Hiperplasia multifocal del epitelio. Reporte de nueve casos
Multifocal epithelial hyperplasia. Report of nine cases

 

Constantino Ledesma-Montes ⁽¹⁾, Elisa Vega-Memije ⁽²⁾, Maricela Garcés-Ortíz ⁽¹⁾, 
Maritza Cardiel-Nieves ⁽¹⁾, Claudia Juárez-Luna ⁽¹⁾

(1) Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México
(2) Departamento de Dermatología. Hospital Manuel Gea González. México, D.F. MÉXICO

Correspondencia:
Dr. Constantino Ledesma Montes.
Apartado Postal #86-194.
Agencia de Correos #86.
Col. Villa Coapa.
México, D.F. 14391.
México.
Tel-Fax: +52+5+671-1389.
E-mail: cotita@universitariosmix.com; cledezma@servidor.unam.mx

Recibido: 9-05-2004 Aceptado: 25-12-2004

Ledesma-Montes C, Vega-Memije E, Garcés-Ortíz M, Cardiel-Nieves M, Juárez-Luna C. Multifocal epithelial hyperplasia. Report of nine cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:394-401.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN

La hiperplasia multifocal del epitelio (HME) conocida también como hiperplasia epitelial focal, enfermedad de Heck ó hiperplasia multifocal del epitelio por papiloma virus, se caracteriza por la aparición de lesiones múltiples en la mucosa de la cavidad bucal en población pediátrica y se asocia a la presencia del virus papiloma humano. El objetivo de este estudio fue conocer las características clínico-patológicas de los casos diagnosticados de esta enfermedad en el Servicio de Dermatología del Hospital Manuel Gea González. Se revisaron los archivos de esta institución y se seleccionaron los casos diagnosticados como HME. Se encontraron 9 casos. La mayoría de los pacientes fueron menores de 20 años (67%) y del sexo femenino (78%), todos los casos presentaron lesiones múltiples y siempre hubo parientes directos con lesiones similares. Los lugares que se afectaron con mayor frecuencia fueron: mucosa bucal, labio inferior, paladar y comisuras. La HME es una condición de la mucosa de la cavidad bucal que solamente necesita tratamiento de aquellas lesiones que representan un problema cosmético ó aquellas que se traumatizan secundariamente. Las demás remitirán conforme avanza la edad del paciente. Se sugiere usar el nombre de hiperplasia multifocal del epitelio pues describe mejor las características clínico-patológicas y microscópicas de la enfermedad.

Palabras clave: Hiperplasia multifocal del epitelio, papilomavirus humano, enfermedad de Heck.

 

ABSTRACT

Multifocal epithelial hyperplasia (MEH) is also known as focal epithelial hyperplasia, Heck’s disease or multifocal papillomavirus-induced epithelial hyperplasia. It is characterised by the presence of multiple lesions in the oral mucosa of children and it has been associated with the presence of the human papillomavirus. The aim of this study was to determine the clinico-pathological features of the cases diagnosed as MEH in the Service of Dermatology of the Hospital Manuel Gea González (SDHMGG). The files of the SDHMGG were reviewed and all cases diagnosed as MEH were retrieved. Nine MEH cases were found. Most of the patients were 20 year-old or younger (67%) and females were more commonly affected (78%). All patients presented multiple lesions and always, close relatives with similar lesions were found. Lesions were located most commonly in the buccal mucosa, lower lip and comissures. MEH is a soft tissue intraoral condition that needs treatment solely of the traumatised lesions or those with cosmetic problems. Remaining lesions will disappear with the age of the patients. It is suggested that this entity should be named multifocal epithelial hyperplasia since this name describes better the clinico-pathological and microscopic features of the disease.

Key words: Multifocal epithelial hyperplasia, human papillomavirus, Heck’s disease.

 

INTRODUCCIÓN

En 1956, Estrada reportó la presencia de lesiones múltiples en los tejidos blandos intrabucales de indígenas colombianos Caramanta (1). Después, él mismo reportó lesiones parecidas en indios Katios del Chocó (2). Reyes comunicó que esta enfermedad también se encontró en población guatemalteca (3) y les llamó verrugas de la cavidad oral. Algunos años después, Soneira y Fonseca (4) revisaron 160 indios venezolanos y encontraron lesiones pápulo-nodulares en la mucosa oral de 54 de ellos. Estos autores realizaron la primera descripción completa de esta entidad ya que no solamente describieron las características clínicas observadas, sino que tomaron biopsias y describieron en forma acuciosa las características microscópicas y los hallazgos encontrados cuando analizaron muestras de citología exfoliativa. Su artículo incluye varias fotografías clínicas y fotomicrografías que ilustran ampliamente sus hallazgos. Además, ellos sugirieron que la enfermedad podía ser de origen viral. Asimismo, existe un reporte de Stern en 1922 publicado en la literatura dermatológica (5) que reporta lesiones parecidas en los tejidos blandos intrabucales (verrugas). Además, en su artículo, Praetorius-Clausen (6) menciona que en 1894, Helms describió lesiones similares en esquimales de Groenlandia.

