Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es una de las infecciones intrahospitalarias (IAS) más comunes y representa el 24% y 27% de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos⁽²³⁾. Por este motivo, muchos países han enfocado diversos esfuerzos para disminuir el daño y mejorar el cuidado al paciente en ventilación mecánica.

Las estrategias encontradas van en función a dos elementos claros: Establecer un programa o paquete de prevención de NAV ^{((12) (15) (21)}y la educación continua del personal de salud, en especial al personal de enfermería, quién es responsable del cuidado continuo del paciente crítico⁽¹³⁾.

Para la evaluación de la efectividad de las estrategias establecidas, las investigaciones hicieron uso de una lista de verificación conteniendo las siguientes dimensiones : Lavado de manos^(15),(21); elevación de la cabecera de la cama 30° - 45°^{(12) (13) (15) (21)}; cuidado oral diario con clorhexidina 0,12-0,2% ^{(12) (13) (15) (21)}; cepillado de dientes⁽¹³⁾; presión del manguito^{(13) (15) (21)}; aspiraciones subglóticas^(15),(21), rotación del tubo endotraqueal⁽¹⁵⁾; evaluación del circuito del ventilador mecánico, humidificadores, filtros^{(13) (15) (21)}; administración de antibióticos durante las 24 horas⁽²¹⁾; análisis diario de las variaciones de sedación y evaluación diaria de la preparación para la extubación^{(12) (15) (21)}; profilaxis gastrointestinal^(12),(15); profilaxis de TVP⁽¹²⁾.

Del conjunto de actividades, se encontró que sólo el 50% hace referencia al lavado de manos como primera actividad. La Organización Panamericana de Salud (OPS) considera al lavado de manos como la primera medida para la disminución de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAS)⁽²⁴⁾. En consecuencia, es necesario que toda guía y/o protocolo inicie con esta primera acción, evitando asumir que el equipo de salud lo realizará.

El cepillado de dientes es la segunda acción que está presente en solo un artículo⁽¹³⁾. Al contrastarlo con la literatura hallamos que el cepillado de dientes no determina la disminución de NAV por sí solo. Sin embargo, si se asocia al uso de clorhexidina, se evidencian mejores resultados⁽²⁵⁾. Esto explicaría porque las otras investigaciones no lo considerarían como parte de su lista de actividades.

La aspiración subglótica es abordada por dos artículos^(15),(21). El estudio de Pozuelo et al., encontraron un resultado efectivo en la reducción en la incidencia de NAV y mortalidad en UCI⁽²⁶⁾. Por lo tanto, se recomienda que todos los paquetes de prevención de NAV inserten esta actividad.

Con respecto a la profilaxis gástrica y TVP, no se hallaron resultados directos a la disminución de incidencia de NAV o mortalidad en UCI.

Así mismo, es necesario el compromiso y el cumplimiento estricto de las medidas de seguridad para la prevención de infecciones durante toda la estancia hospitalaria del paciente, buscando mayor énfasis en las primeras 72 horas de ingreso a la unidad, pues se identificó que muchos de los cuidados en la lista de verificación no se pudieron cumplir ante un puntaje de gravedad alto (APACHE III), pero que, al transcurrir los días, la tasa de cumplimiento mejoraba⁽²²⁾. Motivo por el cual los cuatro artículos concluyen que es preciso establecer una cultura de seguridad en la organización. Pues, la NAV es resultado de la interacción y/o omisión de diversos factores⁽⁶⁾.

Seguridad en la administración y gestión de medicamentos

En junio del 2022 el Instituto para el uso seguro de los Medicamentos (ISMP) publicó el informe sobre los 10 errores de medicación de mayor riesgo detectados durante el 2021. Estos errores están relacionados a: La incorrecta identificación de los pacientes, omisión o retraso de la medicación, alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos, conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales, toma de medicación del propio paciente en el hospital, prescripciones verbales, falta de utilización de bombas de infusión inteligentes, administración de dosis elevadas de paracetamol IV en niños, similitud en el nombre o en la apariencia de los medicamentos, administración equivocada por vía IV de medicamentos orales líquidos⁽²⁷⁾.

