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Introducción
La promoción de la salud fungió como parteaguas en la nueva concepción de la Salud Pública a partir de la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el 21 de noviembre de 1986 en consecución del objetivo “Salud para todos en el año 2000”. La promoción de la salud consintió en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer mayor control sobre la misma, concibiendo la salud como riqueza de la vida cotidiana. En este sentido, la promoción de la salud acentuó los recursos sociales y personales, dentro de ellos, la aptitud física. Además, se establecieron prerrequisitos para la salud, como la paz, educación, vivienda, alimentación, ecosistema, justicia, equidad, economía y política, mismos que deben ser favorables para contribuir a la salud de la población. Bajo esta premisa, los profesionales de la salud actúan como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud, haciendo partícipe de la misma al ser de cuidado, al reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud, apoyarlos, capacitarlos y propiciar los medios necesarios para que ellos y sus familias se mantengan en buen estado de salud.1
En atención a lo expuesto, se formularon diversos modelos de atención a la salud en materia de prevención, dentro de ellos, el Modelo de promoción de la salud (MPS) propuesto por Nola Pender en 1990, con fecha de última actualización en el 2018. El MPS explora el proceso biopsicosocial que motiva a los individuos a adquirir un compromiso que mejore su salud, a través de tres componentes.2 El primero, aborda las Características y Experiencias individuales; incluye la Conducta previa relacionada y los Factores personales de tipo biológico, psicológico y sociocultural. El segundo, involucra las Cogniciones y Afectos de la conducta específica. Este componente, se divide en dos bloques; el primero, incorpora los Beneficios percibidos de la acción, Barreras percibidas para la acción, Autoeficacia percibida y Afecto relacionado con la actividad. El segundo, las Influencias interpersonales y situacionales. Enseguida, se ubican dos constructos que intervienen en la conducta promotora de la salud, que son el Compromiso con un plan de acción y las Demandas y Preferencias de competencia inmediata. Finalmente, el tercer componente contiene el Resultado conductual que explica la Conducta promotora de la salud.
Considerando lo anterior, se empleará la metodología propuesta por Fawcett3 para el Análisis y Evaluación de las Teorías en Enfermería, dado que, este proceso permite determinar la utilidad del MPS en el campo asistencial y la investigación disciplinar, de tal manera que exista congruencia y posibilidad de relación entre la teoría y el fenómeno que se aborda, dado que, es importante subsanar la escasez de artículos dedicados a analizar y evaluar de manera crítica las teorías que son empleadas para representar las realidades relacionadas con la salud de la población, sobre todo en materia de prevención primaria, secundaria o terciaria.
Metodología
La información se recopiló de las bases de datos electrónicas Pubmed y SciELO, con la estrategia de búsqueda (Nursing Theory OR Teoría de enfermería) AND (Nursing Care OR Atención de enfermería) AND (Research OR Investigación) AND (Health Promotion OR Promoción de la salud OR Nola Pender), se seleccionaron artículos en inglés, español y portugués con temporalidad del 2004 al 2023 con enfoque cuantitativo y cualitativo. Se obtuvo un total de 412 artículos, sin embargo, se seleccionaron 16 artículos que incluyeron el MPS en la explicación de alguna situación relacionada con la salud, sin distinción del contexto y la edad de los participantes a texto completo. Se excluyeron los artículos que abordaron la promoción de la salud desde otros enfoques teóricos, tal como, el Modelo de creencias en salud, Teoría Integrada del Cambio de Comportamiento, entre otras.
Análisis de la teoría
El análisis de la teoría requiere una revisión de todas las fuentes primarias del autor del modelo. Si el autor omite cierta información, puede recurrirse a las revisiones del modelo con la finalidad de analizar el alcance, contexto y contenido de la teoría.
Alcance de la teoría
En primer orden, se determina si lo que se está inspeccionando se trata de un modelo conceptual, una gran teoría, una teoría de rango medio o bien, una teoría de la práctica, mediante la pregunta: ¿cuál es el alcance de la teoría? En este caso, el Modelo de promoción de la salud (MPS), es una Teoría de Rango Medio, debido su nivel teórico de abstracción y las proposiciones concretas de su estructura. Funge como una teoría explicativa y predictiva, ya que, describe y explica la naturaleza de las relaciones entre las Características y Experiencias individuales, las Cogniciones y Afectos específicos, y el Comportamiento de promoción de la salud. El MPS está centrado en el paradigma Interactivo-Integrador, ya que, describe a las personas como entidades recíprocas que interactúan con múltiples factores. El conocimiento se sustenta a partir de las ciencias sociales, las cuales, fueron consideradas para la estructuración de la misma.4
Contexto de la teoría
Involucra la identificación de los conceptos y proposiciones del metaparadigma de enfermería, los objetivos filosóficos, el modelo conceptual del que se derivó la teoría, las contribuciones al conocimiento de enfermería y las disciplinas adjuntas.
