Gingivitis gravídica: Más frecuente en el segundo trimestre del embarazo, relacionada con mala higiene oral, dieta, respuesta inmune y alteraciones hormonales y vasculares. El aumento de estrógeno y progesterona produce vasodilatación capilar favoreciendo el exudado y la permeabilidad gingival⁶. Puede aparecer una respuesta inflamatoria exagerada. La placa bacteriana es el factor etiológico fundamental para la aparición de la gingivitis, asociada al incremento de la microvascularización y del metabolismo tisular. La alteración de la flora microbiana está estrechamente relacionada con el inicio de la enfermedad periodontal⁷.

Granuloma del embarazo: También llamado “épulis gravídico” o “tumor del embarazo”. Es una tumoración benigna (1-5%) localizada en una zona con gingivitis en el vestíbulo del maxilar superior que suele remitir después del parto⁸. Es habitual en los primeros embarazos, durante el primer y segundo trimestre⁹.

Enfermedad periodontal: Durante el embarazo se produce la hormona relaxina, cuya función es relajar las articulaciones para facilitar el parto, pudiendo actuar también en el ligamento periodontal provocando una ligera movilidad dentaria que tiende a desparecer tras el parto. Es inusual encontrarnos con un cuadro grave de reabsorción ósea y pérdida dentaria por movilidad^10,11. Si existe una enfermedad periodontal previa, esta se verá agravada por los mismos factores antes mencionados^12,13. Estudios recientes relacionan la presencia y gravedad de periodontitis y otros factores ya conocidos en relación con la prematuridad, como son el consumo de tabaco y alcohol en el segundo trimestre del embarazo, con el aumento de riesgo de parto prematuro y niños de bajo peso. Se atribuye como causa de dicha prematuridad a las endotoxinas bacterianas y al aumento de los niveles de prostaglandinas, todo lo cual favorecería las contracciones uterinas tempranas^14,15.

Caries dental: El embarazo no debe de ser considerado per se como una causa de la caries. Existe la creencia de que se produce una desmineralización debida a la pérdida del calcio para “el nuevo ser”, pero el esmalte tiene un intercambio mineral muy lento conservando su contenido mineral toda la vida. Sin embargo, la mujer embarazada está sometida a unas situaciones que la hacen sensible a padecer esta enfermedad¹⁶. Se ve alterada la composición salival y la flora oral produciéndose xerostomía fisiológica que facilita la aparición de caries¹⁷.

Conocimientos básicos sobre erupción y anatomía dental: El niño forma sus dientes de leche en el 4º o 5º mes de embarazo. La ingesta de determinados medicamentos como las tetraciclinas afectan al color de los dientes; los trastornos de diferente índole producidos durante el embarazo y el parto pueden tener también repercusión en la estructura dentaria²⁷.

La dentición temporal, decidua o “de leche” está formada por 20 dientes, que comienzan a aparecer alrededor de los 6 meses, completándose su erupción alrededor de los 2 años. La cronología normal es muy variable y tiene un componente familiar-hereditario. Se considerará anormal la falta de erupción del primer diente a los 15 meses y la ausencia de alguno de los 20 dientes primarios a los 30 meses.

La dentición permanente consta de 32 dientes, incluyendo los cordales. Se inicia alrededor de los 6 años, generalmente con la erupción del primer molar permanente, que no sustituye a ningún diente y que aparece detrás de los molares temporales. Entre los 6 y los 8 años se cambian los 4 incisivos maxilares y los 4 mandibulares. Hacia los 10 años, se inicia la segunda fase de recambio, con la caída de los caninos y molares temporales, que son reemplazados por los caninos permanentes y los premolares. Posteriormente tiene lugar la erupción, al final de la arcada, de los segundos molares permanentes o molares de los 12 años. El recambio dentario suele finalizar alrededor de los 13 años, aunque los cordales, cuando aparecen, lo hacen a partir de los 17 años.

Hábitos higiénicos: Es importante que el niño se acostumbre desde pequeño a que los dientes se deben limpiar frecuentemente. Los padres deben hacerlo desde la erupción del primer diente con los instrumentos adecuados (gasas, dediles, cepillos petit...) y supervisarlo en el niño cuando éste vaya haciéndose mayor hasta que sea capaz de hacer un cepillado efectivo por sí mismo.

