Representación formal de la correlación entre las etapas del ciclo vital y la agencia de autocuidado

 

 

Florentino Nieto Franco

Grupo de Investigación MISKC

 

 

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RESUMEN

Un proceso vital propio de las personas es el desarrollo. Según éste se produce, se adquieren las competencias necesarias para la realización de acciones de cuidado que permitirán el mantenimiento de la vida. Orem ya proponía que la edad y el estado de desarrollo son Factores Básicos Condicionantes que informan del progresivo incremento de la Agencia de Autocuidado, la cual permitirá la satisfacción de la Demanda de Autocuidado Terapéutico. Bajo esta premisa, se han incorporando el test psicomotor de Denver, la teoría cognitiva de Piaget y moral de Kohlberg del desarrollo, por su relación con los procesos fácticos, cognitivos y volitivos para emprender las acciones de cuidado. De manera que se han diseñado unas tablas de Karnaugh para secuenciar la normalidad evolutiva en relación a la competencia para superar los condicionantes de acción necesarios para la satisfacción de los Requisitos de Autocuidado Universal propuestos por Orem.

Palabras clave: Desarrollo; Ciclo vital; Autocuidado; Agencia de Autocuidado.

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ABSTRACT

Development is a vital process own people. As this occurs, the necessary skills to perform care actions are acquired. This will allow the maintenance of life. Orem already proposed that age and developmental state are Basic Conditioning Factors which report the Self-Care Agency progressive increase. This will allow the Demand of Therapeutic Self-Care satisfaction. Under this premise, Denver's psychomotor test, Piaget's cognitive theory and Kohlberg's moral theory have been incorporated to this research for their relationship with factual, cognitive and volitive processes to take care actions. So, Karnaugh maps were designed to sequence the normally evolution related to skills needed to overcome the constraints of actions proposed by Orem.

Key words: Development; Life Cycle; Self-Care; Self-Care Agency.

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Introducción

1.1. El ser: el dualismo entre la visión positivista y la mirada existenciaria

Uno de los pilares conceptuales sobre los que se ha tenido como fundamental para basar el presente trabajo de investigación ha sido el concepto de persona, para ello, se ha recurrido de los dualismos que surgen a lo largo de la historia de la filosofía alrededor de este concepto al siguiente:

De un lado, encontramos una corriente epistemológica surgida a comienzos del siglo XIX, y teniendo en la figura de Auguste Comte uno de sus representantes. éste afirma que el máximo estado de desarrollo alcanzable en la historia de la humanidad se corresponde con el análisis positivista (1).

Según la RAE, el positivismo se trata de un sistema filosófico que admite únicamente el método experimental y rechaza toda noción a priori y todo concepto universal y absoluto (2).

De manera que dicha corriente se empleó para legitimar una posición científica positivista de la persona que la considera como un ente u objeto explicable mediante leyes universales y generales (1).

De otro lado, encontramos una perspectiva existenciaria del mismo, y concretamente en la figura de M. Heidegger a uno de los máximos exponentes de este pensamiento que se desarrollará a lo largo del siglo XX. Esta corriente, empleará como método el análisis fenomenológico y la hermenéutica como ejercicio de interpretación (1).

Más allá de considerar al hombre como un tipo de ente, propone la figura del Dasein, caracterizado como existencia ("ser desde"). Este Dasein tiene como propiedades habitar en el mundo ("ser-en-el-mundo") y en su ser está el de preguntarse por el propio ser, lugar donde se patentiza el ser ("ser-ahí"), tratando de percibirse a sí mismo y al mundo que le rodea (1, 3).

Así mismo, se trata de un "ser arrojado al mundo", pero que no se detiene, que se caracteriza por movilidad. Para comprender esto, es imprescindible considerar la noción de temporeidad que introduce Heidegger y que es sentido del ser del Dasein dado que es proyecto, futurición (3).

En este arrojarse al mundo pueden darse dos posibilidades (1,3):

La vía inauténtica, en la que todo está pre-determinado, y por lo tanto no hay una apertura al mundo.

La existencia auténtica, en la que las posibilidades se viven como propias. Para ello se requiere asumir la muerte como propia.

Todas estas estructuras fundamentales que conforman el Dasein quedarán reunidas en las siguientes afirmaciones: "El ser mismo del Dasein debe mostrarse como Sorge, cuidado" y "el Dasein, entendido ontológicamente, es Sorge, cuidado" (3).

1.2. La persona en la disciplina del cuidado: transición de los paradigmas del siglo XX

Estas influencias epistemológicas se verán trasladadas a los diferentes paradigmas de la Enfermería, de manera que, tal y como propone Santamaría, una de las perspectivas que tomó de referencia la Enfermería de finales del siglo XIX y principios del siglo XX, como disciplina científica que surge a partir de una realidad práctica (el cuidado a otros) y que toma como prisma desde el que mirar al otro, a la persona, fue el positivismo (4).

Esta realidad se puede constatar en la formación estadística de F. Nightingale, la categorización de catorce necesidades básicas de V. Herdenson o en los tres factores de las funciones de enfermería según L. Hall (5), aunque no serán objeto de estudio del presente trabajo.

En el modelo de Orem que forma parte del marco teórico sobre el que se asentará el presente trabajo tiene nociones positivistas en tanto que aporta elementos teóricos a partir de los que elaborar herramientas de medición tal y cómo se expondrá más adelante. De manera que la postura que adopta Orem se corresponde con un realismo moderado, pudiendo obtener conocimiento del mundo a pesar de que la naturaleza del mismo no esté determinada por los pensamientos de quién trata de conocerlo, pudiendo adoptar una visión particular de la persona con cierto objetivo práctico (5,6).

De otro lado surgirán otro tipo de teorías y modelos elaboradas por maestras enfermeras y cuya fundamentación es más afín a la corriente fenomenológica. Dentro de ellas, podríamos enmarcar las siguientes:

La persona es entendida por M. Rogers como un ser unitario, un campo de energía que está integrado con otro campo de energía, el entorno. Ambos son sistemas abiertos en los que se produce un proceso de intercambio de energía de forma continua, creativa e integral y que tiende a la homeodinámica de los seres unitarios a lo largo de su ciclo vital. Los principios propios de esta tendencia homeodinámica son la helicidad, la resonancia y la integración (7).

Por su parte, B. Neuman, también entiende a la persona como un sistema abierto en el que se producen entradas y salidas de energía la cual va a ser empleada, en un proceso de negentropía para alcanzar la estabilidad y el bienestar. Y que, ante ciertos elementos estresantes cuenta con una serie de líneas de defensa alrededor de ella que lo protegen ante desequilibrios (8).

Tampoco, se puede obviar el mundo que rodea a la persona, su cultura, tal y como propone M. Leininger en su modelo del sol naciente, entendida como "el conjunto de valores, creencias, normas, símbolos, prácticas y modos de vida de las personas, grupos o instituciones, aprendidos y transmitidos de una generación a otra" (9).

1.3. El ciclo vital como continuum futurible de apertura a las posibilidades

Como en líneas anteriores ha quedado expuesto, la persona es proyecto. Esto, comúnmente es conocido como el continuum del ciclo vital de la persona.

Es por ello, preciso entender en primera instancia el significado de ciclo vital.

Algunas de las acepciones de la RAE para la definición de ciclo son las siguientes (2):

3. m. "Conjunto de una serie de fenómenos u operaciones que se repiten ordenadamente".

6. m. "Serie de transformaciones por las que pasa un ser vivo a lo largo de su existencia".

El fenómeno ligado a este ciclo es la vida, por lo que se recurre a la siguiente definición de la RAE (2):

9. f. "Tiempo que transcurre desde el nacimiento de un ser (en este caso, la persona) hasta su muerte o hasta el presente".

Las operaciones que se repiten ordenadamente a lo largo de la vida de la persona son las siguientes: nacer, crecer, reproducirse y morir.

El ciclo vital se puede secuenciado a lo largo de una serie de etapas, entendida una etapa, según la RAE, como (2):

3. "Fase en el desarrollo de una acción u obra"

Por lo que a continuación se reflexionará sobre el concepto de desarrollo.

Aproximación a las posibilidades desde la conceptualización clásica del desarrollo:

Una de las definiciones clásicas del concepto de desarrollo, la aporta Ronald S. Illingworth: un "proceso gradual y continuo en el cual es posible identificar etapas o estadios de creciente nivel de complejidad, que se inicia en la concepción y culmina en la madurez, con una secuencia similar en todos los niños, pero con un ritmo variable" (10)

Dicha definición denota que se produce un progreso bien en funciones, estructuras, comportamientos o habilidades hacia niveles más complejos con el propósito de lograr la independencia y la autonomía junto a la capacidad de adaptarse al entorno (11, 12).

Se identifican como elementos principales que posibilitan el desarrollo la herencia, que determinará las capacidades y límites de los logros, el ambiente (donde se incluye el relevante papel que juega la cultura y la familia) como determinación de la extensión real de los logros, y el papel activo que juega el niño en el mismo (13).

