INTRODUCCIÓN

La presencia de intubación orotraqueal es una constante en los usuarios internados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) por la necesidad de mantenimiento de la vía aérea permeable, tanto por la naturaleza de la enfermedad crítica como por necesidad de sedación, que imposibiliten la capacidad de respirar autónomamente¹. No obstante, al permitir la ventilación asistida mecánicamente, la presencia de tubo orotraqueal predispone a los usuarios a un mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada a la intubación, al dificultar el acceso a la boca, facilitar la acumulación de biopelículas¹ y, por otra parte, por disminuir las barreras de defensa naturales del organismo, como el reflejo de tos y el cierre de la epiglotis, que acaban por facilitar la entrada de microorganismos en la vía aérea inferior². La neumonía asociada a la intubación se define como la neumonía que surge en la persona con tubo orotraqueal hace más de 48 horas o en persona que fue extubada hace menos de 48 horas³. Se considera la infección asociada a la asistencia sanitaria más común^3,4 y más mortal en las Unidades de Cuidados Intensivos⁴, lo que contribuye significativamente al aumento de la morbilidad, mortalidad, aumento de los días de internamiento y un incremento significativo de los costes de salud asociados⁵.

Por ser un problema global, por su elevada prevalencia y por el pronóstico asociado a la neumonía asociada a la intubación, fueron desarrollados por diversos países un conjunto de haces de intervención que tienen como objetivo su prevención. La higiene oral es una de las estrategias presentes en estos haces, que ocupa un lugar central en su prevención, al permitir la disminución de la acumulación de placa dental, biopelículas y consecuente carga bacteriana en la cavidad oral del usuario bajo intubación¹ disminuyendo significativamente el riesgo de que estos microorganismos sean llevados a las vías respiratorias inferiores. A pesar de las directrices y de los beneficios conocidos de esta acción, ésta no siempre es considerada prioritaria por las instituciones y los equipos de enfermería, siendo mayoritariamente desarrollada de forma heterogénea e inconsistente⁶. Por lo tanto, los cuidados de enfermería desempeñan un papel central en el desarrollo de prácticas altamente complejas y de extrema importancia. En este sentido, surge la presente revisión sistemática de la literatura (RSL), cuyo objetivo es identificar los factores que interfieren con las prácticas de cuidados de higiene oral, desarrollados por los enfermeros, a los usuarios intubados orotraquealmente, en las UCI. Su conocimiento permitirá dar a conocer en los locales de la prestación de cuidados, permitiendo el posterior desarrollo de estrategias destinadas a la promoción de cuidados seguros, basados en evidencia científica.

MÉTODOS

Considerando la relevancia de la temática se realizó una revisión sistemática de la literatura según las orientaciones del The Joanna Briggs Institute⁷. De este modo, se diseñó el respectivo protocolo de revisión, que se inició por la cuestión de investigación, formulada según el método PICO: P (Población) - Enfermeros; I (Intervención) - Prestación de cuidados de higiene oral al usuario bajo intubación orotraqueal; C (contexto): Unidad de Cuidados Intensivos de adultos; O (Outcome = Resultados) - Factores que influyen. Después de la delineación del método PICO, se definió la cuestión de investigación: ¿Qué factores influyen en los cuidados de higiene oral al usuario bajo intubación orotraqueal, prestados por los enfermeros, en unidades de cuidados intensivos?

Una vez formulada la pregunta de revisión y estructurado el objetivo de la investigación, se definieron los criterios de inclusión de los estudios, resumidos en la Tabla 1.

Tabla 1: Síntesis de los Criterios PICO para la Selección de Estudios en la Revisión Sistemática. 

La estrategia de investigación solo incluyó estudios publicados y se realizó en tres pasos. Primero se realizó una investigación generalista en las bases de datos Google Scholar, PubMed y Biblioteca del Conocimiento Online (B-On⁽) que permitió identificar todas las palabras clave y descriptores utilizados. Posteriormente se realizó una segunda búsqueda, con vocabulario indexado a la base de datos Medical Subjetct Headings (MeSH⁽) en 17 de abril de 2021, en los motores de búsqueda: Biblioteca del Conocimiento Online (B-On⁽) y PubMed⁽. Para esta investigación fueron utilizados los limitadores: artículos publicados entre diciembre de 2017 y diciembre de 2020; disponibles en texto completo; revisado por pares (peer review); publicados en revistas académicas y disponibles en portugués, inglés y español.

