1. Introducción

El avance de la ciencia y la tecnología incrementa vertiginosamente e incide en nuestra forma de vida. Los cambios producidos en los últimos años en Odontología, han impulsado el desarrollo de un nuevo modelo de relación odontólogo-paciente. El consentimiento informado representa este tipo de relación contractual y constituye un elemento de respeto al paciente y a su vez una nueva forma de trabajo en ámbito odontológico¹. La relación médico-paciente que se ha ido desarrollando a lo largo de la historia, no constituye simplemente un vínculo entre dos personas, sino una relación que se constituye para alcanzar un objetivo común relacionado con la salud del paciente: la toma de decisiones conjunta. Se han sucedido tres principales modelos de esta relación desde el más antiguo, el paternalista, hasta el más complejo, el responsable. El modelo paternalista, donde la autoridad y el conocimiento están depositadas en la figura del médico, que decide sin tener en cuenta la opinión del paciente, sin tomar su consentimiento. El modelo autónomo, que nace con la difusión de las políticas que se centran en la exaltación del individuo y su derecho de autonomía en ámbito social y del sistema de salud; y el modelo responsable, relacionado con un sistema de atención sanitaria más moderno, que se basa en la equidad de las dos partes que participan en la toma de decisiones. En él, médico y paciente tienen ciertas responsabilidades, se instaura un diálogo y un flujo de información necesarios para lograr la toma conjunta de decisiones, detallando explicaciones relacionadas con la enfermedad que padece el paciente y con el tratamiento de la misma, incluyendo las posibles consecuencias favorables o desfavorables ^2,3. A partir de la segunda mitad del los años '50 se empezó a desarrollar un fuerte cientifismo en el campo médico que enfatizaba la práctica médica basada en la evidencia, conjuntándola con las ciencias biológicas y de esta forma nació la biomedicina; las nuevas investigaciones clínicas empezaban a ser apoyadas por una importante validación estadística y científica. Los programas educativos de las universidades se diseñaron para asegurar transmisión de conocimientos técnico-científicos comprobados, y proponían un entrenamiento en unas competencias básicas a adquirir para ejecutar adecuadamente la práctica médica. Las disciplinas sociales de interés en medicina, como la sociología médica o la antropología médica, quedaban en posiciones marginadas y no se solían incorporar las humanidades médicas como la filosofía, historia, literatura y las artes. Solo recientemente la bioética ha entrado en los currículos de las Ciencias de la Salud, ocupando un lugar periférico. A partir del desarrollo del principio de autonomía del paciente y de la capacidad para tomar decisiones para su salud, se ha producido un cambio importante en la relación médico-paciente. El crecimiento acelerado del conocimiento científico, y las grandes transformaciones sociales, generan cambios en los modos de pensar y en la manera de abordar no sólo las situaciones cotidianas, sino otras de orden político, científico, ético, moral, jurídico, económico, social y cultural. En este contexto aparece la bioética, una reflexión ética aplicada a los problemas morales que tienen que ver con la vida ^4,5,6.

La legislación española relativa al consentimiento informado en Odontología ha ido evolucionando en los últimos años aclarando los aspectos a considerar a la hora de realizar la práctica clínica: la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud"⁷. El artículo 19 de esta ley describe en que casos se debe prestar el consentimiento por representación ^8,9,10. Se refuerza el derecho del menor a ser oído y escuchado en el artículo 9 de la Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, donde se especifica que "el menor tiene derecho a ser oído y escuchado. sin discriminación alguna por edad, discapacidad, o cualquier otra circunstancia, teniéndose debidamente en cuenta sus opiniones, en función de su edad y madurez. El menor deberá recibir la información que le permita el ejercicio de este derecho en un lenguaje comprensible, en formatos accesibles y adaptados a sus circunstancias y se considera, en todo caso, que tiene suficiente madurez cuando tenga doce años cumplidos" ¹¹. Con la Ley del 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, se modifican los apartados 3, 4 y 5 de la ley anterior y se añaden los apartados 6 y 7, al artículo 9 de la Ley 41/2002, en relación al consentimiento por representación, de manera que quedan redactados como sigue: "3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

La ultima modificación de la Ley 41/2002 se realizó el 21 de septiembre del 2015 con la ley 11/2015, para reforzar la protección de las menores y mujeres con capacidad modificada judicialmente en la interrupción voluntaria del embarazo ¹³.

En la práctica clínica odontológica se han de considerar varios factores éticos fundamentales para conseguir una adecuada relación con el paciente. Vivimos en una sociedad que presenta problemáticas cada vez más complejas en materia de salud; además ha cambiado la percepción de la enfermedad, de sus consecuencias y de cómo nos enfrentamos a ella. En la actualidad los pacientes van exigiendo más beneficios y rendimiento en sus demandas; el marketing publicitario influye en las expectativas del paciente, siendo estas poco reales y difíciles de cumplir. Los profesionales de la salud oral deben tener una sólida fundamentación ética adquirida en las bases curriculares de sus enseñanzas. Es imprescindible comprender que las acciones derivadas de una incorrecta práctica clínica en la cuál no se incluye el consentimiento informado afectan directamente al individuo y a largo plazo a la sociedad. Por tanto, debemos valorar que los aspectos éticos del profesional de la salud bucal deben abordarse en profundidad desde las universidades y los colegios profesionales. La comunidad de odontólogos ha de tener un consenso unificado en cuanto a la importancia de utilizar el consentimiento informado, y una vez elaborado y obtenido el documento valorar la proyección de éste en la verdadera utilidad clínica más que en la obligación legal del documento. Resulta imprescindible realizar correctamente la práctica clínica a nivel odontológico, respetando los derechos del paciente y del paciente menor de edad, actuando de una manera ética: por esta razón es útil investigar sobre la manera de utilizar el consentimiento por parte de los odontólogos y examinar que formación tienen a respecto.

2. Objetivo

Valorar el conocimiento de los odontólogos sobre consentimiento informado en Odontología. Identificar el nivel de conocimiento con respecto a género, edad y especialidad del odontólogo. Evaluar la percepción de los encuestados sobre su propia formación bioética y manejo de problemas éticos en la consulta en relación a género, edad y especialidad de los mismos.

3. Material y método

4. Resultados

Se analizaron 62 cuestionarios, cumplimentados por 40 mujeres y 22 hombres. Se obtuvo una nota media de todas las respuestas sobre conocimientos objetivos de 4,27 ± 0,55 sobre 10, como mostrado en la Tabla 4.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los conocimientos objetivos de hombres y mujeres, entre profesionales de las distintas especialidades y por grupo de edad (Gráfico 1, Gráfico 2, Gráfico 3, Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7).

En relación a los conocimientos previos sobre la ética y el derecho antes de comenzar los estudios de odontología: el 20,97% de los profesionales afirmó que no tuvo ningún conocimiento, el 29,03% poco conocimiento, el 33,87% un conocimiento regular y el 16,13% bastante. (Tabla 8)

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distribución de los conocimientos previos de los profesionales, por género, distintas especialidades y por grupo de edad (Gráfico 4, Gráfico 5, Gráfico 6, Tabla 9, Tabla 10, Tabla 11).

En relación a la capacidad para valorar la madurez de un adolescente según lo mostrado en la Tabla 12: el 4,48% de los profesionales consideró que siempre hubiese tenido esa capacidad, el 75,81% contestó que dependía de la decisión o situación y el 19,35% que nunca se consideraría capacitado. En relación a la capacidad para valorar la madurez de un adolescente relacionada con género edad y especialidad no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Gráfico 7, Gráfico 8, Gráfico 9, Tabla 13, Tabla 14, Tabla 15).

En el análisis de la capacidad para manejo de una situación conflictiva ante un adolescente en la que se tenga que dialogar y buscar soluciones, como mostrado en el Gráfico 10: el 32,26% de los profesionales consideró encontrarse capacitado siempre, el 54,84% dependiendo de la decisión, el 8,06% algunas veces y el 4,84% consideró que nunca estaría capacitado para manejar tal situación .

En relación a la pregunta anterior relacionada con edad género y especialidad no se encontraron diferencias estadisticamente significativas (Gráfico 11, Gráfico 12, Gráfico 13, Tabla 16, Tabla 17, Tabla 18).

En el análisis de la formación recibida durante la carrera sobre la ética y el derecho: el 17,74%% de los profesionales afirmó no haber recibido ninguna formación, el 50% una formación insuficiente, el 30,65% contestó que fue bastante y el 1,61% que la formación recibida fue mucha (Gráfico 14).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la percepción que el odontólogo tiene sobre su formación bioética en relación a la edad, género y especialidad. (Gráfico 14, Gráfico 15, Gráfico 16, Gráfico 17, Tabla 19, Tabla 20, Tabla 21).

Para la primera situación clínica de manejo según lo ilustrado en el Gráfico 18: el 69,35% de los profesionales contestó incorrectamente y el 30,65% correctamente.

En relación a la primera situación clínica entre el grupo de los hombres y mujeres, o por grupo de edad no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Gráfico 18, Gráfico 19, Gráfico 20, Tabla 22, Tabla 22, Tabla 23).

