INTRODUCCIÓN

Después de la publicación de las guías de manejo de la osteoporosis de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) en 2022 (¹), se ha aprobado la comercialización de la abaloparatida en España y otros países europeos. Esto aumenta el número de fármacos osteoformadores disponibles para el tratamiento de la osteoporosis y hace conveniente una actualización de dichas guías. A tal fin, el grupo de trabajo que elaboró las guías ha evaluado los estudios disponibles acerca de la eficacia y seguridad de la abaloparatida y su papel dentro de los esquemas de tratamiento propuestos. Para ello, el comité designado por la SEIOMM revisó la literatura existente sobre la abaloparatida y elaboró un borrador que fue después sometido a la discusión por el resto de la Comisión de redacción de las guías (Anexo). Se exponen aquí sus conclusiones de forma resumida.

La abaloparatida es un péptido sintético análogo de los 34 primeros aminoácidos del péptido humano relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) que pertenece al grupo de agentes osteoanabólicos. Actúa a través de la activación del receptor 1 de la PTH (PTH1R), favoreciendo la diferenciación de los precursores osteoblásticos e inhibiendo la apoptosis de los osteocitos. La activación del PTH1R en esas células también induce la expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-B (RANKL), de modo que indirectamente estimula la osteoclastogénesis. Desde el punto de vista mecanístico, la abaloparatida se diferencia de la teriparatida en su mayor afinidad por la unión a la conformación R^G del PTH1R, lo que hace que la respuesta intracelular sea menos duradera que cuando la activación se realiza a través de la conformación R⁰, que es la que utiliza la teriparatida. Se ha sugerido que ello se traduciría en una menor inducción de la producción de RANKL y resorción ósea por la abaloparatida (²). Este fármaco se administra por vía subcutánea, a dosis de 80 µg/día, durante un máximo de 18 meses.

EFECTO SOBRE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA (DMO) Y LAS FRACTURAS

La eficacia de la abaloparatida en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se evaluó en el ensayo ACTIVE, que comparó el tratamiento con abaloparatida frente a placebo (³). Asimismo, se comparó con una rama abierta de mujeres tratadas con teriparatida. Después de 18 meses de seguimiento, en comparación con el placebo, la abaloparatida redujo el riesgo de fracturas vertebrales (riesgo relativo [RR]: 0,14; IC 95 %: 0,05-0,39). También disminuyó el riesgo de fracturas osteoporóticas mayores (hazard ratio [HR]: 0,30; IC 95 %: 0,15-0,60), de fracturas clínicas (HR: 0,57; IC 95 %: 0,35-0,91) y de fracturas no vertebrales (HR: 0,57; IC 95 %: 0,32-1,0; p = 0,049). Por tanto, se considera indicada para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas que presentan un elevado riesgo de fractura (Fig. 1).

Figura 1 Manejo terapéutico inicial. CF: cuello de fémur; DMO: densidad mineral ósea; SERM: moduladores selectivos de los receptores estrogénicos; T: T-score. 

Asimismo, la abaloparatida aumentó la DMO en todas las localizaciones, en torno al 8-11 % en la columna y el 3-4 % en la cadera, en comparación con el placebo. El estudio ATOM mostró ganancias en DMO también en hombres (⁴), pero no cuenta de momento con aprobación para la osteoporosis del varón en Europa. Al igual que con otros osteoformadores, tras finalizar el tratamiento con abaloparatida se aconseja administrar un antirresortivo (un bisfosfonato generalmente), lo que mantiene la reducción del riesgo de fractura (⁵) (Fig. 2).

Figura 2 Manejo a largo plazo. BP: bisfosfonatos; DMAB: denosumab; MRO: marcadores de remodelado óseo; SERM: moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. 

EFECTOS ADVERSOS

La abaloparatida es un fármaco generalmente bien tolerado. Los efectos adversos señalados con mayor frecuencia son náuseas, cefalea, artralgias, cambios en la presión arterial (hipertensión y, especialmente, hipotensión ortostática), taquicardia, palpitaciones, hiperuricemia, hipercalcemia e hipercalciuria. No suelen obligar a suspender el tratamiento (⁶). No obstante, dada la posibilidad de hipotensión ortostática, se recomienda en la ficha técnica que las primeras dosis se administren bajo la supervisión de un profesional sanitario. Por último, este fármaco se considera contraindicado en pacientes con riesgos conocidos de osteosarcoma, como los que han recibido radioterapia, y en los que tienen neoplasias con afectación esquelética.

COMPARACIÓN DE ABALOPARATIDA CON OTROS ANABÓLICOS

En cuanto a la DMO, en el estudio ACTIVE la abaloparatida y la teriparatida tuvieron un efecto similar en la columna lumbar, pero a nivel de la cadera el incremento fue algo mayor con la abaloparatida (diferencia 0,8 % a los 6 meses, p < 0,001), al parecer a expensas de un mayor efecto sobre el hueso cortical (³).

Al igual que la teriparatida, la abaloparatida induce un aumento de los marcadores de formación ósea. Al cabo de 2-3 meses se observa también un incremento de los marcadores de resorción. El incremento en ambos tipos de marcadores es menor con abaloparatida que con teriparatida.

Solo en el estudio ACTIVE se llevó a cabo una comparación directa de la abaloparatida con otro osteoformador. Cuando se compararon los efectos antifractura de la abaloparatida frente a la teriparatida, se observó que ambos tratamientos eran generalmente equiparables en la reducción de la incidencia de fracturas vertebrales, fracturas no vertebrales y fracturas clínicas, pero la abaloparatida resultó ser superior en la reducción de fracturas osteoporóticas mayores (1,5 % frente a 3,1 %, p = 0,03) (³). En la misma línea, dos estudios “de vida real” realizados a partir de la misma base de datos americana han sugerido que la abaloparatida reduce el riesgo de fracturas periféricas algo más que la teriparatida. Aunque se hicieron ajustes por diversas características clínicas (propensity score), su carácter retrospectivo y no aleatorizado supone una importante limitación (⁷,⁸).

Dado que los datos derivados de comparaciones directas son muy limitados, varios metaanálisis “en red” han tratado de comparar los efectos de diversos osteoformadores. Los resultados no revelan de manera consistente diferencias entre los efectos de teriparatida, abaloparatida y romosozumab sobre el riesgo de fractura (⁹-¹³).

En cuanto a los efectos secundarios, en el estudio ACTIVE, abaloparatida y teriparatida mostraron un perfil similar. Si bien la frecuencia de hipercalcemia fue algo mayor con teriparatida (6,4 % frente al 3,4 %), la frecuencia de efectos adversos que llevaron a la suspensión del tratamiento fue algo mayor en el grupo tratado con abaloparatida (9,9 frente al 6,8 %).

Por tanto, la abaloparatida y la teriparatida son fármacos con perfiles de eficacia antifractura y seguridades similares. Aunque pueden ocasionar cambios en la presión arterial en algunos pacientes, no se asocian a efectos graves y ambos se consideran seguros desde el punto de vista cardiovascular (¹⁴). Además de las contraindicaciones específicas, debe valorarse cuidadosamente su empleo en pacientes con historia de tumores (como los de mama, pulmón o próstata), con elevada tendencia a metastatizar en hueso.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido financiación de ninguna entidad pública o privada.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran haber recibido pagos por conferencias, bolsas de viaje o becas de investigación de: Amgen, UCB, Lilly, Merck, Gedeon Richter, Theramex, Stada y Angelini Pharma.