1. Introducción

En el ámbito de la atención médica, la angustia moral no se limita solo a situaciones de restricción moral, sino que también puede surgir de conflictos éticos y situaciones de incertidumbre. Se aboga por una definición amplia de angustia moral que incluya el conflicto, la incertidumbre y la restricción moral, reconociendo la importancia de los valores en juego en cada situación (^{Nordin et al., 2023}). Se ha planteado que los sentimientos y desafíos que enfrenta el personal de salud son una posible causa de angustia moral, especialmente para los médicos, debido a la complejidad para tomar decisiones en pacientes que se encuentran en situaciones críticas o en etapas de final de vida (^{St Ledger et al., 2021}).

En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se ha puesto en valor la importancia de la sensibilidad ética, debido a que en estos ambientes se ve afectada. La sensibilidad ética se define como la capacidad de reconocer y comprender los problemas éticos, así como la conciencia de cómo nuestras acciones afectan a otras personas (^{Torres-Reyes et al., 2021}). Implica la empatía al tomar decisiones y comprende la orientación interpersonal, la evaluación de decisiones morales, la protección del paciente, la motivación por actuar en su mejor interés y la confianza en el conocimiento médico (Torres-Reyes et al., 2021).

La falta de recursos, las barreras organizativas, las políticas y prioridades de los empleadores, reproducirán consecuencias internas y externas en el personal (^{Fourie, 2017}). Dentro de los factores internos podemos encontrar emociones tales como frustración, impotencia y enojo; que generan unos síntomas como falta de empatía, fatiga mental, fatiga física, dolor de cabeza y problemas para dormir. Respecto a los factores externos se puede mencionar: "las políticas del hospital, los intereses de los familiares del paciente, la jerarquía dentro del sistema sanitario y la falta de comunicación entre los miembros del equipo" (^{Karakachian & Colbert, 2018}). De acuerdo con algunos estudios los factores estresantes se manifestaron en la falta de apoyo por parte de la organización y en conflictos entre principios éticos y toma de decisiones éticas ^{(Karakachian & Colbert, 2018}; ^{Riedel et al., 2022}). Durante la pandemia de la COVID-19, debido al alto volumen de pacientes en las UCI por la dinámica propia de la crisis sanitaria, los hospitales tomaron medidas que fueron percibidas como barreras para la interacción con los pacientes. Además, los profesionales sanitarios de UCI refieren dificultades para equilibrar sus necesidades personales con las demandas laborales y satisfacer las necesidades de los pacientes durante la pandemia (^{Riedel et al., 2022}).

Durante la pandemia de la COVID-19, cuando la afluencia de pacientes a los hospitales fue muy alta y no todos los pacientes podían ser atendidos, los profesionales de la salud se enfrentaron a tomar decisiones sobre la asignación de soporte ventilatorio y otros recursos de cuidado crítico. Producto de la crisis pandémica, específicamente en el área de las UCI, se ha producido un incremento de reportes que demuestran que el personal sanitario experimenta cada vez más angustia moral (^{Mantri et al., 2020}). Como consecuencia se ha identificado algunos factores que limitan la capacidad para brindar una atención humanizada, que en muchos casos es impulsada por la responsabilidad de atender un alto número de pacientes y por algunas limitaciones administrativas (^{Mantri et al., 2020}).

Previamente a la pandemia de la COVID-19 se evidenciaron efectos psicológicos como la ansiedad y los síntomas depresivos en enfermeras; estos fueron asociados con comportamientos laborales adversos, como la evitación, el aumento de la irritabilidad y la actitud temperamental, así como con altos porcentajes de errores durante la administración de medicamentos (^{Christodoulou-Fella et al., 2017}). Sin embargo, estudios actuales muestran que tanto la angustia mental como el agotamiento físico en las enfermeras están relacionados con renuncias, rotación en otros hospitales e incluso desaliento para seguir ejerciendo esta profesión (^{Riedel et al., 2022}; ^{Mantri et al., 2020}). Según un estudio realizado en Estados Unidos, se observó que el 23,9% de los trabajadores de la salud informó síntomas moderados de angustia moral, que incluían sentimientos de culpa, vergüenza, preocupación moral y pérdida de confianza (^{Mantri et al., 2020}).

