicas (correr, caminar, montar en bicicleta, ejercicios de fuerza muscular y baile) en comparación con el estudio de ^{Thomson-Coon et al. (2011)}, donde la intervención se limita únicamente a correr y caminar.

En el estudio de ^{Bowler et al. (2010}) se sugiere que la inclusión de estudios que compararan el efecto de imágenes de la naturaleza versus imágenes de entornos no naturales podría haber sido interesante. En la revisión actual, ^{Kinnafick y Thøgersen-Ntoumani (2014)} utilizan el visionado de vídeos de entornos naturales versus urbanos en laboratorio para la condición control, encontrando una disminución de la tensión en aquellos participantes que observaron entornos naturales en comparación con aquellos que observaron entornos urbanizados. Los participantes se sintieron mejor al caminar en lugar de permanecer sentados al visionar vídeos de entornos naturales y urbanizados.

Es importante destacar el gran número y variedad de escalas utilizadas para medir los resultados, con un número de estudios para cada una de ellas muy escaso que oscila en un rango entre uno y tres. Se han identificado unas 20 escalas diferentes que evalúan aspectos tan dispares como preferencias alimentarias, conexión con la naturaleza, sensaciones inducidas por el ejercicio, restauración percibida, afecto positivo, estado de ánimo, atención y respuestas ante el estrés agudo. Esta elevada heterogeneidad dificulta la comparabilidad de los resultados, así como aconseja la no realización de un meta-análisis. Esta elevada heterogeneidad también fue identificada en la revisión sistemática de ^{Thompson-Coon et al. (2011)}.

La calidad metodológica de los estudios individuales incluidos en el estudio es media-baja, siete de los ocho estudios incluidos obtiene una puntuación de 6 sobre 11. ^{Thompson-Coon et al. (2011)} también describen una baja calidad en la metodología de los estudios analizados. Ninguno de los estudios analizados utiliza la lista de comprobación CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) publicada inicialmente una década antes (^{Moher, Schulz y Altman, 2001}) y actualizada en 2010 por (^{Schulz et al., 2010}). Esta lista de comprobación fue especialmente diseñada para mejorar la transparencia de los estudios experimentales. Sería conveniente que en futuros estudios sobre los efectos de la AF en espacios naturales se utilizara este tipo de listas de comprobación que ayudarían a mejorar la calidad de los diseños y de sus publicaciones.

Existen poblaciones específicas donde los beneficios reportados por la práctica de AF regular pueden ser mayores, por ejemplo, en las personas con depresión leve, o personas con sobrepeso y obesidad. Entre los estudios incluidos para estudio en la revisión, se encuentra el de ^{Legrand et al. (2018)} cuyos participantes presentan sintomatología depresiva. Los resultados de este estudio arrojan que la sensación de energía fue mayor entre participantes con pacientes con sintomatología ansiosa en la condición de AF en entorno natural. Estos resultados coinciden con un estudio realizado en pacientes deprimidos (^{Fruehauf et al, 2016}). Los pacientes refirieron sentirse más activos en la condición de ejercicio en exterior que en la condición de interior. Según los autores, un entorno al aire libre podría ser útil para superar la apatía durante tratamiento de la depresión. No obstante, debido a limitaciones metodológicas asociadas con la naturaleza pragmática del ensayo, los hallazgos deben interpretarse con precaución. Este estudio revela la escasez de evidencia de buena calidad sobre la cual basar las recomendaciones y necesidad indudable de más investigación en esta área.

Entre las fortalezas de la revisión sistemática se pueden destacar: i) la utilización de la lista de comprobación PRISMA (^{Moher et al., 2009}) para su redacción, ii) la búsqueda sistemática realizada en 4 bases bibliográficas y en las referencias de los artículos identificados, iii) la elaboración de un protocolo para la extracción de los datos, previa elaboración de un manual, iv) la valoración de la calidad de los estudios incluidos y del riesgo de sesgos, y iv) la participación de dos investigadores a ciegas en el proceso de selección y de extracción de datos, con la participación de un tercer evaluador para dirimir las discrepancias.

Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con precaución por las limitaciones potenciales, tanto a nivel de los estudios incluidos como de la propia revisión sistemática. Entre las limitaciones de los estudios incluidos destacan el escaso número de estudios identificados a pesar de realizar una búsqueda sistemática en cuatro bases de datos bibliográficos internacionales, la baja calidad metodológica y alta heterogeneidad en las evaluaciones de los resultados. A nivel de la revisión sistemática, la elevada heterogeneidad identificada y el escaso número de estudios que cumplían los criterios de selección han limitado la posibilidad de calcular el sesgo de publicación y de realizar un meta-análisis.

En la actualidad se acepta ampliamente que fomentar la AF en la población general tiene un gran impacto en términos de salud. De hecho, la OMS está realizando una importante labor para fomentar el ejercicio físico y disminuir el sedentarismo (^{OMS, 2020}). Numerosos meta-análisis y revisiones avalan los beneficios del ejercicio físico en la reducción de síntomas de ansiedad y depresión, en la reducción del uso de sustancias de abuso entre jóvenes (^{Simonton, Young y Johnson, 2018}) e, incluso como un adyuvante al tratamiento habitual para las enfermedades mentales, por ejemplo, mejorando los síntomas clínicos, la calidad de vida, el funcionamiento global y la depresión en pacientes esquizofrénicos (^{Dauwan, Begemann, Heringa y Sommer, 2016}). Los resultados de esta revisión sistemática sugieren que practicar ejercicio físico en espacios naturales podría aumentar estos efectos beneficiosos, favoreciendo la adherencia de los participantes, así como su satisfacción.

CONCLUSIONES

Los resultados de la revisión sistemática sugieren que la AF en la naturaleza aumentaría los beneficios psicológicos del ejercicio, tales como el aumento de las emociones positivas y del afecto positivo, mejora de la atención, mayor sensación de compromiso e intención de ejercicio futuro y disminución del afecto negativo y de respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés. Según los resultados obtenidos, existen indicios de que la AF en un entorno natural podría tener más efectos positivos sobre el bienestar que actividades similares en un entorno de interior. Dada las limitaciones de los estudios descritas, serían necesarios más estudios con muestras más grandes y con mayor rigurosidad metodológica que contribuyan a mejorar la calidad de las evidencias y a responder a nuevas preguntas de investigación, por ejemplo, si se observan efectos comparables en diferentes poblaciones, entornos y contextos sociales, y la importancia a largo plazo de la exposición repetida en la salud.

APLICACIONES PRÁCTICAS

Los resultados del presente trabajo sugieren la importancia de aumentar la AF en entornos naturales por sus potenciales beneficios relacionados con la mejoría de la salud física y psicología del ser humano. Sin embargo, la situación de la población actual tras la pandemia ocasionada por el Covid 19 ha supuesto un reto sanitario, social y educativo sin precedentes (^{Baños et al., 2022}; ^{Baños, Toval-Sánchez, Morales-Delgado y Ferrán, 2021}). La insuficiencia de AF o sedentarismo se han visto claramente agravados por el Covid 19, donde personas físicamente activas y personas inactivas se han visto obligadas a permanecer en sus hogares debido a los diferentes niveles de estado de confinamiento. Fomentar el ejercicio físico, sobre todo en espacios naturales, podría favorecer la progresiva mejoría de las personas, además de facilitar el mantenimiento de las medidas que permitan mantener la distancia de seguridad y reducir el riesgo de contagio.