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INTRODUCCIÓN
El óxido nítrico inhalado (ONi) es un vasodilatador fisiológico rápido y potente (1). Cuando se administra por vía inhalada su vida media es muy corta, metabolizándose en el lecho vascular pulmonar sin llegar a la circulación sistémica. Esto explica su efecto pulmonar selectivo (2).
Entre las aplicaciones clínicas del ONi destacan el incremento de la vasodilatación pulmonar y el aumento de la oxigenación (3,4). Además, el óxido nítrico (ON) produce una broncodilatación moderada y disminuye la agregación plaquetaria (5). En la actualidad, sus beneficios potenciales continúan siendo el foco de investigación de numerosos artículos6.
En 1997 se demostró que el ONi era beneficioso en los recién nacidos a término y casi a término con insuficiencia respiratoria hipóxica. Estos hechos fueron relacionados con la reducción del uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (7,8). Posteriormente, la Food and Drug Administration (FDA) de los E.E.U.U aprobó el uso de INOmax® como tratamiento en este tipo de pacientes (8,9), siendo esta la única indicación autorizada hasta la fecha (10).
El tratamiento con ONi es una terapia relativamente nueva y compleja para el área de enfermería pediátrica. Sin embargo, su uso y manejo en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es crucial y permite a la enfermera brindar la atención adecuada al niño crítico (11,12,13).
Para establecer el objetivo del estudio se siguió el formato PICO, intentando dar respuesta a la pregunta ¿Es eficaz del uso del ONi en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos?
Los objetivos de esta revisión fueron: i) revisar la literatura disponible sobre la efectividad del uso y manejo del ONi como tratamiento en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos; ii) Establecer indicaciones clínicas para el uso de la terapia con ONi en pacientes críticos pediátricos; iii) Analizar los efectos secundarios de la terapia con ONi; iv) Describir el papel de enfermería en la administración del ONi; v) Analizar la eficacia de la implantación de protocolos y creación de algoritmos para el manejo del ONi por parte del personal de enfermería.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión de alcance, cuyo objetivo fue conseguir evidencias científicas sobre el uso del óxido nítrico en unidades de cuidados intensivos pediátricos y el rol de enfermería respecto al manejo de la terapia. Esta revisión se ajusta a criterios PRISMA-Scr para revisiones de alcance (Reporting Itemns for Systematic Reviews and MetaAnalyses) (14).
Criterios de inclusión
Como criterios de inclusión, se tuvieron en cuenta todos los estudios relacionados con el tratamiento con ONi con independencia del periodo de duración, la dosis pautada y el sistema de administración usado para la terapia. Para la revisión se aceptaron metodologías cuantitativas, cualitativas y mixtas, comprendiendo tanto estudios descriptivos como analíticos observacionales y experimentales. Se seleccionaron estudios originales llevados a cabo en centros hospitalarios. Se incluyeron estudios tanto retrospectivos como prospectivos. Se restringió la revisión a estudios redactados en español o inglés; publicados en un periodo determinado de 5 años (2018 - 2022). Únicamente se incluyeron estudios con acceso gratuito, por la imposibilidad de acceso artículos sujetos a suscripción. Por último, la revisión estuvo limitada a estudios cuya muestra poblacional estaba comprendida entre los recién nacidos y los 18 años.
Criterios de exclusión
Se excluyeron los estudios que relacionaban la aplicación del ONi con patologías no respiratorias, los que incluían ensayos clínicos únicamente probados en animales y los que se basaban exclusivamente en paciente adulto. Se descartaron los artículos que carecían de relación con la enfermería, o no tenían accesibilidad al texto completo. En caso de existir discrepancias entre las autoras, se llegó a un consenso.
Estrategia de búsqueda para la identificación de estudios
La búsqueda de datos se llevó a cabo entre los meses de marzo y abril de 2022. La búsqueda se llevó a cabo en tres bases de datos: Medline, Web Of Science y SCOPUS.
Tabla 1. Estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos consultadas.
| MEDLINE |
Nitric Oxide AND Pediatric AND Newborn Nitric oxide AND Pediatric AND Distress OR Hypoxemic Respiratory Failure Nitric oxide AND Pediatric AND Acute respiratory distress syndrome Nitric oxide AND Pediatric AND Nursing OR Nursing care |
| WOS |
Nitric Oxide AND Pediatric AND Newborn AND Premature Nitric oxide AND Pediatric AND Hypoxia OR Distress Nitric oxide AND Pediatric AND Acute respiratory distress syndrome Nitric oxide AND Pediatric AND Hypoxia AND Hypoxemic Respiratory Failure Nitric oxide AND Nursing care |
| SCOPUS |
Nitric oxide AND Pediatric AND Distress OR Hypoxia Nitric oxide AND Pediatric AND Acute respiratory distress syndrome Nitric oxide AND Nursing OR Nursing care |
Se utilizaron tanto términos MESH como lenguaje libre en la búsqueda. Se incluyeron los operadores boleanos “AND” y “OR”. Los términos descriptores utilizados fueron: Inhaled Nitric Oxide, Newborn, Premature, Infants, Acute respiratory distress syndrome (ARDS), Nursing care, Hypoxemic Respiratory Failure, Nitric oxide [MESH], Pediatric [MESH], Distress [MESH], Hypoxia [MESH] y Nursing [MESH].
