INTRODUCCIÓN

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se ha descrito como un conjunto de síntomas somáticos, cognitivos, afectivos y conductuales derivados del efecto de un trauma psicológico. Entre los estresores que causan con más frecuencia TEPT se encuentran: violencia sexual (33 %), experiencias traumáticas en las relaciones interpersonales (30 %), agresiones y maltrato (15 %), exposición al combate o a algún tipo de violencia (11 %) y otras causas que amenacen la vida (11 %)¹. Dentro de este último grupo se encuentra la exposición a desastres naturales, como puedo ser el terremoto ocurrido en Turquía en 2023.

En la madrugada del 6 de febrero de 2023 tuvo lugar un terremoto de magnitud 7,8 en la escala de Richter en Turquía y Siria, en el que murieron oficialmente más de sesenta mil personas. El seísmo duró treinta segundos y registró más de 78 réplicas, una de ellas de magnitud 7,6 en la escala Richter². El epicentro del terremoto fue entre las provincias turcas de Kahramanmaras y Gaziantep. Como respuesta a ello, diferentes equipos internacionales se movilizaron hasta Turquía para atender a las víctimas, siendo la Unidad Militar de Emergencias (UME) uno de ellos. La UME fue activada a través del Mecanismo Europeo de Protección Civil y se trasladó al país afectado con un contingente de 55 efectivos: 46 del equipo USAR del BIEM II y nueve del UMEDAT para evaluación de desastres.

Durante los trabajos de búsqueda de personas en la ciudad de Nurdagui, situada en la provincia de Gaziantep, se consiguió detectar vida bajo los escombros, gracias a los medios cinológicos y de búsqueda técnica con geófonos. Tras un rescate que duró más de 24 horas se logró rescatar a Leyla, Elif y Muslim, una madre y sus dos hijos, atrapados bajo los escombros durante cuatro días³.

Además, se participó en la búsqueda y extracción del cadáver del padre de la familia, el cual se encontraba en la misma habitación cuando ocurrió el terremoto.

Desde entonces, se ha mantenido contacto con Leyla, por lo que, pasado más de un año desde el terremoto, se ha podido estudiar su caso, siendo el objetivo de este artículo presentarlo para poder hacer una revisión del TEPT, así como estudiar los factores protectores frente a esta patología.

CASO CLÍNICO

La entrevista con Leyla se hizo vía telefónica usando el traductor español-turco. Ante la pregunta de cómo vivió lo sucedido, comentó que

«ese día mis hijos estaban durmiendo con nosotros en la habitación, yo había amamantado a mi hijo menor y me quedé dormida entre mis dos hijos. En el momento del primer temblor abrí los ojos y vi que caían pedazos del techo, tomé a mis dos hijos en brazos y los resguardé en la base de la cama. No recuerdo mucho. Estábamos los tres en un pequeño hueco entre la cama y la pared, mi marido no contestaba, quise darme por vencida, pero tenía que ser fuerte por mis pequeños».

El diagnóstico de TEPT es fundamentalmente clínico y se basa en los criterios del DSM-5⁴, por lo que se pidió que rellenara la escala de PCL-5, enviándosela a ella en turco y posteriormente transcribiendo las respuestas a la versión en español (fig. 1). En sus respuestas se puede apreciar la existencia de síntomas intrusivos como recuerdos repetidos sobre la experiencia vivida, pesadillas o malestar psicológico y reacciones fisiológicas intensas o prolongadas al exponerse a factores que se simbolizan al evento traumático; «A veces, cuando duermo pasa todo de nuevo, me despierto sudando y con el corazón cansado, ya casi no me pasa». Además, hay presentes síntomas evitativos, incluso más marcados que los anteriores síntomas intrusivos. Existe una evitación de recuerdos o pensamientos asociados al suceso traumático, así como una evitación de lugares y actividades asociadas a dicho evento; «No puedo pensar en ello, tengo que mantenerme firme, necesito luchar y no rendirme. No puedo ir a ver dónde estaba lo que era mi casa, me trae muchos recuerdos y me pongo mal. Mis hijos no me pueden ver caer».

Figura 1. 

En la escala, se plasman, además, síntomas propios de alteraciones cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático, como se pone de manifiesto por la incapacidad de recordar un aspecto importante del evento traumático, la presencia de un estado emocional negativo persistente con disminución importante del interés en actividades que ante disfrutaba y con sentimiento de desapego o extrañamiento de los de demás.

«Antes era muy feliz, el terremoto me quitó mucho, me quitó al hombre que amaba en primer lugar, a mi compañero, al padre de mis hijos, me quitó mi casa, mi hogar, mi orden, mi vida al revés, todo mi orden se perdió. No me apetece hacer las cosas que hacía antes con él, ya no es igual».

No obstante, Leyla nunca ha presentado creencias o expectativas negativas sobre sí misma, como sentimiento de culpa o vergüenza.

