INTRODUCCIÓN

La diverticulosis colónica es uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes en los países occidentales; aunque tradicionalmente ha sido considerada una patología de pacientes añosos, con una prevalencia superior al 65 % en la población mayor de ochenta años¹, series recientes han evidenciado un dramático incremento en la incidencia en población joven (18-64 años)². Contrariamente a lo clásicamente descrito, las predicciones actuales indican que menos del 5 % de los pacientes con diverticulosis terminarán desarrollando cuadros de diverticulitis aguda (DA)^3,4, siendo estos fundamentalmente en lado izquierdo del colon⁵. Sin embargo, debido a esta prevalencia extremadamente alta de la diverticulosis, esto se traduce en que la DA aparece como el tercer diagnóstico gastrointestinal más frecuente en los Estados Unidos, con un aumento de la incidencia del 50 % en los últimos veinte años^6-8.

El mecanismo etiopatogénico de la diverticulitis no está completamente dilucidado⁹; no obstante, en más de dos tercios de los pacientes, el proceso se encuentra localizado, siendo definido como diverticulitis aguda no complicada (DANC). Este estadio de la enfermedad puede ser manejado potencialmente de forma ambulatoria, con la consiguiente reducción asociada en costes sanitarios y problemas logísticos, y sin afectar ni a la seguridad del tratamiento ni a su eficacia¹⁰.

Para confirmar el diagnóstico, es obligado realizar una prueba de imagen que excluya otras posibles patologías abdominales y que pueda asimismo diferenciar los estadios complicados de la enfermedad diverticular¹¹. Tradicionalmente la tomografía computarizada (TC) ha sido la prueba de elección o gold standard, pero cada vez hay más evidencias de que la ecografía abdominal (EA) realizada por un operador experto podría ser tan efectiva como la TC, facilitando la logística (fundamentalmente por la alta disponibilidad de los dispositivos ecográficos y la dificultad de acceso a TC en ambientes austeros y situaciones de aislamiento) y evitando la exposición a radiaciones ionizantes^12,13.

El objetivo de este estudio es valorar la utilidad clínica de la EA como técnica de imagen de primera línea para la DANC susceptible de manejo ambulatorio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pruebas de imagen

La técnica de imagen inicial para la evaluación radiológica en pacientes con sospecha de DA fue la EA, siendo todas ellas realizadas por radiólogos expertos del hospital con un ecógrafo Aplio (Canon Medical Systems). En la mayoría de los pacientes se utilizó una sonda convexa de 3,5-5,0 MHz; sin embargo, en algunos pacientes delgados y/o de edad avanzada se completó el estudio ecográfico con una sonda lineal de alta frecuencia de 5-12 MHz, con mejor resolución espacial pero una menor penetrabilidad (figura 1). En presencia de signos de síntomas de obstrucción intestinal, peritonitis y/o sepsis, necesidad de diagnóstico diferencial, empeoramiento clínico durante la estancia en Urgencias, hallazgos ecográficos compatibles con DA complicada o no concluyentes (obesidad, dificultades técnicas), fracaso de tratamiento ambulatorio previo, o a criterio del cirujano o radiólogo responsable se realizó una TC (figura 2), utilizando un escáner multidetector de 320 canales y adquiriendo las imágenes en fase portal 70s tras la inyección de contraste intravenoso (espesor de sección de 1 mm con intervalo de reconstrucción de 0,5 mm). Los criterios radiológicos para el diagnóstico de DANC se enumeran en la tabla 1.

Figura 1. Diagnóstico ecográfico de diverticulitis aguda izquierda no complicada. Imagen 1: imágenes ecográficas adquiridas con sonda lineal (6,6 MHz), identificando un segmento engrosado del sigma junto a varios divertículos. Imagen 2: hiperecogenicidad de la grasa locorregional. Imagen 3: sección longitudinal del mismo segmento observada con sonda convexa (3,5MHz), objetivando hallazgos similares. 

Figura 2. Diagnóstico ecográfico y mediante tomografía computarizada de diverticulitis aguda izquierda no complicada. Imagen 1: imagen ecográfica inicial con sonda lineal (6,6 MHz) con hallazgos sutiles (divertículo levemente inflamado). Imagen 2: imagen de tomografía computarizada realizada por discordancia clínico-radiológica en el caso de la imagen 1 (irritación peritoneal), mostrando un segmento engrosado del sigma asociado a estriación de la grasa locorregional, confirmando el diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada. 

Tabla 1. Criterios radiológicos de diagnóstico de DANC. 

DANC: diverticulitis aguda no complicada; EA: ecografía abdominal; TC: tomografía computarizada.

Estadificación y manejo

Utilizando los criterios descritos anteriormente para el diagnóstico de la DANC, los pacientes fueron incluidos como no complicados basándose en la clasificación de la World Society of Emergency Surgery (WSES)¹², por ser la más completa y aceptada por los diferentes grupos quirúrgicos a nivel internacional, no siendo posible utilizar por el diseño del presente estudio clasificaciones quirúrgicas ni existiendo clasificaciones validadas y aceptadas basadas únicamente en la ecografía abdominal (tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de la Sociedad Mundial de Cirugía de Urgencias (WSES) de la iverticulitis aguda¹¹.  

Todos los pacientes diagnosticados de DANC que cumplían los criterios de inclusión se mantuvieron en observación en el Servicio de Urgencias durante seis horas, iniciando la administración de antibióticos intravenosos, analgésicos y líquidos por vía oral. En ausencia de incidencias, los pacientes fueron dados de alta con antibioterapia oral (amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg cada ocho horas durante diez días, o una combinación de ciprofloxacino 500 mg cada doce horas y metronidazol 500 mg cada ocho horas durante diez días en caso de alergia a los betalactámicos).

Los pacientes fueron citados para un seguimiento a corto plazo en Consultas Externas a las cuarenta y ocho horas, siete días y un mes después del alta del Servicio de Urgencias. Se realizó colonoscopia de control rutinariamente dos meses tras el episodio agudo.

El fracaso del tratamiento ambulatorio se definió como la reaparición de los síntomas y/o el reingreso en el primer mes de seguimiento; los síntomas o reingresos posteriores se designaron como recidivas.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio, 241 pacientes fueron diagnosticados en el Servicio de Urgencias de DANC, de los que 105 pacientes cumplían criterios de inclusión; dos pacientes fueron posteriormente perdidos en el seguimiento.

Se realizó una EA como prueba diagnóstica inicial en el 62,14 % de los pacientes (n=64), mientras que en el 37,86 % restante (n=39) se indicó de inicio una TC (la mayoría de ellos por criterio del radiólogo o del cirujano responsable, y, fundamentalmente, debido a edad avanzada y a sobrepeso/obesidad). Sin embargo, a ocho de los pacientes estudiados inicialmente con EA se les realizó posteriormente una TC para completar el estudio por indicación del radiólogo, sin que se produjeran cambios en el diagnóstico; así pues, de los 103 pacientes, 56 (54,37 %) fueron finalmente manejados como DANC con diagnóstico por EA y 47 (46,63 %) mediante TC (figura 3).

Figura 3. Resultados del manejo de pacientes con diagnóstico de DANC. DANC: diverticulitis aguda no complicada; EA: ecografía abdominal; TC tomografía computarizada. 

La edad media fue cinqueta y ocho (doce) años, con predominio del sexo femenino (63,1 % vs. 36,9 %). No se encontraron diferencias entre grupos respecto de las características demográficas ni valores analíticos, a excepción de una edad ligeramente superior en el grupo de TC (sesenta y tres [nueve] años vs. cincuenta y cinco [trece] años, p=0,001). Las características de los pacientes se recogen en la tabla 3.

Tabla 3. Características de los pacientes. 

EA: ecografía abdominal; TC: tomografía conputarizada; PCR: proteína C reactiva;

^*media (desviación estándar);

⁺mediana (p75-p25)

El manejo ambulatorio fue exitoso en el 94,2% de los pacientes (n=97), con solo seis reingresos (5,8 %), sin diferencias entre el grupo de TC o de EA (p=0,09). Los reingresos se debieron a dolor abdominal persistente (n=2), dolor abdominal asociado a náuseas (n=2) y fiebre (n=2); en el momento del reingreso, se realizó una TC abdominal en todos los pacientes, manteniéndose en el 66,7 % de los casos el diagnóstico como DANC (n=4), mientras que un paciente presentó un absceso pericólico <3 cm y el paciente restante presentó burbujas de aire extraluminal aisladas sin absceso asociado. Todos estos pacientes fueron ingresados para un manejo conservador en régimen de hospitalización con antibioterapia intravenosa (piperacilina/tazobactam 4 g/0,5 g), no siendo necesarios procedimientos quirúrgicos ni intervencionismo urgentes en ningún caso (figura 1). De estos pacientes con fracaso en el manejo ambulatorio, cinco habían sido diagnosticados mediante TC y el restante mediante EA. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de fracaso del tratamiento ambulatorio entre los grupos (p=0,09). Únicamente un paciente de cada grupo cambió de estado de gravedad (de DANC a diverticulitis complicada) en el momento del reingreso, sin objetivarse diferencias entre los grupos (p=0,9). En el análisis univariante no se identificaron variables pronósticas entre las analizadas asociadas al fracaso del tratamiento.

