INTRODUCCIÓN

La introducción de la terapia antirretroviral (TAR) de alta eficacia para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha reducido la morbilidad y la mortalidad asociadas, aumentando la esperanza de vida¹,². Sin embargo, el envejecimiento conlleva la aparición de patologías, que en estos pacientes se manifiestan a una edad más temprana, debido al estado de inflamación sistémica crónica producida por la propia infección del VIH³,⁴. La pluripatología incrementa el número de fármacos concomitantes al TAR, dando lugar a la presencia de polifarmacia⁵.

Los problemas potenciales asociados a la polifarmacia pueden afectar a la adherencia al TAR –fundamental en el control de la patología–, así como aumentar el riesgo de interacciones farmacológicas, eventos adversos (EA), hospitalizaciones, caídas y muerte¹,³,⁵. Todo esto hace que el manejo de estos pacientes sea complejo, requiriendo una atención integral con enfoque multidisciplinar en el que se consideren todas sus particularidades, centrado en incrementar su calidad de vida.

El objetivo de este trabajo ha sido mejorar los resultados en salud y la optimización farmacoterapéutica en un paciente crónico complejo con VIH, como ejemplo de trabajo multidisciplinar entre farmacéutico hospitalario, médico especialista y paciente.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 70 años con antecedentes personales de alergia a pirazolonas e intolerancia a penicilinas. En 2005 fue diagnosticado de VIH, iniciando tratamiento con abacavir/lamivudina y saquinavir/ritonavir. En 2011 se sustituye saquinavir/ritonavir por darunavir/covicistat (DRV/c) para mejorar la tolerancia al TAR, manteniendo abacavir/lamivudina. En 2018, debido a factores de riesgo cardiovascular y para simplificación del régimen terapéutico, se cambia a tenofovir alafenamida/emtricitabina/darunavir/cobicistat, con el que continúa actualmente.

Como comorbilidades presenta dislipemia, hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Parkinson, trastorno obsesivo de la personalidad (TOP) e hiperuricemia. Además, presentó un episodio de ictus lacunar en 2005.

En febrero de 2021 el paciente acude a Urgencias tras una caída. Se observa infiltrado bilateral en radiografía de tórax. Analítica con leucocitos 16900/µl, dímero-D 4397 ng/ml, sodio 134,3 mmol/l, PCR 38,6 mg/l y procalcitonina 0,18 ng/ml. Se solicita PCR para SARS-COV-2 y hemocultivos. Tras valoración de pruebas complementarias, se sospecha infección por SARS-CoV-2, por lo que ingresa en planta de Medicina Interna e inicia terapia de soporte con enoxaparina, metiprednisolona, colchicina y levofloxacino.

Al tratarse de un paciente de edad avanzada, pluripatológico y con polifarmacia (tabla 1), se realiza interconsulta al Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH) para valoración geriátrica integral centrada en el paciente y análisis de la complejidad farmacoterapéutica. Tras revisión del tratamiento, el SFH propone diversas recomendaciones. El paciente estaba en tratamiento con veintitrés fármacos incluyendo TAR, encontrándose siete interacciones clínicamente relevantes⁶,⁷por lo que se informa al médico prescriptor de las interacciones potenciales, así como de las recomendaciones sobre su manejo (tabla 2).

Tabla 1. Tratamiento del paciente al ingreso hospitalario. 

Tabla 2. Interacciones clínicamente relevantes y recomendaciones de mejora de tratamiento. 

DRV/c: darunavir/cobicistat; AAS: ácido acetilsalicílico; ECG: electrocardiograma.

En cuanto a la terapia de soporte por la sospecha de infección por SARS-COV-2, se propone la suspensión de colchicina, dado el alto potencial de interacciones, estrecho margen terapéutico y dudosa eficacia en el tratamiento de la COVID-19⁸, además de reducción de dosis de metilprednisolona por su interacción con DRV/c.

Respecto al tratamiento crónico, el paciente recibía tratamiento con mirabegrón. Sin embargo, los antiespasmódicos urinarios suelen aportar un beneficio clínico modesto que podría no justificar la toxicidad en algunos casos⁹. Mirabegrón está asociado a hipertensión grave, pudiendo empeorar el control de su HTA, por lo que el SFH propuso su suspensión. El tratamiento del TOP consistía en escitalopram. Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT con dosis altas de escitalopram en mayores de 65 años, se propuso reducción de dosis. Desde 2005, el paciente recibía tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg como profilaxis secundaria de ictus. Según criterios Stopp-Start, dosis superiores a 150 mg día aumentan el riesgo de sangrado, recomendándose también su reducción¹⁰. Por otra parte, en 2004 comenzó con lorazepam por insomnio, sin registro de su valoración en la historia clínica, por lo que se sugiere reevaluar su necesidad y reducción gradual.

Ante las propuestas sugeridas, el médico decide suspender colchicina y mirabegrón, y reducir dosis de metilprednisolona, escitalopram y AAS. Al segundo día del ingreso se obtiene resultado negativo de PCR, y en los hemocultivos, se objetiva crecimiento de Klebsiella oxytoca ampicilina resistente, siendo sensible al resto de antibióticos testados. Se inicia tratamiento con ciprofloxacino y amikacina, recomendándose desde el SFH monitorización de niveles farmacoterapéuticos de amikacina según características farmacocinéticas.

Dada la complejidad del paciente y riesgo elevado de interacciones con TAR, el SFH realizó un estudio del historial previo de TAR, así como de genotipos de resistencias. Se acuerda con el especialista de patologías infecciosas cambio a bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida, evitando así interacciones con inhibidores de proteasa potenciados.

Tras el ajuste de farmacoterapia e inicio de terapia dirigida de amikacina, con ajuste posológico en base a monitorización de niveles, el paciente completa diez días de antibioterapia con buena evolución, por lo que se decide alta hospitalaria.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En nuestra experiencia, el abordaje multidisciplinar sobre la polimedicación en un caso de alta complejidad farmacoterapéutica ha resultado positivo en la resolución del cuadro de gravedad del paciente. La intervención realizada ha favorecido también su evolución a largo plazo, ya que a los 7 meses de seguimiento, el paciente no ha precisado ingresos hospitalarios ni visitas a Urgencias, refiriendo buen cumplimiento y buena tolerancia a la medicación.

Ante un paciente anciano frágil polimedicado con VIH, resulta fundamental la revisión de las interacciones del TAR con el resto de medicación concomitante, así como la valoración de criterios explícitos de medicación inapropiada en geriatría (Beers y Stopp-Start) y la desprescripción de tratamientos con eficacia modesta-residual⁵,¹⁰. De esta forma se consigue mejorar la calidad asistencial al adecuar la farmacoterapia y disminuir los problemas relacionados con medicamentos. Asimismo, la revisión profunda de la medicación en pacientes con sospecha de infección por SARS-Cov-2 es muy ventajosa, ya que se obtiene una mejora en seguridad, previniendo interacciones y EA, aun en pacientes que finalmente resultan ser negativo como el nuestro⁴.

Por todo ello, resulta fundamental que el enfoque terapéutico de estos pacientes priorice la optimización farmacoterapéutica y el control de la prescripción potencialmente inapropiada.