Posteriormente, desconocedores de que los primeros reportes de esta enfermedad ya se habían publicado en la literatura latinoamericana y probablemente en la europea, Archard y col y Witkop y Niswander publicaron en una revista de habla inglesa, varios casos encontrados en diferentes etnias americanas (7,8) y la llamaron hiperplasia epitelial focal. En los últimos años se realizaron más reportes de esta entidad en diferentes países y grupos étnicos americanos (9-11), europeos (12-14), asiáticos (15,16), africanos (17-19) y en algunas ocasiones se observaron lesiones clínicamente parecidas en chimpancés y un conejo (20,21). El estudio más reciente de esta enfermedad lo realizaron Carlos y Sedano (22), quienes analizaron 110 casos guatemaltecos y propusieron el nombre de hiperplasia epitelial multifocal por papilomavirus. Actualmente existe la tendencia en América Latina de llamar a esta enfermedad hiperplasia multifocal del epitelio (HME).

La HME es una enfermedad que tiene preferencia por afectar a la población pediátrica. Clínicamente se caracteriza por presentar lesiones múltiples, aunque en raras ocasiones son únicas (11,13,19,22), las lesiones son elevadas, pápulo-nodulares, asintomáticas y por lo general presentan superficie lisa, aunque algunas veces pueden ser rugosas, en algunos casos presentan aspecto papilomatoide y se pueden diagnosticar erróneamente como papilomas. Suelen ser elevaciones redondeadas, ovales, de límites bien definidos y del mismo color de la mucosa que las rodea, la mayor parte de ellas miden aproximadamente entre 0.1 y 0.5 cm de diámetro, aunque no es raro encontrar lesiones de hasta varios cm, que se forman por la coalescencia de varios nódulos más pequeños. Son de crecimiento lento y no se ha observado transformación neoplásica maligna (11,22). Es muy característico que las lesiones presenten resilencia y consiste en que cuando se estira la lesión, ésta tiende a desaparecer y al disminuir la tensión, la lesión re-aparece (11). Reportes previos revelan que la HME presenta predilección por mujeres, se localiza con mayor frecuencia en las mucosas labial, lingual y la mucosa bucal, algunos autores mencionan que es más común en infantes (11,22) aunque se ha reportado ocasionalmente en adultos (15,23).

Es bien conocido que las lesiones se observan asociadas a la presencia de los virus papiloma humano (VPH) tipos 13 y 32. Estudios inmuhistoquímicos y de hibridización in situ demostraron la presencia de VPH 13 y 32 (24-28). Algunos reportes revelaron la presencia de VPH-16, VPH-11 (29) y un tipo de VPH relacionado al 11 (27), VPH-1 (30) y VPH-6 (31). Otros factores asociados que se han publicado son: la presencia de un gen recesivo, irritación por corrientes galvánicas asociadas a amalgamas dentales, costumbre de masticar tabaco y la falta de vitamina K (4,7,12,15,32,33).

La mayor parte de los pacientes presentan cuando menos uno de los familiares cercanos con lesiones parecidas, lo que hizo que algunos autores sugirieran que se trata de una enfermedad de carácter hereditario (7,10,18,34). Recientemente, se propuso que su transmisión familiar es directa a través de utensilios de uso común, como lo son los cubiertos para la comida (11). La frecuencia es muy variada y se ha observado desde el 0.06% (10) hasta el 33.75% (4) de las poblaciones estudiadas.

El objetivo de este trabajo es reportar los hallazgos clínico-patológicos y de tratamiento de los pacientes revisados y atendidos en el Servicio de Dermatología del Hospital "Manuel Gea González" (SDHMGG) de la ciudad de México por haberles encontrado lesiones de HME.