Los términos utilizados en la búsqueda se estructuraron según operadores booleanos, con la siguiente combinación en inglés: “Oral Hygiene” AND “Pneumonia, Ventilator-Associated” OR “Pneumonia, Ventilator Associated” AND “Critical Care Nursing”.

En el tercer paso se han elegido los artículos para su inclusión en la revisión sistemática. De la investigación efectuada se obtuvo un total de 422 artículos (410 vía B-On⁽ y 12 vía PubMed⁽). Tras la eliminación de duplicados (n=107) resultaron 315 artículos. Por la lectura del título fueron seleccionados 23 artículos (excluidos 292). Mediante la lectura del resumen se excluyeron 12 artículos por no responder a la cuestión de investigación, no responder a la cuestión de investigación en el contexto delineado o no presentar metodología adecuada, quedando la muestra con 11 artículos para análisis de texto completo. De estos, después de la evaluación de los mismos, fueron seleccionados solo estudios de carácter primario, subsistiendo 8 artículos para la revisión sistemática de la literatura, pertenecientes a las bases de datos: Academic Search Complete (2 artículos), Medline (2 artículos), ScienceDirect (1 artículo), Digital Access to Scholarship at Harvard (DASH) (1 artículo), Complementary Index (1 artículo) y Suplemental Index (1 artículo). Este proceso fue realizado de forma independiente y autónoma por 2 revisores, habiendo sido obtenidos, por anuencia de los mismos, los estudios seleccionados. En el diagrama de flujo realizado (Figura 1) fue posible sistematizar el proceso de selección de los estudios.

Adaptado de PRISMA (2021)(⁸)

Figura 1: Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos. 

La evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados se realizó de acuerdo con los criterios definidos por el The Joanna Briggs Institute^7)(8)(9 utilizando los niveles de evidencia según la caracterización de los estudios (Tabla 2) y el instrumento “Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross-sectional Studies”⁷, asumiendo como estudios de metodología correcta y de calidad comprobada aquellos que reunieran, como mínimo, 7 respuestas afirmativas en 8.

Tabla 2: Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión sistemática ^9,10. 

RESULTADOS

La extracción de los datos relativos a cada artículo fue realizada a través de la creación de una Tabla (Tabla 3) que incluyó, para cada estudio, las siguientes informaciones: autores, título, local, año, objetivo del estudio, intervención desarrollada, período de tiempo, tipo de participantes y principales resultados. La presentación de datos en Tabla es recomendada por JBI⁷ y tiene como principal objetivo conducir el proceso narrativo y resumidos de los datos encontrados.

Tabla 3: Resumen de estudios obtenidos - Factores que interfieren en la prestación de cuidados de higiene bucal a pacientes sometidos a intubación orotraqueal. 

Tabla 3 (cont.): Resumen de estudios obtenidos - Factores que interfieren en la prestación de cuidados de higiene bucal a pacientes sometidos a intubación orotraqueal. 

Tabla 3 (cont.): Resumen de estudios obtenidos - Factores que interfieren en la prestación de cuidados de higiene bucal a pacientes sometidos a intubación orotraqueal. 

Tabla 3 (cont.): Resumen de estudios obtenidos - Factores que interfieren en la prestación de cuidados de higiene bucal a pacientes sometidos a intubación orotraqueal. 

Los artículos incluidos en la revisión sistemática de la literatura fueron publicados entre los años 2017 y 2020 e incluyen enfermeros y usuarios intubados, con muestras que varían entre los 28 y los 375 enfermeros y los 47 y los 428 usuarios. El contexto se refiere a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En su conjunto, son estudios descriptivos, en su mayoría transversales, que utilizaron como principal estrategia de recogida de datos el cuestionario. Por lo que se refiere al origen demográfico de los estudios, éstos se realizaron en diferentes países: Canadá^6)(10)(11, Jordania^12,13, Pakistán¹⁴, Tailandia¹⁵ e India¹⁶.