De los especialistas en odontopediatría el 76,92% respondió de forma incorrecta y el 23,08% de forma correcta; de los especialistas en ortodoncia el 30% respondió de forma incorrecta y el 70% de forma correcta; de los especialistas en endodoncia el 71,43% respondió de forma incorrecta y el 28,57% forma correcta; de los especialistas en cirugía el 69,23% respondió de forma incorrecta y el 30,77% de forma correcta; de los especialistas en periodoncia el 100 % de forma incorrecta y ninguno contestó de forma correcta; de los especialistas en odontología general el 83,33% de forma incorrecta y el 16,67% de forma correcta. (Gráfico 21)

El p-valor de la prueba chi-cuadrado fue de 0,036, menor que 0,05, por lo que se econtraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de aciertos y fallos en función de la especialidad (Tabla 23).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los porcentajes de respuestas del grupo de profesionales especializados en ortodoncia y los grupos de profesionales de especialidades en odontopediatría, endodoncia, y odontología general, siendo el porcentaje de respuesta correctas significativamente mayor en el grupo de especialistas en ortodoncia. Probablemente esto resultado se debe al hecho que son los ortodoncistas quienes atienden la mayor parte de la población adolescente y por ello podrían estar más capacitados en resolver los dilemas éticos que se puedan presentar en la consulta (Tabla 24).

Para la segunda situación clínica, como mostrado en la Tabla 25: el 22,58 % de los profesionales contestó incorrectamente y el 77,42% correctamente. Por género, especialidad, o grupo de edad no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de aciertos y fallos (Gráfico 22, Gráfico 23, Gráfico 24, Tabla 26, Tabla 27, Tabla 28).

