1. Introducción

Chile aprobó la ley de interrupción del embarazo por causales en septiembre del 2017 (Ley N° 21.030) -en adelante Ley IVE- rompiendo con décadas de restricción total a la interrupción voluntaria del embarazo. Esta permite la interrupción en los siguientes casos: 1) cuando la vida de la mujer se encuentre en riesgo; 2) cuando el embrión o feto padezca una patología congénita adquirida o genética de carácter letal; y 3) cuando el embarazo sea resultado de una violación, siempre que no hayan transcurrido más de doce semanas de gestación, y tratándose de una niña menor de 14 años, siempre que no hayan transcurrido más de catorce semanas.

La Ley permite la objeción de conciencia para el personal encargado de cumplir funciones dentro del pabellón, así como la objeción institucional. Contempla asimismo un programa de acompañamiento psicosocial para toda mujer que decida continuar o interrumpir el embarazo, a cargo de una dupla psicosocial conformada por profesionales del área de la psicología y trabajo social (^{Ministerio de Salud, 2018}).

La despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo por causales requiere que el personal sanitario tenga las herramientas y los conocimientos necesarios para que las usuarias puedan acceder a los servicios, lo cual se relaciona con el deber de la administración de atender las necesidades de la población de manera continua y permanente, en consideración del cambio que significa el paso de un régimen de penalización total a la despenalización parcial de la interrupción voluntaria por causales. Sin embargo, la Ley IVE dispone de una confusa cláusula sobre información (publicidad) cuya interpretación induce a reducir los niveles de información a la población¹.

El perfeccionamiento del personal es un deber del Estado y una obligación de sus funcionarios que no puede quedar al arbitrio de la buena voluntad de la administración de turno. Los resultados de este estudio indican que el cumplimiento de ambas obligaciones, informar y capacitar, son deficitarios pues no se ha instruido correctamente al personal provocando como consecuencia un efecto general de desinformación en la población beneficiaria.

Este artículo se enmarca en una investigación cuyo objetivo fue indagar sobre las principales dificultades y barreras en la implementación de la Ley IVE en la atención primaria de salud (APS), en la Región Metropolitana de Santiago, Chile. Se presentan los resultados sobre la capacitación del personal sanitario, y la información que se entrega a las usuarias. Los hallazgos se analizan en base a los estándares normativos nacionales e internacionales sobre los deberes de información por parte del personal sanitario y el derecho a ser informado en salud sexual y reproductiva, con especial énfasis en la ^{Ley N°20.584 Sobre derechos y Deberes de los Pacientes (2012)}, la Ley IVE y su reglamentación.

Este trabajo contribuye a identificar las barreras relacionadas con el derecho a la información, elemento clave para que las mujeres puedan acceder a la Ley IVE, en miras a mejorar la implementación de la ley, y así garantizar el acceso y ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos.

2. El derecho a ser informado en contexto de prestaciones sanitarias y el deber de capacitación en el ordenamiento jurídico nacional

La Constitución Chilena obliga al Estado asegurar a todas las personas el libre e igualitario acceso a las prestaciones de salud. Establece como obligación la coordinación y control de las gestiones relacionadas con prestaciones sanitarias, así como la ejecución de las acciones de salud, ya sea a través de instituciones privadas o públicas (Artículo 19 N°9). No obstante, las consideraciones específicas al derecho a la información en salud encuentran su regulación detallada a nivel legal y reglamentario.

El principal cuerpo normativo es la Ley N° 20.584 de 2012 sobre los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud, cuyo ámbito de aplicación recae en cualquier tipo de prestador sanitario (Artículo N°1). El Párrafo 5° de este cuerpo está dedicado al deber de información que los prestadores institucionales deben proporcionar: información suficiente, oportuna, veraz y comprensible; además de información respecto de las atenciones de salud o tipos de acciones disponibles, y los mecanismos mediante los cuales se puede acceder a las mismas (artículo N°8 inciso primero).