Mediante el análisis e interpretación rigurosa de los estudios incluidos en esta revisión, hemos identificado que la mayoría de los artículos se centran en el conocimiento^{6)(12)(13)(14)(16}, la actitud^{6)(12)(13)(14)(16} y la práctica de cuidados de higiene oral de los enfermeros a los usuarios intubados^{13)(14)(11)(16}. Algunos de ellos abordan la influencia de los datos sociodemográficos^6,11, de los recursos^{11)(13)(14)(16} y de la existencia de instrumentos de actuación estandarizados (directrices, normas y/o protocolos)^{6)(11)(12)(13)(15)(16} en la práctica de los cuidados. Otros estudios incluyen también los factores relacionados con la dificultad de acceso a la cavidad oral de los usuarios, para la prestación de cuidados de higiene^10)(14)(16.

DISCUSIÓN

En los estudios analizados, a pesar de que todos ellos son dirigidos para la práctica de cuidados de higiene oral a los usuarios intubados, el conocimiento de los enfermeros fue evaluado en relación a su conocimiento de la práctica correcta de higiene oral^11)(12)(13, a los mecanismos de transmisión¹⁴ y las estrategias de prevención de la neumonía asociada a la intubación¹⁶, ya que todos ellos están relacionados. En las muestras analizadas el conocimiento de los enfermeros es considerado mediano/bajo^11)(12)(13. En el estudio de Al-Zaru, Batiha, Al-Talla, Bani & Alhalaiqa¹³, los resultados indican que los enfermeros no poseen un conocimiento adecuado sobre la práctica correcta de los cuidados, ni una percepción clara de las características ideales de las soluciones de limpieza utilizadas en la cavidad oral (que varían entre el uso de cloro-hexidina, cloruro de sodio, peróxido de hidrógeno y bicarbonato de sodio).

Al-Zaru et al¹³⁾ también ponen de manifiesto que las enfermeras desconocen los equipos adecuados para la extracción de la placa dental, ya que identifican como principales recursos, a ser utilizados para esta función, los bastones de espuma y bastoncillos orales (80% de los encuestados)¹³⁾ en detrimento de la utilización de cepillos de cerdas pequeñas y blandas^17)(18)(19 preferiblemente con sistema de succión incorporado, definidas en la literatura como el recurso adecuado¹⁸. Datos estos que van al encuentro del estudio desarrollado por Tanguay, Reeves, LeMay, Khadra, Gosselyn & Cry-tribble¹¹, que identificaron que el conocimiento de los enfermeros en relación a la práctica correcta de los cuidados de higiene oral es considerado bajo, y por el estudio realizado por Alja'afreh et al, 2018¹², en el que la mayoría de los encuestados no identifica correctamente la frecuencia indicada para la aspiración de la cavidad oral y solo el 63% identifica la frecuencia correcta para el uso del cepillo de dientes.

Guari, Javaeed, Chaudry, Khan & Mustafa¹⁴ evaluaron los conocimientos de los enfermeros en relación con los mecanismos de transmisión de la neumonía asociada a la intubación y a pesar de considerar que en general los enfermeros poseen buenos conocimientos, en cuanto a la práctica relacionada con la higiene oral, solo el 40 % de los encuestados está de acuerdo en que la enfermedad pueda transmitirse por secreciones de orofaringe contaminadas. Esto lo corrobora Al-Zaru et al¹³, ya que ha identificado que existe una falta de conocimiento de los enfermeros sobre la relación existente entre la atención de higiene oral y la prevención de la neumonía asociada a la intubación.

Sreenivasan, Gangana & Rajashekaraiah¹⁶ evaluaron los conocimientos de los enfermeros sobre las estrategias de prevención de la neumonía asociada a la intubación y solo el 18% de los enfermeros identificaron correctamente las estrategias enumeradas. Sin embargo, el 82 % de los encuestados supo identificar las consecuencias de la neumonía asociada a la intubación enumerada en el cuestionario (aumento de los días de hospitalización; aumento de la mortalidad; aumento de los costes relacionados con la hospitalización).

