INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia, el lavado de manos se ha considerado una medida básica de higiene personal, practicada comúnmente solo cuando las manos estaban visiblemente sucias. No fue hasta mediados del siglo XIX que, gracias a Ignaz Philipp Semmelweis, se reconoció el verdadero valor de la higiene de manos en la prevención de infecciones. El descubrimiento de Semmelweis marcó un punto de inflexión en la historia de la medicina, al relacionar la higiene de manos con la reducción de la mortalidad por infecciones en pacientes hospitalizados¹.

En la actualidad, la higiene de manos (HM) se define como la eliminación de la flora transitoria presente en la piel mediante un proceso de arrastre, que puede ser llevado a cabo con soluciones a base de alcohol o con agua y jabón². Esta práctica se reconoce como una de las estrategias más efectivas para controlar y prevenir la transmisión de infecciones nosocomiales, que afectan a los pacientes durante su estancia en centros de salud y representan una amenaza significativa para la salud pública.

Las infecciones nosocomiales son una causa importante de morbimortalidad a nivel global³. Estas infecciones, también conocidas como infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS), se definen como aquellas que afectan a un paciente durante su estancia en un hospital u otro centro de salud y que no estaban presentes ni en incubación en el momento de su ingreso. Incluyen tanto infecciones adquiridas en el hospital, pero que se manifiestan después del alta, como infecciones ocupacionales en el personal sanitario⁴. Cabe resaltar que, en numerosos casos, las manos de los profesionales y de los pacientes son el vehículo de transmisión de estas infecciones. Según el "Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España" (EPINE-EPPS 2021), la prevalencia de estas infecciones en hospitales españoles es del 7,07%, un índice similar al de otros países de la Unión Europea⁵.

Para abordar este problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó en 2009 el programa "Save Lives: Clean Your Hands" (Salva vidas: lávate las manos), el cual incluye una estrategia multimodal que promueve la higiene de manos a través de la identificación de cinco momentos clave: (1) antes del contacto directo con el paciente, (2) antes de realizar una tarea limpia o aséptica, (3) después de la exposición a fluidos corporales, (4) después del contacto con el paciente, y (5) después del contacto con el entorno del paciente⁶. Estos momentos representan un enfoque práctico y directo para reducir el riesgo de infecciones y garantizar una atención de calidad.

La OMS contempla dos acciones específicas para la higiene de manos: la fricción de manos con soluciones a base de alcohol y el lavado con agua y jabón. Aunque ambas son prácticas simples, requieren entrenamiento para asegurar su correcta ejecución³.

Aunque la higiene de manos es ampliamente reconocida como una medida eficaz contra las IRAS, su cumplimiento entre los profesionales de la salud varía considerablemente, presentando un importante margen de mejora. La reciente pandemia de Covid-19 (SARS-CoV2) ha reforzado la importancia de una higiene adecuada, como barrera de protección, promovida intensamente por organismos de salud a nivel mundial^{7 - 9}.

Conocer el grado de cumplimiento de la higiene de manos entre los profesionales es fundamental para diseñar estrategias de mejora y garantizar la calidad de la atención. Analizar detalladamente los cinco momentos definidos por la OMS permite identificar en qué situaciones es necesario fortalecer esta práctica para evitar omisiones. Por ello, son necesarias evaluaciones anuales diferenciadas por categorías profesionales y servicios, con el fin de establecer un punto de partida y definir acciones de mejora. La evidencia muestra que un sistema continuo de formación y retroalimentación mejora los indicadores de infecciones nosocomiales a lo largo del tiempo¹⁰.

MATERIAL Y MÉTODO

RESULTADOS

A lo largo del periodo de estudio (2016-2022), se realizaron 1.097 observaciones, contabilizando un total de 5.416 oportunidades de higiene de manos (HM) en las unidades médico-quirúrgicas del Hospital General Universitario Rafael Méndez (HGURM): Medicina Interna I y II, Cirugía General, Cirugía de Especialidades y Traumatología.

Adhesión a la higiene de manos según acción realizada

La adhesión a la HM mostró un incremento progresivo hasta el año 2021, cuando se observó un cambio de tendencia con una disminución en el cumplimiento, alcanzando los peores resultados de la serie histórica. En el gráfico 1 (Evolución de la frecuencia de cumplimiento), se aprecia cómo la fricción de manos superó al lavado de manos, consolidándose como la principal acción utilizada para la HM.

Gráfico 1. Evolución frecuencia de cumplimiento 1. 

Para facilitar su lectura y poder observar más claramente la evolución del cumplimiento de la HM, se ha elaborado el siguiente gráfico en el que se simplifica a Cumplimiento (Lavado de manos o Fricción de manos) y Omisión de la HM las dos opciones representadas (Gráfico 2).

Gráfico 2. Evolución frecuencia de cumplimiento 2. 

Cumplimiento de la Indicación HM según categoría profesional y momento

La adherencia a la HM varió según la categoría profesional y el año. En 2016, el cumplimiento de HM fue bajo en todos los grupos: celadores 13,89%, TCAE 53,25%, enfermería 53,2%, y médicos 32,97% (Gráfico 3). Posteriormente, entre 2017 y 2018, los resultados empeoraron, mientras que en 2020, coincidiendo con la pandemia de Covid-19, se produjo una notable mejoría, que se mantuvo hasta 2021. No obstante, tras la relajación de las medidas sanitarias, los resultados de 2022 mostraron un retroceso, presentando los peores niveles de la serie histórica, excepto en el grupo de celadores, donde se mantuvieron los niveles alcanzados previamente.

Gráfico 3. Evolución % de cumplimiento por categoría. 

En cuanto a los cinco momentos definidos por la OMS, el mayor grado de cumplimiento se observó en el Momento 3 ("Después del contacto con fluidos corporales"): Celadores 61%, TCAE 89,53%, enfermería 85,8%, y médicos 88,89% (Gráfico 4). La categoría profesional con mayor adherencia en general fue enfermería, excepto en el momento 3, donde los TCAE superaron a los enfermeros. Por otro lado, el Momento 2 ("Antes de una técnica aséptica") no registró oportunidades para los celadores, resultando en un 0% de cumplimiento en este grupo.

Los momentos con menor adherencia fueron el Momento 1 ("Antes del contacto con el paciente") y el Momento 5 ("Después del contacto con el entorno del paciente"), con un cumplimiento inferior al 30% en todas las categorías. Sin embargo, el Momento 4 ("Después del contacto con el paciente") mostró resultados aceptables, aunque los celadores alcanzaron solo un 42,45% de cumplimiento.

Gráfico 4. Frecuencia relativa indicación HM. 

Evolución de la Acción Higiene de Manos por Unidad Médico-Quirúrgica

La medición de la HM en los diferentes servicios médicos quirúrgicos del HURM ha ido variando durante los cinco años de estudio. En el año 2016, salvo las unidades de Medicina Interna I con un 52.60% de cumplimiento y M. Interna II con el 57%, el resto de las unidades la acción mayoritaria era la omisión (Gráfico 5). Aunque la evolución ha sido dispar según la unidad de estudio, cabe resaltar que no es hasta 2020 cuando todas las unidades en las que se realizaron mediciones presentan un cumplimiento de la HM por encima de la Omisión de esta: M. Interna I 55.56%, M. Interna II 66.85%, C. especialidades 50.88%, C. General 53.77% y Traumatología 58.44%. Al igual que se ha mencionada anteriormente todas las unidades disminuyen su cumplimiento en el último año de estudio.

Gráfico 5. Evolución % de cumplimiento por servicio. 

Inicio y estabilización de la pandemia Covid 19 en el cumplimiento de la higiene de manos

La acción de la higiene de manos ha ido variando a lo largo del periodo de estudio, en el que la omisión de la HM ha sido mayoritaria durante todos los años de seguimiento, hasta 2020, coincidiendo con la pandemia por Covid 19 (SARS-COV2) en el que la acción conjunta de Lavado de manos y fricción de manos comenzó a ser mayoritaria con un 55%. La acción mayoritaria elegida por los profesionales para realizar la HM durante este periodo fue la Fricción de manos 34% frente al lavado de manos, que fue la opción elegida en el 21% de los casos (Gráfico 6).

Gráfico 6. Frecuencia de cumplimiento 2020. 

En 2022, con la relajación progresiva de las medidas higiénico sanitarias implantadas con la pandemia se observa un descenso generalizado en el grado de cumplimiento de la HM.

