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INTRODUCCIÓN
El acelerado aumento del número de adultos mayores (AM) trae consigo un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas que, en conjunto con el deterioro asociado al envejecimiento, conducen a una disminución temprana de las capacidades físicas y cognitivas(1,2. Aproximadamente el 30% de los adultos de 60 años o más tienen dificultades para caminar, 13% problemas de postura y el 17% algún tipo de deterioro cognitivo3,4. La importancia de la pérdida de estas capacidades recae en la tendencia a avanzar a estados de salud más complejos como la fragilidad, demencia y las caídas, las cuales afectan la independencia y calidad de vida de este grupo etario.
Dentro de esta problemática, las innovaciones tecnológicas han dado la oportunidad de explorar diversas herramientas en entornos que antes se creía imposible5. Uno de estos son los sistemas de realidad virtual inmersiva (RVI) que, aunque originalmente fueron creados para el entretenimiento hoy en día son utilizados para promover la salud física y cognitiva en diversas poblaciones6,7. La RVI es la tecnología que proporciona una experiencia casi real o creíble mediante el uso de lentes de realidad virtual; el objetivo de estos sistemas es sumergir completamente al usuario dentro de un mundo generado por computadora, dando la impresión de que ha entrado en un mundo sintético, en el cual puede realizar actividades cognitivas y sensorio motoras mientras interactúa con estímulos virtuales8.
Las investigaciones que implementan sistemas de RVI en adultos de 60 años o más se han incrementado recientemente y aunque la evidencia científica respalda su aplicación en diferentes poblaciones, se desconoce su uso, aceptación y tolerancia; así como su efecto sobre la salud física y cognitiva en los AM. Las revisiones sistemáticas encontradas en la literatura se enfocan en sintetizar las intervenciones que utilizan sistemas de realidad virtual no inmersivos, que incluyen consolas de videojuegos tales como Xbox 360, Kinect y Nintendo Wii9 10 11 12.
El aumento de AM con deterioro físico y cognitivo demuestran la importancia de incorporar estrategias efectivas e innovadoras enfocadas a revertir o retrasar la pérdida de estas capacidades. Enfermería puede beneficiarse de estas herramientas tecnológicas, ya que con el poco o nulo cuidado por parte de los familiares, la falta de unidades de cuidado a largo plazo y pocos programas de salud para el adulto mayor, la autogestión apoyada en simulación puede ser una alternativa para tratar el deterioro funcional y sus consecuencias.
Debido a lo anterior se realizó el presente trabajo con el objetivo de recopilar, revisar y analizar las intervenciones que utilizan sistemas de realidad virtual totalmente inmersivos (lentes de realidad virtual) en usuarios AM.
MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo las directrices esTablecidas en la declaración PRISMA 2010, para la realización de revisiones sistemáticas y meta análisis13.
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron todos los estudios primarios que implementaran sistemas de realidad virtual inmersivos (lentes de realidad virtual) en usuarios de 60 años o más.
Fuentes de información y búsqueda
Las bases de datos electrónicas consultadas fueron, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), Wiley Online Library, Science Direct y Google académico; la búsqueda se llevó a cabo durante los meses de febrero a mayo de 2021, a través de una estrategia de búsqueda esTablecida (Tabla 1).
Selección de estudios
Los resultados de la búsqueda se descargaron en el organizador bibliográfico EndNote Web, en donde se eliminaron duplicados. Posteriormente los estudios restantes fueron revisados por título y resumen, para identificar aquellos que cumplieran con los criterios de inclusión, así como eliminar artículos irrelevantes. Los artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron revisados a texto completo, para verificar si se incluían o no en la revisión.
Se realizó una lectura crítica de la calidad metodológica de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, utilizando para ello la aplicación de fichas de lectura crítica (FLC) 3.0.
Proceso de extracción de datos
A partir de los artículos incluidos en la revisión, la extracción de datos se llevó a cabo mediante la realización de Tablas y se registraron los siguientes datos: autor, año, lugar, diseño, población, muestra, duración del estudio, sistema de realidad virtual y contenido utilizado.
RESULTADOS
Se identificaron 543 artículos relacionados con el tema de interés, 449 fueron descartados debido a que no cumplían con los criterios de inclusión, posteriormente 94 estudios fueron revisados a texto completo, eliminando 80 debido a que no utilizaban sistemas inmersivos, no eran estudios de intervención, no cumplían con el criterio de edad (≥ 60 años) y/o año de publicación. Solo 14 cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis, como lo muestra eldiagrama de flujo 1.
Figura 1: Diagrama de flujo de la búsqueda y selección de los artículos incluidos en la revisión sistemática
Características de los estudios
De los catorce artículos revisados, la mayoría se realizó en Taiwán16 19 21 22y China23 24 25. Cinco estudios fueron ensayos clínicos controlados16 18 21 22 26, cuatro emplearon diseños experimentales no controlados14 19 25 27y cinco métodos mixtos15 17 20 23 24.