Por lo que se refiere al origen del conocimiento de los enfermeros en relación con la práctica de cuidados de higiene oral, Al-Zaru et al¹³ señalan que son mayoritariamente los enfermeros mayores los que las transmiten, seguido de las escuelas de enfermería.

Existe un conjunto de factores, identificados por los estudios, que interfieren con la actitud de los enfermeros en relación a los cuidados de higiene oral. Estos pasan, mayoritariamente, por la priorización de la higiene oral en relación a otros cuidados prestados por los enfermeros^12)(13)(14, por los pensamientos y razonamientos asociados al cuidado^12,14, y por la evaluación (favorable/desfavorable, facilidad/dificultad) que los profesionales hacen del acto de higienizar la boca de los usuarios intubados orotraquealmente, que acaba por influenciar su nivel de intención de práctica de cuidados⁶.

En general, las enfermeras encuestadas por los estudios identificados consideran la atención de la higiene oral como una actividad de alta prioridad^12,14. Sin embargo, Al-Zaru et al¹³ fueron más incisivos en su análisis e identificaron que los enfermeros consideran la higiene oral del usuario intubado como medianamente prioritaria, en comparación con otras actividades diarias como la evaluación física del usuario, la cinesiterapia respiratoria, la alternancia de decúbitos, los cuidados de higiene y confort en el lecho, entre otros. Sin embargo, cuando comparó la higiene oral con actividades relacionadas con la estabilización clínica del usuario, como la administración de oxigenoterapia, la aspiración de secreciones, la administración de terapia, la admisión de usuarios en la Unidad de Cuidados Intensivos, y las prácticas de mantenimiento de catéteres, esta fue clasificada en último lugar¹³.

En cuanto a los pensamientos y razonamientos asociados a este cuidado, en los estudios identificados por Alja'afreh et al¹² & Gharuri et al¹⁴, un gran porcentaje de los enfermeros cree que el estado de la boca de los usuarios intubados orotraquealmente va a empeorar, independientemente de los cuidados que se le presten. El 90,2 % de los encuestados en el estudio de Guari et al¹⁴ consideran que la cavidad oral de los usuarios intubados es un área del cuerpo difícil de higienizar. Alja'afreh et al¹² añaden que esta tarea es considerada por el 68% de los enfermeros como desagradable. Siendo el olor uno de los factores identificados por Al-Zaru et al¹³ que más contribuye para esta asociación. Ya Tanguay et al⁶ añaden que la percepción de la facilidad/dificultad para realizar determinada tarea y la evaluación favorable/desfavorable para adoptarlo son los constructos que más influyen en el nivel de intención de la práctica de los cuidados de higiene oral. Es subrayado por los diversos autores que la participación de las instituciones hospitalarias, junto con las de enseñanza, tienen un papel primordial en la transmisión de saberes y en la inherente construcción de conocimientos, pensamientos y razonamientos asociados^{6)(12)(15)(16}.

En los estudios analizados, la práctica de cuidados de higiene oral a los usuarios intubados se considera heterogénea¹⁶ y de baja calidad^11)(12)(13, siendo mayoritariamente una tarea considerada para el confort y bienestar de los usuarios, en detrimentos de la eliminación eficaz de microorganismos^13,16. Este hecho se relaciona con el conocimiento (ya enunciado), los recursos, el tiempo, la experiencia, la necesidad de entrenamiento adecuado y con las políticas institucionales.

En el nivel de los recursos, la práctica está influenciada por el desconocimiento generalizado de los medios adecuados para la prestación de cuidados de higiene oral^13,16 y con los equipos puestos a disposición por las instituciones^{6)(11)(13)(14}.

Por lo que se refiere al tiempo, la mayoría de los enfermeros encuestados en los estudios, refiere no tener el tiempo adecuado para prestar cuidados de higiene oral^{6)(11)(12)(13)(14)(16} siendo este factor, en mucho, influenciado por los ratios (enfermero-usuario) en los servicios^11,13,16. El estudio realizado por Guauri et al¹⁴ ponen de relieve que el 63% de las enfermeras afirma que no tienen tiempo para proporcionar cuidados de higiene oral al menos una vez al día.