Conceptos del metaparadigma
De manera genérica, el metaparadigma de enfermería está conformado por un conjunto de declaraciones que identifican el fenómeno; incluye la persona, el entorno, la salud y la enfermería.4 En el MPS el metaparadigma es ambiguo, pues, proporciona información genérica y no permiten diferenciar al fenómeno en particular; tal es el caso, de la salud y la enfermería.5
En el MPS la persona, es el individuo y centro de la teoría, de ahí que, cada persona está definida de una forma única, por su propio patrón cognitivo-perceptual y sus factores variables. El entorno, representa las interacciones entre los factores cognitivos-perceptuales y los factores modificables, que influyen sobre la aparición del comportamiento de promoción de la salud. La salud es el estado altamente positivo de la persona, que tiene más importancia que cualquier otro enunciado general de la teoría. Finalmente, enfermería es el principal agente encargado de motivar a los usuarios para que mantengan su salud personal.
Proposiciones del metaparadigma
El MPS no clarifica de manera detallada las proposiciones del metaparadigma; sólo refiere que la persona se interrelaciona con el entorno para la aparición de un comportamiento de promoción de la salud. Y que, enfermería es un agente, que puede influir en la persona, para la adquisición de ese comportamiento saludable.5
Objetivos filosóficos
El MPS trata con el proceso de la vida y los seres humanos que están en constante relación con sus entornos.3 Indica que cada persona es un ser biopsicosocial parcialmente moldeada por el ambiente, pero que también busca crear un entorno para gestionar sus conductas de salud.6 De manera general, refiere que:
Las personas buscan crear condiciones de vida para potencializar su salud.
Las personas tienen una autoconciencia reflexiva, que les permite valorar sus propias competencias.
Las personas valoran el crecimiento en las direcciones observadas como positivas y el intento de conseguir un equilibrio personalmente aceptable entre el cambio y la estabilidad.
Los individuos buscan regular de forma activa su propia conducta.
Las personas transforman progresivamente el entorno y son transformadas a lo largo del tiempo.
Los profesionales sanitarios forman parte del entorno interpersonal y ejercen influencia en la persona a lo largo de su vida.
La reconfiguración personal de la relación persona-entorno es esencial para el cambio de conducta.7
Modelo conceptual del que se derivó la teoría
El MPS fue propuesto por Pender et al. en 1982 y revisado en 1987, 1996, 2002, 2006, 2015 y 2018.2,7 Tuvo como base teórica la Teoría del valor de la expectativa de Kurt Lewin, el Modelo de creencia en salud de Rosenstock8 y la Teoría cognitiva social de Albert Bandura.2
Contribuciones de conocimiento de enfermería u otras disciplinas para desarrollar la teoría
El desarrollo del MPS, cuenta con la contribución de la disciplina de la psicología y la sociología.2
Contenido de la teoría
En este apartado, se aborda el contenido o tema de la teoría a partir de los principales conceptos, es decir, las proposiciones no relacionales y relacionales de la misma.
Conceptos
El MPS está conformado por 3 componentes y 2 factores mediadores. [Figura 1] El primero de ellos, aborda las Características y Experiencias individuales. Aquí se incluye el Comportamiento previo relacionado y los Factores personales de tipo biológico, psicológico y sociocultural. El segundo componente, involucra a las Cogniciones y Afectos específicos del comportamiento. Dentro de él, se incorporan los Beneficios percibidos de la acción; las Barreras percibidas para la acción; la Autoeficacia percibida; el Afecto relacionado con la actividad; las Influencias interpersonales y las Influencias situacionales. El tercer componente, alude al Comportamiento de promoción de la salud esperado. Los factores mediadores, ubicados entre las Cogniciones y Afectos específicos del comportamiento y el Comportamiento de promoción de la salud, son el Compromiso con un plan de acción, y las Demandas y preferencias inmediatas. Para ver los conceptos y las proposiciones no relacionales del MPS consulte la Tabla 1.
