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INTRODUCCIÓN
La seguridad de los pacientes es una preocupación mundial que afecta a todos los sistemas de salud tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo1. En las organizaciones de salud, como organizaciones complejas cuyo riesgo nulo es imposible obtener, la existencia de mecanismos para gestionar incidentes relacionados con la atención de la salud y minimizar sus impactos contribuye al desarrollo de sistemas fiables2. Como estrategia para mejorar la atención y la asistencia prestada, los problemas relacionados con la seguridad del paciente han ido ganando protagonismo. A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha, en 2004, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente con el fin de fomentar los debates sobre el tema y estimular el desarrollo de acciones para la seguridad de los pacientes y la reducción de los eventos adversos (EA)3.
El enfoque de la seguridad del paciente se ha enfatizado como una necesidad apremiante, según un editorial del periódico The Lancet “La seguridad del paciente no es un lujo” (Patient safety is not a luxury). Esta publicación refuerza la importancia de estructurar los sistemas y entornos de los servicios de salud capaces de promover la reducción de errores4. La OMS deduce que, en el mundo, hay un evento adverso eviTable por cada 10 pacientes durante el uso de los servicios de salud5. Se estima que 4,2 millones de pacientes en todo el mundo sufren daños o muerte anualmente debido a prácticas de atención inseguras o errores. El costo anual derivado de estas prácticas se estima en 42.000 millones de dólares, consumiendo alrededor del 1% de los gastos sanitarios mundiales1.
Dado que los riesgos de seguridad en el proceso de atención son ineviTables, aunque en parte prevenibles1,5, se destaca la función de notificar incidentes relacionados con la atención sanitaria, cuyo objetivo principal es comunicar amenazas a la seguridad, como fallas cercanas, incidentes o eventos adversos, y la posibilidad de apoyar el aprendizaje de la experiencia. Un buen sistema de notificación interna se puede utilizar para identificar las amenazas a la seguridad del paciente y garantizar que todos los involucrados estén al tanto de tales amenazas. Por lo tanto, las notificaciones son importantes para monitorear los progresos en la prevención de errores, para permitir el monitoreo de prácticas seguras y como una manera de mejorar la seguridad del paciente1,6-8. Los sistemas de notificación permiten la recogida de información, análisis y difusión de las lecciones aprendidas8.
La información obtenida de las notificaciones es determinante para los responsables de la toma de decisiones, responsables del desarrollo y la gestión de las políticas de seguridad, los profesionales de la salud y los pacientes9, y puede apoyar la implementación de mejoras organizativas6,10. La toma de decisiones basadas en datos sobre notificaciones de incidentes, entonces, debe ser un compromiso asumido por los agentes involucrados en políticas públicas para la seguridad del paciente2.
Dada la importancia atribuida a las notificaciones de incidentes relacionados con la atención sanitaria para la seguridad del paciente, se decidió llevar a cabo este estudio, que tiene como objetivo analizar los incidentes relacionados con la atención sanitaria en un hospital docente.
METODOLOGÍA
Se trata de una investigación descriptiva y exploratoria con un enfoque cuantitativo, realizada a partir de datos secundarios de notificaciones de incidencias relacionadas con la atención sanitaria, refiriéndose a los años 2016, 2017 y 2018.
La investigación se llevó a cabo en un gran hospital docente (HD), perteneciente al Sistema Unificado de Salud (SUS), miembro de la red de la Empresa Brasileña de Servicios Hospitalarios, ubicada en Salvador, Bahía, Brasil. Es un hospital parte de la Red de Hospitales Centinelas de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), cuyo objetivo principal es ser un observatorio activo del rendimiento y la seguridad de los productos utilizados en la salud. Como tal, colabora con la notificación de eventos adversos y quejas técnicas relacionadas con productos bajo vigilancia posterior al uso o posterior a la comercialización en el Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (NOTIVISA). Además, cuenta con un Centro estructurado de Seguridad del Paciente con la implementación de los protocolos básicos de seguridad del paciente recomendados por ANVISA, además de protocolos de seguimiento e incidencias, y actividades de educación continua en seguridad del paciente.
