INTRODUCCIÓN

El sueño es una actividad fisiológica básica del organismo que ocupa un tercio en la vida de un ser humano¹. El trastorno de insomnio se describe como la inconformidad personal en cuanto a la cantidad y calidad del sueño². El término hace referencia al trastorno en el inicio y/o mantenimiento del sueño, según los descriptores de ciencias de la salud³, debido a un estado constante de híper-alerta¹.

El insomnio se ha descrito como el trastorno del sueño más frecuente, estimándose que entre el 30 y el 50% de la población adulta lo padece a lo largo de su vida ² y el 10% lo padece de forma crónica⁴. La prevalencia de este trastorno entre personas jóvenes de diferente sexo es similar⁵. Pero se va incrementando con la edad de forma más acusada en el sexo femenino, siendo más frecuente el insomnio en mujeres de edad avanzada¹. Es más habitual la dificultad para conciliar el sueño en personas jóvenes, y en adultos, la dificultad para mantenerlo².

La falta de sueño produce malestar, alteraciones en el rendimiento de las actividades diurnas y en el funcionamiento laboral y social^{2 6}. El insomnio se ha relacionado con consecuencias graves para la salud, como por ejemplo el aumento de infartos entre personas de 18 y 34 años que padecen insomnio⁷. Además se ha relacionado con riesgo de depresión grave y múltiples quejas somáticas (gastrointestinales, respiratorias, dolor de cabeza y/o dolores inespecíficos).

Para el manejo del insomnio existen medidas farmacológicas, no farmacológicas y combinadas. Según la Guía Clínica de Jesús Alberdi et al. ²para el tratamiento del insomnio se deberá seguir un proceso paulatino escalonado, comenzando con la educación para la salud y las medidas no farmacológicas.

Para el abordaje del problema, solo se considera indicado uso de medidas farmacológicas con efecto hipnótico si las medidas no farmacológicas fracasan y el insomnio interfiere en las AVD ^{2 8}. Además, en todos los casos, deberán prescribirse durante periodos de tiempo cortos priorizando el tratamiento no farmacológico.

El fármaco utilizado por excelencia son las benzodiacepinas, cuyo uso no debe alargarse en el tiempo, ya que crean alta dependencia⁹. Los fármacos hipnóticos, utilizados de forma crónica, interfieren en el sueño profundo y agravan el problema de insomnio ¹⁰.

Sin embargo, según un estudio realizado en Estados Unidos y cinco países europeos, el consumo de benzodiacepinas por habitante en España es de los más altos a nivel mundial¹. Otros estudios realizados sobre la población española muestran el bajo porcentaje de pacientes que reciben en alguna ocasión terapias no farmacológicas para el tratamiento del insomnio⁵.

El conocimiento y aplicación de las intervenciones no farmacológicas por parte de los profesionales sanitarios es fundamental para el manejo del problema. Estas terapias forman el primer escalón para el abordaje del insomnio, deben mantenerse durante todo el tratamiento y evitan el exceso en el uso de fármacos hipnóticos, con mejores resultados a largo plazo.

OBJETIVO

Con el presente trabajo se pretende fortalecer el conocimiento sobre las pautas de actuación sobre el manejo del insomnio, para estar en condiciones de abordar de forma más integral la situación y adquirir un papel activo.

METODOLOGÍA

Para alcanzar los objetivos propuestos se ha realizado una revisión bibliográfica rigurosa y reproducible sobre el tratamiento no farmacológico para el manejo del insomnio.

Se abordan aspectos relevantes para el tratamiento no farmacológico del insomnio, especialmente desde Enfermería de atención primaria.

Para la búsqueda de documentos se han utilizado los siguientes recursos:

Para la búsqueda de información, a través de los recursos utilizados, se ha utilizado tanto lenguaje controlado como lenguaje libre.

El lenguaje controlado (DeCS-MeSH), se ha empleado para la revisión de las bases de datos científicas de salud, utilizando las palabras clave: Enfermería, insomnio, tratamiento y sueño. Como mediadores entre palabras clave se han utilizado los boléanos “and” y “or”. Los criterios de inclusión en la búsqueda han sido selección de artículos de los últimos 10 años (2009-2018), priorizando aquellos con menos de 5 años de antigüedad, revisando artículos en idioma español, inglés y portugués.

