INTRODUCCIÓN

Las fístulas enterocutáneas son una comunicación patológica entre el tracto gastrointestinal, principalmente intestino delgado y la piel. Más de dos tercios de las fístulas enterocutáneas son de origen iatrogénico¹. Estas fístulas suelen cursar con pérdidas de fluidos gastrointestinales pudiendo causar irritación de la piel, pérdida de líquidos, electrolitos, desnutrición e infección. Las fístulas, especialmente las de alto débito, frecuentemente precisan hidratación y reposición electrolítica agresiva, destacando las pérdidas de sodio como principal complicación hidroelectrolítica, especialmente en las fístulas de localización ileal^2-4. Esta reposición se lleva a cabo mediante la infusión intravenosa de sueroterapia requiriendo muchos de estos pacientes incluso soporte nutricional intravenoso^2-4. A continuación, presentamos un caso de una fístula ileal de alto débito, en la cual se manejó la reposición hidroelectrolítica por vía oral como alternativa a la imposibilidad de acceso venoso con una solución hipertónica hidroelectrolítica sin potasio, solución de St Marks.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 53 años sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales de interés, intervenido en julio de 2017 por obstrucción intestinal y absceso en pared abdominal del flanco izquierdo secundario a diverticulitis de sigma perforada y tumoración neoplásica. Se realizó una sigmoidectomía con resección de 3 asas intestinales con anastomosis L-L mecánicas precisando ingreso prolongado (28 días) en Unidad de Cuidados Intensivos en el postoperatorio inmediato, debido a dehiscencia de sutura que evolucionó a peritonitis fecaloidea. Durante el ingreso precisó reintervención realizándose colostomía de protección e injerto cutáneo de la pared abdominal, siendo alta domiciliaria en octubre 2017. En noviembre 2018 ingresó para reconstrucción del tránsito intestinal llevándose a cabo una exeresis de íleon terminal-ciego con anastomosis T-L mecánica ileocólica sobre colon ascendente. Además, se realizó exeresis de fístula mucosa de colon con anastomosis T-T mecánica colorectal. En la misma intervención se observó gran defecto en la pared abdominal que no se consiguió reparar optándose por cierre con 3 mallas de propileno. Al décimo día de la intervención se estableció una fístula pioestercoracea localizada en íleon proximal, indicándose dieta absoluta e inicio de nutrición parenteral total. Ante los hallazgos en las pruebas por imagen sugerentes de colección en intestino delgado se decidió volver a intervenir quirúrgicamente. La evolución tras la reintervención fue tórpida, destacando infección del lecho quirúrgico y aumento progresivo del débito de la fístula. Nutricionalmente el paciente presentó un estado hipercatabólico con pérdida ponderal importante y abundante débito por la fístula (>500 ml/día) que debido a los antecedentes del paciente se decidió tratar de manera conservadora con somatostatina y octeotride. El tratamiento farmacológico fue efectivo y se progresó a dieta oral de absorción alta, que fue bien tolerada, continuando con aportes parenterales. Se consiguió una mejoría progresiva del estado general lo que permitió optimizar la terapia nutricional, sin embargo, el débito de la fístula continuó siendo abundante (>700 ml/día) y requirió tutorización externa con sonda Foley. Días después se retiró catéter venoso central por bacteriemia asociada al mismo, no pudiéndose realizar recambio. Así pues, la fluidoterapia, reposición de iones y la nutrición se realizó por vía venosa periférica que tras 7 días tuvo que retirarse por flebitis. Ante la imposibilidad de aportes de fluidos y electrolitos vía intravenosa, el paciente comenzó con signos de deshidratación e hiponatremia (116 mEq/L) secundaria a la fístula de alto débito, llegando hasta 1.100 ml/día. Se inició reposición hidroelectrolítica con solución de St Marks vía oral de 2-3 litros al día el 23 de enero 2019. Durante 3 días el único aporte hidroelectrolítico fue la solución de St Marks recuperándose los niveles de sodio desde 116 mEq/L a 133 mEq/L (figura 1), a pesar del aumento del débito de la fístula. Posteriormente se pudo canalizar vía venosa periférica iniciando soporte hidroelectrolítico intravenoso. El paciente evolucionó favorablemente realizándose finalmente un cierre de la fístula con anastomosis L-L a nivel ileal con fijación de malla y cierre total.

Figura 1. Concentración de sodio plasmático. 

DISCUSIÓN

Las fístulas de origen ileal suelen cursar inicialmente con grandes pérdidas de agua y electrolitos^1,4. Entre estos últimos destacan las pérdidas de sodio que pueden ser cuantiosas debido a que su principal sitio de absorción se localiza en íleo junto al gradiente osmótico creado por las pérdidas de fluidos⁴. En nuestro caso esta pérdida fue equilibrada con aporte hidroelectrolítico intravenoso que tras su cese desencadenó una hiponatremia severa sintomática. La solución de St Marks es una fórmula de hidratación oral (FHO) ampliamente usada en Reino Unido para el manejo de las fístulas de alto débito, así como del síndrome de intestino corto⁵. Esta fórmula es una modificación de la FHO de la OMS, aportando 90 mmol/L de sodio, pero sin embargo está exenta de potasio debido al riesgo de hiperpotasemia en estos pacientes. La solución originariamente se introdujo en Saint Marks Hospital de Londres y se extendió al resto de hospitales británicos, así como en otros países anglosajones. Su preparación es simple (tabla 1), muy económica y a diferencia de otras soluciones comerciales es hipertónica siendo su contenido en glucosa muy bajo5. En nuestro paciente esta solución resultó ser efectiva logrando remontar drásticamente las cifras de natremia cercana a valores normales. Así pues, la solución de St Marks puede ser una alternativa a la vía intravenosa cuando no esté disponible o ser incluso complementaria a ésta.

Tabla 1. Composición solución St Marks⁵.