El hospital cuenta con una aplicación de Vigilancia Hospitalaria (VIGIHOSP) implementada a mediados de 2015 para recibir notificaciones de incidentes y quejas técnicas relacionadas con la atención médica. Desde entonces, ha recibido notificaciones de todos los sectores del hospital siendo accesible a todos los profesionales.
Los datos fueron recogidos de agosto de 2019 a marzo de 2020 por un becario de iniciación a la investigación debidamente capacitado y supervisado por los investigadores responsables. Como VIGIHOSP se implementó en el hospital a mediados de 2015, se determinó como período de investigación los años 2016 a 2018, siendo este último el año completo antes de la preparación del proyecto.
Se incluyeron todos los informes de incidentes relacionados con la atención médica realizados en VIGIHOSP durante el período de investigación. Se recogieron variables relacionadas con los pacientes e incidentes, tales como: edad, raza, género, estado civil, nivel de educación, origen, turno de ocurrencia, categoría profesional del notificador, naturaleza de la notificación (anónima o identificada); fecha y lugar de ocurrencia; tipo y características del incidente; y grado de daño (leve, moderado, grave, muerte).
Se adoptó la clasificación del grado de daño según la Organización Mundial de la Salud (OMS)11, en: 1) ninguno - no hubo ninguna consecuencia para el paciente; 2) leve - el paciente presentó síntomas leves, daño mínimo o intermediarios a corto plazo sin intervención o con una intervención mínima (pequeño tratamiento u observación); 3) moderado - el paciente requirió intervención, como la realización de un procedimiento adicional o terapia adicional, la prolongación de la hospitalización, la pérdida de la función, el daño permanente o a largo plazo; 4) grave - intervención necesaria para salvar la vida, intervención médico-quirúrgica importante o daños permanentes o a largo plazo importantes; perturbación/riesgo fetal o anomalía congénita; y 5) muerte. Cabe señalar que un incidente relacionado con la atención médica es un evento o circunstancia que podría resultar o que resultó en daños innecesarios al paciente. Cuando un incidente de este tipo resulta en daño al paciente, se llama un evento adverso11.
Los datos se analizaron utilizando el software estadístico STATA versión 12 aplicando estadística descriptiva. La tasa de incidencia de incidentes relacionados con la atención sanitaria se calculó por la relación entre el número de incidentes notificados durante el período de estudio, dividido por el número total de pacientes ingresados en el mismo período x 100.
El proyecto cumplió con los principios éticos de la investigación con seres humanos y cumplió con las recomendaciones de la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud. El protocolo de investigación fue aprobado por un Comité de Ética en Investigación a través del número CAAE 09076619.2.0000.0049.
RESULTADOS
Durante el período de investigación, se reportaron 1911 incidentes en el HD, de los cuales 259 ocurrieron en 2016, 617 en 2017 y 1035 en 2018. La incidencia global de notificaciones durante el período de estudio fue de 7,94 por cada 100 pacientes hospitalizados-día, siendo 3,46 en 2016; 7,91 en 2017 y 11,78 en 2018. Las principales unidades notificantes fueron: unidades de hospitalización de adultos, con 1093 (57,20%) notificaciones; sala de operaciones, con 240 (12,56%) notificaciones; Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos (UCI), con 203 (10,62%) notificaciones; y la unidad de oncohematología, con 169 (8,84%). (Tabla 1)
Tabla 1: Caracterización de los incidentes notificados relacionados con la atención sanitaria, según el lugar de ocurrencia. Salvador, Bahía, Brasil, 2020
La caracterización sociodemográfica de los pacientes con incidentes reportados apunta a personas mayoritariamente adultas, 1.008 (52,75%) y ancianas, 649 (33,96%); mujeres, 995 (52,9%); autodeclaradas como negras, 1529 (80,01%); solteras, 910 (47,62%); con baja o ninguna escolaridad, 973 (50,91%); y de Salvador - Bahía, 1030 (53,90%). (Tabla 2)
Tabla 2: Caracterización sociodemográfica de pacientes con notificación de incidencias relacionadas con la asistencia sanitaria. Salvador Bahía, Brasil, 2020
En cuanto a la caracterización de los incidentes notificados (Tabla 3), la mayoría se produjo durante la hospitalización del individuo en el HD, 1827 (95,70%); en el turno matutino, 414 (21,66%); con notificación identificada, 1446 (75,67%); siendo el profesional de enfermería el principal notificador, 1536 (80,38%). Se destaca la alta proporción de falta de registro en el turno de ocurrencia de los incidentes, 815 (42,65%).
