1. Las controversias sociales sobre el triaje

Uno de los temas más controversiales en países que sufrieron hospitalizaciones y muertes masivas durante la pandemia de la COVID-19 ha sido el del triaje, ante la escasez de equipo especializado (tanto material como humano), para poder atender prioritariamente a aquellas personas con mejores posibilidades de sobrevivir en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Este artículo aborda el problema de manera general y se refiere en particular a la situación en México, a partir de algunos datos disponibles (^{Hernández Bringas, 2020 1}). El caso mexicano es relevante y puede resultar de interés internacional por ser uno de los cuatro países con mayores decesos por la pandemia, reportados oficialmente.

De acuerdo con los informes de las autoridades mexicanas, hasta enero de 2022 no se sobresaturaron las UCI, pero sí ha habido un porcentaje significativo de personas que murieron fuera del hospital, pues han sido 7,8% de los fallecidos (^{Hernández Bringas, 2020}: 125); es decir, que no pudo llegar a urgencias para ser atendida o que prefirió morir en casa. Este dato muestra las dificultades y carencias del sistema de salud, y la complejidad de las decisiones de triaje. Durante la pandemia se ha reportado en México números elevados de muertes: para enero de 2022, más de 300 mil con diagnóstico confirmado de COVID-19 y más de 140 mil "asociadas" o que, si bien no se diagnosticaron adecuadamente, forman parte del exceso de mortalidad que contabiliza el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) de 2020 a 2021.² Por tanto, el SARS-CoV-2 ha matado en México a más de 440 mil, en números aproximados, hasta enero de 2022 y, por ello, México está en cuarto lugar en número de decesos, solo detrás de EE. UU., India y Brasil.

El triaje³ ha sido en México responsabilidad del personal médico durante la pandemia. En diversos países se formaron comités ad hoc dentro de los hospitales que analizaron los datos clínicos para ayudar a seleccionar a las y los pacientes. De cualquier modo, las decisiones deben tomarse con urgencia y, por ello, tendrá que ser el personal médico el que cargue con gran parte de la responsabilidad, si no se organiza un sistema eficiente de triaje. Tales decisiones pueden agregar mucha más zozobra al, de por sí, excesivo estrés que ha sufrido el personal sanitario por la avalancha de pacientes. Una responsabilidad individual tan pesada para las y los médicos no es justa. Por eso, ha resultado inevitable el daño a su salud, así como el aumento de deserción o solicitud de licencias de un número indeterminado de estos profesionales. A ninguna sociedad le conviene extenuar y llevar al límite la resistencia de su mejor y más experimentado personal médico. La afectación que han sufrido, no sólo emocional, sino en el núcleo de su moral profesional, es un tema pendiente de investigación, a fin de diseñar modelos que reduzcan la sobrecarga, el burnout y las malas condiciones de trabajo (además de bajos salarios y poco reconocimiento social) en los sistemas públicos de salud.

Es indispensable que la responsabilidad de las decisiones de triaje esté compartida en comités hospitalarios de bioética, que la sociedad civil esté bien informada y que las directivas de las instituciones de salud se involucren en la formación de los comités y en la adecuada información a la población. Pero una de las más graves fallas de los gobiernos ha sido dejar al personal médico en las UCI y en las salas de urgencias sin el apoyo de suficientes recursos materiales y humanos (^{Fernández et al., 2021}). En muchos países, como México, estas carencias de su sistema público de salud se han normalizado por años y a nadie le preocuparon en sucesivos gobiernos (^{Arreola et al., 2021}). Son ahora inaceptables y altamente riesgosas durante una pandemia de la magnitud que hemos vivido y, por supuesto, para las pandemias que vendrán después.

2. Los criterios de utilidad médica en el triaje

Seguramente, aun sin aplicar los distintos protocolos y guías éticas de triaje que se emitieron en diversas naciones⁴, las y los médicos tomaron las mejores decisiones posibles al momento de intubar o extubar, así como practicar difíciles maniobras a las personas con COVID-19, para intentar salvar al mayor número que fuera posible (^{Heras, 2020}).⁵ Pero es inexcusable que en las próximas oleadas de esta o las siguientes pandemias, si no logramos contar con un adecuado triaje, los recursos médicos escasos (equipo técnico y de protección, ventiladores mecánicos y, ante todo, el personal especializado de las UCI) no se utilizarán del modo más eficiente que lo permita la situación de emergencia.