DISCUSIÓN

El porcentaje global de adhesión a la HM en el año 2020, en torno al 55%, alcanzado por los profesionales del HURM, a pesar de no ser una cifra elevada, se encuentra por encima del resto de estudios hallados en la literatura por revisiones sistemáticas que sitúan la media de HM en un 44,5 %¹². Según los criterios propuesto por la OMS, se considera cumplimiento positivo cualquier cifra superior al 50%, recomendando que ésta se encuentre lo más cercana al 100%, por lo que a pesar de la mejora respecto a los años anteriores aún queda un amplio margen para seguir aumentando los resultados analizados.

Aunque existen varios formularios diseñados para recolectar datos sobre la observación de la higiene de manos en el personal sanitario¹³, el más utilizado es el formulario de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹¹. Este formulario, parte del programa de la OMS "Save Lives: Clean Your Hands", es ampliamente implementado debido a su enfoque en los Cinco Momentos para la Higiene de Manos, que abordan situaciones clave donde la higiene es fundamental para prevenir infecciones nosocomiales. La elección del formulario de la OMS se debe a su carácter estandarizado y a la facilidad de adaptación en múltiples entornos de atención sanitaria, permitiendo comparaciones de cumplimiento a nivel internacional.

A lo largo de la serie histórica analizada se ve una notable disminución en el año 2017, posiblemente debida a una relajación de las medidas y un progresivo aumento a partir de 2018, coincidiendo con la colocación de puntos de higienización de manos en todas las plantas y servicios y la realización de un ciclo de mejora para aumentar la adhesión de los profesionales a nivel del área III de Salud¹⁴.

A nivel de HM destaca que en el 64% de las ocasiones los profesionales optan por la fricción de manos frente al lavado con agua y jabón (21%). Si bien es cierto, que la disponibilidad casi inmediata de preparados de base alcohólica con dispensadores a pie de cama, pasillos y envases de bolsillo que se ha instaurado de manera creciente en los últimos años, ha contribuido notablemente a su mayor aceptación por parte los trabajadores¹⁵. Sin embargo, este uso preferente de la Fricción de Manos contrasta con el estudio realizado en otros hospitales de ámbito internacional en el que 87% seguía apostando por el lavado de manos frente a la FM¹⁶.

El análisis de los datos desglosado por categorías muestra una gran disparidad, siendo la categoría de enfermería la que mejores resultados ha presentado a lo largo de la serie, con la excepción del último año recabado. La siguiente categoría en grado de cumplimiento son las TCAE seguida de la categoría médica. Estas tres categorías que presentaron un grado positivo de adhesión a la HM en 2020 y 2021, contrastan con la categoría profesional de los celadores que, a pesar de no alcanzar un porcentaje mayoritario de cumplimiento a lo largo de la serie histórica, obteniendo los peores resultados en todas las mediciones a excepción de la última medición en la por primera vez se convierte en el colectivo que mejores resultados.

El momento que mayor adherencia presenta en todas las categorías profesiones es después de la exposición a fluidos corporales seguido del de después del contacto con el paciente. Estos datos coinciden con la revisión sistemática llevada a cabo por Ocampo et all. aunque con la salvedad que en el caso de HGURM el grado de cumplimiento casi duplica las cifras encontradas¹². Sin embargo, la higiene previa al contacto con el paciente es muy escasa alcanzando únicamente el 30% en el mejor de los casos.

En otro lugar, según las unidades hospitalarias observadas se consiguió alcanzar un cumplimiento superior al 50% en el periodo 2020 y 2021, siendo la unidad de medicina interna 2 la que destaca por encima del resto en el grado de cumplimiento. En todas las unidades el salto en la adhesión entre 2019 y 2020 fue considerable con mejoras de hasta casi un 30% en medicina Interna II o del 16 % en M. Interna I, este cambio de actitud en dichas plantas se relacionaría con el hecho de ser las plantas seleccionadas para albergar a los pacientes covid durante la mayor incidencia de la pandemia. Por el contrario, las unidades que menor crecimiento presentan son las dedicadas a pacientes procedentes de cirugía todos ellos con PCR negativas al ingreso, lo que podría haber influenciado en este resultado.

Sin embargo, es curioso cómo a pesar la progresiva mejoría de los datos, en el último año de seguimiento 2022 se ha evidenciado un claro descenso en el nivel de cumplimiento en todas las unidades, incluso empeorando las cifras iniciales de la serie histórica registrada. Este hecho podría estar relacionado con la estabilización de la pandemia y la consiguiente relajación de las medidas impuestas, lo que podría justificar el descenso experimentado en la adhesión a la HM durante este último año.

