INTRODUCCIÓN

Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica caracterizada por un déficit de secreción de hormonas tiroideas y producida por una alteración orgánica o funcional del tiroides o por un déficit de estimulación de la tirotropina (TSH)¹. Se define hipotiroidismo subclínico como la elevación de la TSH con valores normales de hormonas tiroideas en personas que no presentan síntomas de enfermedad tiroidea, ni antecedentes de la misma y que, por tanto, no precisan tratamiento sustitutivo^1,2.

La secreción deficiente de hormonas tiroideas se caracteriza por una variedad de síntomas clínicos y comorbilidades asociadas como la hipertensión arterial, la dislipidemia, la cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular³, entre otras.

En un estudio prospectivo realizado por Chang et al (2017) ³, sobre una cohorte de 66.822 participantes con y sin síndrome metabólico, se puso de manifiesto mediante un modelo de regresión de riesgos proporcionales que, controlando otros factores de riesgo, los pacientes con síndrome metabólico tenían un exceso de riesgo del 21 % de desarrollar hipotiroidismo subclínico (HR ajustado 1,21; IC del 95 %: 1,03-1,42). Además, demostraron que el hipotiroidismo subclínico se asocia con un incremento de riesgo para presentar hipertensión arterial (1,24; IC 95 %: 1,04-1,48) e hipertrigliceridemia (1,18; IC 95 %: 1,00-1,39). Las personas con síndrome metabólico tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo subclínico, aunque el mecanismo aún no se conoce³.

Tanto el síndrome metabólico como el hipotiroidismo son factores de riesgo independientes de enfermedades cardiovasculares, por lo que el hipotiroidismo, aunque sea subclínico, está asociado a un aumento de la mortalidad global y cardiovascular⁴.

En España, aproximadamente 2.767,124 personas padecen hipotiroidismo subclínico, y se ha estimado que de estos sujetos aproximadamente 12.608 sufren eventos cardiacos y se producen 1.388 muertes anuales⁵. Hay datos que sugieren que podría estar justificado un cribado de hipotiroidismo subclínico y el tratamiento sustitutivo con levotiroxina en sujetos con riesgo cardiovascular aumentado⁶.

El hipotiroidismo es una enfermedad muy prevalente en nuestra población. De hecho, Escribano et al, sitúan la prevalencia de hipotiroidismo alrededor del 4 % de la población adulta, siendo más frecuente en el sexo femenino y en las edades medias de la vida^2,7. Según un estudio realizado en Andalucía en el año 2014, basado en el consumo de hormona tiroidea, la prevalencia de hipotiroidismo en esta comunidad es del 3,95 % (7,81 % en mujeres y 1,75 % en hombres). Según este mismo estudio, la prevalencia de hipotiroidismo en la población femenina adulta de Sevilla es del 7,68 %, siendo del 4,91 % en las menores de 45 años y del 10,35 % en las mayores de dicha edad⁷. Recientemente, en Castilla y León, se ha realizado un estudio observacional en 45 consultas de medicina de familia, en el que concluyen que la prevalencia de hipotiroidismo subclínico fue del 9,2 %, siendo en las mujeres tres veces más frecuente que en los hombres, y apreciándose una mayor prevalencia en los grupos de mayor edad¹. También se han realizado otros estudios en el ámbito de Atención Primaria, que tienen en común su enfoque en la población general no hospitalizada ni institucionalizada, destacando los realizados en Tarrasa y Madrid^{8 9-10}. En ellos, la prevalencia total del hipotiroidismo fue del 10,93 % y del 6,46 %, respectivamente. En el realizado en Madrid, la prevalencia del hipotiroidismo subclínico fue del 6,12 % y del clínico 0,34 %^8,9.

Con base en la literatura disponible acerca de las características epidemiológicas del hipotiroidismo se deduce que la prevalencia de la enfermedad está en aumento. Varios estudios han estimado la prevalencia de hipotiroidismo en España y otras regiones del mundo^{7 8-9,11,12}, no obstante, en ninguno de ellos se ofrecen datos acerca de la incidencia de la enfermedad.

Respecto a los costes, en el estudio publicado por Álvarez y López y realizado en el Hospital Materno-Infantil de Málaga, el coste medio por paciente atendido por hipertirotropinemia fue de 251,27 €, con un rango que osciló entre los 143,49 y los 444,21 €¹³.