5. Discusión

Varios autores han analizado los diferentes aspectos del consentimiento informado en la práctica clínica, aplicando cuestionarios para evaluar que nivel de conocimiento tenía en profesional, o intentando relacionar la formación recibida sobre bioética con los conocimientos, o con el uso del consentimiento en la práctica diaria. Sin embargo no existe un modelo de encuesta estándar para que se puedan comparar con cierta fiabilidad los resultados obtenidos, además los resultados reportados no siempre son específicos, explicando en detalle de las respuestas a cada pregunta de los cuestionarios. En 2013 Galván et al. ¹⁴ realizaron un estudio descriptivo, observacional y prospectivo sobre el conocimiento de consentimiento informado; aplicaron un cuestionario a 120 médicos y enfermeros que estaban en contacto directo con pacientes del primer y segundo nivel de atención y afirmaron que existen ciertas deficiencias por parte del profesional de la salud en la formación sobre consentimiento informado en la práctica clínica. El 91,25 % de sus encuestados afirmó haber escuchado hablar sobre el consentimiento informado; 67,5% afirmó no tener capacitación en consentimiento informado; el 97,5% estimó importante el consentimiento informado. Por otro lado encontraron un alto interés por parte de los participantes en capacitarse en aspectos de bioética para ofrecer una mejor atención clínica. Los autores de este estudio remarcan la importancia de hacer énfasis en que los principios bioéticos y morales del prestador de servicios en salud, como de los pacientes, se deben tener presentes en todo momento. Moreno et al.¹⁵ diseñaron una encuesta con 20 preguntas destinadas a evaluar los conocimientos éticos básicos que tienen repercusión sobre la práctica clínica. Su cuestionario valoró la formación que el profesional de Pediatría había recibido durante los estudios de pregrado y la residencia, intentando relacionarlo con el conocimiento sobre ética asistencial; obtuvieron 210 encuestas remitidas desde 20 hospitales diferentes y no encontraron ninguna diferencia estadísticamente significativa, entre los residentes de distintos años, ni entre los que manifestaron haber recibido o no formación específica sobre bioética. Se contabilizaron más fallos en preguntas relacionadas con el consentimiento informado y la ley de autonomía del paciente, evidenciando de esta manera deficiencia sobre los conocimientos éticos; La media de respuestas correctas fue de 16,8. Moreno et al. exhortan a la comunidad de docentes a realizar esfuerzos organizativos para mejorar la capacitación en ética asistencial de los profesionales en formación. Resultados diferentes obtuvo en 2014 el estudio de Vanoni¹⁶, que investigó una población de 144 médicos 51 mujeres (35,42%) y 93 hombres (64,58%). En ese estudio con 23 preguntas se relacionó la formación profesional bioética con la selección correcta de las respuestas sobre el consentimiento en el menor y la identificación por parte de los encuestados del consentimiento informado como un proceso continuo e interpersonal. El 78% de los encuestados afirmó no tener capacitación en bioética; el 43% consideró el consentimiento como una forma de proteger los derechos del paciente; el 55% afirmó que el consentimiento es un proceso de comunicación entre el médico y el paciente. Otros autores que no obtuvieron resultados favorables a la hora de evaluar el conocimiento sobre el consentimiento informado fueron Kotrashetti et al.¹⁷: en el año 2013 plantearon una investigación sobre el consentimiento informado a 44 odontólogos generales de la Indian Dental Association, evidenciando un bajo nivel de conocimiento, sin embargo el 84,1% de sus encuestados en una de las preguntas afirmó informar al paciente sobre las posibles alternativas de tratamiento antes de empezar con un tratamiento. Según Kotrashetti et al. la realización de consentimiento informado en la práctica clínica cotidiana además de promover la autonomía del paciente, genera confianza, y esto podría reducir el riesgo de reclamaciones legales innecesarias con una atención clínica apropiada. Distéfano ¹⁸ en el año 2011, aplicó un cuestionario a 102 odontólogos de la Policía Nacional evidenciando que un 48% de los evaluados tuvo conocimiento suficiente del Código de Ética Odontológico y el 94% ejecutó prácticas que coinciden con las normas establecidas en dicho Código. El 80% de sus encuestados afirmó considerar necesario el consentimiento para cualquier tratamiento y el 62% afirmó conocer la existencia del código de ética. Obtuvieron resultados afines Khan et al.¹⁹ que evaluaron 46 odontólogos: el 90% de ellos fueron conscientes del deber de usar el consentimiento, de la obligación de los pacientes y estuvieron de acuerdo con el concepto de obtener el consentimiento informado. En 2011 Avramova et al.²⁰ analizaron el uso que el odontólogo hace del consentimiento informado en la práctica clínica; de 102 odontólogos evaluados el 100% de ellos consideró necesario obtener el consentimiento informado, pero sólo el 80% de ellos afirmó obtenerlo en la práctica y casi el 90% de los encuestados siempre obtuvo el consentimiento de los padres de un menor. Otro estudio que vertió sobre conocimiento del consentimiento informado en odontólogos se realizó en Chile en el año 2013 a 132 odontólogos: el 62,1% de los odontólogos encuestados contestó entre 4 a 6 preguntas correctamente, por otra parte sólo un 25% respondió de manera correcta 7 u 8 preguntas. Un 21,2% de los profesionales afirmó no haber recibido conocimientos en ética durante su formación académica. El porcentaje más bajo de respuestas correctas se dio principalmente en el ítem información en consentimiento informado. Los autores aconsejaron realizar campañas específicas de formación en este tema desde pregrado ²¹. En 2015 Medina et al. ²² evaluaron 46 estudiantes de diferentes postgrados de odontología. Sus encuestados al momento de la investigación eran estudiantes de los postgrados de endodoncia, estomatología y cirugía oral, odontopediatría, ortodoncia, y habían cursado la asignatura de bioética. El 59% fueron mujeres (27 estudiantes) y el 41% hombres (19 estudiantes). Los estudiantes de odontopediatría tuvieron el mayor porcentaje de respuestas acertadas (49%). Estos autores remarcan una vez más que es imprescindible encontrar la manera para que los estudiantes puedan incorporar en su ser, hacer y saber hacer, las reflexiones y fundamentos de la bioética; de esta manera se promovería la formación de profesionales integrales capaces de tomar decisiones fundamentadas y tener una reflexión crítica ante las situaciones que lo necesiten durante su práctica diaria; según estos autores la ética de la investigación y la bioética, en Odontología, Medicina, no se pueden restringir a códigos o reglas y comportamientos de etiqueta, porque implican la adopción de principios éticos y virtudes profesionales, como el respeto a la dignidad de la persona humana, y la búsqueda del bienestar para la humanidad. Taiwo et al.²³ estudiaron también el tema del consentimiento informado en 2013, con una encuesta a 31 odontólogos nigerianos, evidenciando deficiencias en el conocimiento del profesional. No se encontró evidencia científica de encuestas con planteamiento de situaciones clínicas donde se valoraba la decisión del odontólogo o del profesional de la salud. Según los resultados obtenidos en nuestro estudio y en la mayoría de los estudios analizados es frecuente que el profesional de la salud presente carencias de conocimientos éticos y sobre consentimiento informado, esto podría ser causado por la reciente incorporación de la enseñanza de la bioética a los planes de estudio de las facultades de Odontología.

6. Conclusiones

Los odontólogos encuestados como los profesionales de algunos de los estudios analizados demostraron tener un nivel de conocimiento sobre consentimiento informado entre medio y bajo. No se ha encontrado ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el nivel de conocimientos sobre consentimiento informado en Odontología y las variables estudiadas edad, género y especialidad del odontólogo. Tras haber evaluado la percepción que el odontólogo tiene sobre su formación bioética en relación a la edad, género y especialidad no se ha encontrado ninguna diferencia estadísticamente significativa. Los resultados obtenidos en relación a la primera situación clínica nos indican que el manejo de problemas de naturaleza ética en la consulta odontológica guarda una relación estadísticamente significativa con la especialidad de Ortodoncia, con independencia de la edad y género del odontólogo. En relación a la a la segunda situación clínica no se ha encontrado ninguna diferencia estadísticamente significativa con respecto a edad, género y especialidad del odontólogo.