El inciso primero del artículo 10 de esta ley, indica que todas las personas tendrán derecho a que se les informe acerca de su estado de salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, y de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación, así como los posibles riesgos para la persona. Esta norma se vincula con el artículo 14 del mismo texto legal, el que indica que toda persona tiene derecho de otorgar o denegar su consentimiento para someterse a cualquier tipo de tratamiento o procedimiento sanitario. Este derecho debe ser ejercido de forma libre, voluntaria, expresa e informada (artículo N°10 inciso primero). El derecho a recibir información en materia de salud reproductiva, por su parte, está recogido en las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad (^{Ministerio de Salud, 2007}) y en la ^{ley 20.418 (2010)} que fija Normas sobre Información, Orientación y Prestaciones en materia de regulación de la fertilidad.

En el marco de la Ley IVE, los prestadores de salud públicos y privados, tienen la obligación de entregar información veraz en forma escrita y verbal respecto a las alternativas existentes para una mujer en caso de encontrarse en las hipótesis que comprende la ley, incluyendo las alternativas a la interrupción del embarazo:

... Asimismo, deberá entregarle información verbal y escrita sobre las alternativas a la interrupción del embarazo, incluyendo la de programas de apoyo social, económico y de adopción disponibles. La información será siempre completa y objetiva, y su entrega en ningún caso podrá estar destinada a influir en la voluntad de la mujer. No obstante lo anterior, el prestador de salud deberá asegurarse de que la mujer comprende todas las alternativas que tiene el procedimiento de interrupción, antes de que éste se lleve a cabo, y de que no sufra coacción de ningún tipo en su decisión. (Artículo 11 inciso primero).

Igualmente, es deber de los prestadores informar sobre la disponibilidad del programa de acompañamiento psicosocial previsto en la Ley IVE. Esto es contar con apoyo de profesionales durante el proceso de decisión, con acciones de acogida y apoyo psicosocial antes de la constitución de la causal, es decir, antes de que se establezca que la persona se encuentra en la hipótesis que la habilita a acceder a una interrupción legal, así como también en el transcurso de dicho proceso, independiente de su decisión final respecto a la interrupción (^{Ministerio de Salud, 2018}).

El acompañamiento es voluntario, no tiene ni debe tener un carácter disuasivo. En esta línea, el deber del personal es de informar las opciones que una mujer tiene, no es un mero formalismo, sino como señala Parra, es habilitar a la persona para que en base al libre ejercicio de su autonomía las personas para elegir someterse o no a un procedimiento médico (^{Parra, 2013}). En el caso de la IVE además habilitar a recibir apoyo psicosocial.

Por otro lado, el deber de capacitación para los funcionarios públicos se encuentra en la Ley N. 18.575, Sobre Bases Generales de la Administración del Estado, (Ley sobre Bases Generales), cuyo artículo 17° indica que el personal encargado de desempeñar funciones públicas debe estar capacitado, y contar con el perfeccionamiento necesario. Esta obligación se vincula con el deber de atender las necesidades públicas de manera continua y permanente, mediante la ejecución de planes y políticas de nivel nacional, regional y comunal, en observancia a la Constitución y las leyes, de forma eficiente y eficaz, en base al principio de probidad administrativa.

Así, la capacitación es una herramienta que le permite al personal contar con información necesaria para desempeñar su trabajo adecuadamente, y poder transmitirla de forma adecuada al público, informando sobre sus derechos. Sin capacitación e información al personal, la población beneficiaria es afectada por la desinformación de los profesionales, impactando de esta manera a las usuarias respecto de información de sus opciones, retardando o bien rechazando la entrega de servicios.

3. La APS como puerta de entrada al sistema público de salud: resultados de la investigación

El sistema público de salud en Chile se estructura en tres niveles. La atención primaria es un nivel de baja complejidad donde se realizan atenciones de carácter ambulatorio, y se encuentra bajo la administración de los municipios, pero desde el punto de vista técnico dependen del nivel central, el Ministerio de Salud. El nivel secundario está compuesto por centros de salud de atención de mediana complejidad y cobertura, donde se realizan los análisis para la entrega de diagnósticos, y recibe a las personas derivadas desde la APS. Finalmente, el nivel terciario u hospitalario, se caracteriza por trabajar con patologías o enfermedades que requieren atención de mayor complejidad, y está dotado de recursos humanos y tecnológicos especializados (^{Gómez Bradford et al, 2019}).