Por todo lo anterior, los objetivos de nuestro estudio fueron determinar la incidencia y prevalencia del hipotiroidismo, estratificando los resultados según sexo y edad, así como calcular el coste del tratamiento farmacológico sustitutivo de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo cuya población de referencia la conformaron todos los habitantes del Área Sanitaria Aljarafe-Sevilla Norte, sin distinción de sexo ni edad, siendo la población diana aquella afecta de hipotiroidismo en el Área dependiente del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Este Área Hospitalaria atiende a unas 285.467 personas. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes de cualquier edad y sexo residentes en cualquier municipio de este Área Hospitalaria, que tuvieran prescrita levotiroxina en los años 2015-2017 en el módulo de prescripción de farmacia del Sistema Sanitario Público Andaluz (MicroStrategy), y que además tuvieran al menos dos analíticas consecutivas solicitadas para el control de la enfermedad tiroidea en el periodo 2014-2017.

Se obtuvieron los datos de tirotropina (TSH), tiroxina (T4) y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (AntiTPO) a través de la Unidad de Laboratorio del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe y los datos de prescripción de levotiroxina fueron facilitados por la Unidad de Farmacia del Distrito Sanitario Sevilla-Norte. El presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de los hospitales de referencia (Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío).

Teniendo en cuenta que la población del Área es de 285.467 habitantes y esperando una proporción de hipotiroideos del 3,95 %, según el estudio de Escribano et al⁷, asumiendo un nivel de confianza del 95 %, un error beta del 5 % y unas posibles pérdidas del 10 %, el tamaño muestral requerido fue de 65 individuos. Para el cálculo del tamaño muestral se usaron los software EPIDAT 4.1 y la calculadora GRANMO 7.12.

Se consideraron como variables dependientes el hipotiroidismo clínico y el subclínico. Definimos hipotiroidismo clínico a aquel que presentaba una disminución de la hormona T4 libre y un aumento de la hormona TSH. Dentro de éste se distinguía entre incidente y prevalente. Incidente era aquel que presentaba la citada alteración analítica en el período 2015-2017 y que en los dos años previos (2013-2014) no presentaba dicha alteración bioquímica ni tenía registrado tratamiento sustitutivo en la base de datos MicroStrategy. El hipotiroidismo prevalente era aquel que presentaba dicha alteración analítica y una prescripción mantenida de levotiroxina previa o no al periodo de estudio. El hipotiroidismo subclínico se definió como la alteración metabólica caracterizada por elevación de la hormona TSH con T4 libre normal.

Como variables independientes se consideraron la edad (años), el sexo (hombre/mujer), y los valores bioquímicos, incluidos los anticuerpos antitiroideos. Para el cálculo de costes usamos como variable resultado el coste asociado a la medicación mediante las dosis diarias definidas (DDD) y el coste de la DDD (cDDD). Definimos las DDD como la dosis media diaria más habitual de un medicamento administrado por una vía concreta, cuando éste se utiliza para su indicación principal en sujetos adultos no gestantes^14,15. Y entendemos por cDDD el precio medio de la DDD.

Todos los datos se registraron en una hoja de cálculo tipo Excel y se depuraron con la ayuda de este programa y del programa estadístico IBM-SPSS v.22 con el que se hizo finalmente el análisis estadístico. Se calcularon las frecuencias y los porcentajes (con sus respectivos intervalos de confianza al 95 %) para las variables cualitativas; y para las variables cuantitativas con distribución simétrica: las medias (con su intervalo de confianza al 95 %) y desviaciones estándar. Las variables cuantitativas que no seguían una distribución simétrica se expresaron mediante la mediana y su recorrido intercuartílico (P25-P75). Se realizó el estudio descriptivo de toda la muestra y por grupos (sexo, edad). Para realizar la comparación entre grupos, se utilizaron diferentes técnicas según la naturaleza de las variables: para las variables cualitativas se usó el test de la ji-cuadrado; para comparar variables cuantitativas el test de la t de Student. En el caso de que las variables no siguieran la distribución normal, se realizó el test de la U de Mann-Whitney. Se ha calculado la prevalencia mediante la proporción de pacientes diagnosticados respecto a la población en riesgo. La prevalencia y la incidencia acumulada, medida por 1000 personas-año, se han expresado junto a sus respectivos intervalos de confianza.

RESULTADOS

Se analizaron 45.224 determinaciones de hormonas tiroideas a través del laboratorio del hospital de referencia durante el periodo de estudio. De ellas, 40.956 (90,6 %) se habían solicitado desde Atención Primaria. Del total, 35.457 (78,4 %) pertenecían a mujeres y 9.751 (21,6 %) a hombres; el resto (16 casos) no tenían identificado el sexo. La edad media fue de 49,04 (DE: 21,24) años. La edad en el momento del diagnóstico, tanto de hipotiroidismo clínico como subclínico, se sitúa alrededor de los 50 años, sin diferencias significativas a lo largo de los años (tabla 1).