Tabla 3: Caracterización de los incidentes notificados relacionados con la salud. Salvador Bahía, Brasil, 2020
En relación al tipo de incidente (Tabla 4), las mayores proporciones de notificaciones estaban relacionadas con la flebitis, 517 (27,05%); cirugías, 367 (19,20%); caídas, 330 (17,27%); problemas relacionados con la cadena de medicamentos, 233 (12,19%); lesiones cutáneas, 181 (9,47%); y problemas con la identificación del paciente, 72 (3,77%).
Tabla 4: Tipos de los incidentes notificados relacionados con la salud. Salvador, Bahía, Brasil, 2020
En cuanto al daño, 920 (48,14%) de los incidentes fueron clasificados como eventos adversos, con repercusiones en la salud de las personas. La incidencia de eventos adversos fue de 3,82 por cada 100 pacientes hospitalizados/día. Los incidentes que presentaron la mayor proporción de daños a la salud fueron: flebitis, lesiones cutáneas, artículos y equipamientos médico-hospitalarios, pérdida de catéter, sangre y/o componentes sanguíneos, extubación accidental y error diagnóstico, con daños a pacientes en el 100% de los casos, por lo que se clasificaron como eventos adversos; terapia nutricional, en 18 (56,26%); caídas, en 43 (13,03%); y problemas relacionados con la cadena de medicamentos, con 30 (12,88%) casos.
Refiriéndose al grado de daño resultante del evento adverso (Tabla 5), la mayoría tuvo daños leves, 842 (91,52%); 64 (6,96%) causaron daños moderados; y tres (0,32%) culminaron con la muerte del individuo. Los eventos que presentaron las mayores proporciones de daño considerados moderados o graves fueron: cirugía (36,84%), equipo médico-hospitalario (25%), medicamentos (20%), extubación accidental (12,50%), caídas (11,63%) y lesiones cutáneas (8,84%).
DISCUSIÓN
Durante el período de estudio, la incidencia general de incidentes notificados relacionados con la atención médica fue de 7,94 por cada 100 pacientes-día. Entre los incidentes reportados, el 48,14% causó algunos daños a los pacientes y, por lo tanto, se clasificaron como acontecimientos adversos. La incidencia de acontecimientos adversos fue de 3,82 por cada 100 pacientes hospitalizados. Un estudio realizado en un hospital docente de Minas Gerais basado en notificaciones espontáneas en un sistema de notificación electrónica, durante un período de cuatro años, encontró un resultado similar, con una prevalencia de 33,8 incidentes por cada 1.000 hospitalizaciones12.
Estos datos difieren de otros estudios brasileños e internacionales sobre el porcentaje de eventos adversos entre los incidentes estudiados. Un estudio realizado en tres hospitales docentes en Río de Janeiro - RJ mostró una incidencia de eventos adversos del 7,6%, con una proporción de 0,8 EA por cada 100 pacientes-día13. Otro estudio identificó un porcentaje de 7,9%14, y del 8,2%, siendo que el 24% de los pacientes sufrieron entre dos y cinco eventos diferentes15 En otras publicaciones, todavía hay un mayor porcentaje de eventos adversos en unidades especializadas, como UCI, cuya incidencia fue del 32,4%, con una media de 2,8 eventos adversos por cada 100 pacientes-día16 y entre los ancianos hospitalizados, con una prevalencia del 58,8% y una media de 2,04 eventos por cada 100 hospitalizaciones17. A nivel internacional, cabe destacar que en Kenia se identificó una prevalencia del 1,4% de los eventos adversos, sobre la base de un examen de los registros médicos18; en Canadá, un estudio mostró un porcentaje de EA de 12,5 % 19 y en Portugal, la incidencia de EA se estimó en 15,3% 20.