La mayoría de las intervenciones se realizaron en AM sin enfermedades neurológicas y sin limitaciones motoras14 15 17 18 20 23 24 25 27, solo un estudio se implementó en AM con sarcopenia19y tres en adultos con deterioro cognitivo leve21 22 26.
La duración de las intervenciones fue de 2 a 12 semanas15 16 17 19 20 21 22 25 26; cuatro de los estudios consistieron en una sola sesión de intervención14 18 23 24. El promedio de tiempo de exposición real a los sistemas de RVI fue de 17 minutos por sesión.
Los sistemas de RVI más utilizados fueron las gafas Oculus Rift15 19 26 27y HTC vive16 17 22 25. El contenido proyectado a los AM se clasifico en dos tipos: 1) no interactivo, que consistió en observar imágenes de la naturaleza, paisajes y diversos lugares del mundo en 360°14 18 23 24 25, y 2) contenido interactivo, mediante juegos que promovían el movimiento de extremidades15 16 17 19 20y aplicaciones con actividades instrumentales de la vida diaria simuladas21 22 26 27(Tabla 2).
Uso, aceptación y tolerancia de los sistemas de RVI
Seis de los estudios utilizaron la RVI para promover el estado físico funcional16 19 20 21 22 26y cinco para estimular funciones cognitivas de memoria, razonamiento, función ejecutiva, recuerdo inmediato y diferido, capacidad visuo espacial y lenguaje21 22 26 27. Solo dos estudios analizaron su efecto sobre la calidad de vida, felicidad, dolor y depresión16,17.
Appel et al.14en términos de tolerancia informaron que el 88% de los participantes no sintió pesados los lentes de realidad virtual, 82% encontró que es fácil acostumbrarse a ellos y 25% informó problemas para enfocar. En promedio la exposición tolerada fue de 8 minutos. El 76% evidenció deseo de volver utilizar la realidad virtual y 71% indicó que la recomendarían a un amigo.
Baker et al.15informaron que después de las sesiones de realidad virtual cuatro de los participantes se sintieron felices, emocionados y sorprendidos; sólo un participante refirió sentirse enfermo y triste, debido a que cometió muchos errores al utilizar los sistemas.
Benham Kang y Grampurohit17encontraron que el 100% de los participantes mostraron actitudes positivas. Los usuarios percibieron que los controles e instrucciones eran fáciles de seguir, además que el nivel de presencia sirvió de distracción para disminuir el dolor. Los usuarios expresaron que les gustaría seguir utilizándola y sin duda la recomendarían a un amigo.
Chan et al.18observaron que posterior a la exposición de realidad virtual aumentaron los sentimientos positivos de interés y entusiasmo; y disminuyeron los sentimientos negativos de angustia, disgusto, culpa, miedo, irritabilidad, avergonzado, nervioso y asustado. En términos de eventos adversos, solo tres participantes (1.4%) informaron tener síntomas graves de ciber mareo (fatiga visual, visión borrosa, mareo con los ojos abiertos y ojos cerrados).
Li et al.20encontraron que la mayoría de los participantes estaban satisfechos con el juego de RVI, y expresaron que combinar el cerebro y cuerpo era un buen estimulo. El único inconveniente mencionado fue que los lentes eran muy pesados.
Liu et al.23no encontraron cambios significativos en las emociones (positivas y negativas) después de utilizar la realidad virtual. Las experiencias positivas se asociaron al alto sentido de presencia, facilidad de uso y amplio campo visual que ofrecen estos sistemas. Las experiencias negativas fueron, malestar físico, visión borrosa, preferencia por otros medios digitales y resistencia a las nuevas tecnologías.
Liu et al.24informaron que la mayoría de los AM expresaron que ver videos de realidad virtual estimulo emociones positivas.
Syed-Abdul et al.25reportaron que la mayoría de los AM (77.8%) informó que la realidad virtual logró entretenerlos, mejoró su estado de ánimo y los motivo a realizar sus actividades diarias; además más de la mitad (65%) de los participantes percibió que la realidad virtual era fácil de utilizar.
Efecto sobre la salud física y cognitiva
Barsasella et al.16observaron mejoras significativas (p< .05) por tiempo en la capacidad funcional (flexión de brazos, capacidad de ejercicio, agilidad dinámica y equilibrio) para el grupo de realidad virtual.
Chen et al.19reportaron mejoras para la velocidad de la marcha (F= 8.65,d= 1.00,p= .006), flexión del hombro (F= 29.26,d= 1.65,p= .001), rotación externa del hombro (F= 6.90,d= 0.83,p= .013), pronación (F= 5.40,d= 0.46,p= .015) y supinación de codo (F= 5.00,d= 0.39,p= .026), flexión (F= 11.96,d= 0.95,p= .001) y extensión de la muñeca (F= 18.26,d= 1.24,p= .006), fuerza de bíceps (F= 19.63,d= 1.19,p= .001) y tríceps braquial de la mano dominante (F= 6.87,d= 0.79,p= .001).