En 2017, los valores medios de TSH fueron 6,7 ± 12,0 mUI/ml (IC 95 %: 5,5-6,0), los de T4L de 1,1 ± 0,6 µg/dl (IC 95 %: 1,1-1,1) y los de anticuerpos antiperoxidasa (AntiTPO) de 337,1 ± 501,1 UI/ml (IC 95 %: 327,0-347,2) (tabla 1).

Tabla 1.  Edad de diagnóstico y determinaciones de TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa según año de estudio. HC: Hipotiroidismo clínico; HS: Hipotiroidismo subclínico; Anti-TPO: anticuerpos antiperoxidasa; M: media; Med: mediana; DS: desviación estándar; P: percentil. 

La prevalencia en 2017 de hipotiroidismo en el área estudiada fue de 5,54 % (IC 95 %: 5,45-5,62), siendo de 1,57 % (IC 95 %: 1,51-1,64) en hombres y de 9,31 % (IC 95 %: 9,16-9,46) en mujeres. En los tres años analizados, la prevalencia de hipotiroidismo fue significativamente mayor en el sexo femenino con respecto al masculino, alcanzando la significación estadística en todos los años (tabla 2). Asimismo, la prevalencia de la enfermedad fue superior en las edades medias de la vida en ambos sexos, con un pico máximo entre los 55 y 59 años.

Tabla 2.  Prevalencia de hipotiroidismo en el período 2015-2017 según sexo. IC 95 %: intervalo de confianza al 95 %. 

La incidencia acumulada de hipotiroidismo clínico fue 2,67 casos por cada 1.000 personas-año (IC 95 %: 2,67-2,68) en el año 2017 y la de hipotiroidismo subclínico de 52,04 por cada mil personas-año (IC 95 %: 52,01-52,06); existiendo un claro predominio en el sexo femenino (tabla 3).

Tabla 3.  Incidencia acumulada de hipotiroidismo por sexo y año de estudio (por mil personas-año). IC 95 %: intervalo de confianza al 95 %. 

La dosis media de levotiroxina fue de 67,0 microgramos/día, siendo de 71,8 microgramos en hombres y 66,0 microgramos en mujeres. Se estratificaron los resultados según sexo y grupos de edad agrupados en quinquenios, observando que la dosis máxima de tratamiento se encuentra en la edad media de la vida (grupo “45-49 años” en mujeres y “40-44 años” en hombres). En general, los hombres precisan dosis mayores de levotiroxina que las mujeres (figura 1).

Figura 1.  Dosis media de levotiroxina (expresada en microgramos) según sexo y grupos de edad (agrupados en quinquenios). 

El coste por DDD (cDDD) a lo largo de los tres años estudiados fue de 459.243,38 €, con un coste medio anual de 153.081,13 ± 12.662,03 € (IC 95 %: 152.964,43-153.197,83). Dicho coste ha ido aumentando progresivamente a lo largo del periodo de estudio. El cDDD medio anual por persona en el período estudiado fue de 10,59 ± 6,13€, con un mínimo de 1,22€ y un máximo de 58,50€.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados muestran que la prevalencia de hipotiroidismo en el área estudiada fue del 5,54 % siendo significativamente superior en mujeres que en hombres y predominante en edades medias de la vida.

Por tanto, la prevalencia de hipotiroidismo en nuestra área ha sido superior a la hallada en el último estudio realizado en Andalucía en 2014, donde se estimaba una prevalencia en la población general del 3,95 %. Estas diferencias son más importantes al comparar nuestros resultados con los de estudios previos como el de Gasco et al en Lérida en 2001¹⁶ con una prevalencia del 0,84 % (1,24 % en mujeres y 0,24 % en hombres), el de Díaz y López (realizado en Castilla y León entre los años 1992 y 2000) del 0,19 % y 0,49 %, respectivamente¹⁷, y con los resultados de Madrid publicados por Sempere et al (2005), observando una prevalencia de 0,34 %¹². Estas diferencias con los resultados de nuestro estudio pueden estar relacionadas tanto con limitaciones de información asociadas a la calidad de los registros y bases de datos como las variaciones del control y el seguimiento de la enfermedad de hace años respecto a los actuales. Así, en Noruega, también se ha mostrado un aumento progresivo de la prevalencia de la enfermedad en ambos sexos a lo largo de los años. Esto se observa en el estudio HUNT, en el que la prevalencia de hipotiroidismo pasó del 5 % en mujeres y del 1 % en hombres en el período 1995-1997(11), al 8 % y 2 %, respectivamente, en el periodo 2006-2008¹⁸.