Por otra parte, se puede afirmar que la sensibilidad ética es crucial en la práctica profesional, ya que implica considerar principios como el respeto por la vida, la dignidad y los derechos humanos (^{Goktas et al., 2023}; ^{Nazari et al., 2022}). Además, implica la capacidad de distinguir entre sentimientos, hechos, principios y valores, especialmente para los profesionales de la salud, quienes tienen la responsabilidad de brindar cuidado.

La pandemia de la COVID-19 representó un enorme desafío para los sistemas sanitarios, especialmente para las UCI. Existió y existe aún una marcada discrepancia entre el creciente número de personas que requieren de ventilación mecánica invasiva y la disponibilidad real de recursos que hay en las clínicas. Esta situación ha conducido a tomar de decisiones sumamente difíciles en cuanto a la asignación y priorización de recursos, lo cual puede repercutir negativamente en aspectos calve como la calidad del cuidado brindado en las UCI, la humanización y la sensibilidad ética durante los procesos de atención y la salud mental de los profesionales sanitarios.

Con base en lo planteado se debe comprender mejor la angustia moral y promover la sensibilidad ética en los profesionales de la salud, especialmente después de la pandemia por COVID -19. Esta problemática que puede repercutir, positiva o negativamente, en los procesos de atención humanizada en las UCI permitió establecer la siguiente pregunta de investigación: de acuerdo con la literatura científica publicada entre 2017 y 2023 ¿Cuáles son las repercusiones psicológicas de la angustia moral y la sensibilidad ética en el quehacer de profesionales sanitarios que trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos?

2. Metodología

2.3. Métodos de búsqueda

La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline, Scopus, Sciencedirect, Dialnet, Redalyc y Scielo; la estrategia de búsqueda utilizada en las diferentes bases de datos contempló el uso de términos DeCS y MeSH, tal como se muestra en la Tabla 1. Se plantearon ecuaciones de búsqueda usando operadores booleanos and, or, and not, en todas las bases de datos se utilizó la misma ecuación de búsqueda.

De acuerdo con ^{Goris (2015}), se realizaron los siguientes pasos para la realización de la revisión:

Elección de estudios siguiendo el modelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses), se realizaron 4 pasos: identificar, seleccionar, evaluar y sintetizar los estudios. Para la evaluación de los artículos se siguió el lineamiento de la escala GRADE (^{Manterola et al., 2014}).

Extracción de datos: se extrajo la información relevante de los estudios seleccionados y se sintetizó mediante una base de datos de creación propia en la cual se contempló inicialmente información sobre: diseño del estudio, variables o categorías de interés (angustia moral, la sensibilidad ética, COVID-19 y la toma de decisiones en las UCI).

Síntesis narrativa: los hallazgos considerados más relevantes fueron integrados en la revisión, esto permitió organizar la información de manera descriptiva siguiendo los objetivos de esta revisión. A partir de lo anterior, se establecieron los ejes temáticos para realizar el ejercicio hermenéutico e interpretativo de los resultados.

Visualización de datos: se organizó la información en relación con las categorías de interés.

Identificación de brechas en la investigación relacionada con sensibilidad ética y angustia moral.

Elaboración del informe final según los hallazgos y análisis realizados.

2.4. Resultado de la búsqueda

La búsqueda inicial arrojó un total de 23.192 artículos. Posteriormente, se aplicaron diversos filtros siguiendo el modelo PRISMA y criterios de evaluación de la calidad. Finalmente se incluyeron 32 artículos para el análisis (Figura 1).

Figura 1. Flujograma PRISMA. Elección de estudios 

3. Resultados

Siguiendo los objetivos de esta revisión a continuación se describen las repercusiones psicológicas que genera la angustia moral en el quehacer de profesionales sanitarios que trabajan en UCI, así como los efectos de la sensibilidad ética y el cómo estas se reflejan en la toma de decisiones de los profesionales sanitarios.