Durante los seis meses de seguimiento, un 10 % de los pacientes presentaron un nuevo episodio de diverticulitis aguda, no complicada en todos los casos. No se observaron diferencias entre las recidivas y la modalidad de imagen inicial. En este periodo no se realizaron procedimientos urgentes ni electivos por patología diverticular. En las colonoscopias de control realizadas a todos los pacientes no fue detectado ningún proceso oncológico asociado al cuadro de DANC.

DISCUSIÓN

En la actualidad, y pese a que en muchas ocasiones existe un alto índice de sospecha por la clínica y las alteraciones analíticas acompañantes, el diagnóstico definitivo de DANC sigue siendo un diagnóstico radiológico^14,15. Debido a su alta sensibilidad y especificidad, en la mayoría de las series la TC abdomino-pélvica sigue siendo la técnica radiológica de elección a pesar de asociarse a una exposición a radiación ionizante relativamente alta y precisar contraste yodado intravenoso para lograr un diagnóstico preciso, incrementando el riesgo de reacciones alérgicas o el empeoramiento de patologías subyacentes como la insuficiencia renal, así como limitando su uso durante el embarazo^16-18. No obstante, publicaciones recientes de la World Society of Emergency Surgery (WSES), el Colegio Americano de Radiología o la Federación Europea de Sociedades de Ecografía en Medicina y Biología sugieren que la EA realizada por un operador experto podría realizarse inicialmente cuando se sospeche el diagnóstico de diverticulitis aguda. En caso de ser negativa o no concluyente, podría complementarse con la TC^12,13,19,20. Siguiendo esta línea, Andeweg et al. proponen un enfoque escalonado, basado en los resultados clínicos y analíticos, donde sugieren evitar realizar TC de inicio ante la sospecha de diverticulitis con valores de proteína C reactiva inferiores a 50 mg/L²¹. Igualmente, recientes guías nacionales para el manejo de la diverticulitis aguda, como la japonesa o la alemana, se inclinan por el uso de EA como primera prueba diagnóstica^15,21,22.

Estudios adicionales han evidenciado que la EA presenta una sensibilidad entre el 77-98 % y una especificidad del 80-99 % en el diagnóstico de la diverticulitis^23-25, pero que aumenta hasta el 98 %, tanto en sensibilidad como en especificidad, cuando es realizada por operadores expertos¹⁴, si bien estos porcentajes se ven modificados cuando aparecen complicaciones, ya que los abscesos profundos, el gas/burbujas de aire mesentérico o las perforaciones retroperitoneales podrían ser más difíciles de identificar con la EA, como se demostró en un metaanálisis realizado por Laméris et al.²⁴. Por consiguiente, ante un paciente que impresiona de gravedad y con una imagen ecográfica insatisfactoria se aconseja la realización de una TC^14,26. Este presente estudio coincide con estos resultados (y así se refleja en el protocolo de manejo), siendo la EA la técnica de imagen de primera línea en la mayoría de los pacientes y proporcionando un diagnóstico preciso en el 87,5 % de ellos, y consideramos del mismo modo que debe indicarse una TC ante cualquier discordancia clínico-radiológica previamente a decidir cualquier manejo, especialmente si este será ambulatorio.

A nivel de ambientes austeros, y en concreto en despliegues militares, aunque la evidencia es bastante más escasa²⁷ cobra un enorme interés el uso de equipos ecográficos que, además de las ventajas ya reseñadas, aportan una portabilidad y capacidad de movimiento que no pueden ser superadas por ninguna otra técnica de imagen²⁸. Si bien es cierto que en las fuentes bibliográficas consultadas no se ha encontrado ningún estudio reciente centrado en la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de patología intraabdominal no traumática en estos ambientes, recientes artículos han demostrado su utilidad en diferentes escenarios clínicos, tales como patología pulmonar, ocular, vascular, traumatológica y en enfermedades tropicales e infecciosas^27,29,30, claro indicativo de su potencial para el diagnóstico de patología infecciosa intraabdominal de igual forma que en el medio civil. En cualquier caso, no puede olvidarse que las particulares condiciones ambientales y de exposición pueden suponer un reto para el correcto mantenimiento de los equipos³¹.