Selección de estudios
Las referencias identificadas tras la búsqueda establecida fueron objeto de sucesivos cribados conforme a los objetivos de la revisión. La mayoría de los estudios fueron excluidos tras realizar un cribado por título, la eliminación de duplicados y la lectura del resumen de los mismos.
De las publicaciones existentes a texto completo se extrajeron y analizaron los siguientes datos: el año de publicación, el idioma de las fuentes utilizadas, el objeto de los estudios, la población de estudio, el diseño metodológico empleado, el contexto de realización del estudio y los resultados en relación a los objetivos de la revisión.
RESULTADOS
Las estrategias iniciales de búsqueda identificaron un total de 439 referencias. Se seleccionaron los estudios finales para la revisión tras la recuperación del texto completo y la lectura crítica de 50 estudios.
Se incluyó un diagrama de flujo según la guía PRISMA de las nuevas revisiones sistemáticas que incluían únicamente búsquedas en bases de datos y registros (figura 1) seguido desde los 439 resultados iniciales hasta los 13 estudios finalmente objeto de estudio.14
Extracción de datos
De las 50 publicaciones disponibles a texto completo, se extrajeron y analizaron los datos descritos anteriormente. Este proceso se llevó a cabo de forma independiente por dos investigadores, siendo necesario su pleno acuerdo para la clasificación de los estudios finales.
Para evaluar la calidad de los estudios incluidos se empleó en la herramienta de lectura crítica CASPe (15). Además, se identificaron y agruparon las principales limitaciones metodológicas señaladas por los propios autores de los estudios seleccionados para ser tenidas en cuenta en la evaluación de la calidad de los estudios incluidos en la revisión.
Finalmente se escogieron 13 estudios que cumplían los criterios de inclusión para su revisión. Seis de ellos, analizaron la eficacia de la implantación de protocolos sobre el uso y manejo del ONi, realizando un análisis costo-utilidad (20,21,24-26,28). Tres de ellos crearon a su vez un algoritmo con las pautas de actuación para esta terapia (19,21,26.) Un estudio realizó una encuesta a las enfermeras de la UCINs sobre sus conocimientos sobre el ONi16. El resto de los artículos seleccionados, incluían estudios analíticos observacionales sobre la eficacia del uso del ONi y sus posibles efectos adversos. Los principales resultados de los 13 estudios seleccionados se estructuraron en una tabla (Tabla 2), donde los estudios se encuentran ordenados por referencia cronológica según el orden de publicación.
Tabla 2. principales resultados de los 13 estudios seleccionados.
| AUTORES | AÑO | PAÍS | OBJETIVO | DISEÑO METODOLÓGICO | MUESTRA | RESULTADOS |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Di Genova et al25 | 2018 | Canadá | Mejorar el cumplimiento de las pautas y reducir la utilización innecesaria del ONi implementando un programa de administración del ONi | Analítico observacional | 243 pacientes | La implementación del programa logró reducir la utilización general del ONi, con mejora en la adherencia a la guía y una pequeña disminución en el gasto. |
| Hughes et al24 | 2018 | EE. UU. | Analizar si la implementación de un protocolo mejoraría de manera segura el uso de ONi basado en evidencia en una UCI neonatal de nivel IV. | Analítico observacional | 95 pacientes pre-protocolo y 39 pacientes postprotocolo | La implementación de un protocolo de referencia para fomentar el inicio y el destete apropiados del ONi disminuyó de forma segura las exposiciones al ONi. No hubo diferencia para la muerte o ECMO. |
| Kayton et al15 | 2018 | EE. UU. | Obtener información sobre el nivel de comprensión y conocimiento entre las enfermeras neonatales sobre la optimización de la exposición al oxígeno suplementario y el uso de ONi en la UCIN. | Descriptivo | 948 encuestados | Menos del 20% informaron de beneficios percibidos asociados con el inicio temprano de ONi para prevenir el uso de ECMO o reducir la duración de la estancia hospitalaria; un tercio de los encuestados creen que el uso temprano de ONi minimiza la hiperoxia. |
| Ahearn et al20 | 2019 | Austra-lia | Evaluar la efectividad de un programa de administración para aumentar el cumplimiento de los protocolos estandarizados y medir el impacto del cumplimiento en el uso de la terapia con ONi. | Analítico observacional | 18 pacientes | Un programa de administración de ONi podría implementarse de manera segura en cualquier UCINN, lo que conduciría a un mayor cumplimiento del protocolo con una reducción beneficiosa en el uso y el coste de ONi. |
| Hsiao et al16 | 2019 | China | Investigar el uso de ONi como terapia de rescate en RN con hipoxemia refractaria debido a hipertensión pulmonar severa y displasia broncopulmonar. | Analítico observacional | 206 pacientes | El ONi es una terapia de rescate para RN prematuros con hipoxemia refractaria. |
| Manja et al17 | 2019 | EE. UU. | Estudiar la toma de decisiones con respecto al ONi en recién nacidos prematuros con HP. | