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Introducción
Hablar de método científico es condición de hablar de ciencia; de la misma condición es pertinente asumir a la filosofía cuando se trata del saber y la aproximación a la verdad, al ser y la existencia de las cosas; asumir a la filosofía, pues, como un acto práctico además de contemplativo y reflexivo. El presente artículo ofrece un ejercicio que posibilite la problematización de la ciencia de enfermería, sus caminos y su producto: el conocimiento científico en nuestro contexto y actualidad. Considerando que ejercicio es la tarea de la epistemología.
Las enfermeras han privilegiado un conocimiento desde la ciencia aplicada.1 Sin embargo, ya se ha descrito en múltiples espacios que el conocimiento de enfermería, su estructura, es en verdad, práctico.2-4 Este conocimiento es propio e inminentemente práctico y si la práctica de las enfermeras no se orienta desde el conocimiento de enfermería, se puede decir, que no ha quedado claro lo qué es la disciplina de enfermería.2 El conocimiento de enfermería, que es conocimiento científico, debe ser desarrollado en dos perspectivas: una básica y otra aplicada. La enfermería básica, construye el conocimiento de la disciplina de enfermería y se encuentra desarrollándose a partir de los avances epistémicos: teorías, conceptos e indicadores empíricos. La perspectiva aplicada debe ir orientada a implementar los aportes de las investigaciones básicas, desarrolladas por las enfermeras.1
En el contexto iberoamericano, la investigación de enfermería está orientada a resolver problemas (epistemológicos) de otras disciplinas, dejando de lado las implicaciones particulares de la ciencia de enfermería. Se prioriza el saber práctico, distante del conocimiento de enfermería; un conocimiento que se enfoca más al desarrollo de habilidades técnicas (uso de tecnologías), procedimientos institucionales, es decir, que responden a necesidades de las instituciones de salud y/o educativas.5-7
Es pertinente comenzar a hablar de un cambio en este paradigma, en términos kuhnianos, es necesario repensar el camino para la producción de conocimiento en enfermería. Para ello es importante tener clara la noción de paradigma y su implicación con la enfermería, y esta, entendida como una disciplina científica, académica y profesional. Reconocer la disciplina de enfermería supone aceptar que la investigación científica es la puesta en práctica de un conjunto de atributos propios e inherentes a la condición humana: la experiencia de preguntar(se), pararse frente a la complejidad de la vida, sus procesos y sus desencuentros; así como reflexionar en torno a sus fenómenos específicos.8
Actualmente, parece haber una insistencia por borrar el saber disciplinar, y paradójicamente, por asumir a la enfermería como científica. Se ha llegado a argumentar que las teorías y modelos de enfermería además de estar en desuso, son inaplicables a la práctica. Cuando en realidad, esta perspectiva del “desuso” se ha quedado en el pasado, a decir, en una primera y segunda generación de enfermeras formadas con doctorado. Sin embargo, y en oposición a ese argumento, se sostiene que el impulso de la investigación científica de enfermería tiene dos sentidos importantes, a decir, centrales para la disciplina que son: por un lado, a) la solución a las demandas sociales en el contexto de la salud y por otro, b) la expansión del dominio epistemológico, es decir, ampliar el terreno de conocimiento en y de enfermería. Se ha reconocido una práctica emancipadora a partir de dicho reconocimiento epistémico,2,9,10 el desarrollo de esta emancipación posibilitaría la adecuación del método, la práctica y la academia de enfermería como siempre se ha aspirado, con autonomía e independencia.
Ya se ha referido que la investigación de enfermería ocupa desarrollarse más allá de contextos pragmáticos y simplificadores de la ciencia moderna.6 Es importante hacer énfasis en que la teoría, lejos de estar en desuso, se proyecta desde los productos metateóricos, de quienes proponen organizar los conceptos estructurales del conocimiento de enfermería, y llevar a una teoría de quinta generación, es decir, teorías de enfermería de situación específica.11
El ejercicio de pensar el modo de ver el mundo y su adecuación con el método científico supone que, en primera instancia, se deben tener claras una serie de preguntas que interrogan por lo que concierne a lo que es la disciplina. Este preguntarse es condición de reconocer la filosofía como un ejercicio formal en la enfermería. Pues de este modo se articula el saber con el ser; la epistemología y la ontología. Preguntas cómo, por ejemplo: ¿qué es enfermería?, ¿qué estudian las enfermeras? Y ¿qué es el cuidado de enfermería?, son cuestionamientos que podrán dar pie a pensar y plantear soluciones a problemas propios, que han sido mirados y complejizados desde la óptica de la enfermería, desde el núcleo de la disciplina.
La forma en la que las enfermeras buscan la respuesta, más allá del modo en el que responden, está estrechamente ligada a una posición ontológica. Es decir, está vinculada en el sentido que el sujeto cognoscente (la enfermera) vive una realidad, un contexto histórico y dialéctico. Dialéctico en tanto que se ha de manifestar su espíritu luego de vivir tal realidad, en el sentido de un materialismo.12 Esto debido a que, frecuentemente, las enfermeras aspiran a tener algún control (autonomía) de sus propias actividades y espacios, por lo que es oportuno repensar a la enfermería desde una óptica que critique las estructuras del paradigma dominante.13,14 Estas estructuras son, en gran medida estructuras disciplinares, burocráticas y hegemónicas que han estado por sobre el desarrollo profesional de las enfermeras.