Es necesario reconocer que varios factores influyen en la ocurrencia de EA, como la cantidad y la calidad de los materiales y equipamientos disponibles, las condiciones estructurales del servicio y el acceso a las nuevas tecnologías14; el subdimensionamiento del personal de enfermería, la formación y la cualificación14, tiempo de experiencia profesional inferior a cinco años, para incidentes más leves y superior a cinco años para daños más graves1. La implementación de políticas de seguridad, por otro lado, favorece la identificación y notificación de incidentes, pasos necesarios para fortalecer la cultura de seguridad.
Un estudio realizado en un hospital universitario del sur de Brasil que tiene un dimensionamiento de personal adecuado identificó que la ocurrencia de eventos adversos fue mayor que en otros hospitales que también tienen un dimensionamiento dentro de la legislación recomendada, por lo tanto, es evidente que otros factores como la preparación inadecuada para procedimientos y diagnósticos quirúrgicos, el transporte inadecuado, la insuficiente formación del equipo también influyen en la ocurrencia de eventos adversos14.
Se observó que hubo un aumento en el número de notificaciones analizadas a lo largo de los años. En otros estudios, también se observó la misma tendencia de crecimiento con los años1)(6)(7)(12 Se cree que este aumento se debe a la difusión de información sobre la aplicación utilizada para recibir notificaciones, la implementación de protocolos de seguridad del paciente y el desempeño de actividades educativas con los profesionales de la organización, cuando se destaca la importancia y estimulación de la práctica de notificación. La educación en servicio también es destacada por otros autores que encontraron un aumento en el número de notificaciones correlacionadas con entrenamientos mensuales6.
En el presente estudio, los principales orígenes de las notificaciones fueron las unidades de hospitalización de adultos (57,20%); centro quirúrgico (12,56%); UCI para adultos (10,62%); y la unidad de oncohematología (8,84%). Estos datos confirman una tendencia señalada en la literatura con respecto a los lugares con mayor ocurrencia de incidentes relacionados con la atención sanitaria1)(6)(12)(21. La mayor incidencia en las unidades hospitalarias puede estar relacionada con el mayor número de camas y, en consecuencia, con el mayor número de pacientes hospitalizados. También se considera el perfil de gravedad, complejidad, inestabilidad hemodinámica, toma de una mayor cantidad de medicamentos y mayor sumisión a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de los pacientes16, como es el caso del centro quirúrgico, la UCI y la unidad de oncohematología como factores que predisponen los pacientes a sufrir incidentes de seguridad.
Las características de las personas que sufrieron algún incidente indican que el grupo de ancianos fue el segundo más afectado (33,96%), por detrás de los adultos. También hubo un punto culminante para las mujeres; autodeclaradas negras, 80,01%; solteras, 47,62%; y con baja o ninguna escolaridad, 50,91%. Otros estudios también muestran que los adultos y los ancianos conforman el grupo de edad que sufre más incidentes relacionados con la atención de la salud1)(12)(15)(16)(22. También predominan las mujeres14,15) y sólo con la escuela primaria14. El porcentaje de autodeclaración como perteneciente a la raza negra puede justificarse por el hecho de que alrededor del 80% de la población de la ciudad de Salvador - Bahía es afrodescendiente, la población más vulnerable y cuya mayoría utiliza los servicios de SUS, coincidiendo así con el origen de los pacientes hospitalizados que sufrieron incidentes.