En cuanto a la influencia de los datos sociodemográficos en la práctica de la higiene oral, Tanguay et al¹¹ & Al-Zaru¹³ señalan que las enfermeras con más años de experiencia en UCI tienden a prestar atención de higiene oral^11,13 y a realizar evaluaciones estructuradas de la cavidad oral con más frecuencia¹¹. Sin embargo, en el único estudio correlacional encontrado en la muestra, no se encontró ninguna correlación entre el tiempo de servicio en UTI y la calidad de la práctica de cuidados de higiene oral¹¹. Siendo referido por Tanguay et al¹¹ que la única correlación positiva encontrada en la calidad de los cuidados prestados se relaciona con el nivel de educación y de entrenamiento previo de los enfermeros.

Los programas de entrenamiento específicos son identificados por muchas de las enfermeras encuestadas en los estudios como una necesidad urgente^{6)(11)(12)(14}. De este modo, es también enaltecida la importancia de la involucración de las instituciones hospitalarias^{6)(12)(13)(16}, a través del desarrollo de programas educativos dirigidos a las necesidades de los enfermeros^6)(12)(15 que faciliten la introducción de conocimientos científicos en la práctica de los cuidados¹² y contrarresten los datos encontrados en el estudio de Al-Zaru et al¹³, que identifican como principal fuente de conocimientos de esta práctica la transmisión efectuada por enfermeros senior. Otra de las medidas pasa por la introducción de instrumentos estandarizados, a través de protocolos o directrices actualizadas^{6)(11)(13)(16)} ya que la mayoría de las enfermeras reaccionan mejor a la información estandarizada que se encuentra disponible en las áreas de trabajo para guiar sus prácticas, aumentando su compromiso con los cuidados de higiene oral a los usuarios intubados^12,16. Siendo estas medidas, el desarrollo de programas educativos integrales y la introducción de instrumentos que guíen la actuación de profesionales en la atención de higiene oral, una de las recomendaciones presentes en diversos artículos y opiniones de expertos que abordan esta cuestión^1)(2)(18.

En cuanto a la presencia de protocolos de actuación o directrices en los estudios de la muestra, su presencia es bastante variable. Alja'afreh et al¹² señalan que en los tres hospitales examinados en Jordania, el 65 % de los encuestados afirma tener protocolos de actuación. Ya Tanguay et al¹¹, en su estudio realizado en dos hospitales universitarios de Canadá, destacan que solo el 41% de los encuestados tiene protocolos de actuación, sin embargo, se destaca que el 57% los considera obsoletos. Ya Sreenivasan et al¹⁶ desarrollaron su estudio en la India, en 21 hospitales, y señalan que los protocolos son inexistentes.

La influencia de la introducción de programas de entrenamiento y protocolos es bastante perceptible en el estudio desarrollado por Khasanah, Sae-Sai y Samkliang¹⁵, en Tailandia. Después de la elaboración de un programa estructurado de enseñanza (con talleres, presentaciones, y sesiones de coaching privadas), con desarrollo e introducción de una Guideline y apoyo de la gestión hospitalaria a lo largo de dos meses, estos obtuvieron un desempeño de 88 a 100% de los enfermeros incluidos en la muestra, durante los cuidados de higiene oral contemplados en la Guideline desarrollada, con incrementos significativos en el estado de salud oral de los usuarios. Sin embargo, Alja'afreh et al¹²⁾ destacan que no basta con desarrollar programas de entrenamiento y estandarizar la atención. Estas son una de las formas identificadas por los estudios para aumentar el conocimiento de los enfermeros e influenciarlos en la adquisición de percepciones y actitudes que puedan llegar a influenciar la práctica, basado en evidencia científica^6,12. También es necesario hacer un seguimiento de la práctica de la asistencia¹², de modo que sea posible su sensibilización y la aplicación de estrategias de mejora.