En comparación con el estudio de Escribano et al, hemos obtenido una prevalencia mayor tanto en el sexo masculino como en el femenino. Ambos estudios coinciden en una mayor prevalencia en el sexo femenino con respecto al masculino, siendo la razón mujer:hombre de 6:1 en nuestra zona frente a 4,5:1 en Andalucía⁷. El predominio del sexo femenino en la prevalencia podría tener relación con causas hormonales (las concentraciones de estrógenos durante la vida de la mujer la hacen más susceptible a modificaciones en su respuesta inmunológica) y de vulnerabilidad genética y familiar (tendencia familiar, aumento de la función tiroidea en etapas tales como la pubertad, embarazo, puerperio, ciclo menstrual, menopausia, etc.) ¹⁹.

Asimismo, en las últimas décadas se ha descrito un aumento en la prescripción de hormona tiroidea²⁰, lo que podría explicar el patrón de hipotiroidismo tratado hallado en nuestra población, principalmente como fruto de la tendencia a la detección activa. Además, otros estudios poblacionales a nivel nacional presentaron resultados muy diversos, al haber sido estimados sólo por el consumo de levotiroxina, sin tener en cuenta las determinaciones analíticas^17,21,22.

En este estudio se ha puesto de manifiesto que la prevalencia de hipotiroidismo aumenta con la edad, siendo más marcado en mujeres que en hombres y mostrando una prevalencia máxima entre los 45-75 años, para disminuir progresivamente a partir de entonces, siendo éste un hallazgo ya descrito en estudios previos^7,23.

Con respecto a la incidencia del hipotiroidismo, no se han localizado estudios a nivel regional, comarcal, autonómico ni estatal, con los que poder comparar nuestros resultados. Únicamente a nivel global se estima una tasa de incidencia media anual de hasta 4 casos por cada 1000 mujeres y 1 caso por cada 1000 hombres, siendo más común en determinadas poblaciones como en la japonesa, probablemente debido a factores genéticos y a una dieta alta en yodo²³.

En cuanto al sexo, la incidencia tanto del hipotiroidismo clínico como subclínico, es significativamente mayor en mujeres que en hombres, al igual que ocurría con la prevalencia, y se mantiene de forma estable en ambos sexos durante los años del periodo estudiado.

Otro hallazgo de nuestro estudio ha sido que los requerimientos de dosis de levotiroxina fueron superiores en el sexo masculino que en el femenino en la práctica totalidad de los grupos etarios, coincidiendo con los datos del estudio de Escribano et al⁷. Se postula que el requerimiento de levotiroxina podría tener relación con el peso corporal²⁴.

Asimismo, observamos que el coste de las DDD a lo largo del periodo estudiado ha ido aumentando progresivamente, lo cual se justifica debido al mayor número de diagnósticos de enfermedad hipotiroidea, así como al probable mejor seguimiento de ésta.

Con respecto a las limitaciones y dificultades a la hora de desarrollar el estudio cabe destacar que encontramos un número considerable de pacientes que posiblemente no presentaron un correcto seguimiento de su enfermedad tiroidea, pues no tuvieron controles analíticos periódicos o no figuran registrados por causas que no se han investigado en el presente estudio. Asimismo, se incluye dentro de las limitaciones del estudio el hecho de no haber tenido acceso a los datos analíticos y prescripciones que se realizaron en el ámbito de la medicina privada. No obstante, dada la cobertura prácticamente universal del Sistema Sanitario Público Andaluz, consideramos que las diferencias entre los valores de incidencia y prevalencia hallados y los reales no son excesivas.

El escaso tamaño muestral de nuestro estudio, aunque se incluyeron todos los pacientes con prescripciones crónicas de levotiroxina y todas las determinaciones analíticas de hormonas tiroideas realizadas en el periodo de estudio (45.224 determinaciones), puede ocasionar la presencia de un sesgo de dimensión indeterminada asociada al tamaño de la muestra.

Como fortaleza de nuestro estudio, se analizaron tanto los datos procedentes de las determinaciones hormonales (base de datos del laboratorio) como los procedentes de la base de datos de prescripción farmacéutica (MicroStrategy), a diferencia de otros estudios que se centran en una única fuente.

Deberían diseñarse estudios prospectivos multicéntricos con el fin de determinar la calidad del seguimiento de los pacientes, las comorbilidades asociadas y los costes indirectos asociados al hipotiroidismo en España.

En conclusión, el presente estudio establece los primeros datos de incidencia acumulada de hipotiroidismo en un área de España (2,67 casos por cada 1.000 habitantes-año en 2017). Además, presenta una prevalencia superior a las registradas en estudios previos. Por otro lado, el coste por DDD de levotiroxina, en nuestra muestra, sigue una tendencia ascendente en el período 2015-2017.