De este modo, y a propósito de estructura, se sabe que el conocimiento de enfermería es predominantemente estructural. Sin embargo, este texto no pretende hacer una revisión exhaustiva de la estructura del conocimiento de enfermería. En esta ocasión se hace una invitación a pensar la disciplina de enfermería, su posición epistemológica que, a decir, es reflexiva y contemplativa del mundo, como ciencia básica. Esta posición ya ha sido descrita como visión del mundo,15-19 no obstante, ahora se problematiza la noción de visión del mundo y su adecuación con el método. Método que ha sido, en la mayoría de los casos, subestimado por la disciplina de enfermería.
Dicho lo anterior, vale decir ahora que, para poder problematizar el conocimiento de enfermería desde las visiones del mundo y la adecuación con el método científico, hay que preguntarse, entre otras cosas: ¿qué visión del mundo tienen las enfermeras?, ¿cómo ven al mundo? Y, desde luego, ¿cómo articulan esa posición frente al mundo, al momento de plantear problemas de investigación? Las respuestas se encontrarán en la medida que se comprenda, en primera instancia, qué se entiende por disciplina de enfermería.20
Para lo anterior, se habrá de desarrollar un esbozo de respuesta en el que se aproxima al lector a las nociones de ciencia de enfermería en oposición a la enfermería científica. Seguido del lugar que ocupan las visiones del mundo (filosofías) dentro del campo de conocimiento disciplinar. Para ello se retoman los conceptos de conocimiento de enfermería, su estructura17,21 y perspectiva.22 Se hace énfasis en las perspectivas de Rosemerie R. Parse e I. Afaf Meleis, que al mismo tiempo determinarán los paradigmas interpretativo y dialectico-reflexivo. Esta secuencia, ilustrada con algunos esquemas, pretende presentar cómo es que el método científico soluciona (o no) los problemas implicados con el foco disciplinar de enfermería a partir de sus indicadores empíricos.23
Finalmente se menciona las últimas tendencias en el desarrollo del conocimiento de enfermería para abrir la discusión en Iberoamérica, respecto a lo qué es y qué no es la ciencia de enfermería, su objeto de estudio y los alcances de la investigación científica. Se reconoce que la enfermería debe abandonar el paradigma de la modernidad, reivindicar el espejismo de la posmodernidad y pensar su estructura disciplinar bajo el término de una enfermería contemporánea.
La ciencia de enfermería vs enfermería científica
Actualmente existe un debate global en torno a que, si enfermería es o no una disciplina consolidada, recientemente se ha publicado algunas justificaciones para aseverar que lo es.24,25 Ante ello se reconoce, también, la discusión interna que busca clarificar dicha disciplina.9,16,21 En el presente manuscrito se asume a la disciplina de enfermería como el estudio de la experiencia o vivencia del cuidado de la salud humana.15,16 Para fines de comprensión del método, como una ciencia humana de totalidad, patrones y de experiencia humana. Orientada al cuidado, por ser práctica y orientada a la salud humana.22 Pero es importante aclarar algunos puntos al respecto, pues lo que no está claro dentro de la disciplina es la distinción entre la enfermera que hace ciencia y la enfermería como ciencia. La ciencia de enfermería es aquella en la que el conocimiento de la disciplina se desarrolla a través de los marcos y teorías de enfermería existentes, a partir de la investigación y conceptualización creativa.1
La noción de disciplina científica viene dada no por hacer ciencia, sino más bien por el acto de convertirse en ciencia de una disciplina. De tal modo que disciplina científica o ciencia es el conjunto de conocimientos unificados sobre problemas o fenómenos respaldados por la evidencia. La noción de ciencia incluye interrogantes disciplinarias, así como respuestas fundamentales. Existen diferentes enfoques o diseños metodológicos. El modo en el que se respondan estas preguntas también permite la evolución y desarrollo de la disciplina científica. Los hallazgos científicos son juzgados y evaluados, al menos, desde tres enfoques diferentes: 1) validación de la verdad a partir de la repetición de los resultados, por consenso entre la comunidad de académicos (estos, de cierto modo, respaldan la evidencia), 2) por consenso de subgrupos que validan la descripción de la realidad o 3) por el uso de criterios objetivos por parte de los miembros de la disciplina.26,27
Esto es, que desarrollar el marco de una disciplina científica viene dado por la creación y desarrollo de conocimientos propios, articulados con problemas reales, de interés para las enfermeras y que tienen su origen en la sociedad. Y que, además, emplean estrategias para la construcción de tal conocimiento (método científico).
La enfermería como ciencia, parece ser aun un enigma, un objeto de debate en múltiples espacios académicos, sobre todo en aquellos que quedan fuera de la disciplina; otros espacios donde las disciplinas científicas delimitan aquello que habrá de comprenderse como ciencia. Estructuras disciplinares hegemónicas, como es el caso de aquellas influenciadas por el paradigma positivista; de las ciencias naturales (fisio-bio-medicina) y que han estimulado la producción de conocimiento científico en enfermería, más no de enfermería.