Acorde a esta definición, el ciclo vital se asemejaría a una forma de U invertida tal y como propone Villar (14) o más bien a una meseta definida por las siguientes características orográficas:

Una ladera de ascenso, y que se correspondería con lo que desde esta perspectiva es la definición de desarrollo y que acontece desde el nacimiento hasta la adolescencia, y que estaría caracterizada por un incremento bien en cantidad o complejidad de funciones, habilidades, estructuras en las diferentes áreas (como la psicomotora, cognitiva o moral)

Una llanura central, aunque con ciertas irregularidades en el terreno, pero que resulta relativamente estable en la que dichas funciones o habilidades permanecen sin cambios relevantes

Por último, una ladera de descenso, correspondiente con los últimos años de vida, en la que predominaría la pérdida competencial y que se correspondería con la denominada vejez, cuyo desenlace sería la muerte.

Esta definición de ciclo vital correspondería a un modelo unidireccional en el que desarrollo y envejecimiento son opuestos.

El foco de atención de las diferentes teorías enmarcadas dentro de esta concepción clásica del desarrollo, como las de Piaget, Vigotski, Freud, Bolbwy o Gesell se encuentra en la infancia, adolescencia y adultez, cuando se produciría el momento culminación u óptimo del desarrollo por haberse alcanzado una serie de competencias. Sin embargo, no consideran la última etapa de la vida (15), por lo que se descartó ésta para la elaboración de este trabajo.

Las áreas de desarrollo escogidas para la elaboración de este estudio de investigación fueron las tres que a continuación se exponen:

La positivización de las competencias psicomotoras

La psicomotricidad hace referencia a la interacción entre las funciones neuromotrices y psíquicas, al conjunto de técnicas que parten de la educación del movimiento y el gesto, alcanzándose la función simbólica y la interacción con el ambiente (16).

La secuencia que sigue es flexible e interindividual dado que pueden darse variaciones tanto en el ritmo como en el modelo (10, 17).

El test de cribado más utilizado e investigado en relación al desarrollo psicomotor, y que por lo tanto se elige para el presente este trabajo, es el test de Denver, el cual valora cuatro áreas (movilidad gruesa, movilidad fina, lenguaje y el área personal-social) desde el nacimiento hasta los seis años de edad (18)

Del saber hacer al saber pensar

El desarrollo cognitivo es el conjunto de cambios producidos en las características y capacidades del pensamiento, con un aumento de los conocimientos y habilidades para percibir, pensar y manejarse en la realidad (19).

Para Piaget, uno de los padres de la psicología evolutiva, los niños construyen de forma activa este conocimiento a lo largo del tiempo a través de cuatro capacidades básicas (organización, adaptación, asimilación y acomodación) a lo largo de una serie de estadios que son un todo estructurado, diferentes cualitativamente, constituyen una secuencia invariante y jerárquicamente inclusivas (11, 19) :

A lo largo de los mismos, se progresa de relacionarse con el mundo a través de los sentidos y la acción a representar la realidad mediante símbolos y el lenguaje, emplear los conceptos abstractos y por último el razonamiento lógico. Junto a sus respectivas edades son los siguientes:

- Estadio sensorio-motor: de 0 a 24 meses

- Estadio preoperacional: de 2 a 7 años

- Estadio de las operaciones concretas: de 7 a 11 años

- Estadio de las operaciones formales: desde los 12 años

La socialización a través del aprendizaje y la asunción de las convenciones

Continuando con el enfoque cognitivo-evolutivo, Kohlberg explica cómo se produce la evolución del juicio moral que guiará las acciones, también a lo largo de una serie de estadios en los que la persona tiene un conjunto de valores basados en los diferentes tipos de razonamiento y desarrollo cognoscitivo, junto con una perspectiva de participación social y asunción de roles (20, 21).

En estos niveles convencionales del juicio moral, la persona pasa de guiar la acción por una moralidad heterónoma a una forma autónoma en la que de actuar por su propio interés, pasará a considerarse como miembro de la sociedad guiándose por las normas que esta marca, para finalmente actuar en función de una serie de principios y valores éticos universales. Son los siguientes (20, 21):

- Nivel pre-convencional: abarca hasta los 11 años de edad

- Nivel convencional: continúa a lo largo de la adolescencia y adultez

- Nivel post-convencional: solo alcanzado por una minoría adulta

1.4. El cuidado: una posibilidad para la apertura al ser

Como ha quedado anteriormente expuesto, no es posible el desarrollo sin el Cuidado y viceversa, de manera que la persona no podría ser entendida sin asentar este concepto a lo largo de una noción de temporeidad como es el ciclo vital de la persona. Por lo tanto, se escoge la definición que del mismo aporta la maestra Collière por ajustarse a esta premisa:

Es "un acto de mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables, pero que son diversas en su manifestación. Las diferentes posibilidades de responder a estas necesidades crean e instauran hábitos de vida propios de cada grupo o persona" (22).