Por último, en sus respuestas se puede apreciar la presencia de alguno de los síntomas típicos de hiperreactividad y sensación de amenaza, como con comportamiento irritable y arrebatos de furia, hipervigilancia, respuesta de sobresalto exagerada o problemas de concentración;

«Estoy siempre alerta, a veces pasa un coche grande y noto el suelo y me asusto, no lo puedo evitar. Soy muy protectora con mis hijos, son pequeños, tengo la sensación que les puede pasar algo malo. […] No soy una persona agresiva, pero a veces contesto mal, no sé por qué, luego pido perdón».

El terremoto cambió la vida a Leyla, pero ella ha seguido funcionando;

«Soy madre, necesito mantenerme firme, necesito luchar y nunca tengo que rendirme, primero tengo que ser buena para mí misma, tengo que ser buena para mis hijos y tengo que ser útil para las personas que me rodean, si una persona se da por vencida, lo pierde todo, lo entendí mejor en el terremoto y los escombros, lo aprendí. Siempre es necesario luchar en la vida, suceda o no, siempre y cuando necesites creer y esforzarte. Y es aceptar algunas de las cosas que están sucediendo en tu vida para seguir adelante con tu vida. […]. Solo hay una cosa que quiero en este momento, que mis hijos tengan una buena educación y que yo me supere y aprenda el idioma español, porque vosotros fuisteis mis ángeles sin alas».

DISCUSIÓN

Para poder hacer el diagnóstico de TEPT, la persona, debe cumplir con los ocho criterios recogidos en el DSM-5 que a continuación se exponen⁵:

Criterio A: exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual.

Criterio B: presencia de uno o más de los síntomas de intrusión asociados al suceso traumático (recuerdos angustiantes, sueños angustiosos con alteraciones del sueño, reacciones disociativas, malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores que se simbolizan al evento traumático, reacciones fisiológicas intensas a factores que simbolizan el evento traumático).

Criterio C: evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático (evitación o esfuerzo de evitar recuerdos, pensamientos, sentimientos angustiosos o recordatorios externos asociados al suceso traumático).

Criterio D: presencia de dos o más alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático (incapacidad de recordar un aspecto importante del evento traumático, creencias expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo, estado emocional negativo persistente, disminución importante del interés en actividades significativas, sentimiento de desapego o extrañamiento de los de demás e incapacidad persistente de experimentar emociones positivas).

Criterio E: presencia de dos o más de las características asociadas a la alteración de la alerta y reactivad que comienza o empeora después del evento traumático (comportamiento irritable, arrebatos de furia, comportamiento imprudente o autodestructivo, hipervigilancia, respuesta de sobresalto exagerada, problemas de concentración o problemas del sueño).

Criterio F: la duración de la alteración es superior a un mes.

Criterio G: la alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Criterio H: la alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.

Además, como ayuda diagnóstica se empleó la escala PCL-5, siendo una de las más empleadas, validada por numerosos estudios⁶ por su gran fiabilidad. Esta escala contiene veinte puntos que el paciente tiene que rellenar, exponiendo a su vez el grado de gravedad con el que presenta los síntomas sobre los que se le pregunta. La puntuación máxima que se puede obtener es de ochenta puntos, necesitando al menos 38 puntos para poder diagnosticar TEPT, siendo la puntuación de Leyla de veintidós puntos.

Es decir, con todo lo anteriormente expuesto, Leyla presenta síntomas de estrés postraumático, pero no se le puede diagnosticar de TEPT, ya que estos síntomas que presenta no causan un malestar clínicamente significativo ni deterioro en áreas importantes de su funcionamiento diario. Existen varias teorías psicológicas que intentan explicar la capacidad que tiene el trauma de generar un TEPT como las teorías psicodinámicas o las terapias cognitivas, donde se plantea que la exposición a un estímulo puede generar una respuesta de miedo que se aprende y se integra, sin embargo, los individuos expuestos a traumas repetidos o duraderos en el tiempo pueden integrar una respuesta al trauma, lo cual haría desarrollar un TEPT⁷.

Por ello, es interesante estudiar los posibles factores protectores que contribuyan a que, tras haber vivido una experiencia tan traumática, no haya desarrollado un TEPT, es decir, aquellos factores que la hacen resistente al trauma.

En primer lugar, es fundamental comprender la etiopatogenia del TEPT, donde hay una alteración neuroanatómica y una desregulación neuroendocrina. A nivel neuroanatómico se ha demostrado, una actividad cerebral disminuida en la corteza cingulada anterior dorsal y rostral y en la corteza prefrontal ventromedial, áreas relacionadas con la experiencia y la regulación de la emoción. Además, se ha planteado una anormal activación de la amígdala cerebral e insuficiente control por parte del córtex e hipocampo como causa del TEPT, lo cual hace que se desarrolle una hipersensibilidad e hiperreactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenérgico (HHA), donde hay una menor secreción de cortisol y una mayor secreción de catecolaminas, al contrario de lo que ocurre con la respuesta habitual al estrés⁸.