Ciencia de enfermería y enfermería en la ciencia, por ponerlo de otro modo. En la primera se reconoce y nutre a la disciplina de enfermería desde la producción de conocimientos propios, orientados en conceptos, fórmulas, teoremas, modelos o teorías desde adentro de la disciplina. En el caso de la enfermera científica es más ambiguo ya que esta es, preponderantemente la producción de conocimiento para otras disciplinas y desde otros marcos teóricos y disciplinares. La dualidad anterior (entre ciencia de enfermería y enfermería científica) pone de relieve la crisis epistemológica a la que se enfrenta la enfermería y el desafío que se presenta a la disciplina. Se considera importante hacer énfasis en lo que es la ciencia de enfermería, para ello es pertinente hacer resonancia en lo que se ha comprendido por disciplina de enfermería: disciplina científica, disciplina académica y, finalmente disciplina profesional. Para poder dar lugar a la producción del conocimiento científico en enfermería
Es posible ver que, en su mayoría, los proyectos de doctorado (que es donde se desarrolla la ciencia de enfermería), frecuentemente son financiados por organismos públicos que buscan resolver los problemas de salud global, pero con énfasis en la ciencia, la tecnología y las humanidades. De una u otra forma los posgrados son financiados para el desarrollo de investigación científica. Esto hace ver, por un lado, que la investigación de enfermería rara vez se conceptualiza dentro de un marco o teoría de enfermería, sino que, más bien, se enfoca en fenómenos relacionados con la población: estudios de intervención que cruzan líneas disciplinarias. Estos estudios a menudo se conceptualizan en teorías de otras disciplinas, y la única referencia a la enfermería es que una enfermera es principal o coinvestigadora. Por poner solamente un ejemplo de la enfermería científica (y notar su diferencia con la ciencia de enfermería), esta explora, describe y busca explicar fenómenos, entre otros casos, correspondientes a la conducta, abuso en el consumo de sustancias o fenómenos como la violencia; abordados desde teorías de la psicología y los desarrollos neurocientíficos (muchas veces mal o poco comprendidos).
En este sentido, es cierto que las enfermeras científicas estudian los problemas de salud y generan conocimientos, intervenciones y modelos de medición para problemas de salud importantes, como las transiciones de la atención, el estrés del cuidado y el manejo del estrés, mejorar la calidad de vida en enfermedades crónicas, evaluación y manejo del dolor, y normalización en familias de personas con enfermedades crónicas. Quedando de relieve que la investigación en enfermería sigue supeditada a estructuras y discursos dominantes. Las investigaciones de posgrado quedan a merced del presupuesto o financiamiento. Mientras los académicos de enfermería y los futuros investigadores solo se preocupan por obtener fondos y realizar investigaciones con equipos que se enfocan en poblaciones, problemas de salud, problemas de medición y otros intereses lejanos al desarrollo de la disciplina y su impacto en la sociedad.
Entonces, los estudiantes de posgrados como maestría y doctorados (en ciencias) de enfermería deben ser quienes lideren y desarrollen el conocimiento de enfermería, que propongan problematizaciones a partir de la misma enfermería. Para ello, es importante la adecuación de los métodos y estrategias de investigación científica; si bien teniendo como referencia los desarrollos epistemológicos anglosajones, es pertinente tomar como parte acontecimientos propios de América Latina antes de replicar las estrategias cientificistas modernas. El campo de la disciplina de enfermería, más que en desuso, se encuentra en un desinterés y desconocimiento por parte de los miembros de la misma disciplina.6
La ciencia de enfermería
Para la mayoría de las autoras que abordan una metateoría en enfermería y en general para quienes asumen pertinente la reivindicación epistemológica de la enfermería, la disciplina, es vista siempre desde la perspectiva de ciencia. En este sentido la disciplina de enfermería no puede ser comprendida fuera de su noción de ciencia, de aquí que, al referirnos a enfermería como disciplina, se asume como disciplina científica. Y es que justamente, el entendimiento de la disciplina de enfermería desde su perspectiva filosófica solo puede ser comprendida en tanto que es la ciencia de enfermería. Se ha descrito como la ciencia de enfermería pone mayor énfasis en el contenido de la disciplina como sanativo, más que como un proceso o su pedagogía.28 De acuerdo con su marco, el conocimiento humano se estructura en términos de disciplinas únicas.
Ya varias autoras han problematizado la noción de ciencia de enfermería y la importancia de fortalecer su esencia disciplinar. Han dedicado toda su obra académica a discutir la disciplina de enfermería.29 Comprender qué es la enfermería desde esta perspectiva permite desarrollar investigación científica adecuada a la propia enfermería.20,27 Se tienen, por ejemplo, los trabajos de Rogers, a quien se le reconoce como enfermera de frontera y es quien expande la enfermería a una “Ciencia de Seres Humanos Unitarios”, ampliando el campo y el dominio de conocimientos de la enfermería, promoviendo así la proliferación del conocimiento específico de la enfermería.30,31 De esta ciencia unitaria han surgido las múltiples teorías de enfermería que, según diversas autoras, serán las que fortalezcan la enfermería en el futuro.32 Estas aportaciones teóricas abordan la subjetividad humana y los procesos vitales desde quienes son vividos. Entre las principales autoras se encuentran Pamela Reed, Jean Watson, Rosemerie R. Parse, Daniel Willis. Un conocimiento que ha permitido que la enfermería se constituya como disciplina autónoma.
Por su parte, Roy refiere que la naturaleza del conocimiento para la práctica surge del examen de cómo la base filosófica y las teorías prácticas derivadas abordan cuestiones tales como los fenómenos de la disciplina, el entorno, y los marcos teóricos de enfermería.33 De acuerdo con Fawcett, la ciencia en general son las actividades sistemáticas, controladas, empíricas y críticas que se llevan a cabo para generar y probar teorías.34 La ciencia de enfermería, por tanto, es el conjunto de esas actividades que generan y prueban las teorías de enfermería, el conocimiento de la disciplina.17 Para Fawcett la disciplina de enfermería está determinada por su cuerpo propio de conocimientos. Otras autoras han definido a la ciencia de enfermería como el proceso y el cuerpo de verdades contingentes acumuladas, que aseguran los objetivos y el enfoque unificador de la disciplina de enfermería.35
Para Barret, la enfermería “es una ciencia básica y la práctica de enfermería es el arte científico de utilizar el conocimiento de los seres humanos unitarios que están en proceso mutuo con sus entornos para el bienestar de las personas”.36 En tanto que, para Phillips, la ciencia, como conocimiento científico, representa los mejores esfuerzos para descubrir la verdad. Es abierto, evoluciona y está sujeto a revisión y ocasionalmente se desarrolla en cambios dramáticos en el pensamiento.31,37
Cuando las enfermeras logran comprender los aspectos epistemológicos y teóricos propios de la disciplina, articulan toda forma de desarrollo científico desde la misma ciencia de enfermería. Se trata de un desarrollo teórico y empírico de la ciencia de enfermería.32 Este, al mismo tiempo habrá de fortalecer la discusión académica en torno a lo que es y que no es enfermería, su práctica y el modo en el que se produce el conocimiento. Asimismo, también permite evaluar si este conocimiento como producto de la ciencia es o no es propio de la disciplina, de la ciencia de enfermería.