El peor método de selección, opuesto a la lógica del triaje, es el orden de llegada al hospital, que supuestamente no discrimina a nadie; pero que, en realidad, deja a las disímiles circunstancias de las y los pacientes las prioridades de atención. Asimismo, se levantó una enorme controversia (sobre todo en Europa) sobre si la edad avanzada era un criterio para no ingresar a pacientes en estado grave a las UCI (^{Altman, 2021}). Ese es un criterio médico necesario para determinar la capacidad de responder a un tratamiento invasivo y riesgoso, así como para calcular la expectativa y calidad de vida posterior, pero no el único ni el más determinante. Los criterios más decisivos son los de "utilidad médica" o posibilidad de sobrevivencia, junto con otras ponderaciones que el personal tiene que efectuar para determinar la calidad y la cantidad de vida que es esperable para cada paciente en particular, utilizando diversas escalas y mediciones (QALY⁶ o SOFA⁷). Pero el criterio de la mayor posibilidad de supervivencia con mayor número de años con una calidad de vida aceptable no es meramente técnico porque siempre estará cargado de consideraciones sociales y de valores morales explícitos o implícitos. Por eso es una cuestión bioética, y no solo médica.

Por otra parte, la evaluación de la expectativa de vida en años ajustada por calidad puede resultar problemática, dado que hoy sabemos que un porcentaje no insignificante de personas que se contagiaron de SARS-CoV-2 han tenido efectos prolongados y, en algunos casos, graves e incapacitantes (afectaciones cardíacas, vasculares, pulmonares o neurológicas), algunos de los cuales no tenían relación con su estado previo de salud. Por tanto, la valoración de años de vida ajustada en calidad se puede volver incierta ante nuevos virus. Es un error cognitivo emplear métodos que son adecuados con enfermedades o patógenos ya conocidos a los que resultan desconocidos. Dado que no se podía predeterminar esos efectos de la COVID-19, y que tampoco se podrá prever las secuelas a largo plazo en pandemias causados por otros nuevos virus, los criterios de utilidad social pueden reforzar las decisiones de triaje que se tienen que tomar en lo inmediato y con un alto grado de incertidumbre.

Para que sea efectivo, el criterio de utilidad médica debe alimentarse de datos fiables sobre las condiciones de las/los pacientes, a saber, comorbilidades y antecedentes de salud, pero también de factores como red familiar y social, así como capacidad de resiliencia, condiciones de habitabilidad e higiene para el cuidado posterior. Sin embargo, en la urgencia no habrá en muchos casos tiempo suficiente para elaborar historias clínicas completas, y para monitorear de manera pormenorizada la evolución de cada paciente, como sucede habitualmente en las UCI. Así que, ante las dificultades de aplicar los criterios médicos del triaje en las urgencias, es de sospechar que el método de orden de llegada pueda imponerse por fuerza mayor.

Estas son las recomendaciones principales que la OMS y la OPS han establecido para los métodos de triaje durante una pandemia, y que son el resultado de la experiencia internacional:

Se sabe bien que en una situación de emergencia sanitaria se prioriza el principio utilitarista del "mayor bien para el mayor número posible de personas", pero este debe ser ponderado con criterios de justicia distributiva, igualdad de derechos y equidad (^{ten Have, 2016}: 2839-2846). Allí reside el problema de tomar decisiones médico/ético/políticas en una pandemia que posee el enorme potencial para matar rápida y masivamente. Por tanto, es indispensable que la comunidad médica y bioética del mundo pueda analizar los casos específicos para poder elaborar nuevos protocolos de triaje o para ajustar los ya existentes.

De acuerdo con Susanne ^{Jöbges y coautores (2020}), los principios éticos más comunes en las guías bioéticas sobre el triaje en varios países analizados⁸ son la justicia distributiva y la maximización del beneficio, que incluya a todos las/los pacientes, tanto a los infectados por el SARS-CoV-2 como a los no infectados pero en estado crítico.⁹ Todas las guías bioéticas coinciden en que, como primera regla, no debe discriminarse a nadie por su edad, etnicidad¹⁰, discapacidad, género, orientación sexual, religión, tipo de seguro médico, nivel económico o estatus social, y que debe prestarse debida atención a los grupos vulnerables: personas mayores, minorías culturales, lingüísticas y religiosas, mujeres, personas con discapacidad, en pobreza, y en países como México, a personas de pueblos originarios.

Jöbges y coautores enumeran otras condiciones comunes¹¹ a las guías para un adecuado triaje; por ejemplo, la necesidad de establecer un procedimiento para distinguir los diferentes niveles de escasez (disponibilidad limitada de camas de UCI versus ninguna cama disponible) y sus implicaciones para la toma de decisiones (continuar con la intubación versus la interrupción del tratamiento). Esto implica una evaluación consistente de la supervivencia de cada paciente, así como su reevaluación continua "por un comité de triaje independiente, en lugar del equipo de tratamiento." (Jöbges et al., 2020: 958). Asimismo, Jöbges llama la atención sobre la consideración de los deseos de las/los pacientes al tomar decisiones, que en el triaje implica respetar el rechazo de cuidados intensivos, asegurando la disponibilidad de cuidados paliativos (Jöbges et al., 2020: 959).

En la bioética se ha desarrollado una amplia discusión sobre el empleo de los principios utilitaristas en el triaje y su combinación con criterios deontológicos. Es preciso advertir que ninguna aplicación de un principio ético puede ser absoluta o darse al margen de otras consideraciones, y siempre debe hacerse sobre la base de la igualdad y la equidad. Esta es la dificultad principal de las decisiones prácticas de carácter bioético. Exigen amplia experiencia profesional, buen juicio, prudencia y sentido de la justicia. Por eso, no cualquiera puede tener una participación efectiva en un comité hospitalario, y este no solo debe incluir a personal médico, sino también a profesionales con experiencia en deliberación bioética provenientes de ciencias sociales y humanidades.

Sin embargo, las decisiones de triaje no siempre se basan en consideraciones médicas neutras y científicamente validadas. Se debe tratar de evitar lo más posible los sesgos discriminatorios y errores en la aplicación de los principios, pero no existe garantía de absoluto rigor ni mucho menos de infalibilidad. El peligro mayor reside en que las directrices o guías bioéticas del triaje estén influidas por consideraciones políticas o por la intención de complacer a la opinión mayoritaria en una sociedad. Al respecto de la dificultad de aplicar principios utilitaristas en el triaje, Savulescu apunta:

La directriz de salud a menudo es impulsada por la política o la opinión popular, no por la ética. Esto es moralmente incorrecto. Gran parte de la ética en la esfera pública implica la condena social, el moralismo y, a veces, las ilusiones (por ejemplo, tratar de eliminar los dilemas éticos más difíciles). La consideración cuidadosa de las consecuencias de nuestras acciones requiere que enfrentemos tanto los hechos como nuestros valores. Un enfoque utilitarista no es simple ni fácil. Requiere que elijamos el curso de acción que beneficiará a la mayoría de las personas en el mayor grado, por difícil o contraintuitivo que sea. (^{Savulescu et al., 2020}: 632).

3. El problema de los criterios de "utilidad social"

Uno de los temas más controversiales en el triaje ha sido el uso de criterios de "utilidad social" para hacer distinciones de prioridad o desempatar entre varios casos después de las evaluaciones médicas, o en la situación de retirar el tratamiento a una persona para dárselo a otra. Si no hubiera "empates" o las evaluaciones médicas fueran suficientes no existiría ningún problema moral en el triaje. Pero no es así. Por ejemplo, en la experiencia internacional con el manejo de las listas de espera para trasplantes de órganos se han empleado diversos criterios sociales (además de los médicos) para determinar quiénes deben tener prioridad. La distribución de un bien público de salud escaso a cargo del Estado (como puede ser un órgano para trasplante o como la atención en una UCI en pandemia) tiene dos alternativas éticas que se combinan con dificultad: a) la utilitarista, que busca maximizar el bienestar general de la población y de la sociedad; b) la deontológica (o igualitarista sin más), que intenta priorizar el derecho inalienable de las personas a recibir un tratamiento (sin considerar su estado de salud y perspectivas futuras), con algún criterio adicional de merecimiento individual y protección de la dignidad para evitar discriminaciones indebidas, por ejemplo por razones del estatus social o económico de las personas. (^{Rivera López, 2001}: 129).

Toda persona tiene derecho a ser atendida en una situación de emergencia pandémica, pero no siempre existen los recursos suficientes de medicina crítica para salvar a todas, ni las condiciones de salud de las/los pacientes son equiparables, ni todas podrán superar la infección. Es un hecho que debemos aceptar que la primera decisión médica será determinar quiénes tienen mejores posibilidades de sobrevivir con los tratamientos intensivos y quiénes no; y por ello, quienes no, deben recibir cuidados paliativos para morir con dignidad y tranquilidad. Pero en algunos casos no basta con esa determinación médica, será necesario valerse de otros criterios sociales para ayudar a que la decisión sea equitativa y contribuya al bienestar general.

4. ¿Por qué son injustos los métodos aleatorios y el orden de llegada?

El priorizar el orden de llegada para recibir tratamientos críticos en las UCI aparenta igualar el derecho de todas las personas en una situación de emergencia sanitaria, pero parece más cercano a un método aleatorio. Es decir, permitir que el azar determine el destino de las personas ingresadas implica desatar una serie casi ilimitada de variables y circunstancias que dominarán arbitrariamente nuestras acciones y decisiones. Si el azar decide la supervivencia o muerte, perdemos la posibilidad de controlar alguna de las variables que determinen la atención médica y, ante todo, el uso más racional y justo de los recursos escasos.

No obstante, cualquier método aleatorio en el triaje confiere ventaja a quienes pueden llegar más rápido (por tener transporte privado y vivir cerca de los hospitales) o tener acceso a los mejores hospitales públicos por conocer a alguien (personal médico o administrativo) con poder de decisión;¹² pero no garantiza que, en la serie ilimitada de azares, las personas beneficiadas puedan sobrevivir. Si el azar domina es muy probable que se impongan los patrones de discriminación persistentes en una sociedad, sin que ello signifique mayor eficiencia en los tratamientos. Así que el intento de evitar un método aleatorio en el caso de los ingresos a las UCI es una acción de justicia correctiva de las brechas de desigualdad existentes en una sociedad.

Sin embargo, se puede pensar que un método aleatorio es el más justo para distribuir recursos escasos, pero únicamente cuando no es posible realizar comparaciones entre el estado de salud y las perspectivas de calidad de vida de las/los pacientes. Sin duda que la mayoría preferiría, en condiciones "normales", el método de selección por orden de llegada que uno al azar o por sorteo porque sería más transparente; pero no debe olvidarse que los recursos escasean y deben usarse con urgencia lo más eficiente y racionalmente que sea factible cuando enfrentamos una pandemia causada por un virus nuevo. Por ello, el método aleatorio y el orden de llegada al hospital son los menos recomendables para asegurar un uso eficiente y justo de los recursos escasos.

En México, las autoridades afirmaron que no hubo "necesidad" de aplicar los métodos de triaje porque se distribuían los ingresos entre los hospitales disponibles de tal modo que no se saturaban las UCI a la vez. Esto significa que probablemente prevaleció el orden de llegada. Sin embargo, dicho orden de llegada a los hospitales estableció de facto una "lista de espera" para ingresar a las UCI y pudo haber permitido que influyeran en la atención médica las brechas de desigualdad, visibles e invisibles, que subsisten en nuestra sociedad. Esto se puede inferir porque la categoría sociodemográfica que tenía la mayoría de los fallecimientos en México corresponde a la población más desfavorecida (económica y culturalmente) en la escala social (^{Hernández Bringas, 2020}: 113, 116, 122, 123¹³).

La aplicación de criterios utilitaristas en los métodos de triaje conlleva realizar comparaciones y evaluaciones probabilísticas sobre la condición médica y las perspectivas del tratamiento entre las/los pacientes. Supone evitar el azar y corregir el orden de llegada al hospital, en la medida de lo posible, para decidir quién debe tener prioridad en los tratamientos con recursos escasos y poder así proteger más vidas. Pero los criterios utilitaristas implican no sólo tomar en cuenta factores estrictamente médicos, sino también ético-sociales que justifiquen las decisiones.

Estos son los tres criterios que la Guía bioética para asignación de recursos limitados¹⁴ proponía en México, a partir de la posibilidad demostrable, de acuerdo con la experiencia médica, de beneficiarse de dichos recursos intensivos:

Los factores que deben considerarse en la evaluación de cada paciente son: la expectativa de vida en calidad y cantidad; es decir, la expectativa de que tendrá un número de años suficiente con una calidad aceptable de vida, la edad, la gravedad, urgencia del tratamiento, comorbilidades que comprometan la supervivencia y el tiempo de espera. La estructura típica de las cuatro escalas para el triaje en situaciones de desastre confiere prioridad a quienes tienen un daño grave pero pueden sobrevivir con el tratamiento; en segundo lugar, a quienes pueden esperar o resistir con tratamientos no intensivos (en la expectativa de que podrían necesitar ingresar a la UCI); en tercero, aquellas personas con daños menores que no requieren ingresar, de momento, a la UCI y pueden esperar; y en último lugar, aquellas para las que ningún tratamiento será eficaz.

Empero, como señalan Beauchamp y Childress, en determinadas circunstancias, los juicios de "merecimiento social" comparativo son ineludibles y, en cierta medida, aceptables, como en el caso de una pandemia, en la que aumenta rápidamente la cantidad de personas que requieren de atención en las UCI:

[...] en un brote de enfermedad infecciosa, es justificable vacunar primero a los médicos para permitirles atender a otros. En situaciones de emergencia, las comunidades y los individuos necesitan protección inmediata contra el desastre. En tales circunstancias, se puede dar prioridad en el tratamiento de una persona sobre la base de la utilidad social solo en el caso de que su contribución sea indispensable para lograr una meta o función social más importante -por ejemplo, al presidente de un país en tiempos de guerra se le daría prioridad de modo justificable. Como en los casos análogos del bote salvavidas, los juicios del valor social comparativo deberían limitarse a las cualidades y habilidades específicas que son esenciales para la protección de la comunidad, sin pretender evaluar el merecimiento social general de las personas. (^{Beauchamp y Childress, 1999}: 371).

Beauchamp y Childress ponen como ejemplo de "merecimiento social" el de la o el presidente de un país como prioridad médica en una situación de guerra.¹⁵ Pero la realidad es que ningún personaje político es imprescindible para un país democrático, incluso en una guerra. En un Estado democrático debemos aceptar que ninguna persona que ocupa un cargo político o burocrático, reemplazable o removible por ser temporal, debería tener, por esa razón, prioridad en el tratamiento en una pandemia. De cualquier modo, nadie estaría a salvo del efecto letal de los virus y los microorganismos si tiene salud vulnerable, por más que fuera protegido por todo el aparato de seguridad nacional. Así que, a diferencia de lo que planteaban Beauchamp y Childress, considerar la posición de poder o cargo político no es un criterio válido para dar prioridad en el triaje ni tampoco en la vacunación.

5. ¿Quiénes deben tener prioridad en los tratamientos críticos en la pandemia?

En muchas guías o directrices han sido excluidos los criterios de utilidad social por considerarlos problemáticos y controversiales. No recomiendan conocer la condición social y estatus socio-económico de las/los pacientes. Pero el estado de salud nos revela, inevitablemente, mucha más información personal. Es verdad que, si se utilizan criterios de "merecimiento social", se darían ventajas injustas a la gente más famosa o reconocida y se discriminaría a la menos favorecida. Por ello, nadie que se dedique a la política o al gobierno profesionalmente (así como personas legisladoras, juezas, jefas de policías, militares de alto rango) debería tener prioridad sobre las demás en los tratamientos de medicina crítica en una pandemia ni en la vacunación. Todos esos perfiles políticos profesionales son reemplazables por definición, si todavía existe personal de reserva con capacidades similares.¹⁶ Pero lo mismo sucede con profesionales de la educación, servicios comerciales, financieros, producción de bienes no esenciales para la vida diaria, servicios culturales, actividades artísticas y de entretenimiento. En cambio, el personal médico especializado en las UCI no es fácilmente reemplazable y en varios países existen déficits de este personal.

Por tanto, quienes deberían tener prioridad en tratamientos con recursos escasos en situación de pandemia y también para la vacunación son:

Después de estas 4 prioridades se pueden implementar acciones afirmativas y triajes especiales que favorezcan a grupos vulnerables y a personas que se dedican a otros servicios de trascendencia social, como los educativos.

6. El criterio utilitarista de responsabilidad social

¿Deberían formar parte de las consideraciones y criterios para el triaje la ocupación profesional de la gente y su nivel de responsabilidad social? La mayoría de las guías responden que no. Pero uno de los criterios dentro del rubro "utilidad social" tiene relevancia ética y no implica juzgar la profesión ni cuestionar las decisiones previas y cuidado de la salud de cada paciente, sino solamente su utilidad social y su responsabilidad directa para con otros:

En la medida en que este tipo de "valores sociales" lleva a excluir a criminales o personas consideradas "poco valiosas", tendemos a rechazar la inclusión de este criterio. Pero ¿qué diríamos si la opción incluye a una madre con varios hijos, por un lado, y a un hombre soltero, por otro? ¿Debemos incluir solamente el bienestar del paciente o también el de otros (hijos, padres, la comunidad)? (^{Rivera López, 2001}: 144).