Se incluyeron 32 artículos luego de aplicar los diferentes filtros planteados. Las investigaciones reportadas en los distintos artículos incluidos fueron realizadas en los siguientes países: Australia, Irán, Suiza, Alemania, Reino Unido, Grecia, Países Bajos, Rumania, República Checa, Francia, Italia, España, Turquía, Pakistán, Japón, Estados Unidos, Canadá, Brasil y Colombia. La categoría mayoritariamente estudiada fue la angustia moral y en menor medida la sensibilidad ética.

3.1. Angustia moral

De los 32 artículos incluidos en esta revisión 29 hablan sobre angustia moral. Solo uno fue realizado antes de la pandemia por COVID-19. La angustia moral ha sido un fenómeno presente en las UCI, sin embargo, su estudio se halló con mayor fuerza durante el periodo pandémico. En general, se reporta que durante la COVID-19 los profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, terapeutas, entre otros) experimentaron miedo, ansiedad, depresión y angustia psicológica debido al riesgo de infección (^{Xu et al., 2021}). En el estudio de Van Zuylen et al., refiere que 56% sintieron que no brindaron la misma calidad de atención al paciente durante la COVID-19 (^{van Zuylen et al., 2023}).

Se puede argumentar que la angustia moral genera repercusiones físicas, psicológicas y emocionales significativas. Esto se refleja en la pérdida de interés laboral, una disminución en la calidad de la atención, ausentismo laboral y, en algunos casos, el abandono del puesto de trabajo (^{Goktas et al., 2023}). Los artículos incluidos relacionados con angustia moral están descritos en la Tabla 2.

En un estudio realizado por Xu et al., durante el inicio de la pandemia de la COVID-19, se identificaron diversas emociones predominantes, tales como el miedo, la ansiedad, el estrés, la depresión, la angustia, la ira, la culpa, el insomnio, el aumento del consumo de sustancias, la disminución de la productividad, actitudes compulsivas, problemas de sueño, irritabilidad e incluso ideas suicidas (^{Nazari et al., 2022}). A esto se suma el sentimiento de infravaloración y exclusión experimentado por el personal sanitario, quienes, al enfrentarse al contagio y la pérdida de colegas, se veían excluidos en la toma de decisiones respecto al tratamiento de pacientes con COVID-19 (^{Kalani et al., 2023}).

Entre los factores adicionales que contribuyen a la angustia moral en el ámbito médico, se incluyen regulaciones internas restrictivas, conflictos legales organizacionales, dificultades en la comunicación impulsadas por egos, así como la confrontación con la muerte y el deterioro de las condiciones del paciente debido a la falta de insumos, negligencia y errores en el tratamiento. Estos elementos se identifican como factores clave relacionados con la angustia moral experimentada por el personal de enfermería (^{Tomaschewisk-Barlem et al., 2020}).

3.2. Sensibilidad ética

La investigación sobre sensibilidad ética durante el periodo de observación fue escasa, de hecho, solo se incluyeron 3 estudios sobre esta categoría que fueron realizados durante la época de pandemia de COVID-19. Se encontró que, en enfermeras, las puntuaciones sobre sensibilidad ética variaron significativamente con los años de experiencia en la UCI. Los trabajadores de la salud informaron preocupaciones sobre recursos insuficientes, largas horas de trabajo, esterilización durante la pandemia de COVID-19 y riesgo de contagio, se encontró correlación negativa entre estos aspectos con la sensibilidad ética y calidad la atención. La sensibilidad se puede relacionar de manera negativa con los aspectos psicológicos, sociales y físicos (^{Goktas et al., 2023}; ^{Nazari et al., 2022}). Sin embargo, cuando se realizan actividades grupales, estrategias de comunicación, constante capacitaciones y búsquedas de nuevos conocimientos, hay mayor desarrollo de la sensibilidad ética (^{Tomaschewisk-Barlem., 2020}).

Se encontró una relación negativa entre la sensibilidad ética y coraje moral de las enfermeras que atendieron a pacientes con COVID-19, lo que indica un nivel moderado de sensibilidad ética (^{Goktas et al., 2023}; ^{Nazari et al., 2022}). Los artículos incluidos relacionados con sensibilidad están descritos en la Tabla 3.

4. Discusión

Un importante cuerpo de evidencia muestra que las enfermeras que trabajaban en UCI durante la COVID-19 se encontraban en un nivel moderado de angustia moral y esta se relaciona especialmente con limitaciones organizativas, problemas de comunicación, la muerte y el deterioro de los pacientes, tratamientos ineficientes, la negligencia, los errores en el tratamiento, sentimientos de impotencia, la rabia, culpa, dudas, pérdida de autoestima, frustración y agotamiento (^{Kalani et al., 2023}). Sin embargo, es importante hacer mención al estudio de Alimoradi et al., en el que afirman que la angustia moral relativamente baja puede no interferir con demasiada frecuencia en la prestación de atención de calidad (^{Alimoradi et al., 2023}).

Los niveles de angustia moral en enfermeras aumentaron entre los períodos de prepandemia y pandemia. Sin embargo, se observó que la angustia moral se presentaba en gran medida en médicos, más que en las enfermeras antes de la pandemia; esas diferencias desaparecieron durante el período de la COVID-19 (^{Rodríguez-Ruiz et al., 2022}). A diferencia de Seino Y., et al., quienes mencionan que los profesionales sanitarios que experimentaron mayor angustia moral durante una pandemia fueron las enfermeras y no los médicos (^{Seino et al., 2021}).

Otro motivo por el cual la angustia moral se aumentó en pandemia fue por el miedo a la infección y por la muerte de algún miembro del personal sanitario (^{Xu et al., 2021}; ^{da Silva & Barbosa, 2021}). Aunque la ansiedad y el estrés afectaron las emociones del personal médico, la ansiedad también aparecía por la sensación de sentirse desmoralizados y excluidos de las decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con COVID-19, se experimentaron reacciones mentales y emocionales negativas como sensación de opresión, culpa, insomnio, sentimientos de asfixia, depresión y fatiga psicológica. Además, la escasez de materiales de protección agudizó la ansiedad y afectó el desempeño asistencial. La percepción de atención inadecuada desencadenó angustia moral en las enfermeras y estas trabajaban bajo presión debido a la disminución de la calidad de la atención (^{Xu et al., 2021}). En el personal de salud, el 45% presentaron problemas asociados a la alteración del sueño, el 28% irritabilidad, el 26% llanto constante y el 2 % de ideas suicidas (^{da Silva & Barbosa, 2021}).

La investigación sobre sensibilidad ética se ha realizado especialmente en profesionales de enfermería (^{Goktas et al., 2023}; ^{Nazari et al., 2022}; ^{Tomaschewisk-Barlem., 2020}), esto puede estar explicado dado la labor de cuidado que realizan. En esta línea, estudios anteriores han mostrado que la sensibilidad ética está directamente relacionada con la virtud de la compasión y los años de experiencia, a mayor cultivo de la capacidad de ponerse en los zapatos del paciente y mayor experiencia profesional en UCI, mayor sensibilidad ética. Sin duda, futuros estudios podrían aportar significativamente al entendimiento de esta relación. Por su parte, ante fenómenos desencadenantes de angustia moral como jornadas de trabajo extensas, recursos médicos insuficientes, sobre carga laboral y ansiedad, entre otros, la sensibilidad ética puede estar siendo afectada de forma negativa (^{Goktas et al., 2023}; ^{Nazari et al., 2022}).