Entre los incidentes reportados, el 95,7% se produjo durante la hospitalización, lo que puede justificarse por la mayor duración de la estancia del paciente en el servicio y, por lo tanto, estar más expuesto al riesgo. Cabe destacar que el 40,13% de los registros fueron incidencias que ocurrieron durante el día, principalmente por la mañana, y pueden explicarse por el mayor número de profesionales en los servicios, mayor vigilancia y mayor posibilidad de identificación y notificación de incidencias. En un estudio realizado en una UCI de un hospital en Sao Paulo - SP, el turno de la ocurrencia más reportada fue la noche (36,8%) y hubo una estrecha distribución entre los turnos de mañana y de la tarde, pero el 77,4% de las notificaciones no informaron el turno de la ocurrencia, mientras que en esta investigación este porcentaje fue de 42,65% 12. Por la noche, hay menos profesionales de enfermería y del equipo multidisciplinario en el servicio, sin embargo, la distribución de incidentes en este turno fue menor. Sin embargo, se entiende que no siempre es posible identificar el turno de la ocurrencia del incidente, como es el caso de los acontecimientos que resultan de la evolución procesal, como la flebitis y la lesión por presión.
Las enfermeras fueron los mayores notificantes, representando el 80,38% del total de notificaciones en los tres años de la investigación. Estos datos son confirmados por otros autores6,7, sin embargo, en otras publicaciones los médicos aparecen como los mayores notificadores2, además de los asistentes administrativos (Whitaker J, Ibrahim F, 2016), los técnicos de enfermería6 y los farmacéuticos 21. Se sabe que los riesgos de incidentes deben ser compartidos entre el equipo multidisciplinario23, así como la responsabilidad de las notificaciones.
Los incidentes con las proporciones más altas fueron flebitis, 27,05%; relacionados con cirugías, 19,20%; caídas, 17,27%; problemas relacionados con la cadena de medicamentos, 12,19%; lesiones cutáneas, 9,47%; y problemas con la identificación del paciente, 3,77%. A pesar de la relevancia para la seguridad del paciente y la alta proporción encontrada, este incidente no se encuentra entre las notificaciones más comunes en los servicios de salud24. Este resultado lleva a la posibilidad de que pueda haber un subinforme de flebitis, ya que la terapia de infusión y la existencia de pacientes con factores de riesgo de flebitis, como los ancianos, forman parte de la vida diaria de los servicios de salud25. Aunque la flebitis se considera un evento adverso, todavía no es parte de los protocolos básicos de seguridad del paciente de ANVISA. Esto puede ser un factor que influye negativamente en su identificación y notificación, ya que la adopción de protocolos puede contribuir a la realización de una atención más segura debido al hecho de guiar las conductas y la prevención de fallos26.
Con respecto a los incidentes relacionados con las cirugías, parte de ellos se refieren a la no continuación del protocolo de cirugía segura, lo que indica que puede haber una maduración del equipo con respecto a las preocupaciones con la seguridad del paciente en el contexto quirúrgico, así contribuyendo a la cultura de seguridad.
Se observa que los incidentes más reportados, con la excepción de flebitis y cirugías, están de acuerdo con la literatura, sólo con algunas variaciones en términos porcentuales 12)(14)(15)(17)(19)(20)(21)(27)(28. Un estudio realizado en 12 grandes hospitales de la región metropolitana de Salvador - Bahía reportó cómo la mayoría de los eventos adversos lesiones por presión (88,9%), caídas (77,8%), errores de medicación (75%), eliminación no programada de drenajes y tubos (42,9%) y fallas en la identificación del paciente (33,3%)24. En Kenia, un estudio muestra que los eventos más reportados se asociaron con medicamentos, uso de sangre y equipamiento médico-hospitalario18. En Austria, una investigación indica que los incidentes más reportados se refieren a cirugías (45%), identificación de pacientes (12%), errores en el manejo de medicamentos (9%), equipamientos médico-hospitalarios (10%) y fallos de comunicación (6%) 7.