No obstante, frente al bagaje de intervenciones para responder a esta problemática, se encontró sólo tres artículos (25%), los cuales están referidos a los siguientes temas: Educación para la prevención de errores de medicación; preparación y administración de medicamentos y; los problemas referidos a la prescripción y dispensación de medicinas.

Irajpour et al.⁽¹¹⁾encontró que la implementación de un programa educativo dirigido a diversos profesionales y el análisis crítico reflexivo sobre escenarios referidos a los errores de medicación, demostraron cambios significativos relacionados al error de medicación.

Por su parte, Lohmeyer et al.⁽¹⁶⁾evidenciaron que, para prevenir los errores en la preparación y administración de medicamentos con nombres similares, el uso de letras mayúsculas resaltadas (TML) para etiquetar diversas jeringas, al medio o al final del nombre del medicamento, propiciaba mayor tiempo de atención ocular y continuas verificaciones sobre el nombre del medicamento.

Santos et al.⁽¹⁷⁾enfocó sus actividades en resolver los problemas referidos a la prescripción y dispensación de medicinas, usando como estrategia: el tiempo de espera para el análisis de la prescripción médica por parte de todo el equipo multiprofesional, presente en las rondas diarias. La implementación de esta estrategia permitió prevenir errores en la dispensación de medicinas dañinas.

Los tres artículos coinciden en dirigir todas sus intervenciones en propiciar atención sostenida del profesional de salud durante la redacción de la terapéutica, preparación y administración de las medicinas. Existe la posibilidad de que las organizaciones realicen diversas estrategias para prevenir errores en la mediación como el uso de sistema de unidosis o elaboración de recetas electrónicas, pero no fue posible encontrar estos estudios con resultados significativos en la prevención de daños al paciente.

Prevención de las lesiones por presión

Las guías de práctica clínica elaboradas por la asociación de la Alianza Pan Pacífica de Lesiones por Presión (PPPIA), el Panel Asesor Nacional sobre Lesiones por Presión (NPIAP) y el Panel Asesor Europeo sobre Úlceras por Presión (EPUAP) definen que las lesiones por presión son aquellos daños generados en la piel y/o tejidos a causa de la presión, cizallamiento o por el uso de dispositivos médicos o cualquier otra índole⁽²⁸⁾.

La aparición de lesiones por presión es un problema muy conocido en las unidades de cuidados críticos debido a las características propias de los pacientes que conlleva a la movilidad restringida o limitada, uso de relajantes musculares, vasopresores, fluidoterapia y la demanda del uso de diversos dispositivos invasivos que en combinación pueden generar el desarrollo de lesiones por presión⁽⁴⁾.

Empero, frente a esta problemática, durante la búsqueda solo se identificó un estudio con resultados significativos. La carencia de más investigaciones no permite proporcionar conclusiones relevantes, Sin embargo, se logró identificar acciones importantes como: La valoración del riesgo de lesión diariamente; observación de las prominencias óseas; aplicación de crema hidratante en todo el cuerpo, y lograr levantar al paciente de la cama durante la movilización. La aplicación de estas acciones tuvo resultados positivos en la prevención de lesiones⁽²⁰⁾.

Programa educativo orientado a la seguridad del paciente en cuidados intensivos

Once de las investigaciones (91.67 %) que conforman el cuerpo de resultados de la presente investigación, usó a la educación como una herramienta eficaz para alcanzar los objetivos de su estudio. Así mismo, se identificó que dos de los artículos (16.67%) hizo uso del método ISBAR, el cual permite una comunicación fluida, precisa, con un mínimo esfuerzo y tiempo. Este método describe cuatro etapas: Identificación de la situación, análisis de las circunstancias, evaluación de los efectos que puede generar y finalmente se enuncia las recomendaciones necesarias⁽²⁹⁾. Etemadifar et al.⁽¹⁴⁾realizaron cinco sesiones del programa basado en ISBAR para el grupo experimental, obteniendo resultados válidos referentes a la frecuencia de notificación de eventos, la percepción global de seguridad del paciente, la apertura de canales de comunicación y el intercambio de información. Por su parte, Araujo et al.⁽¹⁸⁾encontró que era necesario involucrar a los enfermeros en la elaboración de la lista de actividades a evaluar de este modo se propició que fuera más comprensible seguir el método ISBAR. De estas dos investigaciones se desprende que tener uniformidad en los reportes diarios permite prevenir incidentes o eventos adversos en el cuidado del paciente crítico.

Con el estudio de Amiri et al.⁽¹⁰⁾se introdujo el desarrollo de habilidades que promovían el empoderamiento de las enfermeras tales como comunicación, apoyo mutuo, monitoreo de situaciones, liderazgo y cultura de seguridad del paciente, teniendo como resultado que el grupo experimental obtuviera un puntaje más alto que el grupo de control. En las dimensiones referidas a la respuesta no punitiva a los errores y los eventos informados, no se encontró mejoría significativa. Esto último, guarda similar resultado con el estudio de Maldonado at al.⁽³⁰⁾quienes refieren que el temor a represalias laborales o desconocimiento de la cultura de seguridad conllevaría a la omisión del reporte. Frente a esto, las autoras recomiendan la enseñanza permanente sobre seguridad, permitir espacios para la reflexión y concientización de la problemática, y promover la confianza.

En los estudios referidos a la aplicación de paquetes para la prevención de NAV^{(12) (15) (21)}los talleres educativos fueron el punto inicial para el desarrollo de intervenciones en el equipo de salud. Estos talleres estaban compuestos por sesiones formativas y de entrenamiento de habilidades. Así mismo, como parte de la metodología se realizaron evaluaciones al pie de cama del paciente, y cuando se identificaba un error en la secuencia o técnica observada, se corregía inmediatamente mediante la demostración⁽¹⁵⁾. Para fijar los conocimientos o permitir recordatorios, se usaron folletos, carteles o cualquier ayuda visual que contenga las pautas o instrucciones del procedimiento y/o cuidado⁽²¹⁾.

Se infiere en esta sección, que para establecer planes, protocolos, programas o guías clínicas es imprescindible iniciar por la enseñanza a todo el equipo multidisciplinario involucrado en la atención directa al paciente, buscando la reflexión durante las sesiones educativas. Adicionalmente, se debe monitorizar el conocimiento adquirido durante la práctica clínica, con la finalidad de reconocer los puntos que no quedaron claros o reconocer nuevas problemáticas.

Reflexiones del equipo de salud con respecto a cultura de seguridad

Las investigaciones de Souza et al.⁽¹⁹⁾y Irajpour et al.⁽¹¹⁾coinciden al usar la reflexión como herramienta para buscar comprender el concepto de seguridad y la prevención ante eventos adversos, de parte del equipo de salud. Pues, el personal asistencial, en especial las enfermeras y enfermeros adquieren o fortalecen sus conocimientos mediante el análisis y deducción sobre las diversas situaciones que se presentan en la unidad de cuidados intensivos, en el cotidiano ejercicio de sus funciones. Siendo necesario poseer conocimientos científicos, experiencia, pero sobre todo tener la capacidad de la observación crítica, para luego encaminar sus actividades o intervenciones hacia la promoción de salud y prevención de daños durante el periodo de hospitalización del paciente crítico⁽²²⁾.

En el trabajo de Souza et al.⁽¹⁹⁾encontró que el personal demandaba protocolos y procedimientos que debían ser socializados con todo el hospital. El trabajo de Barreto⁽²²⁾responde a esta solicitud al encontrar que los enfermeros sentían mayor seguridad al realizar sus actividades cuando consultaban los protocolos del servicio. Reconociendo la importancia de dirigir esfuerzos para la promoción de normativas ligadas al cuidado del paciente crítico. La segunda categoría en la que coinciden ambas investigaciones es el compromiso de todos los profesionales para cumplir con los estatutos de seguridad. Con respecto a la tercera categoría: educación continua, coinciden también con Irajpour et al.⁽²¹⁾pues concluyen que es inherente al trabajo de enfermería el dominio científico y el análisis constante de los factores que influyen en el cuadro clínico del paciente.

Del análisis de los estudios, podemos deducir que es importante continuar con más investigaciones que reflejen el cuidado reflexivo y las percepciones del personal de enfermería para garantizar la seguridad en la atención. Pues, comprendiendo sus inquietudes o concepciones se pueden desarrollar un conjunto de estrategias y actividades para resolver los problemas referidos a los eventos adversos.