La APS cumple un rol en la entrega de información destinada a la promoción y protección de la salud de la población en su conjunto. En materia de salud sexual y reproductiva, las campañas impulsadas por el gobierno referentes a la detección temprana del cáncer cérvico uterino, infecciones de transmisión sexual (ITS), consejería sobre VIH, entre otras, se implementan y ejecutan en la APS. En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 en Chile, su rol ha sido central en la exitosa campaña de vacunación.

De este modo, la APS es un eslabón primordial en la implementación y acceso a la ley IVE dada su cobertura y su cercanía con la población y constituye una puerta de entrada al sistema. En tanto puerta de entrada suele ser la primera fuente de información formal para las usuarias, y tiene un rol central en labores de pesquisa activa de casos que pudieran estar cubiertas por la ley. Su deber es entregar información y derivar a las usuarias en el más breve plazo. La interrupción del embarazo y el acompañamiento psicosocial realizado por las duplas, se realizan en el nivel secundario y terciario de salud en conformidad con la norma técnica. La APS realiza la derivación al nivel secundario de especialidades (Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, ARO) o a las urgencias gineco-obstétricas donde se constata la causal y eventualmente se realiza la interrupción. En el caso de la causal por violación, la derivación debe realizarse en un plazo máximo de 24 horas (^{Minsal, 2018}).

Conforme a la normativa, cuando una persona pudiera estar en alguna de las tres causales, los profesionales de APS deben proveer información verbal y escrita sobre las alternativas a la interrupción del embarazo, incluyendo la oferta de programas de apoyo social, económico disponibles además de informar sobre la adopción.

Si bien el rol de puerta de entrada de la APS es relevado en las normas técnicas (^{Ministerio de Salud, 2018}), los resultados de las entrevistas revelan que el proceso de instrucción al personal de APS fue escaso, con baja difusión, y de acuerdo a algunas profesionales, de calidad discutible. Se indica que la participación en actividades de capacitación fue voluntaria, o que se capacitó a pocos profesionales por centro APS, quienes posteriormente debían reproducir la información a sus colegas.

A su vez, la capacitación que recibieron además de ser insuficiente no estaba orientada hacia el rol que debía cumplir la APS, como señala una de las participantes:

"No hay capacitación específica para APS, de hecho, colegas de las duplas psicosociales [...] han [realizado] capacitaciones a APS, pero por cuenta de ellas. Pero desde el Ministerio, desde que se promulgó la ley [...] no se ha notado". (Dupla).

La información recabada revela que los equipos de la APS no fueron considerados en los programas de capacitación del nivel central, algunas entrevistadas señalaron haber asistido voluntariamente a instancias de instrucción realizadas por organizaciones de la sociedad civil, cuestión que también habría afectado a las duplas psicosociales:

Las únicas capacitaciones que hemos tenido han sido [...] por ejemplo, de organismos no gubernamentales. Las [...] que hemos tenido del MINSAL son solamente capacitaciones a distancia, que son copias de la norma técnica. [...] en los consultorios es peor. Nosotros hemos tenido que ir a hacer capacitaciones a los consultorios. (Dupla).

Los relatos de las entrevistadas ponen en entredicho la calidad de las capacitaciones ofrecidas por el Ministerio, ya que su contenido se limitaba a exponer la ley y sus lineamientos técnicos, y como señaló una participante, en el mejor de los casos, ello habría sido complementado con la entrega de información gráfica. Una participante pone en tela de juicio las razones del gobierno del presidente Piñera por la ausencia de instrucción:

Yo no sé si no le interesa mucho al gobierno, a las autoridades, que se haga mayor difusión de la ley y por eso que no se han hecho más capacitaciones ni mayor difusión. Como que fue poquito lo que llegó, como un cumplir, digamos que te mandamos dos afiches y estamos listos" (Matrona APS).

Algunas duplas psicosociales y equipos de APS buscaron subsanar estas falencias mediante capacitaciones auto gestionadas, para paliar los problemas que observaban con respecto a la atención oportuna, el cumplimiento del protocolo de derivación, los deberes de información, y atención integral de las usuarias.

4. Discusión

La despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo por causales en Chile enfrenta un cúmulo de problemas asociado a la implementación de la ley. Las barreras deben ser analizadas desde un punto de vista más sistémico donde la capacitación al personal y la información juegan un rol importante.

Se estimó durante la tramitación de la ley la concurrencia de unos 2.500 casos al año para la interrupción del embarazo por causales (^{Biblioteca Nacional del Congreso, 2018}). Sin embargo, a cinco años de la vigencia de la ley, las cifras de interrupciones realizadas promedian alrededor de 730 casos anuales hasta septiembre de 2021. La causal de violación sería la menos solicitada conforme a la información del Ministerio de Salud. Desde enero 2018 a mayo de 2022 se registran 437 casos de interrupción por violación de un total de 2.339. A su vez, la causal violación es la más objetada por gineco-obstetras (46%), anestesistas (22,5%), y profesionales no médicos (20%) según datos del Ministerio a septiembre de 2019 (^{Montero, Ramírez-Pereira, Robledo et. al, 2021}).

En el caso de la violación, es importante que la gestante se encuentre dentro del plazo para que se realice la interrupción (12 o 14 semanas según la edad de la gestante), de allí la importancia de contar con información completa y oportuna. La capacitación y la información a su vez contribuye en la reducción del estigma asociado al aborto. Un cambio legislativo de esta envergadura exige múltiples medidas para informar a la población, entrenamientos y capacitación en distintos niveles que reduzcan el estigma y aseguren la provisión de servicios (^{Alan Guttmacher, 2012}).

La APS no figuraba dentro del plan inicial de capacitación, puesto que los recursos estuvieron enfocados en los niveles superiores. En los meses siguientes a la adopción de la ley fue necesario, en primer término, actualizar a profesionales sobre las prácticas de vaciamiento uterino bajo estándares y técnicas actuales (^{Robledo, 2018}). A su vez, se crearon equipos para el acompañamiento psicosocial, así las capacitaciones se posicionaron en los niveles de atención terciaria y secundaria, y no en la APS.

Cabe destacar el contexto y la importancia de cómo se posiciona e implementa una ley. La ley fue publicada a fines de la administración de Bachelet, quedando la implementación a cargo de las autoridades del gobierno de Sebastián Piñera (marzo de 2018 a marzo de 2022), cuya coalición política siempre estuvo por mantener la penalización absoluta del aborto. La ausencia de campañas informativas para la población, así como de programas de instrucción suficientes para el personal de APS, ha propiciado un desconocimiento generalizado de la ley. A ello se debe sumar el efecto que significó la pandemia para los centros asistenciales, dejando aún más relegada la capacitación y eficiente implementación de la Ley IVE.

Otras investigaciones sobre la implementación de la Ley IVE en Chile llegan a similares conclusiones (^{Lampert-Grassi, 2019}; ^{Mesa Acción por el Aborto en Chile, 2019}; ^{Casas et al, 2022}), revelando diversas barreras de acceso para el ejercicio de los derechos reproductivos de las mujeres en los distintos niveles de atención. En cualquier caso, el acceso a información sobre interrupción legal del embarazo no es un problema privativo de Chile, en el caso de Colombia, por ejemplo, las mujeres buscan interrupciones del embarazo en la clandestinidad, pese a estar habilitadas para recurrir al sistema sanitario, al desconocer el estatus legal del aborto (^{Keefe-Oates, Makleff, Sab et. Al, 2020}).

Desde una perspectiva bioética, el derecho a la información resulta imprescindible para el ejercicio efectivo de la autonomía, materializada en la toma de decisiones informadas respecto a prácticas de salud (^{García et al, 2004}). La información completa, oportuna y veraz, es un elemento habilitante para ejercer derechos en materia de salud sexual y reproductiva, el saber es poder. En esta línea, la ^{Comisión Interamericana de Derechos Humanos, en el Informe sobre Acceso a la Información sobre Salud Reproductiva (2011)}, señala que "para garantizar el ejercicio pleno y efectivo del derecho de acceso a la información, la gestión estatal debe regirse por los principios de máxima divulgación y de buena fe, [en que el primero] se refiere al principio de máxima divulgación [que] ordena diseñar un régimen jurídico en el cual la transparencia y el derecho de acceso a la información sean la regla general sometida a estrictas y limitadas excepciones" (2011, párr. 16).

Sobre esta base, la despenalización de la interrupción en tres causales debió estar acompañada de capacitación profesional continua y suficiente, de modo que el personal dispusiera de las herramientas para afrontar adecuadamente la provisión de servicios tanto desde su arista técnica como socio-cultural.