Tras la búsqueda de información con los criterios de inclusión esTablecidos y el uso para la búsqueda de información de las palabras llave, se han obtenido 574 artículos que se han revisado a nivel de título y resumen, descartando aquellos sin suficiente calidad o relevancia para el tema. Se ha dado prioridad a documentos de temática enfermera. Para la elaboración del presente trabajo se han utilizado 16 artículos.

También se han obtenido documentos de interés mediante lenguaje libre, en las páginas Webs de organismos oficiales nacionales: ANESARCO, el Consejo General de Colegios de Enfermería de España y Fisterra.

RESULTADOS

En la actualidad, existen diferentes intervenciones terapéuticas no farmacológicas para el tratamiento del insomnio: la educación para la salud, higiene del sueño, las intervenciones psicológicas²y otras terapias alternativas¹.

Las medidas no farmacológicas para el manejo de insomnio no presentan riesgos para la salud y producen mejores efectos a largo plazo. Según Gancedo A. et al. ⁸Una consulta de 30 minutos semanal durante 9 semanas aproximadas, consigue beneficios con una efectividad del 70 al 80% en pacientes con insomnio de más de 4 semanas o crónico^{1 9}. Los pacientes con insomnio crónico son los que experimentan mayor ansiedad, ineficiencia cognitiva, alteraciones motoras, solicitud de más bajas por enfermedad y mayor frecuentación de los servicios de salud⁸.

Muchas patologías o tratamiento de las mismas pueden producir insomnio, por ello se debe tratar en primer lugar el problema de base¹. La educación para la salud es fundamental, y debe formar el primer escalón de intervención terapéutica². La primera actuación que debe realizarse es dar una breve información sobre el insomnio al paciente y sus familiares: ¿Qué es? ¿Cómo se produce? ¿Qué opciones de tratamiento existen?

Conocer las características del problema (la influencia de la edad, la estructura de sueño, frecuente en situaciones de estrés, enfermedad física o existencia de factores estresantes como cambios de vida bruscos…), puede ayudar al paciente a controlar la situación, siendo importante recordar que la preocupación por la repercusión diurna del insomnio puede agravar el problema².

Algunas de las creencias que incrementan el nivel de ansiedad son del tipo:

“Necesito dormir al menos ocho horas…”; “no podré rendir al día siguiente si no duermo ocho horas…”; “mi cabeza no puede dejar de pensar para quedar dormido…”; “me da miedo perder mi capacidad de controlarme voluntariamente y perder la conciencia al dormirme…”

Todos estos pensamientos deben evitarse, ya que crean un cuadro de frustración y alerta en el individuo que agravará el problema de insomnio².

Posteriormente es importante realizar una valoración de los hábitos de sueño del paciente, ya que hasta un 30% de los pacientes con trastornos del sueño presentan alteración en la higiene de sueño¹¹. Las medidas de higiene de sueño son pautas que se dan al paciente para redirigir sus conductas y facilitar el sueño. Las pautas a seguir son las siguientes^2,12:

Las medidas de higiene de sueño no permiten resolver por sí solas cuadros de insomnio, por lo que se recomiendan como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas¹³.

A continuación deberemos centrarnos en elaborar una estrategia para aliviar la ansiedad y el miedo a no dormir, lo cual agrava el problema.

Existen diferentes intervenciones de psicoterapia que han demostrado su eficacia para el tratamiento del insomnio, como las terapias conductuales (TC) y cognitivo-conductuales (TCC) ².

Las TC consisten en modificar conductas aprendidas y disminuir los pensamientos que distorsionan la relajación necesaria para conciliar el sueño. Las medidas más utilizadas son el control de estímulos, la restricción del sueño y técnicas de relajación y respiración.