La técnica de cepillado variará según la edad del niño y su destreza manual. En general, el cepillado “del rojo al blanco” o la técnica circular son las más fáciles y seguras para los más pequeños. Más adelante ya podrán aprender técnicas más complejas, como la técnica de Bass, y comenzarán a poder utilizar el hilo de seda dental cuando se complete la dentición permanente y se establezcan los puntos de contacto. La duración del cepillado debe ser mayor de un minuto y se debe indicar a los niños que escupan el exceso de pasta dentífrica y que no se aclaren la boca con agua después del cepillado. No existe una evidencia consistente que indique el tiempo de cepillado, pero una recomendación muy común es que los dientes de los niños deben limpiarse, por lo menos dos veces al día siendo una de ellas - la más importante - por la noche. El cepillado de la noche debe ser la última cosa que haga el niño antes de irse a la cama. Debe evitarse comer después del cepillado y, si por despiste se hubiera comido algo, debería procederse a un nuevo cepillado. Pueden usarse tanto los cepillos manuales como los eléctricos, con cabezales suaves y pequeños²⁴.

Las recomendaciones de la EAPD (European Academy of Paediatric Dentistry) para el uso de pasta de dientes con flúor son las siguientes: en niños entre 6 meses y 2 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 500 p.p.m. de flúor y la cantidad similar a un guisante. Entre 2 y 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con entre 1.000 y 1.450 p.p.m. de flúor y la cantidad similar a un guisante. Por encima de 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 1.450 p.p.m. de flúor y la cantidad de 1-2 cm³⁰.

El uso diario de pasta de dientes con flúor combinado con instrucciones sobre higiene oral se recomienda como la parte básica de cualquier programa de prevención de la caries, además de otros métodos preventivos como el asesoramiento sobre dieta, uso de flúor tópico y selladores de fisuras, que también son importantes.

Debemos llegar a un equilibrio, maximizando el efecto protector del flúor y minimizando el riesgo de padecer fluorosis dental. Además, la mayor evidencia disponible debe estar en equilibrio con la experiencia del odontopediatra y las preferencias de la familia.

Control de hábitos nocivos: Para evitar maloclusiones en el futuro es recomendable evitar los hábitos que perjudican el desarrollo de sus maxilares: utilización de chupetes no anatómicos, prolongación del uso de éstos más allá de los 18 meses, hábito de succión digital, interposición labial o lingual, etc.

Para evitar la aparición de caries: Es conveniente que el recién nacido no se acostumbre a sabores muy dulces. En ningún caso debe impregnarse el chupete con azúcar, miel, leche condensada o productos similares. El niño nunca deberá quedarse con el biberón en la boca para dormirse. Las llamadas “caries de biberón” o caries de aparición temprana en la infancia son muy agresivas y de difícil tratamiento, afectando al niño además cuando es muy pequeño.

Se recomendarán para el lactante las tomas en un horario regular, tanto si se administra lactancia materna como artificial, eliminando la toma nocturna a partir del comienzo de la erupción dentaria. Se instruirá a las madres sobre el papel de los azúcares en la producción de la caries, haciendo especial referencia a la frecuencia y momento de la ingesta y a la escala de peligrosidad de los alimentos. Hay que tener en cuenta que el niño comienza a adquirir hábitos en torno a los dos años y es la edad adecuada para que estos desde el principio sean saludables²⁶.

En este mismo sentido los padres deben de estar informados de la presencia de azúcares en medicamentos, zumos envasados y algunos alimentos aparentemente no dulces, que son frecuentes en la infancia.

Un aspecto esencial es informar a los padres sobre la transmisión vertical y horizontal del Streptococcus mutans de su boca a la del niño con el consiguiente aumento de riesgo de enfermedad de caries para el niño si los padres presentan recuentos altos de estas bacterias en su boca²⁵.

Consejos generales: El cuidado de los dientes temporales es fundamental para una correcta función masticatoria y al mismo tiempo para que los molares temporales guarden el espacio a los premolares definitivos, que hacen erupción entre los 9 y los 12 años. Por ello, salvo que estén a punto de recambiarse, es conveniente tratar los molares temporales. Cuanto antes se detecten las caries más sencillo será el tratamiento para el niño.

El aporte de flúor reducirá las posibilidades de padecer caries dental, por lo que es conveniente consultar con el dentista la necesidad de utilizar suplementos locales.

Es conveniente que el niño acuda a la revisión del dentista cuando esté acabando de completar su dentición temporal, o sea a los dos o tres años, y después periódicamente. Aunque la AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) recomienda que las revisiones dentales comiencen desde que aparecen los primeros dientes en boca.

Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios:

La presencia de fiebre, dolor o inflamación secundarios a un problema odontológico tienen una incidencia similar durante el embarazo y la lactancia al resto de las etapas de la vida. Algunos estudios han relacionado la presencia de fiebre en el primer trimestre con la aparición de abortos espontáneos y alteraciones en el desarrollo del tubo neural.

Antes de pautar ningún medicamento para controlar un episodio de dolor, debe tenerse en cuenta que en múltiples ocasiones el cuadro puede verse aliviado con medidas no farmacológicas³⁸.

El paracetamol es considerado el fármaco de elección de este grupo por tratarse del principio activo sobre el que existe una amplia experiencia de utilización y ser uno de los más seguros dentro del grupo (no se han descrito casos de malformaciones fetales a pesar de atravesar la barrera placentaria), aunque hay que tener en cuenta que cuando es utilizado a dosis elevadas y en tratamientos prolongados puede llegar a producir alteraciones en la función renal del feto.

Respecto al ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos, su uso parece, en general, seguro durante los primeros 2 trimestres de la gestación siempre que se trate de tratamiento de corta duración y a dosis bajas. En las últimas semanas del embarazo, y debido a su acción inhibitoria de las prostaglandinas, pueden provocar diversas complicaciones, como disminución de la contractilidad uterina, prolongación de la gestación y de la duración del parto, aumento de la hemorragia posparto o cierre precoz del ductus, por lo que no se aconseja su utilización durante el último trimestre de gestación (categoría D de la FDA). En general, su uso es seguro durante el período de lactancia, siendo preferible utilizar otro principio activo diferente del ácido acetilsalicílico.

Pese a su amplia utilización, existen escasos datos respecto a la seguridad o no de la utilización de pirazolonas (metamizol como principio activo de mayor utilización), por lo que su empleo debe realizarse con precaución tanto durante la gestación como durante el período de lactancia^37,38.

Los analgésicos opiáceos presentan bajo riesgo teratógeno, pero su administración durante los últimos meses de la gestación puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido. Asimismo, debe recordarse que su empleo prolongado durante el embarazo puede inducir la aparición de cuadros de dependencia y de síndrome de abstinencia neonatales. Durante el período de lactancia pueden ser utilizados con relativa seguridad.

La tabla 6 recoge la calificación del riesgo de los distintos fármacos incluidos en este grupo.

Antibióticos-antimicrobianos:

Los antimicrobianos en general, y los antibióticos en particular, son un grupo farmacológico de más amplia utilización durante los períodos de gestación y lactancia, tanto por procesos relacionados con dichos acontecimientos (p.ej., mastitis, profilaxis por rotura temprana de membranas, etc.), como por procesos de infecciones bucales sin relación directa con ellos³⁸.

Las penicilinas representan un subgrupo seguro y sobre el que existe una amplia experiencia, tanto en el embarazo como en la lactancia, por lo que representan la primera elección en muchos de los procesos; asimismo, los inhibidores de las penicilinasas (ácido clavulánico como principio activo de amplio uso), que se emplean de forma asociada a algunas penicilinas para disminuir el nivel de resistencias, pueden ser administrados con seguridad (categoría B). De igual forma, las cefalosporinas, subgrupo de características similares a las penicilinas en cuanto a su seguridad, representan, en general, una buena opción terapéutica, tanto durante la gestación como en el período de lactancia.

Con referencia al grupo de los macrólidos, la eritromicina y la azitromicina pueden emplearse con relativa seguridad, si bien no se recomienda la utilización de la eritromicina en forma de estolato por presentar mayor incidencia de hepatotoxicidad. Es más discutida la utilización de claritromicina, dado que se ha evidenciado que su empleo a dosis altas puede tener efectos teratógenos en mamíferos.

Existen tres grupos desaconsejados durante el embarazo; aminoglucósidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas.

Existen datos que demuestran el potencial nefrotóxico y ototóxico de los aminoglucósidos durante la gestación. Las tetraciclinas pueden depositarse en hueso y dientes fetales, principalmente en la segunda mitad del embarazo, con riesgo de retraso en el crecimiento óseo y defectos en el esmalte dental. Respecto al empleo de fluoroquinolonas, existen estudios que han demostrado la aparición de artropatías en animales. Tampoco se aconseja la administración de aminoglucósidos durante las primeras semanas de lactancia por la posible acumulación del fármaco en el recién nacido.