En este contexto, las estrategias que se relacionan con la práctica profesional en la UCI son fundamentales para el proceso de desarrollo de la sensibilidad ética. Las estrategias que se usan son: la comunicación efectiva, el trabajo multidisciplinario, la realización de reuniones, la búsqueda constante del conocimiento y la educación permanente en salud. La educación permanente se destacó como un importante instrumento para mediar los conflictos éticos que emergen del trabajo, promoviendo la participación activa en la toma de decisiones frente a los problemas éticos en el ambiente de la UCI (^{Tomaschewisk-Barlem et al., 2020}).

Respecto a las limitaciones de nuestro estudio, podemos destacar en particular, el acceso limitado a la producción científica de calidad en texto completo, pues este motivo generó la imposibilidad de acceder a 63 documentos. Otro aspecto a destacar fue que no se logró evidenciar investigaciones con alto nivel de evidencia y grado de recomendación donde se indagase por la relación entre la angustia moral, la sensibilidad ética y la toma de decisiones en UCI. No obstante, este vacío evidenciado en nuestro análisis resalta la necesidad de futuras investigaciones que exploren más a fondo estas categorías en su conjunto, permitiendo una comprensión más completa de los desafíos enfrentados por el personal sanitario de UCI, no solamente en el grupo de médicos y personal de enfermería, también en otros profesionales como fisioterapeutas, terapeutas respiratorios y terapeutas ocupacionales. Estos resultados contribuirán a una comprensión más completa de los desafíos enfrentados por el personal de salud en las UCI, además de ofrecer perspectivas valiosas para mejorar las prácticas y políticas en este crucial ámbito profesional.

5. Conclusiones

Con base a lo expuesto, esta revisión de alcance ofrece una visión reveladora sobre las repercusiones de la angustia moral en los profesionales sanitarios de las unidades de cuidados intensivos, particularmente durante el periodo crítico de la pandemia por COVID-19. A nivel global, se evidencia una conexión directa entre condiciones laborales y diversas consecuencias adversas. Entre estas, se destacan una marcada disminución en la calidad de la atención, un aumento en los incidentes laborales, una notable tasa de ausentismo y, lamentablemente, una creciente deserción de la profesión médica.

Es relevante señalar que la falta de recursos sanitarios necesarios para la atención es un factor clave asociado a estas repercusiones psicológicas. Por ende, se evidencia la necesidad crítica de abordar no solo las condiciones de trabajo, sino también las dotaciones adecuadas para el personal, equipos médicos y suministros. La decisión de algunos profesionales de abandonar sus puestos de trabajo refleja la gravedad de la situación y destaca la urgencia de implementar medidas que mitiguen estos efectos físicos y psicológicos que se mantienen después de la pandemia, y se fortalezca el bienestar del personal de salud.

Además, se puede inferir que la comunicación efectiva, el trabajo multidisciplinario, los espacios de reuniones para la búsqueda del conocimiento y discusiones para las intervenciones, así como el continuo aprendizaje, contribuyen significativamente a evidenciar situaciones de angustia moral y a reconocer y mitigar sus repercusiones psicológicas; pero también permiten reflexionar en torno a aspectos éticos de los procesos de atención y cuidado que ocurren en la UCI y con ello a fortalecer la capacidad de la sensibilidad ética. Este enfoque también facilitará la toma de decisiones frente a los problemas éticos en el exigente entorno de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Finalmente, se puede concluir que las repercusiones psicológicas de la angustia moral en profesionales sanitarios de UCI incluyen presencia de miedo, ansiedad, estrés, sensación de opresión, ahogo, depresión, fatiga física y mental, también la manifestación de emociones como ira y culpa, así como la aparición de problemas de sueño e inicio al abuso de sustancias. Todo esto refuerza la importancia de prestar atención al cuidado de la salud mental de estos profesionales. En cuanto a sensibilidad ética se puede afirmar que conjuga razones y emociones; por tanto, se trata de una capacidad cultivada al objetivar las experiencias y comprender el sentido ético de una situación. Además, implica un vínculo empático con el paciente durante el proceso de atención y cuidado, lo que conduce a tomar decisiones basadas en el mejor interés para el paciente y por ende a un clima de confianza basado en el conocimiento científico en diálogo con la praxis virtuosa de la profesión.