También propone que se trata de un "acto individual dado por uno mismo y para uno mismo, en el momento que la persona adquiere la autonomía precisa para ello" (22), lo cual está estrechamente relacionado con la definición que aporta Orem en su Teoría del Autocuidado.

1.5. La Teoría del Autocuidado: base para la explicación de la adquisición competencial

El Autocuidado es entendido por Orem como las acciones que son aprendidas en un contexto sociocultural y temporoespacial concreto pasan a ser realizadas por personas maduras de forma consciente y deliberada, dirigidas bien hacia sí mismas o hacia el entorno, para lograr el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar (23).

Toda acción de autocuidado debe de incluir tres tipos de procesos que actuarían como limitaciones de acción en caso de no darse, y que son necesarios en el ciclo del cuidado tal y como argumentan González Aguña y Santamaría (24, 25). Son los procesos cognitivos, volitivos y fácticos del cuidado. Orem propone una serie de Factores Básicos Condicionantes (FBC) que determinarán la capacidad, a la que denomina Agencia de Autocuidado (AgAc) y la necesidad de acciones, o Demanda de Autocuidado Terapéutico (DAct), para la regulación del funcionamiento y desarrollo humano (23).

De manera la AgAc se contruye en función de cómo se resuelve la DAct, para lo que en las primeras etapas del ciclo vital se requiere de aprendizaje, curiosidad intelectuak, instrucción y supervisión en una forma que se fortalezca al niño como figura responsable de su cuidado y que realicen actividades que satisfagan sus requisitos en la medida que su edad, estado de desarrollo, y por ende las competencias que deberían estar presentes, determinen el alcance para la realización de acciones de Autocuidado (23).

Dichas acciones necesarias quedan recogidas en los Requisitos de Autocuidado, dentro de los cuales se tratarán los Universales (RAU) por ser los que están dirigidos a mantener los procesos vitales (23).

 

Material y Método

Para la elaboración de este estudio se empleó el método deductivo, elaborada en dos fases que según Santamaría García y Jiménez Rodríguez son necesarias para "codificar los conocimientos en la base del conocimiento" (26,27):

Una primera fase de adquisición del conocimiento a través de la extracción de conocimiento mediante el análisis de fuentes bibliográficas y de educción de conocimiento mediante la entrevista con expertos.

Una segunda fase de representación formal del conocimiento.

 

Resultados

Tras analizar la normalidad evolutiva en las etapas del desarrollo según las tres áreas mencionadas con anterioridad, se procedió a analizar los condicionantes de acción que la persona debe de superar para la satisfacción de cada uno de los Requisitos de Autocuidado Universal y que están disponibles en los apéndices del libro de Orem (23).

Unos condicionantes de acción estaban orientados a la satisfacción de los requisitos (enumerados de manera positiva), mientras que otros suponían obstáculos para su satisfacción (enumerados de manera negativa). De manera que para proporcionar homogeneidad y coherencia, y posteriormente poder optimizar el manejo de la información de los datos se procedió a positivizar todos los condicionantes de acción.

Tras una revisión de estos condicionantes de acción se identificaron cuatro tipos de competencias necesarias para la satisfacción de los RAU:

- Competencia innata (28)

- Competencia no limitada por procesos vitales (29)

- Competencia estructural

- Competencia del desarrollo

De ello se dedujo la siguiente fórmula:

C = {CI ⊗ CPV ⊗ CDE ⊗ CD}

Tras lo expuesto en el apartado de Introducción, la competencia del desarrollo que posibilita que se puedan llevar las acciones de autocuidado, se adquiere con la interrelación de las competencias psicomotoras, cognitivas y morales:

CD = {CPM ⊗ CC ⊗ CM}

A su vez, la competencia psicomotora, se compone de las siguientes: motora gruesa, motora fina, lenguaje y personal-social:

CD = {CMG ∧ CMF ∧ CL ∧ CP-S}

Como forma de superar la posición positivista de Orem en esta propuesta de conjunto de condicionantes de acción que deben darse para la satisfacción de los RAU, se planteó añadir la noción de temporalidad empleando para ello una sucesión de instantáneas a lo largo del eje tiempo que serían las revisiones de enfermería del niño sano de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.