Algunos de los estudios analizados identifica como factor influyente de las prácticas de cuidado de la higiene oral la gran dificultad en el acceso a la cavidad oral de los usuarios intubados^10)(14)(16. Dado que las principales dificultades encontradas se relacionan con la visualización¹⁰, el espacio disponible para insertar instrumentos^10,16 y la falta de cooperación del usuario¹⁰. Estas dificultades se amplían cuando los usuarios tienen patología neurológica o traumática en la admisión (en detrimento de patologías médicas), cuando tienen más de un dispositivo en la cavidad oral, más días de intubación y presentan períodos de agitación y dolor en las cuatro horas anteriores a los cuidados de higiene oral¹⁰. Los comportamientos de los usuarios que más contribuyen a las dificultades de acceso incluyen atragantamiento, cierre de la boca, morder y localizar o alcanzar los dispositivos durante el cuidado. De este modo, se subraya la importancia de un enfoque multidisiciplinar, que incluya la prestación de cuidados de higiene oral rigurosos, recurriendo a la evaluación y gestión de la agitación y el dolor cuando sea necesario¹⁰.

Este estudio presenta algunas limitaciones, debido al hecho de haber sido limitado a los idiomas seleccionados, a la falta de consenso en los cuestionarios utilizados por los autores y por alguna falta de definición consensual en los términos utilizados como: actitud, percepción y conocimiento. Otra de las limitaciones pasa por la falta de caracterización de la práctica de cuidados de higiene oral consideradas adecuadas para cada realidad, cuando no existen protocolos de actuación o guidelines institucionales.

CONCLUSIÓN

Garantizar el éxito de la práctica de la higiene oral de los usuarios sometidos a intubación orotraqueal requiere un trabajo efectivo y conjunto de las instituciones, de las enfermeras y de un enfoque multidisciplinar y holístico del usuario. Para responder a la pregunta de investigación formulada, es posible concluir que la práctica de cuidados de higiene oral de los enfermeros, a los usuarios bajo intubación orotraqueal, son influenciadas por su conocimiento, actitud, por los recursos disponibles, tiempo disponible, entrenamiento y políticas institucionales, así como, por factores relacionados con el usuario, que se atan mayoritariamente, con dificultades de acceso a la cavidad oral.

Los artículos estudiados presentan resultados convergentes, y apuntan como necesidad urgente el desarrollo de programas educativos y de entrenamiento que apunten al incremento del know-how de los enfermeros con respecto a los mecanismos de transmisión y estrategias de prevención de la neumonía asociada a la intubación, destacando la necesidad de una práctica correcta de higiene oral. Estos programas deben ser dirigidos a los enfermeros y buscar la transmisión de saberes basada en conocimiento científico actualizado, que miran a la desmistificación de pensamientos y razonamientos erróneos, muchas veces asociados a estas prácticas. Éstos deben buscar el cambio de la práctica, actualmente basada en el confort y bienestar del usuario, para una práctica segura y sostenida que busque la eliminación eficaz de microorganismos y prevención de su llegada a las vías aéreas inferiores. Otra de las medidas institucionales identificadas pasa por la introducción de instrumentos de actuación estandarizados actualizados (en forma de directrices o protocolos) que guíen la actuación del equipo de enfermería y aumenten su compromiso con los cuidados de higiene oral, también es necesario para su seguimiento. Sin embargo, no basta con apostar por la transmisión del conocimiento y el consiguiente cambio de actitudes, es esencial un papel activo por parte de las instituciones sanitarias que pretendan dotar a los servicios de recursos adecuados. Estos recursos consisten en la disponibilidad de equipos adecuados para la prestación de cuidados de higiene oral seguros, así como de profesionales, aumentando la ratio enfermero-usuario y permitiendo una mayor disponibilidad temporal para la prestación de cuidados de higiene oral.

La literatura señala también la necesidad de un enfoque multidisciplinar al usuario que procure aumentar su confort y bienestar, disminuyendo las dificultades de acceso, de visualización de la cavidad oral y de cooperación del usuario, pasando estas medidas, principalmente por la evaluación y gestión de la agitación y el dolor, permitiendo la prestación de cuidados de higiene oral seguros.

El presente estudio es pertinente, actual y convincente de la necesidad emergente de que instituciones y profesionales sanitarios se unan en la senda de la mejora continua de la práctica de cuidados de higiene oral, con impacto significativo en la salud de los usuarios bajo intubación orotraqueal.