Si el personal a cargo de la implementación de la Ley IVE tiene una lectura restrictiva del deber de información, se transgrede una de las obligaciones primordiales del Estado en materia sanitaria y, por tanto, incumple su rol de garante. Ello puede explicarse a propósito de una deficiente instrucción sobre el marco normativo aplicable, o bien por una interpretación cuyo fin es desvirtuar el sentido de la ley, imponiendo barreras para el acceso a un aborto legal.

En definitiva, el grado de capacitación determina el conocimiento respecto al tipo de acción que deben desempeñar las profesionales, así como la pesquisa activa al enfrentarse a un posible caso IVE. El establecimiento de protocolos por sí mismo no resulta suficiente para la implementación de la ley y la pesquisa efectiva de casos. Si el personal no cuenta con la instrucción suficiente para ponerlos en práctica, o simplemente los desconoce es posible que tampoco informe de los servicios en forma oportuna. A ello se suma que como producto de la deficitaria campaña de información a la población, las usuarias tampoco tienen las herramientas para exigir las prestaciones consagradas en la ley.

La información resulta de vital importancia, especialmente dado el aumento violencia de género producto del confinamiento en muchos países del mundo, y Chile no fue la excepción (^{Casas y Maira, 2021}). Por lo mismo, había una urgente necesidad de informar a la población de todas las prestaciones a las cuales tienen derecho, incluyendo interrumpir un embarazo. Ello no ocurrió.

La prohibición de publicitar centros de interrupción del artículo 119 quáter reduce, en la práctica, la información disponible en los centros de salud reforzando la estigmatización cultural a la interrupción voluntaria del embarazo, y con ello el acceso a las mujeres que pudieran solicitarlo.

Los prejuicios vinculados a la interrupción legal del embarazo se potencian con normas restrictivas y ambiguas, dificultan la comprensión, especialmente si las capacitaciones son deficitarias además de estar centradas únicamente en aspectos técnicos y no los aspectos culturales.

Las prácticas médicas deben evolucionar desde un modelo paternalista de atención hacia un modelo que promueva la libertad de autodeterminación de las personas a través de la información completa. La consideración de estas cargas valóricas, presentes tanto en usuarias como personal sanitario, es crucial para garantizar un servicio humanizado, y desprovisto de coerciones de cualquier tipo, fortaleciendo la libre decisión de las personas (^{Ribeiro-Alvez, 2012}). Por ende, la capacitación es un elemento imprescindible para asegurar la correcta implementación de una ley de estas características, pues a través de un fortalecimiento en la instrucción técnico-normativa, y la adecuada capacitación desde una perspectiva de género, se garantiza la provisión de un servicio que dé respuesta a la situación de personas gestantes.

5. Conclusión

Nuestro estudio devela una cadena de incumplimientos que perjudican a las usuarias en "efecto cascada". Esto implica desinformación a usuarias producto de la deficiente capacitación del personal sanitario y la falta de una campaña robusta de difusión hacia la población, obstaculizando el acceso efectivo a interrupciones legales del embarazo. Es posible que el problema del bajo número de casos no tenga una única causa, pero sin duda la falta de capacitación al personal y la ausencia de información a la población contribuye al escenario descrito.

Considerando los estándares normativos a nivel local e internacional examinados, se verifica una brecha importante respecto a deberes de información que pesan sobre la institucionalidad hacia la población y el personal sanitario. Se suma a ello, la ambigüedad de la disposición del artículo 119 quáter sobre la publicidad, generando confusión entre equipos profesionales e interpretaciones erróneas sobre la prohibición a dar a conocer los servicios de interrupción legal.

La implementación de la Ley IVE debe estar acompañada por un encuadre de respeto a los derechos sexuales y reproductivos, con un enfoque profesional humanizado y no discriminatorio hacia quienes acuden por alguna de las causales. La ejecución de políticas públicas de información y capacitación del personal es una deuda pendiente, las cuales se deben ejecutar tomando en cuenta una instrucción efectiva en materia de violencia de género, unificación de protocolos de acción y derivación, así como la incorporación de elementos informativos de fácil distribución y comprensión para las usuarias.