El hecho de que, en el año 2020 por primera vez, en la serie histórica medida, la HM desbanque a la omisión de esta, se supone que podría deberse a la mayor divulgación de medidas higiénico sanitarias difundidas como consecuencia del Covid 19 (SARS-COV2)¹⁷. Es destacable que, ante cualquier epidemia de transmisión por gotas, se recomiende como una medida eficaz para luchar contra su propagación una adecuada higiene de manos¹⁸. Hoy en día, la OMS sigue apostando por el lavado de manos y la fricción con soluciones hidroalcohólicas como una acción efectiva para evitar la diseminación de la Covid 19 "Clean your hands frequently with alcohol-based hand rub or soap and wáter"¹⁹. Los datos hallados en este estudio serían similares al realizado en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil del Servicio Canario de Salud, en el que tras la medición en el año 2019 y 2020 ven un incremento del cumplimiento de la HM, sugiriendo su relación con la presencia del Covid 19²⁰.

El estudio presentó limitaciones inherentes a la metodología observacional, como la dificultad para observar a todos los profesionales durante su jornada laboral completa, lo que pudo generar variaciones en el cumplimiento en momentos no observados. Además, el efecto Hawthorne pudo influir en el comportamiento de los profesionales, al estar conscientes de que eran observados²¹. Se tomaron medidas para reducir los sesgos de selección, aunque algunos profesionales se negaron a participar.

Se recomienda realizar mediciones anuales para verificar si la tendencia observada se mantiene, así como ampliar el estudio a otras unidades del hospital, como maternidad, pediatría o urgencias, para obtener una visión más integral del cumplimiento de la HM en todo el hospital.

CONCLUSIONES

La evolución de la adhesión a la higiene de manos (HM) en el Hospital General Universitario Rafael Méndez (HGURM), durante el periodo 2016-2022, refleja una mejora significativa, especialmente en el año 2020, coincidiendo con la pandemia de Covid-19. Este año representó un punto de inflexión en las prácticas de HM, ya que las acciones de higiene, tanto la fricción con gel hidroalcohólico como el lavado de manos con agua y jabón, superaron por primera vez a la omisión de dichas acciones, cumpliendo así con el objetivo de evaluar si la crisis sanitaria supuso un cambio en la mejora de esta práctica.

No obstante, dos años después del inicio de la pandemia, se observó un retroceso en la adherencia a la HM, con niveles de cumplimiento inferiores a los registrados antes de la crisis sanitaria. Este descenso es preocupante, dado que la HM es una medida fundamental en la prevención de infecciones nosocomiales, lo que subraya la importancia de mantener estrategias de promoción y formación continua, en línea con el objetivo de determinar el impacto del Covid-19 en la tendencia de cumplimiento de la HM.

El análisis desglosado por categorías profesionales mostró disparidades en el grado de cumplimiento, donde el personal de enfermería registró la mayor adherencia, cumpliendo con el objetivo de describir el cumplimiento según la categoría profesional. Sin embargo, el descenso en las prácticas de HM observado en todas las categorías en 2022 evidencia la necesidad de intervenciones adicionales, especialmente dirigidas a la promoción y formación continua.

En cuanto a los cinco momentos de la HM definidos por la OMS, los momentos con mayor efectividad fueron después del contacto con fluidos corporales y después del contacto con el paciente, aunque se identificó un bajo cumplimiento en los momentos previos al contacto con el paciente, evidenciando áreas que requieren atención prioritaria.

El cumplimiento de la HM también varió según la unidad hospitalaria. Las unidades de Medicina Interna mostraron un mayor grado de cumplimiento en comparación con las unidades quirúrgicas, lo que se alinea con el objetivo de determinar la adhesión según la unidad hospitalaria. Esto sugiere que la exposición directa a pacientes Covid-19 podría haber influido en el mayor cumplimiento, mientras que las unidades quirúrgicas, con pacientes no Covid, presentaron menor adherencia.

En resumen, a pesar del avance alcanzado durante la pandemia, el descenso en el cumplimiento en 2022 plantea la necesidad de intervenciones continuas para reforzar la adherencia a la HM. La implementación de estrategias de promoción, formación continua y auditoría, junto con la concienciación del personal sanitario, resultan esenciales para mantener y mejorar los estándares de higiene.