El conocimiento de enfermería, su estructura
Jaqueline Fawcett, a partir de su influencia pospositivista ha propuesto la estructura del conocimiento de enfermería. [Figura 1] Esquema aceptado frecuentemente por la comunidad de enfermería, es producto del trabajo que habrá de denominarse metateórico. Pese a que existen críticas y debates, actualmente abiertas, que sostienen una discusión pertinente, han sido bien recibidas por la autora que incesantemente muestra sus pensamientos respecto al desarrollo del conocimiento contemporáneo de enfermería.
Fuente: Faweett J, DeSanto-Madeya S. Contemporary nursing knowledge. Analysis and evaluation of nursing models and theories. 3rd ed. Philadelphia (PA): F. A. Davis; 2013
Figura 1. Estructura del conocimiento de enfermería.
Este esquema que muestra el nivel de abstracción del conocimiento de enfermería se correlaciona con la propuesta de Smith y Lehr, quienes proponen una estructura similar y que lleva por nombre “escalera de la abstracción de conocimiento de enfermería”.38 Es a partir de esta abstracción que el conocimiento de enfermería se desglosa en distintos niveles que, como lo aclara la autora, no tienen una jerarquía, sino más bien representan la estructura de una holarquía.17 La autora, opta por llamar holarquía, en lugar de jerarquía, para referirse a los componentes que son un todo dentro de sí mismos, pero también parte de un todo más grande. En este caso, el todo mayor es el conocimiento de enfermería contemporánea.
Los componentes de dicha estructura (metaparadigma, filosofías, modelos conceptuales, teorías e indicadores empíricos) son definidos, asimismo especifica las funciones de cada uno. Para fines de este artículo, el propósito es enunciar el lugar que ocupan las visiones del mundo, y de como estas, también llamadas filosofías, se adecúan o no al método científico; que corresponda a la ciencia de enfermería. Estos componentes que constituyen el conocimiento disciplinario son únicos en enfermería. Lo que permite comprender el conocimiento que separa a la enfermería de otras disciplinas.25
En el conocimiento de enfermería han sido identificados patrones de conocimiento. Barbara Carper acuñó cuatro (empírico, personal, estético y ético).39 El conocimiento se presenta en al menos seis patrones. Peggy Chin y Meona Kramer ampliaron los cuatro desarrollos por Carper agregando el quinto, el patrón emancipatorio, además de desarrollar un modelo en el que estos interactúan para desarrollar desde este conocimiento, el pensamiento crítico en el pensamiento enfermero.9 El sexto patrón fue propuesto por Willis, definido como: “la apreciación por parte de los seres humanos de las cualidades y experiencias espirituales no materiales que proporcionan significado y propósito, la conciencia de una realidad mayor y la elevación del espíritu humano”.40 Estas principales dimensiones del conocimiento contemporáneo de enfermería juegan un papel crucial para la estructura del conocimiento, pues la caracterización de estos patrones, dependerá de la perspectiva o visión de cada enfermera.
Desde la perspectiva de la epistemología, es importante para el desarrollo de las disciplinas científicas asumir una posición respecto a la forma de ver la realidad. Pues de esta perspectiva dependerá totalmente el cómo se conceptualizan los fenómenos, el desarrollo de supuestos inherentes al modo de ver la realidad y el que se acepten o no las afirmaciones del conocimiento. A esta perspectiva epistémica se le llama “paradigma”. Afaf Meleis les llama a estos paradigmas, por su implicación con la manera de ver la realidad, como perspectivas en el conocimiento científico, visiones de la ciencia. [Tabla 1] Es, en todo caso, una manera de organizar el conocimiento. La ciencia que subyace a la disciplina de la enfermería ha dejado de centrarse únicamente en las ciencias naturales y ahora la enfermería tiende a describirse como una ciencia humana.22 En este sentido la perspectiva de la disciplina de enfermería es desde las ciencias humanas.
Tabla 1. Comparación de las visiones de la ciencia; recibida, percibida, interpretativa y posmoderna.