Tabla 1. Conceptos y proposiciones no relacionales del MPS.
| Concepto | Definición (proposición no relacional) |
| Comportamiento previo relacionado | Frecuencia con la que la persona realiza lo mismo o el comportamiento similar, que haya tenido en el pasado. |
| Factores personales | Características individuales que predicen el comportamiento de promoción de la salud (biológico, psicológico y sociocultural). |
| Beneficios percibidos de la acción | Representaciones mentales de las consecuencias positivas o el refuerzo del comportamiento. |
| Barreras percibidas para la acción | Percepción acerca de la indisponibilidad o inconveniencia, los gastos, las dificultades y el tiempo consumido que impide llevar a cabo el comportamiento. |
| Autoeficacia percibida | Juicio de la capacidad personal para llevar a cabo un curso de acción, haciendo uso de las herramientas que el individuo posee. |
| Afecto relacionado con la actividad | Etiqueta cognitiva que es almacenada en la memoria, asociándose a pensamientos subsecuentes del comportamiento. Incluye la excitación al acto en sí (acto relacionado), el relacionado con uno mismo (auto relacionado) y el medio ambiente, en el cual, la acción toma lugar (contexto relacionado). |
| Influencias interpersonales | Cogniciones que envuelven al comportamiento, las creencias y las actitudes de otros y que influyen sobre el comportamiento. |
| Influencias situacionales | Percepciones personales y cogniciones de cualquier situación o contexto que facilita o impide el comportamiento. |
| Compromiso con un plan de acción | Es el inicio de un comportamiento. Incluye el lugar, momento, persona y estrategias de acción. |
| Demandas y preferencias inmediatas | Son las alternativas de comportamiento que se entrometen conscientemente, previo al comportamiento intencionado. El individuo tiene poco control sobre las demandas y alto control en las preferencias. |
| Comportamiento de promoción de la salud | Es el logro de resultados de salud positivos para el individuo. |
Fuente: Adaptada de “The Health Promotion Model” por Pender NJ, Murdaugh CL, Parsons MA. Individual Models to Promote Health Behavior. En Health Promotion In Nursing Practice: Healt Promotion in Nursing Practice (Pender) (7ª ed.). NY: Pearson Education, 2015. p. 35-40.
Proposiciones
Las proposiciones de la teoría demarcan la interacción vertical y horizontal de cada uno de los conceptos, en el caso del MPS las proposiciones son las siguientes:
La conducta previa relacionada y los factores personales influyen en las cogniciones, el afecto y el comportamiento de promoción de la salud.
Los beneficios percibidos de la acción influyen positivamente en el compromiso para un plan de acción.
Las barreras percibidas de la acción pueden influir en el compromiso para un plan de acción, el cual, es un mediador de la conducta promotora de la salud.
La autoeficacia percibida, aumenta la probabilidad del compromiso para un plan de acción y la conducta promotora de la salud.
A mayor autoeficacia, menor barrera percibida para la conducta promotora de la salud.
El afecto positivo hacia una conducta conlleva a mayor autoeficacia, que puede, poco a poco, llevar a un aumento del afecto positivo.
Cuando las emociones positivas o el afecto relacionado con la actividad se asocian con una conducta, aumenta la probabilidad del compromiso para un plan de acción.
Es más probable que las personas se comprometan a adoptar comportamientos de promoción de la salud, cuando los individuos importantes para él modelan su conducta, esperan que la conducta ocurra y ofrecen ayuda y apoyo para permitirla.
Las familias, las parejas y los cuidadores de la salud, son fuentes importantes de influencias interpersonales, que pueden hacer aumentar o disminuir el compromiso para adoptar un comportamiento de promoción de la salud.
Las influencias situacionales en el entorno externo, pueden aumentar o disminuir el compromiso o la participación en el comportamiento de promoción de la salud.
Un mayor compromiso con un plan de acción, incrementa la posibilidad de mantener el comportamiento de promoción de la salud a lo largo del tiempo.
Es menos probable que el compromiso con un plan de acción, acabe en un comportamiento deseado, cuando existen demandas de competencia inmediatas.
Es menos probable que el compromiso con un plan de acción, llegue a ser el comportamiento deseado, cuando existen acciones más atractivas que otras y que, por lo tanto, son preferidas.