Esto se ha demostrado gracias a estudios realizados con resonancia magnética y PET-TC, donde se han visto una serie de alteraciones cerebrales en pacientes con TEPT, trastorno de ansiedad social y fobias en comparación a personas sanas. Entre estas alteraciones destaca la hiperactividad amigdalar, similar a lo que ocurre al generar una respuesta de miedo en pacientes sanos, así como una hipoactivación de la corteza cingular anterior y rostral y corteza prefrontal ventromedial en los pacientes con TEPT, pero no tan marcado en los pacientes con ansiedad o fobias⁹.

La oxitocina es otro factor hormonal importante a tener en cuenta en el caso de Leyla ya que, como se ha visto en el caso clínico, se encontraba lactando y estuvo amamantando a sus dos hijos durante los días que duró el rescate. La oxitocina es una hormona asociada generalmente al vínculo con otras personas, pero su importancia en el TEPT se debe a sus efectos pleiotrópicos. La oxitocina puede interactuar con multitud de estructuras y vías cerebrales, como la serotoninérgica o la gabaérgica y se pueden encontrar receptores de oxitocina en áreas clave en el desarrollo de TEPT, como la amígdala, el hipocampo, la corteza prefrontal ventromedial o el área cingulada anterior. Al unirse la oxitocina en estos receptores, parece disminuir la respuesta de estrés y por tanto reduce los síntomas relacionados con el mismo. Es por ello por lo que incluso se está estudiando y desarrollando el uso de espray nasal de oxitocina como posible tratamiento del TEPT¹⁰.

La genética parece tener también un papel en la susceptibilidad a desarrollar TEPT al asociarse a factores ambientales. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo por la Emory University School of Medicine¹¹, demostró que uno de los cuatro polimorfismos del gen FKBP5 relacionado con el estrés, asociaba un mayor riesgo de desarrollo de TEPT en los pacientes con historia de abuso infantil.

La personalidad del individuo es otro factor a tener en cuenta, ya que diferentes tipos de personalidades, tendrán diferentes respuestas al estrés. Existe una gran variabilidad de las respuestas humanas ante el trauma, pudiendo encontrar personalidades resistentes al estrés, caracterizadas por un buen control emocional, unos criterios morales sólidos, una vida espiritual, un estilo de vida equilibrado, una implicación activa en el proyecto de vida como puede ser la familia, una vida social estimulante, un mundo interior rico y una actitud positiva ante la vida¹². Todas ellas cualidades y características de Leyla. El cuestionario ASI-3, es una nueva escala diseñada para valorar las tres dimensiones de la sensibilidad a la ansiedad (física, cognitiva y social). Existen estudios que indican que existe una relación entre la sensibilidad a la ansiedad y el desarrollo de TEPT al comparar adultos expuestos a trauma con y sin TEPT. Es decir, estos cuestionarios, podrían ser una herramienta de screening de aquellas personas con riesgo a desarrollar un TEPT ante una posible exposición al trauma¹³.

Por último, hay que destacar la religión y espiritualidad como otro factor protector que presenta Leyla ante el estrés y es que cada vez hay más estudios que relacionan la práctica de religión con salud física y mental, asociando la fe con liberación de hormonas como la serotonina, dopamina y oxitocina, comprendiéndose así por qué sería la religión un factor protector del TEPT¹⁴.

Cada vez, existen mayor número de estudios que buscan explicar el efecto que tiene el trauma sobre el ser humano. Sin embargo, todavía existen varias limitaciones en estos estudios que es necesario destacar, como, por ejemplo, que la mayoría de estudios que examinan el TEPT lo hacen en contexto de una exposición única al trauma, como el caso de Leyla, pero no hay tantos estudios que evalúen el TEPT en personas con trauma complejo, como por ejemplo abuso infantil. Además, los estudios de neuroimagen y neurobiología no estudian únicamente el TEPT si no otros tipos de trastornos de ansiedad o fobias.

CONCLUSIONES

Los síntomas de TEPT pueden dividirse en cuatro grupos: intrusión, evitación, alteración cognitiva y del estado de ánimo y alteración de la reactividad y nivel de alerta. El estar expuesto a un evento traumático como puede ser un desastre natural, puede hacer aparecer alguno de estos síntomas. Sin embargo, para poder diagnosticar de TEPT tiene que estar afectado de forma significativa el funcionamiento diario del individuo. Ser capaz de superar lo sucedido y reanudar la vida en condiciones de normalidad hace a una persona resistente al trauma, lo cual puede deberse a multitud de factores como las hormonas, la genética, la personalidad o incluso la religiosidad o espiritualidad del individuo.