- Control de estímulos: el propósito de esta estrategia es disminuir la ansiedad que puede provocarle al paciente con insomnio la cama y el dormitorio¹². La estrategia será la siguiente, si no se concilia el sueño en 30 minutos aproximadamente, levantarse y hacer una actividad relajante, como beber un vaso de leche caliente o realizar técnicas de relajación, y volver a la cama solo cuando se vuelva a sentir sueño. Además, para controlar el ciclo del sueño-vigilia, se deberá intentar dormir siempre en el mismo horario y mantener las medidas de higiene de sueño¹. Proporcionar al paciente datos objetivos sobre el tiempo de descanso mediante polisomnografía para mostrarle que duerme más de lo que piensa, puede ayudar a suprimir la mala percepción personal del sueño, ayudar a disminuir pensamientos y a conciliar el sueño¹⁴.

Según el estudio de Coronado, López y Fernández¹⁵, el control de estímulos junto con medidas de higiene de sueño, han sido efectivas para el tratamiento del insomnio crónico de los pacientes estudiados.

- Restricción del sueño: muchas personas con insomnio pasan largo tiempo en cama para intentar recuperar las horas perdidas de sueño, esto altera el ritmo sueño-vigilia y agrava el insomnio posteriormente. El objetivo de esta terapia es aumentar la eficiencia del sueño. Ésta será igual al tiempo dormido entre el tiempo en cama, por lo que cuanto menor tiempo dormido y mayor en cama, menor será la eficacia del sueño. La pauta de actuación para la restricción de horas de sueño, según Sara Díez et al.¹es la siguiente:

Se restringirá el tiempo que el paciente permanece en la cama hasta 5 horas como máximo durante una semana y se realizarán los siguientes cambios de forma semanal:

La limitación de esta intervención son personas con trastornos maniacos y personas que necesitan diariamente conducir, ya que la deprivación del sueño, puede, respectivamente, agravar dichos trastornos y ser una contraindicación para el manejo del vehiculo¹.

- Estrategias de relajación:se deben realizar previamente al sueño. El objetivo es disminuir el nivel de ansiedad en el momento previo al sueño. Hay distintas técnicas de relajación muscular, la de Jacobson es la más utilizada y consiste en contraer y relajar diferentes grupos musculares por todo el cuerpo. Además existen otras técnicas como el control de la respiración mediante el diafragma, la imaginación dirigida y el feedback o bioretroalimentación con imágenes que reducen el nivel de ansiedad^{1 11 13}.

Las TCC utilizan los diferentes tipos de TC junto con la reestructuración cognitiva y la intención paradójica¹. Las TCC han mostrado en múltiples estudios que mejora significativamente la eficiencia del sueño, su latencia y el tiempo despierto tras inicio del sueño^{16 17}. Las TCC están especialmente recomendadas en pacientes que tienen contraindicado el tratamiento farmacológico, por ejemplo durante el embarazo, en ancianos o en caso de enfermedad pulmonar, hepática y/o renal¹.

En la actualidad, las TCC forman la primera línea del tratamiento para el manejo del insomnio. La duración del tratamiento es aproximadamente de dos meses, consta de 4 a 8 sesiones que se aplican semanalmente o cada dos semanas. El tiempo de cada sesión es de 30 a 60 minutos ^{4 13}.

En caso de insomnio primario, se han diseñado alternativas abreviadas de la TCC para el manejo del insomnio. Dos sesiones de TCC, apoyadas por folletos informativos o por seguimiento telefónico, producen mejorías clínicas significativas⁴.

A continuación se exponen las intervenciones cognitivo- conductuales:

- Intención paradójica: pretende disminuir la ansiedad asociada al miedo de no dormir. Se aconseja al paciente que se proponga no quedarse dormido en caso de ansiedad y miedo a no dormir, el foco de atención cambia y la ansiedad disminuye, lo que facilita el sueño^{1 14}.

- Restructuración cognitiva: terapia dirigida a eliminar pensamientos distorsionados sobre el sueño y la ansiedad que producen. La meditación o práctica de la autoconciencia (mindfulness) posee suficiente evidencia científica para su aplicación en casos de insomnio¹.

