INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal en forma de brotes y recidivas, teniendo el sistema inmunitario un papel clave¹. Los síntomas más comunes son: diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y urgencia defecatoria. Para su tratamiento se utilizan 5-aminosalicilatos, corticoides e inmunomoduladores. Recientemente se han desarrollado anticuerpos monoclonales para pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento convencional. Recientemente, ustekinumab –inhibidor de interleukinas IL-12/23– ha recibido aprobación por la Agencia Europea del Medicamento para tratar la EC moderada-grave². La cirugía puede ser necesaria en pacientes refractarios al tratamiento farmacológico o con complicaciones, como estenosis fibróticas y fistulas¹.

Existe un número cada vez mayor de pacientes obesos con EII³. La obesidad se asocia a mayor dificultad para alcanzar remisión, mayor riesgo de recaída y complejidad en el tratamiento quirúrgico. También se asocia con respuesta inferior a tratamientos biológicos, debido a las alteraciones farmacocinéticas e inflamación crónica mediada por la obesidad⁴. La cirugía bariátrica, tratamiento eficaz de la obesidad grave que mejora las comorbilidades asociadas, se relaciona con riesgo elevado en pacientes con EII⁵.

El tratamiento de la EII en embarazadas también supone un desafío, ya que requiere un enfoque multidisciplinar y un control óptimo de la enfermedad tanto antes como durante el embarazo. Muchos tratamientos para la EII, excepto algunos como metotrexato, se consideran seguros durante la concepción, embarazo y lactancia^4,6. La ficha técnica de ustekinumab describe datos insuficientes de seguridad durante el embarazo y recomienda evitar su utilización⁷. No obstante, existen casos que describen su uso seguro en embarazadas con mantenimiento de la remisión de la EC⁸.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 41 años diagnosticada en 2003 de EC. Principales antecedentes personales: obesidad, asma y síndrome de apneahipopnea del sueño (SAHS) severo. Inicialmente tratada con mesalazina y corticoides, presentando intolerancia e ineficacia. Posteriormente se asoció azatioprina sin resultados óptimos, por lo que en 2008 se inició infliximab con buena respuesta inicial.

En 2010 la paciente quedó embrazada, y suspendió todo el tratamiento. Tras el parto se reanudó de nuevo, presentando reacción alérgica a infliximab que obligó a su suspensión, iniciando adalimumab y manteniendo azatioprina. La respuesta inicial fue modesta, presentando numerosas deposiciones líquidas sanguinolentas y dolor abdominal, por lo que 6 meses después se intensificó a administración semanal. Esta intensificación se mantuvo durante 23 meses, con desescalada de dosis posterior, consiguiéndose una respuesta moderada. Progresivamente, se observó aumento de calprotectina y empeoramiento de la sintomatología intestinal, con 4 visitas a Urgencias e ingreso hospitalario. Se decide nuevamente intensificar adalimumab a pauta semanal, observándose mejoría parcial, pero con posterior pérdida de respuesta.

Se cambió entonces el tratamiento biológico a ustekinumab, manteniéndose la azatioprina. Se observó mejoría significativa de la sintomatología en cuanto al número de deposiciones, continencia, dolor abdominal, y reducción de valores de calprotectina. Transcurridos 8 meses del inicio de ustekinumab, la paciente notificó encontrarse en gestación de 6 semanas. Tanto por la EC como por la obesidad, su embarazo se consideró de alto riesgo. Tras valoración conjunta por los Servicios de Digestivo, Ginecología y Farmacia de los riesgos y beneficios, consensuándolo con la paciente, se decidió suspender temporalmente ustekinumab, manteniéndose azatioprina y añadiendo prednisona. El parto se produjo sin complicaciones, dando a luz a un niño sano. Debido al empeoramiento progresivo de la sintomatología intestinal durante el embarazo se decidió reiniciar ustekinumab tras el parto, lo que conllevó una clara mejoría clínica.

Paralelamente la paciente también estaba en seguimiento por Servicio de Neumología debido al asma y SAHS severo diagnosticados. Se le indicó la necesidad de pérdida de peso y recomendación de realización de cirugía bariátrica, que en principio fue desestimada por la paciente.

DISCUSIÓN

Este caso clínico presenta el abordaje terapéutico de la EC en una paciente obesa, embarazada en dos ocasiones. En el primer embarazo, se suspendió tanto el tratamiento biológico como el inmunosupresor, mientras que en el segundo solo se interrumpió ustekinumab en la sexta semana de gestación. En ambos casos el resultado fue un embarazo a término sin complicaciones. El tratamiento de la EC en embarazadas requiere un abordaje multidisciplinar para conseguir un control óptimo de la enfermedad durante todo el proceso. También deben considerarse el alto riesgo de recaída de la EII y consecuencias para el feto, como bajo peso o parto prematuro, así como el mayor riesgo de hemorragia pre-parto, desprendimiento de placenta y cesárea⁴. La mayoría de tratamientos biológicos, incluido ustekinumab, se clasifican en la categoría B de la FDA, y la ficha técnica recomienda evitar su utilización⁷. Sin embargo existen pocos estudios sobre su seguridad en el embarazo. No obstante, algunos casos clínicos reflejan un uso seguro de ustekinumab perinatal, sin aparentes consecuencias negativas para el neonato⁸. Serían necesarios nuevos estudios que aporten más información al respecto.

Asimismo, la obesidad de nuestra paciente supone mayor riesgo para el embarazo y una complicación para su EC, ya que se asocia a mayor dificultad para alcanzar la remisión clínica y mayor riesgo de recaída. La obesidad se relaciona con respuesta inferior a tratamientos biológicos, especialmente anti-TNF-alfa⁹. Esto pudo observarse en nuestro caso, ya que la paciente presentó numerosas recaídas a pesar del tratamiento con adalimumab, siendo necesaria la intensificación y posterior cambio a ustekinumab. Aunque la cirugía bariátrica se considera un tratamiento eficaz para la obesidad grave, puede suponer mayor riesgo en pacientes con EII⁵. Otros estudios afirman que es relativamente segura, y debe realizarse para reducir las comorbilidades¹⁰. Por ello, serían necesarios más estudios confirmatorios. De nuevo el balance beneficioriesgo resulta fundamental en la toma de decisiones. En este caso, a la paciente se le propuso dicha cirugía para mejorar las comorbilidades respiratorias, si bien no llegó a realizarse hasta el momento de elaboración de este artículo.

De los tratamientos recibidos por la paciente, ustekinumab consiguió mejor respuesta y control de los síntomas. A pesar de ser interrumpido durante el periodo de gestación, pudo reintroducirse posteriormente sin complicaciones, manteniéndose la mejoría clínica conseguida inicialmente.