La mayoría de los incidentes (91,52%) causaron daños leves; los eventos con daño moderado correspondieron al 6,96%; los graves fueron del 0,22%; y el 0,32% llevó el paciente a la muerte. Otros estudios indican la ocurrencia del 79,6% de daño leve, con efectos temporales en los pacientes. Los incidentes relacionados con la cadena de medicamentos fueron más frecuentes, así como graves (82%) 12. Los datos sobre los informes de eventos adversos en Indonesia apuntan a la ocurrencia del 19,71% de las lesiones leves, el 2,19% de las lesiones permanentes y el 8,76% de las muertes29. Un estudio basado en notificaciones en el sistema NOTIVISA entre 2014 y 2016 identificó que, de un total de 63.933 eventos adversos relacionados con la atención sanitaria, 4.179 (0,6%) llevaron a la muerte. Según datos de la investigación, sólo un estado brasileño no recibió notificación de muerte en el período estudiado. Los incidentes se asociaron con infecciones relacionadas con la atención a la salud, la administración de medicamentos y líquidos intravenosos, el uso de sangre y productos sanguíneos, artículos y equipamientos médicos, y problemas estructurales y de instalaciones30.
La Organización Mundial de la Salud reconoce que la ocurrencia de eventos adversos es un fracaso en la seguridad del paciente y que alrededor del 60% de los incidentes ocurridos podrían evitarse. Las estrategias de seguridad del paciente deben considerarse medidas capaces de prevenir riesgos y reducir la posibilidad de daños debidos a la atención médica 11. Los acontecimientos adversos imponen consecuencias a los pacientes y a los servicios de salud, como el aumento de los costos hospitalarios con hospitalizaciones, una estancia más larga en cama, una necesidad adicional de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, un mayor consumo de medicamentos, el absentismo en el trabajo y el riesgo de muerte prematura20.
Este estudio presenta como limitación el hecho de que se realizó con datos de notificaciones voluntarias realizadas en un sistema electrónico. Como tal, no se puede descartar la posibilidad de subinformaciones y, por lo tanto, no se puede revelar el panel de incidentes en su totalidad. Otro factor limitante es la falta de informaciones sobre algunos elementos, como la ubicación y el turno de la ocurrencia, los datos sobre la caracterización de pacientes e incidentes, y el grado de daño. Sin embargo, se sabe que las notificaciones voluntarias están muy extendidas en todo el mundo, siendo uno de los métodos más útiles para generar cambios de comportamiento porque permite aprender con sus propios errores. Cabe destacar que la no utilización de notificaciones con fines punitivos y disciplinarios favorece la adhesión a su práctica, así como la inversión en actividades de educación permanente con el fin de difundir prácticas sanitarias seguras y necesarias para fortalecer la cultura de la seguridad del paciente12.
CONCLUSIÓN
El análisis de incidentes relacionados con la atención sanitaria notificados voluntariamente durante un período de tres años mostró una incidencia general de notificaciones de 7,94 por cada 100 pacientes-día, de los cuales el 48,14% causó algún daño a los pacientes. La incidencia de eventos adversos fue de 3,82 por cada 100 pacientes hospitalizados. La flebitis fue el incidente más reportado, seguida por el grupo de cirugías y caídas. En total, el 91,52% de los acontecimientos causaron daños leves, pero hubo tres muertes en el período.
Los resultados encontrados permiten destacar la importancia de las notificaciones voluntarias de incidentes como uno de los factores que contribuyen al fortalecimiento de los programas y la cultura de seguridad. El conocimiento y la determinación de la magnitud de los incidentes y sus características relacionadas, así como el análisis del perfil de los pacientes afectados, pueden apoyar la planificación local y la implementación de diversas medidas, tales como acciones educativas. Estos pueden ayudar a los profesionales a entender el significado y la importancia de las notificaciones, y, en última instancia, favorecer la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.