| Visión recibida | Visión percibida | Visión Interpretativa | Posmodernismo Posestructuralism Poscoloinialismo |
|---|---|---|---|
| Objetividad | Subjetividad | Análisis en el contexto encontrando significado Análisis contextual | Narración |
| Deducción | Inducción | Análisis Político y estructural | |
| Patrones o Temas | Diferentes visiones | ||
| Una Verdad | Múltiples verdades | Descubrimiento de visiones opuestas | |
| Autenticidad | Descubrimiento de la inequidad | ||
| Validación y replicación | Tendencias y patrones | Análisis Metanarrativo | |
| Descubrimiento del significado | |||
| Justificación | Descubrimiento | Descripciones narrativas | |
| Patrones dentro de una estructura e historia | Historias | ||
| Predicción y control | Descripción y comprensión | ||
| Macro-relación con | |||
| Particular | Patrones | Descubrir debilidades y defectos | |
| Microestructura | |||
| Reduccionismo | Holismo | Sobre el contexto | |
| Historicismo | Saber sobre estructuras | ||
| Generalización | Individualización | Estructura | Microanálisis |
| Positivismo lógico | Historicismo | ||
| Empirismo lógico |
Fuente: Tomado de Meleis AI. Theoretical nursing. Development and Progress. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, editor. 6. Pennsylvania; 2018. p137
Para poder desarrollar el conocimiento científico de enfermería es necesario comprender de manera crítica e integral la complejidad que suponen los paradigmas empleados en la investigación de enfermería. Un paradigma es científico. Los paradigmas son las practicas que, en su conjunto, comparten los/las investigadores/as. Dentro de cada disciplina, estos regulan la investigación. Se diferencian principalmente por las características metodológicas, epistemológicas y ontológicas, que determinan el enfoque con el que se realizan las investigaciones. No conocer estas diferencias de los paradigmas puede llevar a las enfermeras investigadoras, sin darse cuenta de ello, a mezclarlos y descuidar el modo en el que se produce el conocimiento, así como la inadecuación del propio producto con la perspectiva epistemológica. Los principales paradigmas científicos son: positivismo, pospositivismo, interpretativo y teoría crítica. Su desarrollo en la historia no ha sido aislado ni independiente uno del otro sino todo lo contrario. La crítica de uno supone la aparición y desarrollo del otro, de tal suerte que el pensamiento contemporáneo viene derivado de estos.
De su relación con las ciencias naturales, Fawcett toma desde el positivismo los conceptos para construir su escalera de abstracción. Estos conceptos, específicamente el de filosofías, están vinculados a las formas epistemológicas en las que se ordena el conocimiento científico; paradigmas. No obstante, existen otras propuestas de enfermeras que, desde influencias naturalistas o humanistas, han propuesto estas formas epistemológicas y que serán descritas a continuación
Las visiones del mundo y el método científico
Newman dedicó gran parte de su obra a clarificar lo que debería ser la disciplina de enfermería. De sus principales aportaciones destacan la insistencia por colocar a la enfermería en el campo de las ciencias humanas. Para ello le fue necesario dar una declaración formal de lo que es el foco disciplinar de enfermería, es decir, que es eso a lo que la enfermería como disciplina autónoma habría de estudiar. El dominio de la investigación es cuidar la experiencia de la salud del ser humano.15 Una vez estructurada esta declaración la justifica a partir de la perspectiva que las enfermeras tienen para explorar, conocer, comprender la realidad; una visión que habría de depender totalmente del patrón personal previamente descrito por Carper.38 Esta propuesta de modos de ver el mundo le ha llamado perspectivas paradigmáticas y enuncia tres. Según esta misma autora, cada paradigma especifica un punto de vista desde el cual se conceptualiza el campo de estudio, los supuestos que son inherentes a ese punto de vista y la base sobre la cual se aceptan las afirmaciones de conocimiento. Es decir, que de acuerdo con la perspectiva en cada enfermera se observa un patrón en el que el conocimiento se agrupa y organiza.
Existen distintas formas de nombrar las visiones de enfermería, correspondiente a cada visión del mundo según algunas autoras que muestran, al mismo tiempo una relación con la evolución del conocimiento en enfermería. [Tabla 2] Sin embargo, por un lado, existe una igualdad en la propuesta de Fawcett y Newman, llegando a ser consideradas incluso como sinónimos. No obstante, cada una argumenta por qué a estas tres visiones le ha dado el nombre respectivo.
Tabla 2. Visiones del mundo según autoras.
| Newman 1991,2008 | Fawcett 2012 | Parse 2014, 2021 | Meleis 2018 |
|---|---|---|---|
| Particular- determinista | Reacción | - | Recibida |
| Integradora- interactiva | Interacción reciproca | Totalidad | Percibida |
| Unitario- transformador | Acción Simultánea | Simultaneidad | Interpretativa |
Fuente: Elaboración propia
Originariamente se describieron tres perspectivas o visiones del mundo (o cosmovisiones); una con un enfoque científico tradicional (paradigma positivista), la segunda que muestra la interacción entre las dimensiones que se observaban (paradigma pospositivista), y finalmente una tercera que representa el cambio de paradigma científico en su totalidad (paradigma interpretativo). Pues esta perspectiva es unitaria, ve al todo como la unidad y más que la suma de sus partes. Deja de buscar resolver el problema para poder comprender el patrón con el que se presenta. Abandona, también, el enfoque causal de acción-reacción (o de causa-efecto) para abrazar un enfoque causal de acción-reacción y posibilitar la reciprocidad del proceso rítmico a través del cual se logrará comprender las acciones.15-17,32 Este último es elemental para poder comprender los desarrollos que Parse hace posteriormente y por el cual opta por asumir solamente dos de estas visiones.
Perspectiva de Parse
Es importante señalar que, para Parse, las enfermeras deben asumir un rol que dignifique el conocimiento propio. De tal modo que, en tanto que asume a la enfermería como una ciencia básica y aplicada,41 que se desarrolla a partir de la ciencia de enfermería; reconoce a estas visiones como paradigmas. Insiste en que la primera perspectiva, orientada por las ciencias naturales como la biología y la medicina, no le pertenece a enfermería. [Tabla 2] Por su parte toda la relación de estas perspectivas se centra en los desarrollos del conocimiento de la disciplina, creados por la ciencia de enfermería.41-45 Parse le llama paradigmas y refiere que son formas de ver entidades significativas en un dominio de estudio. Tanto Parse como Newman describieron paradigmas en enfermería. Estos incluyen el diseño de Parse de tres paradigmas: Totalidad, Simultaneidad y Humanbecoming.19,46-48 Este último creado a partir de su propia teoría que lleva el nombre homónimo.