PACIENTES Y METODO

En este estudio retrospectivo, se revisaron los archivos del SDHMGG (1983 a 1991) y se separaron aquellos que correspondieron a pacientes con diagnóstico de HME. En dicho servicio se tomó biopsia de las lesiones, las cuales se fijaron en formol y se procesaron en forma rutinaria para obtener cortes de parafina a 5µ. De dichos expedientes se tabularon los datos de: sexo, edad, tamaño promedio de las lesiones, número y localización de las lesiones, características clínicas de las mismas, tiempo de evolución y presencia de parientes afectados. Se revisaron las laminillas correspondientes para confirmar el diagnóstico de HME. Se visitaron los hogares de los pacientes y se les realizó un examen clínico con luz artificial, además, se valoraron las condiciones socio-económicas como: ingreso, tipo de vivienda, presencia de agua potable, energía eléctrica y hacinamiento para determinar su nivel. Asimismo, se preguntó a los pacientes si conocían de la existencia de lesiones parecidas a las actuales en algún(os) parientes. Lo cual se registró y tabuló. Todos los pacientes fueron tratados con aplicaciones de nitrógeno líquido.

RESULTADOS

En los mil expedientes revisados, se localizaron nueve casos (0.009%) de pacientes que habían sido diagnosticados con lesiones de HME. Los principales hallazgos clínicos de los pacientes se resumen en la tabla 1.

Se observó que las lesiones aparecieron con mayor frecuencia en las mujeres (7 casos; 78%) que en los hombres (2 casos, 22%). La edad de los pacientes revisados varió entre seis y 36 años con una edad promedio de 13.3 años. 67% de los pacientes estaban en la 1ª y 2ª décadas de la vida. Los pacientes adultos informaron que las lesiones comenzaron cuando eran niños y que fueron desapareciendo con la edad.

Hallazgos clínicos. Las lesiones de HME presentaron varias características. Se presentaron como agrandamientos papulo-nodulares, múltiples, redondos, ovales, blandos y asintomáticos. El color varió desde rojo, rosa, blanco ó no presentó diferencias de color con la mucosa circundante (Fig. 1). Clínicamente todas las lesiones fueron crecimientos bien delimitados, a veces de forma irregular y superficie lisa (Fig. 2). La duración de las lesiones varió desde "varias semanas" hasta 30 años. El sitio afectado con mayor frecuencia fue la mucosa bucal, seguida por el labio inferior, paladar y comisuras. 

 

Según el reporte clínico de cuatro pacientes, en ellos se encontraron lesiones en el paladar (pacientes 2, 3 y 7) y otra en la unión del paladar duro y blando (paciente 4). En la tabla 2 se especifican la localización de las lesiones en cada paciente. El tamaño de las lesiones varió entre 0.1 y 2.3 cm con un tamaño promedio de 0.9 cm. Las lesiones más grandes se formaron por coalescencia de otras más pequeñas.

Hallazgos microscópicos. Todas ellas presentaron hallazgos microscópicos idénticos. Se observó la presencia de una cubierta de epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado, con acantosis marcada, clavos epiteliales largos, anchos y achatados, que en algunas ocasiones se observaron terminados en punta y confluentes hacia el centro de la lesión (Fig. 3). En numerosas ocasiones se observó que dichos clavos se unían a diferentes niveles, quedando espacios ocupados por tejido conjuntivo. Dentro de la membrana epitelial fue posible observar la presencia de células con citoplasma claro, quienes con frecuencia tenían el núcleo picnótico ó presentaron ausencia del mismo (coilocitos). Los coilocitos se localizaron principalmente en las capas superiores del epitelio, aunque se les pudo observar en cualquiera de los estratos, con excepción de la capa basal (Fig. 4). Fue ostensible la presencia de células que presentaban núcleo con aspecto de encontrarse en diferentes fases del proceso mitósico (células mitosoides). Dichas células se observaron en todas las capas epiteliales con excepción de las superficiales.

 

Lesiones asociadas. De los pacientes afectados, solamente uno de ellos presentó otra lesión asociada a HME y fue diagnosticada como glositis romboidea media.

Parientes afectados. Todos los pacientes informaron tener cuando menos un pariente cercano con lesiones parecidas. El parentesco encontrado incluyó: padres, hijos, hermanos, tíos y primos.

Nivel socio económico. La visita a los hogares de los pacientes permitió conocer que pertenecían a la clase socio-económica baja (ingreso menor a los 200 dólares estadounidenses mensuales).

Tratamiento. A todos los pacientes se les trató con aplicaciones de nitrógeno líquido.

Durante el examen clínico, se pudo constatar que no existieron signos clínicos de la enfermedad.

DISCUSION

La HME es una entidad que desde hace muchos años se le conoce como hiperplasia epitelial focal. Esta enfermedad es bien conocida por los profesionistas del área de la salud y aunque los estudios en la población mexicana son pocos (10,11,24,32,35), su frecuencia en la población mexicana no parece ser alta.