En este estudio, y basándonos en nuestro protocolo de manejo de la diverticulitis aguda, la presencia de pequeñas burbujas de aire extraluminales pericólicas fue considerado diagnóstico de diverticulitis complicada. Este signo puede ser difícil de detectar por medio de la EA e incluso podría pasarse por alto; sin embargo, la tasa de éxito del tratamiento ambulatorio del grupo de EA no se vio afectada frente a la de TC por esta posible infravaloración. En la actualidad, no existe un consenso general sobre si considerar a estos pacientes como complicados o no¹³; no obstante, el tratamiento inicial no quirúrgico dentro de este subgrupo concreto ha demostrado una tasa de éxito superior al 90 %, lo que podría justificar su clasificación como no complicados y, por tanto, un enfoque conservador e incluso de manejo ambulante^13,32.

Clásicamente, el manejo hospitalario ha sido el estándar de tratamiento para la diverticulitis aguda, independientemente de su clasificación clínica en enfermedad complicada o no complicada; sin embargo, recientes estudios que sugieren que el manejo ambulatorio de los casos no complicados podría ser tan seguro como el manejo tradicional, logrando tasas de éxito del tratamiento ambulante de hasta el 95,7 %^10,33,34. Este es otro punto que cobra gran importante en zona de operaciones, ya que la infraestructura para mantener pacientes hospitalizados puede ser precaria y, sobre todo, limitada en cuanto a volumen, de forma que cualquier avance hacia el tratamiento de forma ambulatoria, además de las ventajas previamente enumeradas, constituye una importante mejoría en el ámbito logístico.

La controversia surge en torno a qué pacientes podrían incluirse con seguridad en el tratamiento ambulatorio; aunque hay grupos que sugieren que prácticamente todos los pacientes podrían beneficiarse de este manejo³⁵, concordamos con otros grupos que afirman que los potenciales candidatos deben, al menos, no tener comorbilidades importantes, tolerar adecuadamente la ingesta oral y tener suficiente apoyo social^12,16. Por ello, nuestro protocolo de tratamiento fue diseñado según estas premisas y la presencia de las características previamente descritas fue criterio de ingreso. En nuestra muestra, el manejo ambulatorio fue exitoso en el 94,2 % de los pacientes, con solo seis reingresos (que fueron todos manejados finalmente sin cirugía). Durante el mismo período de reclutamiento, 136 pacientes con DANC que no cumplieron criterios de inclusión fueron ingresados en el hospital para recibir tratamiento conservador en régimen de hospitalización, con una leve diferencia entre estos dos grupos en cuanto a los resultados clínicos en el seguimiento a corto plazo (tasa de éxito del tratamiento del 94,2 % vs. 100 %, p = 0,006), y sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las recidivas en el período de seguimiento de 6 meses (10 % en ambos grupos, p = 0,57).

Este estudio, empero, no está exento de limitaciones, fundamentalmente debido a su naturaleza observacional y a la falta de aleatorización, lo que facilita el sesgo de selección, aunque la heterogeneidad de ambos grupos se ha descartado, haciéndolos comparables. Asimismo, la ausencia de enmascaramiento podría potencialmente introducir otros sesgos, aunque lo esperable es que fueran no-direccionales. Otra limitación importante es que no hubo restricciones en cuanto a la indicación de TC tras la imagen de EA en caso de diagnóstico no concluyente; por ello, como solo se ha analizado casos de DANC, no se puede establecer la tasa de precisión real de la EA para el diagnóstico de DA. Por último, otro factor limitante es la exclusión para este estudio de todos los casos que se sometieron a tratamiento hospitalario, lo que limita la generalización de los resultados a otros entornos.

Como conclusión, la EA, cuando es realizada por un operador experto, es una técnica rápida y segura, que podría utilizarse como prueba de imagen inicial para el diagnóstico de la diverticulitis aguda no complicada de pacientes clínicamente aptos para el manejo ambulatorio. Presenta unas tasas de éxito de tratamiento ambulante similares a los diagnosticados por TC, sin mayor tasa de reingresos, disminuyendo la exposición a radiaciones ionizantes y contrastes yodados, reduciendo costes y facilitando en gran medida la logística en localizaciones en las que la TC no presenta fácil acceso. No obstante, ante la sospecha de complicaciones, se debería completar siempre con una TC.