INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las infecciones fúngicas invasivas (IFI), tanto la aspergilosis invasora como la mucormicosis¹ supone un importante desafío clínico por el reducido número de antifúngicos disponibles y por la gravedad clínica. Las IFI son complicaciones asociadas a pacientes inmunodeprimidos; relacionadas con una alta incidencia de morbilidad y con datos de mortalidad cercanos al 32-70%2. Debido a esta elevada mortalidad, es necesario un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo, no sólo médico sino también quirúrgico.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 40 años con bultoma en región submandibular derecha de aparición súbita. Refiere paretesias en labio inferior derecho con desviación a la derecha de larga evolución. Extracción de molar en agosto-2020 sin complicaciones aparentes. Presenta dolor maxilofacilar, se decide biopsiar tejido en marzo-2021. Los resultados muestran tejido blando con microorganismos micóticos compatibles con mucormicosis. En la exploración clínica se palpa inflamación a nivel de la zona submandibular derecha desde cóndilo mandibular hasta zona submentoniana. Tratamiento: se inicia terapia antifúngica empírica con fluconazol, y tras resultado del cultivo se prescribe isavuconazol oral 200 mg/8h durante 48h, posteriormente cada 12 horas.

Antecedentes personales: Litiasis renales de repetición (litotricia en 2016). No alergias medicamentosas. No diabetes, no hipertensión, no dislipemia. Fumador 15 cigarrillos/día desde adolescencia. No bebedor habitual.

Pruebas complementarias: TAC facial (abril-21): asimetría densidad ósea endomedular de la rama mandibular derecha con respecto a la contralateral, presentando aumento difuso de aspecto escleroso. No se observa destrucción cortical ósea, si se aprecia discreto engrosamiento. Rx torax (abril-21): engrosamiento paredes bronquiales. Analítica (abril-21): hemograma normal, ácido 7,9 mg/dl, colesterol 233 mg/dl, hemoglobina glicosilada 5,6%, IST 20,9%, vitamina D 16 ng/ml, B12 y fólico normal. TSH normal. Serología negativa: hepatitis B, C, VIH, citomegalovirus y positiva a virus de Epstein-Barr.

En mayo-21: tumoración mandibular derecha. Continúa con dolor. Se realiza cultivo de flora orofaríngea. En junio- 21: resultados de cultivo con actinomicetos y la biopsia muestra un tejido submandibular compatible con linfoma. Seguimiento terapeútico por parte de Hematología, se decide suspender tratamiento con isavuconazol tras 43 días.

Segunda biopsia (junio-21): proceso linfoproliferativo B de alto grado compatible con linfoma difuso de células grandes B de centro germinal.

En julio-21: PET-TC muestra infiltración ganglionar laterocervical derecha alta y submentoniana con probable afectación de partes blandas y más dudosa amígdala palatina bilateral de su proceso linfoproliferativo de base.

En enero-22: PET/CT que muestra respuesta metabólica completa (Deauville 1) de su proceso linfoproliferativo de base.

En marzo-22: en remisión.

Tratamiento: Recibió esquema de tratamiento: doxorrubina, y vincristina (R-CHOP) en combinación con rituximab, metotrexato-citarabina (R-MTX-ARAC). Habiendo recibido a fecha de noviembre-21; 5 ciclos de R-CHOP y 1 ciclo de R-MTX-ARAC.

DISCUSIÓN

La mucormicosis es una infección oportunista poco frecuente, fulminante, de mal pronóstico y carente de ensayos clínicos que evalúen estrategias terapéuticas para su tratamiento. La mayoría de los casos ocurren en inmunodeprimidos trasplantados de células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos, pero también en inmunodeprimidos con neutropenia grave o con inmunodeficiencia adquirida².

Las formas clínicas principales: rinocerebral, pulmonar, sistémica, cerebral y cutánea. Se describen casos raros que involucran el área maxilofacial en sanos con evolución benigna^3,4. A destacar, que el tipo rinocerebral sucede generalmente en pacientes con diabetes mellitus (DM) en situaciones de cetoacidosis, y en menor frecuencia en personas sanas⁶. Las causas subyacentes en países desarrollados son neoplasias oncohematológicas mientras que en países en vías de desarrollo son diabetes no controladas^6-9. El órgano más comúnmente afectado en inmunodeprimidos es el pulmón⁷. Y el género Rhyzopus constituye el hongo filamentoso más frecuente⁸. Las IFI se han convertido en la principal causa de mortalidad relacionada con la infección después del trasplante⁹.

Las mucormicosis maxilofaciales suelen afectar al paladar donde puede ocurrir necrosis isquémica del mucoperiostio con destrucción ósea. También se han notificado úlceras de mucormicosis en encía, labios, cresta alveolar, mejillas, lengua y mandíbula^10,11. Para un manejo exitoso de esta patología recomiendan un enfoque precoz, multimodal, que incluya la interrupción o reversión de los factores predisponentes. Las estrategias según la European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) son la administración de antifúngicos de manera urgente en dosis óptimas y el desbridamiento quirúrgico extenso¹².

Nuestro paciente sin antecedentes clínicos de interés y sin factores de riesgo, no precisó tratamiento salvo algún antiinflamatorio para control del dolor óseo. Ante la sospecha inicial de candidiasis mucocutánea se le prescribió como terapia inicial fluconazol, pero tras la confirmación del cultivo cambiamos de estrategia terapéutica a isavuconazol más efectivo sobre dicho hongo. El isavuconazol fue designado como fármaco ‘huérfano' en 2014 debido a la baja frecuenciación^13,14. Posteriormente, la situación clínica cambia tras el diagnóstico de linfoma difuso de células grandes B de centro germinal. Se agrava la situación clínica tras la cirugía, la presencia de catéter venoso central, la nutrición parenteral (NP), la ventilación mecánica invasiva (VMI), el fallo hepático presente, y la colonización multifocal^15,16. Además, el tratamiento oncológico deriva en hipertransaminasemia e infecciones de repetición por Staphylococus aureus. El tratamiento basado en corticoides en inmunodeprimidos con mucormicosis debe evitarse. Si esto no es factible, la dosis debe reducirse al mínimo requerido¹⁶. Precisó de corticoides y conllevó a hiperglucemia.

El uso de factores estimulantes de colonias granulocíticas ha sido postulado como coadyuvante del tratamiento¹⁶, con la finalidad de promover la recuperación de la médula ósea así como una recuperación activa de la enfermedad por la proliferación celular. Siendo preciso en nuestro paciente el uso de filgrastrim a días alternos hasta un total de 3 dosis en cada ciclo.

La malnutrición del paciente es considerada por sí misma factor independiente de mal pronóstico. Comprobamos la presencia de desnutrición leve acompañado de inapetencia y pobre ingesta alimentaria, por los vómitos y diarreas que presentaba. Conforme fue tolerando el tratamiento antineoplásico, incrementó su ingesta alimentaria, unido a que dejó de fumar.

La clave del éxito de este desafío clínico está en la precocidad del diagnóstico. Ante un paciente que clínicamente presenta signos y síntomas que nos hagan sospechar de mucormicosis, debemos comenzar de inmediato el tratamiento farmacológico y quirúrgico. De esta manera, evitaremos el rápido progreso de la enfermedad y limitaremos el daño severo que es capaz de provocar esta infección.