Para Parse, en el paradigma de la totalidad, las personas se describen como organismos bio-psico-socio-espirituales que interactúan en un entorno que puede manipularse para lograr el equilibrio. La salud es un estado dinámico y un proceso de bienestar físico, psicológico y espiritual. Varias de las teorías de enfermería se encuentran dentro de este paradigma, así como la mayoría de las enfermeras sostienen esta perspectiva indagatoria. Desde este paradigma, la promoción de la salud, el cuidado y la curación de los enfermos y la prevención de enfermedades, son el objetivo de la enfermería que se ve reflejado metodológicamente en los objetivos de las investigaciones contemporáneas.1,49 Estos métodos de investigación son preponderantemente cuantitativos. Este paradigma, al renunciar al biomédico, encuentra adecuación al conocimiento de enfermería.
El paradigma de simultaneidad es influenciado por los aportes de Rogers. En este paradigma se ve al ser humano como un ser unitario, es decir, como un sistema de energía en un proceso simultáneo, integrado y continuo con el sistema de energía universal. El ser humano no puede ser reducido a sus partes para ser comprendido, tampoco es la suma de estas. Es conocido por los patrones de energía, y los modos en los que se vinculan o separan de los demás.22 Este paradigma tiene mucha relación con lo que se ha descrito por ciencias del espíritu (como la antropología, la sociología y la filosofía) como “paradigma de la complejidad”50 que puede servir como referente filosófico para articular la epistemología de enfermería al método científico.
Existe otro paradigma que Parse ha desarrollado a través de trabajos empíricos de su teoría (Humanbecoming), ella y varios de sus discípulos reconocen que el paradigma de simultaneidad que se adecúa a lo propuesto por Rogers y Newman difiere a las propuestas de Parse. De aquí que emerge un paradigma único en la ciencia y pertenece a enfermería, el paradigma Humanbecoming. Del cual se requiere otro espacio para problematizar.
Perspectiva de Meleis
Meleis desde su perspectiva posmoderna del conocimiento científico, siguiendo esta línea de organizar y clasificar el conocimiento de enfermería, ha categorizado el saber de la disciplina en cuatro perspectivas. Siguen la misma semántica, pero ella le adjudica una intención en la producción del conocimiento, a diferencia de las otras autoras que analizan la teoría y sus componentes para clasificarlos. Meleis identifica el origen e intención del conocimiento o teoría de enfermería, de ahí que los enuncia como visión perspectiva recibida, percibida, interpretativa y abre la antesala a una perspectiva posmoderna22 que, por su condición precisamente posmoderna, será empleada por otras autoras. Estas perspectivas descritas por Meleis se vinculan en gran medida con los paradigmas científicos enunciados anteriormente: Positivista, pospositivista, interpretativo, y el de la teoría crítica. Esta tercera visión del mundo da pie a una etapa de enfermería política.
Las perspectivas interpretativa y dialéctica-reflexiva
Por perspectiva interpretativa se refiere a lo que corresponde como visión unitaria transformativa,15,16 de acción simultánea,17 simultaneidad e interpretativo,22 como el tercer paradigma científico en el desarrollo y progreso de la ciencia de enfermería. Así como al cuarto, emergente a partir de las perspectivas complejas en que se unifican los paradigmas, a partir de una dialéctica reflexiva.9,22 De este paradigma emergente pueden dar cuenta enfermeras que han buscado el desarrollo del conocimiento a partir de la justicia social, estudios de género, de poder, estudios culturales y migratorios; de los cuales, incluso han emergido teorías de situación específica.11,22
En este artículo se enfatiza el desarrollo del conocimiento científico a partir de la implementación del método desde las últimas dos visiones del mundo presentadas, como se dijo anteriormente, la enfermería es una ciencia humana. La propuesta de Parse resulta fundamental para comprender a la ciencia de enfermería desde el paradigma interpretativo, pues es esta enfermera quien ha logrado construir una serie de conceptos propios de enfermería, e incluso un paradigma único en la disciplina; el paradigma Humanbecoming.48
Los últimos aportes a organizar el conocimiento científico en las visiones del mundo en enfermería se orientan cada vez más desde una visión interpretativa y posmoderna, esta última resultante de investigaciones críticas que problematizan, entre otros fenómenos, las transiciones migratorias, culturales, sociales, el acceso a los servicios de salud y derechos humanos en salud, equidad y racismo, entre otros.
El conocimiento de enfermería y más específicamente el conocimiento sobre el cuidado habrá de verse reflejado según como la enfermera vea el mundo. A este modo de visión del mundo se le conocerá como filosofía de enfermería. Cada enfermera habrá de desenvolver una manera de ver la naturaleza según su constitución personal, académica; según su propia historia de vida. Se habían descrito tres visiones de enfermería, sin embargo, aparece una cuarta48 que engloba las perspectivas poscoloniales, posestructuralistas y posmodernistas: movimientos filosóficos contemporáneos que permiten a enfermería el retorno a espacios de los cuales podría ser excluida por las tendencias globalizadoras de la modernidad, como los entornos de la comunidad y la atención primaria.
Las investigaciones científicas desarrolladas bajo estrategias metodológicas correspondientes al paradigma de las ciencias naturales se muestran enteramente simplificadoras y reduccionistas. Los desarrollos científicos dentro de estos esquemas que tienen influencia pragmática de una visión reactiva se centran en el desarrollo de técnicas y procedimientos.