Las personas pueden modificar las cogniciones, los afectos, las influencias interpersonales y las influencias situacionales para crear incentivos en la conducta promotora de la salud.7 Para conocer las interacciones del MPS consulte la Figura 1.
Evaluación de la teoría
La evaluación se basa en los resultados del análisis, críticas publicadas, informes de investigación, aplicación del modelo en la educación, administración y práctica de enfermería; conformada por 6 pasos: la significancia, consistencia interna, parsimonia, testabilidad, adecuación empírica y adecuación pragmática de la teoría.
Significado
El significado emana de la justificación de la teoría para la disciplina, centrándose en el contexto de la teoría y la especificación del metaparadigma, filosofía y conocimiento. En este sentido, el significado del MPS radica en que puede ser empleado en diferentes grupos etarios, desde la infancia hasta la senectud. Tanto, en la salud como, en la enfermedad para prevenir complicaciones. Incorpora a las Cogniciones y Afectos específicos del comportamiento, como componentes núcleo del modelo. La importancia radica en que, estos componentes pueden ser modificables, a partir de, intervenciones de enfermería y multidisciplinarias. Otra de las contribuciones, es que el modelo excluye de su contenido a las amenazas percibidas, conformadas por la susceptibilidad de padecer un problema y la severidad del mismo. En comparación al Modelo de Creencias en Salud, que es un referente teórico previo al modelo en cuestión.
Consistencia interna
La consistencia se evalúa de manera trasversal, algunas preguntas de este proceso son: ¿el contexto y el contenido de la teoría son congruentes?, ¿los conceptos reflejan claridad y consistencia semántica?, ¿las proposiciones reflejan consistencia estructural?, entre otras. Al respecto, el MPS cuenta con claridad semántica, ya que, para prevenir confusiones las autoras destacan las diferencias entre las Barreras percibidas para la acción y las Demandas y preferencias inmediatas, enfatizando el control que la persona tiene en cada una de ellas. A su vez, el MPS presenta consistencia semántica, dado que, las autoras emplean el mismo término y definición en cada concepto.
En cuanto a la consistencia estructural de la teoría, se identifican algunas limitaciones; las autoras mencionan que existe influencia directa e indirecta sobre el comportamiento, específicamente en los Beneficios, la Autoeficacia, el Afecto, las Influencias interpersonales y las Influencias situacionales. Sin embargo, el MPS tiende a centrarse en la influencia directa, más que en la indirecta. Además, en la figura del modelo, no queda clara la proposición número seis, que trata acerca de la influencia recíproca entre el afecto y la autoeficacia, dado que, la figura solo presenta relación unidireccional. Asimismo, los bloques de las cogniciones y los afectos, pueden causar confusión en la interpretación si no se revisa a profundidad la construcción del modelo; al igual que los factores mediadores del compromiso con un plan de acción, y las demandas y preferencias inmediatas, puesto que, en la figura da la impresión, que pertenecen al componente del Resultado y no es así.
Parsimonia
La parsimonia requiere que la teoría se establezca en el modo más “económico” posible. El MPS cumple con el criterio de parsimonia, pues, la mayoría del contenido de la teoría es claro, conciso y simple. Solo el concepto de preferencias inmediatas, no resulta muy entendible. Al respecto, las autoras, describen que las preferencias inmediatas son alternativas del comportamiento y que el individuo tiene alto control sobre ellas. Pero, no ejemplifica qué tipo de situaciones pueden ser consideradas aquí, en comparación, a la explicación y ejemplos claros que da sobre las demandas inmediatas.