De manera que la representación resultante de este estudio de investigación se elaboró mediante una serie de tablas de Karnaugh cuya extensión vendría determinada por los condicionantes de acción que se establecieron en el eje de las filas, y las edades de las mencionadas revisiones en el eje de las columnas.

De manera que al incorporar cada una de las áreas competenciales, relacionándolos con los condicionantes de acción se añadió a la tabla una dimensión de profundidad a la misma, analizándose un total de 36288 celdas.

A ello se le añade la asignación de valores mediante notación bivaluada:

0 = Criterio de "no activación": Existe relación entre el condicionante de acción y la competencia analizada, pero por edad dicha competencia no está disponible.

1 = Criterio de "activación". Existe relación entre la competencia y por edad, está disponible para la superación del condicionante de acción.

Para cada una de las áreas del desarrollo se establecieron una serie de hitos de activación por su relevancia para superar determinados condicionantes de acción:

Dentro del desarrollo motor grueso aparecen dos hitos importantes:

- El control postural, que el niño ha alcanzado a los 12 meses.

- La movilidad con cierto grado de equilibrio, que alcanza a los 4 años de edad.

En el desarrollo motor fino, aparece, el hito de la pinza índice-pulgar, alcanzado a los 12 meses.

Para los RAU que requieren de comunicación y relacionado con el desarrollo del lenguaje, se elige el habla medio comprensible a los 2 años de edad.

En el área personal-social, se encuentran como principales hitos activadores:

- Que el niño comienza a vestirse-desvestirse a los 4 años, que permita una estabilidad térmica (condicionante importante dentro del aporte suficiente de aire y promoción de la normalidad).

- Ligado al aporte suficiente de agua y alimentos, el niño comienza a darse de comer a los 6 meses y a cepillarse los dientes a los 4 años.

- Relacionado con los proceso de eliminación, el niño comienza a lavarse y secarse las manos a los 2 años de edad.

Relacionados con el desarrollo cognitivo, los principales hitos que se encontrarán serán:

- El comienzo del pensamiento a los 18 meses

- La memoria a los 2 años de edad

- El empleo de la lógica que le permitirá interpretar el ambiente a la edad de 6 años.

- Y la capacidad de deducción y de razonar sobre lo que aún no ha sido experimentado a los 12 años de edad.

Para la competencia del desarrollo moral, el principal hito está en el paso de una moralidad heterónoma a una autónoma a la edad de 6 años.

Para la Promoción de la normalidad, el condicionante de acción relacionado con la moralidad está en cumplir con las responsabilidades del rol, la cual se corresponde con la etapa de la moralidad orientada hacia la conducta interpersonal que aparece a los 12 años de edad.

Dada la extensión de las tablas resultantes de esta investigación se muestra a modo de resumen el desglose del número de condicionantes de acción de cada uno de los RAU con los que se relacionaron las distintas áreas competenciales. Tabla 1

 

Discusión

Se ha encontrado un trabajo no publicado perteneciente a un Trabajo Fin de Máster sobre el que se ha ampliado el conocimiento del tema tratado. Su título es: "La alimentación en la infancia: estudio sobre la evolución del desarrollo de la capacidad de autocuidado" (30).

En el mencionado trabajo se analiza la adquisición competencial de la AgAc para el RAU Mantenimiento de un aporte suficiente de agua y alimentos en rangos de edad comprendidos entre los 0 y 24 meses, con una representación del mismo.

 

Conclusiones

La elaboración del presente trabajo de investigación ha permitido corroborar la hipótesis a partir de la cual se desarrolló el mismo: Hay una correlación existente entre el desarrollo y la Agencia de Autocuidado.

La representación formal mediante tablas de Karnaugh de la normalidad evolutiva en relación a la adquisición progresiva de la competencia necesaria para superar los condicionantes de acción propuestos por Orem ha permitido perfilar a lo largo de un eje tiempo, y por lo tanto introduciendo la noción de temporalidad, el progresivo aumento de la Agencia de Autocuidado en las etapas iniciales del ciclo vital.

La inclusión desde las diferentes áreas de desarrollo (psicomotora, cognitiva y moral) a las mismas, ha permitido establecer que es a la edad de 12 años cuando deberían de estar presentes todas las competencias tanto fácticas, de conocimiento y volitivas respectivamente, para emprender acciones de autocuidado según el concepto propuesto por Orem.

Dichas tablas de Karnaugh tienen como propósito último una implementación y empleo como herramienta a utilizar para el seguimiento y detección de retrasos en la adquisición competencial de la Agencia de Autocuidado.

 

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