La pandemia nos ha revelado que un criterio adicional para la atención crítica sí puede ser considerado: deben tener prioridad quienes reciben un diagnóstico de calidad y cantidad de vida aceptable, y que tengan capacidades y responsabilidades sociales mayores en comparación con las personas ancianas que han tenido ya una experiencia vital suficiente, o bien con aquellas que viven solas y sin dependientes directos. Lo más racional es utilizar los recursos escasos de la manera más eficiente posible para intentar preservar al mayor número en edad productiva, que tengan a su cuidado a otras personas dependientes económica y socialmente.¹⁷ Si alguien de edad mayor cumple estos criterios debería tener prioridad (por ejemplo, que esté a cargo del cuidado de sus nietos/nietas), porque el mayor bien buscado aquí tiene una implicación de carácter socio-político de suma trascendencia para el bienestar general.

Según los informes oficiales en México, no hubo necesidad de aplicar formalmente el triaje en los hospitales.¹⁸ Sin embargo, la no sobresaturación de las UCI no se debió probablemente a una eficiente gestión de los contagios e ingresos a los hospitales, sino a la escasez de recursos y unidades hospitalarias del sistema de salud y a la dificultad de llegar a tiempo para ser atendido. Mucha gente no alcanzó a llegar a urgencias o quizá prefirió no acudir al hospital: 7,8% murió fuera de los nosocomios. Al respecto comenta Hernández Bringas:

A nivel nacional, solo una de cada cinco personas fallecidas por COVID-19 fue atendida en UCI. En las instituciones privadas, las unidades médicas de la SEDENA y de la Secretaría de Marina y los hospitales municipales el número de personas en las UCI fue superior al de personas fallecidas. El contraste más significativo es el del IMSS, que solo proporcionó terapia intensiva al equivalente al 4% de las personas fallecidas que había atendido dicha institución. (^{Hernández Bringas, 2020}: 128).

Así pues, podemos denominar criterio de "responsabilidad social", es decir, tener dependientes económicos, menores de edad, personas discapacitadas o ancianas a cargo, como criterio ético relevante para evaluar la "utilidad social" del tratamiento con recursos escasos en una UCI en situación de pandemia. Este criterio utilitarista, adicionado a los criterios médicos y otros criterios sociales que hemos señalado en las cuatro prioridades, podría aumentar en México el número global de población atendida en las UCI¹⁹ y, potencialmente, la posibilidad de preservar más vidas.

7. El triaje "simbólico" o especial

También suele haber casos de "triaje simbólico" en los que se selecciona personas que tengan la suerte de ser conocidas por una acción o situación moralmente relevante que, de otra manera, no serían consideradas en prioridad. Ha sucedido en desastres naturales, y es, en parte, un escenario probable en el entorno inmediato del hospital. Así que este tipo de selección extraordinaria debe sumarse a la selección de personas que tengan responsabilidades sociales, pero siempre con un límite preestablecido.

Los veteranos de las misiones humanitarias a menudo dan testimonio de eventos en los que se ejerció mucha presión para persuadir al oficial de triaje para que admitiera a personas en nombre de consideraciones no médicas. Una víctima podría ser "la única sobreviviente entre siete hermanos", "una niña que sobrevivió milagrosamente una semana bajo los escombros", "una anciana que resultó herida mientras salvaba heroicamente a muchos otros", "un hombre que es el único sostén de una gran familia" [...] Por tanto, asignar un porcentaje de puestos (por ejemplo, uno de cada cincuenta) a consideraciones humanitarias o simbólicas que son extraordinarias, así como la opinión de más de un oficial de triaje (si es posible) en la aplicación de este vago criterio puede ofrecer una solución satisfactoria. (^{ten Have, 2016}: 2845).

Podríamos agregar que sería justo incluir en este tipo de triaje especial o "simbólico" que el personal de salud directamente involucrado en las UCI y en los servicios de urgencias tuviera la oportunidad de beneficiar a un familiar en línea consanguínea directa (hermanas/os, hijas/os, padre o madre) para aliviar así su angustia por su gravedad, y motivar más su trabajo en beneficio de toda la sociedad.