Testabilidad
La testabilidad de la teoría se da cuando esta puede ser utilizada científicamente, centrándose en el contenido de la misma. En este caso, el MPS es científicamente útil, ya que, demuestra la aceptación en la práctica de enfermería y la investigación. Si bien, la mayoría de las investigaciones basadas en el MPS incluyen algunos componentes, muchas han dejado de lado la comprobación total del modelo, dado el número de constructos sujetos a comprobación.6 Al respecto, el MPS se ha empleado para predecir la protección auditiva,9 la nutrición, la salud oral,2 la actividad física,10 el seguimiento de la mujer embarazada,11 asesoría en la edad reproductiva12 y apego a la lactancia materna exclusiva.13 En cuanto a las intervenciones, se ha empleado para estimar la efectividad de las intervenciones en las complicaciones postinfarto,14 el sobrepeso,15 la hipertensión,16 el apego a la mamografía, la osteoporosis, las enfermedades crónicas y la enfermedad renal.17 En estudios cualitativos, el MPS ha sido empleado para comprender la experiencia vivida ante el coronavirus,18 la higiene de cuidadores informales,19 la salud sexual de las mujeres en albergues20 y el autocuidado de la persona durante el envejecimiento.21
A su vez, el MPS cuenta con testabilidad en la elaboración de indicadores empíricos a partir del desarrollo de un instrumento para medir la autoeficacia, el afecto, las relaciones interpersonales, el compromiso con un plan de acción y las demandas y preferencias, en la que se determinó la validez factorial de los constructos.22 Por otra parte, un equipo de investigadores realizó la validez facial y de contenido del instrumento adaptado de Mohammadian.11 Dicho instrumento incluyó los conceptos de beneficios, barreras, autoeficacia, afecto e influencias interpersonales. En cuanto a las Teorías de Situación Específica derivadas del MPS, no se encontró alguna.
Adecuación empírica
En la adecuación empírica se evalúa que las afirmaciones de la teoría sean congruentes con la evidencia empírica, tanto a nivel explicativo, como predictivo. Al respecto, un equipo de investigadores22 que estudiaron a mujeres adolescentes de raza negra, blanca e hispana concluyeron que la autoeficacia tiene efecto directo sobre el comportamiento (β=0.337, IC 95% [0.223, 0.451]). Y que, el compromiso con un plan de acción (β= −.056, [−0.157, 0.044]) y las demandas (β =−.021, [− 0.130, 0.088]) influyen de manera negativa en el comportamiento. A su vez que, las influencias interpersonales influyen en el comportamiento (β =.018, [− 0.096, 0.132]). A diferencia de lo enunciado por el MPS, en dicha investigación, no se determinó que el compromiso para la acción fungiera como variable mediadora. La autoeficacia, las relaciones interpersonales y las demandas predijeron el 31.2% de la varianza en el compromiso para un plan de acción. La autoeficacia demostró el mayor efecto predictivo (β=0.310, [0.212, 0.407]).
En un estudio llevado a cabo con mujeres embarazadas de Irán donde emplearon el MPS a través del Modelo de Regresión Múltiple se encontró que los beneficios (p = 0.001), las barreras (p = 0.001) y las influencias interpersonales (p = 0.001), mostraron un efecto significativo sobre el comportamiento.11 Lo anterior, refleja que el MPS es aplicable en la práctica de enfermería y la investigación. Más, no se encontró literatura, sobre la aplicabilidad del MPS en la educación y la administración.
Adecuación pragmática
La adecuación pragmática evalúa la utilidad de la teoría en la práctica de enfermería. El MPS puede ser implementado en la práctica real, tras un entrenamiento especial del facilitador. Sobre todo, para la identificación de las barreras, las demandas y preferencias inmediatas, la autoeficacia y el plan de acción. En este sentido, el MPS es congruente con la disposición sanitaria y el marco legal de México; las acciones de enfermería son congruentes con las proposiciones relacionales del metaparadigma salud-entorno y salud-enfermería y el MPS puede ser implementado para explicar y predecir cambios en el Comportamiento de promoción de la salud, a partir de intervenciones enfocadas en las Cogniciones y Afectos específicos del comportamiento.
Conclusión
El MPS permite describir, explicar y predecir conductas promotoras de la salud, en diversos grupos etarios y contextos. A partir del análisis de la teoría, el MPS es consistente en su alcance, contexto y contenido; más cuenta con áreas de oportunidad en la especificación del paradigma y las proposiciones relacionales incorporadas en los últimos conceptos, como lo son el compromiso con un plan de acción, las preferencias y demandas de competencia inmediata.
Respecto a la evaluación del MPS, la teoría cuenta con significancia, consistencia interna, parsimonia, testabilidad, adecuación empírica y adecuación pragmática, sin embargo, es necesario extender el alcance de la misma hacia el entorno educativo y administrativo por ser parte de las funciones genéricas disciplinares. A su vez, la testabilidad de las investigaciones demuestra que el MPS ha sido estudiado parcialmente y no en conjunto, lo que demarca un área de atención para probar las proposiciones relacionales de algunos conceptos, tal como, el afecto relacionado con la actividad, el compromiso con un plan de acción, y las demandas y preferencias de competencia inmediatas que inciden en el comportamiento de promoción de la salud.