Li et al.20obtuvieron cambios significativos para la memoria de trabajo (F(1,18) = 6.89,p< .05). Para la capacidad de razonamiento (F(1,18) = 8.56,p< .01) y equilibrio (F(1,18) = 4.81,p< .05) se obtuvieron cambios pretest-postest para el grupo de realidad virtual.
Liao et al.21observaron cambios significativos por grupo y tiempo para la función ejecutiva (p= .032) y cadencia en la prueba de marcha con doble tarea (p= .018). Para el grupo de intervención hubo cambios pretest-postest para la longitud del paso ( X = 98.5 vs 𝑋 = 98.6, p = .018; 𝑋 = 68.1 vs 𝑋 = 82.5, p = .003) y velocidad de la marcha ( 𝑋 = 82.3 vs 𝑋 = 92.9, p = .016; 𝑋 = 84.2 vs 𝑋 = 96.2, p = .001).
Liao et al.22observaron efectos significativos por tiempo para la cognición global ( 𝑋 = 23.00 vs 𝑋 = 25.20, p = .001), función ejecutiva ( 𝑋 = 6.61 vs 𝑋 = 5.11, p = .013), recuerdo inmediato ( 𝑋 = 18.33 vs 𝑋 = 23.27, p = .001), recuerdo diferido ( 𝑋 = 4.27 vs 𝑋 = 5.72, p = .002) y actividades instrumentales de la vida diaria ( 𝑋 = 18.16 vs 𝑋 =19.77, p = .001). Solo hubo cambios significativos por grupo y por tiempo para las actividades instrumentales (p = .006).
Thapa et al.26reportaron cambios significativos por tiempo para el grupo de realidad virtual en la fuerza de prensión ( 𝑋 = 22.2 vs 𝑋 = 24.4, p = .03), velocidad de la marcha ( 𝑋 = 1.15 vs 𝑋 =1.19, p = .04) y función ejecutiva ( 𝑋 = 26.3 vs 𝑋 = 24.2, p = .04). Además de efecto positivo por grupo y tiempo para la velocidad de la marcha (p = .02) y función ejecutiva (p = .03).
Zajac-Lamparska et al27encontraron cambios significativos sobre la memoria (Z = -03.04, p = .02), capacidad visuo espacial (Z = 3.50, p < .001) y lenguaje (Z = 2.74, p = .006) en adultos sanos. Los AM con demencia leve no mostraron cambios significativos (p = 2.42) en la función cognitiva en comparación con los sanos (p < .001).
DISCUSIÓN
El uso de los sistemas de RVI se centró principalmente en la estimulación y mejora de funciones cognitivas y de caminata, encontrándose efectos positivos en la función ejecutiva y parámetros espacio temporales de la marcha tales como la velocidad, cadencia y longitud del paso. Similar a los resultados encontrados en la revisión de Jahn et al.28quienes encontraron mejoras en algunos dominios cognitivos principalmente en la función ejecutiva y la atención en adultos con enfermedades neurológicas. También coincide con los hallazgos reportados en intervenciones de realidad virtual no inmersiva en pacientes con enfermedad de Parkinson, en donde se reporta una mayor longitud del paso y una velocidad de la marcha más rápida después de utilizar estos sistemas29.
La mitad de los estudios incluidos en el análisis evaluaron la aceptación y tolerancia de los AM a los lentes de realidad virtual. Este hallazgo coincide con la revisión de Campo-Prieto, Cancela y Rodríguez-Fuentes11quienes encontraron que la mayoría de los estudios que implementan sistemas totalmente inmersivos en usuarios AM se encuentran en las primeras etapas de desarrollo clínico.
De acuerdo a la aceptación y tolerancia, se encontró que más de la mitad de los grupos evidenciaron actitudes y/o emociones positivas y toleraron bien los sistemas de RVI; las actitudes positivas se asociaron a la facilidad de uso y facilidad para acostumbrarse a los lentes de realidad virtual. Así mismo Sayma et al.30en su revisión encontraron que los adultos con demencia y deterioro cognitivo leve estaban muy satisfechos con los sistemas de RVI y no informaron efectos adversos.
En un tercio de los estudios se reportaron efectos adversos asociados al ciber mareo, el cual se refiere a los síntomas de mareo experimentados debido al conflicto visual que ocasionan estos sistemas; los síntomas experimentados por los AM fueron visión borrosa, malestar físico, fatiga visual, mareo con ojos abiertos y mareo con ojos cerrados. Este hallazgo difiere con Clay et al.10quienes, en su revisión encontraron que ninguno de los grupos de pacientes con Alzheimer presentó efectos adversos y/o síntomas asociados al ciber mareo.
CONCLUSIÓN
Con base a los resultados se concluye que la RVI es bien aceptada y tolerada, además de ser una herramienta prometedora para mejorar la salud física y cognitiva en los AM. Sin embargo, se identificó una gran diversidad entre los sistemas y contenido utilizados, estudios con muestras pequeñas y diseños no controlados, por lo que se requieren de estudios con mayor rigor metodológico que permitan diseñar intervenciones adecuadas y confirmar el efecto positivo de la RVI en los AM.