Para mantener un equilibrio epistémico, por decirlo de algún modo, Reed ha construido un concepto que permite articular los desarrollos científicos de la enfermería moderna y el conocimiento contemporáneo, pues en tanto que se busca un diálogo entre saberes, ha denominado intermodernismo a este cuarto paradigma emergente en la posmodernidad.51 En este paradigma pueden encontrarse las teorías de situación especificas organizadas por Meleis y metateorizadas ampliamente por la Eun-Ok Im.11,52 Es necesario otro espacio para problematizar este paradigma en Iberoamérica, pues considero emergente y urgente la interacción de este con los saberes ajenos a la disciplina.
El Método en enfermería
El método científico es un camino que se piensa, una estrategia con múltiples recursos para su desarrollo.50,53 Estos recursos, por tanto, habrán de ser reconocidos como indicadores empíricos. [Figura 2] De ahí que se sitúa al método científico a este nivel de la abstracción del conocimiento.
El enfoque del método científico que se orienta en la visión de unitariedad o de simultaneidad tiene que ver con aquello a lo que Meleis llama visión interpretativa. Lo interpretativo es, por tanto, hermenéutico, y si es hermenéutico, el lenguaje ocupa aquí un lugar importante, y ahí los procesos de subjetivación y disciplinamiento. Esto significa que, así como la enfermería recibió un conocimiento biologicista, también ha logrado desarrollarse a partir de otras disciplinas. En este sentido la enfermería puede servirse dentro de las ciencias humanas, a las que nos referiremos como ciencias del espíritu. El método desde estas ciencias, y en la óptica de la enfermería, es un camino donde la palabra tiene un lugar importante: la voz del otro donde se teje la forma de lenguaje.49,54 Ahí donde, en el lenguaje, el vínculo que se crea entre la enfermera y el otro es una estructura.49)
Con el lenguaje, las enfermeras, mediante el trato con lo simbólico pueden desconfiar de lo neutral o normalizado; ese discurso del otro donde su voz es silenciada o distorsionada por quienes buscan integrar los saberes desde sus propios límites o coordenadas de tiempo y espacio, como es propio de la visión reactiva, una visión reduccionista para el desarrollo del conocimiento en enfermería.
Para una mayor comprensión de la adecuación epistemológica de enfermería al método científico, hemos detallado la propuesta de Fawcett, al agregar algunos elementos que sintetizan su obra. [Figura 3] De este modo se muestran dos modos de comprender la estructura del conocimiento de enfermería que buscan sintetizar los paradigmas científicos y adecuar el método desde una de estas dos. Se reconoce que los avances que ha tenido la enfermería científica y la ciencia de enfermería se encuentran inmersos dentro de estas dos perspectivas. Por un lado, se tiende a desarrollar el método científico desde su vía cuantitativa [Figura 3] y, por otro desde el camino cualitativo. [Figura 4]
Fuente: Elaboración propia. Adaptado de; Fawcett J, DeSanto-Madeya S. Contemporary nursing knowledge. Analysis and evaluation of nursing models and theories. 3rd ed. Philadelphia (PA): F. A. Davis; 2013.
Figura 3. Estructura del conocimiento de enfermería visto desde el paradigma de la simplicidad.
Fuente: Elaboración propia. Adaptado de; Fawcett J, DeSanto-Madeya S. Contemporary nursing knowledge. Analysis and evaluation of nursing models and theories. 3rd ed. Philadelphia (PA): F. A. Davis; 2013.
Figura 4. Estructura del conocimiento de enfermería visto desde el paradigma de la complejidad.
Se expone la adaptación de la propuesta de Fawcett, con el fin de ilustrar la interacción entre los componentes estructurales y orientar la práctica científica de la enfermería a partir de los aportes disciplinares. Es la estructura del conocimiento de enfermería con forma de pirámide del conocimiento (invertida), que presenta el nivel más abstracto (complejo) al más concreto (simple), del conocimiento de enfermería. Con la finalidad de mostrar los límites del paradigma reduccionista presente en la visión reactiva, así como la dificultad conceptual en la perspectiva interpretativa y posmoderna.
Se muestra en un cuadriculado rojo el “Enfoque del método” es decir, aquello por lo que da cuenta en última instancia el desarrollo de la investigación científica. A partir de un recuadro amarillo con borde rojo y discontinuo se aprecia la “Complejidad/simplicidad” paradigmática de la ciencia de enfermería y su interrelación con estos componentes estructurales. En los recuadros verdes se sintetiza a qué se refiere cada nivel propuesto por Fawcett, se ha puesto en color morado lo correspondiente a la visión del mundo según el nivel de simplicidad o complejidad del paradigma; de modo que puede verse los conceptos que se utilizan en uno u otra perspectiva de la ciencia de enfermería; haciendo “Énfasis en el nivel” correspondiente. Finalmente, la flecha roja, discontinua, muestra la relación entre los indicadores empíricos y el “Enfoque del método”.
Las últimas dos visiones del mundo en enfermería se adecúan a los fenómenos y transiciones humanas, en los que los avances de la ciencia de enfermería buscan integrarse a la realidad de la experiencia de salud. Para que estos logren integrarse desde la perspectiva del conocimiento de enfermería se han desarrollado teorías de situación específica, que contemplan, además de una perspectiva simultánea y de totalidad, perspectivas interpretativas y críticas, posmodernas.
Indicadores empíricos
Los indicadores empíricos en el esquema de Fawcett [Figura 1] se muestran como elemento estructural más concreto en el conocimiento de enfermería. Representa las estrategias que permiten obtener la información que habrá de considerarse producto del método científico, es decir, que un indicador empírico es un sustituto del mundo real muy concreto y específico para un concepto de una teoría de rango medio o una teoría de situación específica. La función de los indicadores empíricos es demostrar cómo se generan o prueban las teorías de rango medio y las teorías de situación específica midiendo los conceptos teóricos.22 Esto es, que se debe privilegiar el desarrollo de instrumentos, herramientas e intervenciones a partir del conocimiento teórico de enfermería.