La característica clínica más importante es precisamente como su nuevo nombre lo indica la presencia de lesiones nodulares múltiples en la mucosa de la cavidad bucal. Se le encuentra principalmente afectando los labios, la mucosa bucal, la lengua y las comisuras (11,22). Es característico que los pacientes que resultan afectados con mayor frecuencia sean los infantes. Para ello no se tiene una explicación concreta, sin embargo, es posible que la inmunidad menos desarrollada en los niños esté relacionada con la aparición de las lesiones y posteriormente, con el desarrollo completo del sistema inmune éste sea el responsable de su paulatino desvanecimiento hasta casi desaparecer y que en la mayor parte de los casos, no se observen lesiones en los individuos adultos. Este cambio se relaciona con la adquisición de elementos del sistema inmunitario capaces de reconocer y atacar a los virus que la provocan. Asimismo, se ha demostrado que la mayor parte de los pacientes viven en condiciones de pobreza (11,22), lo cuál se confirma con los pacientes de este estudio, ya que todos pertenecieron a la clase económica baja. La causa de la enfermedad se ha considerado desde varios puntos de vista. Aunque no existen estudios conclusivos al respecto, desde el principio se le consideró como de probable causa familiar, llegando a mencionarse la posibilidad de estar relacionada con un gen autosómico dominante (23). De acuerdo al primer reporte de la enfermedad publicado por Estrada (1) quienes señalaron una posible etiología viral, los conocimientos actuales permiten afirmar que la presencia de los virus del tipo papiloma 13 y 32 se han identificado en el epitelio de las lesiones (24,25,30,31), la presencia de familias con varios miembros afectados y preferencia por población económicamente pobre con medidas higiénicas deficientes y escaso acceso a los sistemas de salud, apoyan la teoría de que la infección viral es el agente causal de la HME.

Es importante reconocer esta enfermedad, pues muchos profesionales la confunden con la mal llamada papilomatosis oral florida, la verruga vulgar, los papilomas, el condiloma acuminado ó lesiones debidas a traumatismo relacionado con abuso infantil.

El tratamiento para la enfermedad es por lo general la extirpación de las lesiones, aunque la aplicación de nitrógeno líquido también se usa (35). Archard y col sugirieron la administración de sulfamidas y vitamina A (7). El consenso general es que no se deben extirpar las lesiones, pues la enfermedad es auto limitante y los nódulos desaparecerán conforme crece el infante. Se deberán de extirpar solamente las lesiones que se encuentren en zonas de traumatismo intenso por medio de la cirugía. Además de la excisión quirúrgica, como se realizó en este estudio, el uso de la crioterapia a base de la aplicación local de nitrógeno líquido da muy buenos resultados.

Es de esperar que exista alguna resistencia por parte de los patólogos a llamar a esta enfermedad hiperplasia multifocal del epitelio y dejar de usar el nombre original de hiperplasia epitelial focal, en virtud de que al momento de la evaluación clínica, no todos los pacientes presentan varias lesiones. Según nuestra experiencia, todos los pacientes, aún aquellos niños quienes al momento de examinarlos por primera vez no presentan lesiones múltiples, seguramente las desarrollarán pocas semanas ó meses después, y si son adultos, el interrogatorio clínico demostrará que cuando comenzó la enfermedad el paciente desarrolló varias lesiones.

Es importante hacer notar que durante el interrogatorio, todos los pacientes adultos reconocieron que existieron lesiones múltiples durante su infancia.

Nosotros consideramos que se debe de abandonar el nombre de hiperplasia epitelial focal y adoptar el nombre de hiperplasia multifocal del epitelio, ya que según nuestra experiencia, durante el curso de la enfermedad, todos los pacientes presentan dos ó más lesiones. De hecho, el aplicar este nuevo nombre tiene la ventaja que describe la principal característica clínica (la presencia de lesiones múltiples) y el principal hallazgo microscópico (la hiperplasia epitelial). Asimismo, estamos de acuerdo de que se debe abandonar el epónimo de "enfermedad de Heck", en virtud de que los primeros casos bien documentados que se publicaron fueron los de Estrada (1,2) y quienes realmente describieron la enfermedad por primera vez en forma completa fueron Soneira y Fonseca (4). Por lo anteriormente expuesto, proponemos que se dejen de usar los nombres de hiperplasia epitelial focal y "enfermedad de Heck" y se use el término Hiperplasia Multifocal del Epitelio, término por el cuál es bien conocida en América Latina y es más apropiado para describir clínica y microscópicamente esta entidad.

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