8. La persistencia de las brechas de desigualdad social

Por los imponderables que implica, muchas personas piensan que no solo sería discriminatorio sino impracticable el triaje con criterios de utilidad social, y que únicamente se debería priorizar al personal médico directamente involucrado en las UCI. Empero, si no se aplica un adecuado triaje cuando es necesario, es lógico suponer que el personal médico podría favorecer en sus decisiones de tratamientos críticos a personas de su familia extendida o conocidas, o a quienes les simpatizaran más; es decir, que prevaleciera el tipo de triaje "simbólico" o de sesgo afectivo.

Pero también es inevitable que, en sociedades desiguales y racistas como la mexicana, persistan de manera involuntaria en los servicios de salud patrones o tendencias de discriminación que afectan a la gente más pobre, menos escolarizada, de tez más "morena" o de apariencia "extranjera". De otro modo, además de la mayor exposición riesgosa que enfrentaron grupos vulnerables, no se puede explicar por qué en países de desigualdad añeja como México murieron en mayor proporción personas con menores recursos económicos²⁰, las desempleadas o de empleos callejeros informales, mujeres dedicadas al cuidado del hogar, así como aquellas con comorbilidades derivadas de la obesidad (24.5% de los muertos), diabetes (38.1%) e hipertensión (44.4%); padecimientos que no son fortuitos, sino signo de otra epidemia social que afecta especialmente a la población en pobreza, con mala alimentación y falta de acceso a los sistemas públicos de salud para recibir un tratamiento oportuno.

El triaje levantó muchas críticas y recelos porque en países muy longevos, como España o Italia, se temía que se utilizara principalmente el criterio de la edad para decidir quiénes recibirían atención prioritaria en las UCI, afectando a las más ancianas y vulnerables por comorbilidades asociadas. Mientras tanto, en países como México, con una pirámide etaria todavía asentada en población más joven, la mayoría de los decesos se produjo en el rango de 40 a 69 años (el 63%), mientras que el rango de mayores de 70 años ha sido el 31% (^{Hernández Bringas, 2020}: 118).

Por tanto, de acuerdo con los datos recabados por Hernández Bringas, en México podemos decir que hemos perdido durante la pandemia en mayor proporción a una población que asumía responsabilidades sociales y estaba a cargo de otras personas.²¹ Ciertamente, las comorbilidades y mala salud general de la población pueden explicar la alta tasa de decesos de gente relativamente joven. No obstante, mi hipótesis es que un adecuado triaje, aplicando los criterios de utilidad médica ajustados con criterios de utilidad social, podría tener como objetivo intentar salvar a más de esas personas en esta o en la próxima pandemia.

De acuerdo con la Guía bioética mexicana, no se debería discriminar a nadie por ningún motivo, y tampoco aplicar el criterio de orden de llegada, sino calcular las posibilidades de beneficio terapéutico y sobrevivencia para entrar a la UCI. Sin embargo, la Guía cometía un error, en mi opinión, al excluir que ser "cabeza de familia" fuera un criterio relevante para el ingreso a las UCI. Esto es más relevante hoy al conocerse que México es el país con el mayor número de niños(as) huérfanos por la COVID-19 en América Latina y el segundo en el mundo, solo detrás de la India.²²

Las siguientes características no deberán de ser tomadas en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica: afiliación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, edad, género, origen étnico, orientación sexual, identidad de género, discapacidades y situación jurídica o socioeconómica. (^{Consejo de Salubridad General, 2020}: 5).

Es fundamental que cualquiera que sea el método de triaje, se realice mediante la deliberación y consenso de comités de bioética con la experiencia suficiente, y que el método debe ser bien conocido por la población mediante una campaña de información exhaustiva. Sus criterios se deben apegar al principio de la mayor transparencia para que nadie piense que son arbitrarios. Las decisiones en el triaje deben estar basadas en datos verificados, las personas afectadas deben estar de acuerdo (o sus familiares, si aquellas no están conscientes) y aceptar los criterios de selección como base de un consentimiento informado sobre los tratamientos factibles, entre los cuales están los cuidados paliativos en estado terminal. Estos factores de transparencia podrían favorecer que más personas infectadas acudan oportunamente a los hospitales.

9. Conclusiones