Aquí la invitación al uso del conocimiento (teorías, modelos, conceptos) propios de la disciplina. El método científico, no debe tomarse como un simplismo metodológico, aun si es el paradigma cuantitativo de la investigación.55 Por otro lado, las estrategias de investigación cualitativas se adecúan perfectamente a las teorías de rango medio y de situaciones específicas. Esto permite expandir el alcance y dominio del saber enfermero.
¿Qué podemos decir sobre el método científico empleado por la disciplina de enfermería? ¿Cómo este permite, a partir de la construcción de conocimiento, fortalecer los sistemas sociales humanos, prevenir las enfermedades, promover el cuidado y mejorar el estado de bienestar y de salud? ¿Es el método científico, en sus diversas estrategias, adecuado a la visión del mundo que se tiene por parte de las enfermeras?
El método científico es en realidad un camino para reconocer el mundo. Este camino está lleno de estrategias que posibilitan la validación de la realidad.52,55,56 Es el método científico un recurso para asumir como verdadero aquello que, en primera instancia aparece en la mente del ser humano, en su imaginación. En este sentido el método, es una estrategia de la mente humana por tomar como verdadero al objeto de su conciencia; de ahí que las bases filosóficas del método remitan a la obra cartesiana, la racionalidad y, con ello al positivismo, pasando y superando la noción de empirismo.
Posterior a ello aparece la alternativa de esta estrategia positivista programada y estandarizada que se logró sistematizar y que es la que se enseña preponderantemente en los programas académicos. Sin embargo, cuando hablamos del método científico en enfermería desde una perspectiva unitaria o de simultaneidad,57 nos vemos obligados a replantearnos las formas o modos en los que las enfermeras caminamos al producir conocimiento.30,56 En este sentido vale cuestionarlo si las estrategias de investigación en enfermería se adecúan a lo que entendemos por ciencia de enfermería.
Reconocemos la trascendencia y las implicaciones del positivismo en la enfermería, pero también se ha enunciado las limitaciones que, a partir de la visión reactiva o recibida, este tiene y ha mostrado para su desarrollo profesional y emancipatorio.9 Por lo que aún se invita a pensar si la evidencia científica desarrollada hasta el momento ha tenido, por un lado, repercusiones positivas en la expansión del conocimiento de enfermería, y por el otro, si realmente los productos científicos de enfermería han dado soluciones a los problemas de salud humana.
A las enfermeras les es necesario pensar el método científico desde otra perspectiva, una dialéctica-reflexiva. Una perspectiva que permita ver lo uno y lo múltiple, que impida que se caiga en el reduccionismo y pragmatismo.55,56 En este sentido, pensar el método desde una perspectiva humana, buscar sus encuentros y desencuentros con el foco disciplinar, su propuesta y sus soluciones ante los fenómenos sociales de salud humana. Más allá de solamente mostrar experimentos, descripciones y relaciones empiristas que engrosan los perfiles particulares de algunos y no el desarrollo disciplinar o social del cuidado.
Consideraciones finales
Multiplicar esfuerzos por resolver los problemas del cuidado de la experiencia de salud humana implicados en los múltiples contextos, es un mandato disciplinar al que las enfermeras deberían sumarse. Buscar las estrategias académicas para vincular la teoría a la práctica es una tarea pendiente y responsabilidad de cada profesionista, que debe problematizar los fenómenos de cuidado desde la estructura propia del conocimiento.
Antes de pensar resolver problemas de salud competentes a otras disciplinas, podemos empezar por aproximarnos al conocimiento de la estructura epistemológica de enfermería. Esto pareciera condicionar un retroceso, sin embargo, no es así; pues una vez que se asume una perspectiva del mundo, es posible identificarse plenamente con las teorías y modelos de enfermería, con el desarrollo e implementación de los conceptos a partir de los indicadores empíricos.
Se sigue optando por promover conocimiento técnico e instrumental (simplificador y reduccionista), aun en las escuelas de pregrado. Es pertinente mirar a otros contextos de la práctica de enfermería, repensar el cuidado e innovar a partir de la adecuación epistemológica. Hacer enfermería para enfermería, desde enfermería.
El desarrollo de investigaciones por enfermería se establece, sobre todo, en el marco de programas académicos de maestría, doctorado y cada vez más en espacios de pregrado. Vale advertir que, si estos programas no consideran el dominio propio de enfermería, estarían exponiendo a la enfermería a una disgregación disciplinar y es correr un riesgo: el de perder la identidad profesional.
Hay que reconocer que no todo lo que se escribe en un artículo de revista encontrará lectores receptivos. Sin embargo, considera importante que todas las perspectivas se encuentren y se expresen. Pues solamente con el dialogo abierto al debate es que se podrá constituir emergencias y puntos de vista que permitan moldear los límites y los alcances de la disciplina de enfermería.
Finalmente, el camino con rumbo a la emancipación disciplinar aún es muy largo por recorrer, pese a ello, se debe insistir en una epistemología que refuerce otro modo de pensar el cuidado; la teoría y la práctica de enfermería, más allá de otro pensamiento. Se hace una invitación a la enfermería de América Latina desde una visión de enfermería que adopte el conocimiento y la teoría de enfermería de quinta generación, a desarrollar y expandir el conocimiento disciplinar para crear un cuerpo propio de enfermería en su contexto y resolver el conflicto de adecuación al método científico y la epistemología de la ciencia de enfermería.