Existen otras terapias alternativas, las cuales pueden ser beneficiosas como terapias adicionales para el paciente con insomnio:

El manejo de la situación mediante las TC y las TCC asociadas a otras medidas coadyuvantes y evitando en lo posible el uso de terapia farmacológica, mejora la calidad de sueño a largo plazo y disminuye el consumo de benzodiacepinas y recursos sanitarios⁹.

Si estas medidas fracasan y el problema interfiere en las actividades de la vida diaria, lo más adecuado será el uso de las terapias combinadas mediante tratamiento farmacológico y no farmacológico, ya que muestran efectos más precoces que las terapias no farmacológicas por sí solas. Sin embargo estas medidas no se deben alargar en el tiempo, los fármacos deben utilizarse durante 4 semanas y con la dosis mínima efectiva para después continuar únicamente con la terapia no farmacológica^{9 19}.

DISCUSIÓN

El insomnio es un importante problema de salud pública, ya que, afecta a un alto volumen de población y produce consecuencias para la salud en todas dimensiones. El conocimiento y aplicación de las medidas no farmacológicas, las cuales evitan la medicalización de los pacientes se consideran imprescindibles por parte de los equipos de salud.

Las medidas no farmacológicas, especialmente las TC y las TCC asociadas al resto de terapias son más efectivas a largo plazo que las medidas farmacológicas, sin embargo requieren una serie de recursos materiales y humanos, además de formación sanitaria al respecto para poder educar a la comunidad.

La educación para la salud es una labor que a su vez requiere un gran tiempo sanitario, el cual se ve afectado por el alto volumen de consultas. Por otra parte la Enfermería se muestra poco activa para el manejo adecuado del insomnio, lo que puede deberse a las mismas causas, fundamentalmente poca formación en este contexto y pocos recursos.

Sin embargo se debe garantizar el tratamiento correcto y adecuado a todas las personas según el artículo 15 del código deontológico de la enfermería española²⁰. Por lo que de no hacerlo, los profesionales de enfermería estarán incumpliendo dicho artículo del código deontológico de la profesión.

Para poder abordar el problema las instituciones deberán facilitar formación al respecto y recursos humanos para liberar el alto volumen de consultas en atención primaria y poder realizar labores de educación y terapias en este contexto a personas con problemas de insomnio, además de labores de prevención del mismo al resto de la comunidad.

Por otra parte, los profesionales de Enfermería deberán adquirir conocimientos teóricos sobre las medidas no farmacológicas para el manejo del insomnio e implicarse en la solución del problema desde su ámbito, lo cual disminuye la medicalización de los pacientes, el consumo de recursos sanitarios y favorece el desarrollo de la profesión Enfermera.

CONCLUSIONES

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en España. Puede producir consecuencias para la salud en todas dimensiones, por lo que el abordaje desde los servicios sanitarios es imprescindible. Para el manejo del insomnio existen medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Las medidas no farmacológicas se deben utilizar en primera línea y las farmacológicas en segunda línea y durante periodos de tiempo cortos, ya que producen tolerancia, dependencia y múltiples efectos secundarios. Sin embargo, según diferentes estudios en nuestro país, los pacientes se encuentran excesivamente medicalizados.

Para el manejo del trastorno de insomnio desde los servicios sanitarios, deben conocerse las diferentes terapias no farmacológicas y aplicarlas como primer escalón.

Entre las medidas no farmacológicas destaca la terapia conductual y cognitivo-conductual, la cual ha mostrado por si sola, suficiente evidencia para ser prescrita como tratamiento del insomnio. Además, existen otras medidas como la educación para la salud y la higiene de sueño de consideran imprescindibles y coadyuvantes a las técnicas psicológicas.

La enfermería de atención primaria es la profesión encargada de promocionar la salud y prevenir la enfermedad, siendo el profesional sanitario más adecuado para abordar el problema, por el contacto frecuente que se mantiene con los pacientes y las competencias profesionales de la Enfermería comunitaria.

El alto volumen de personas que padecen insomnio en España y las múltiples repercusiones para la salud que produce, hace que sea imprescindible la atención del problema desde el sistema sanitario.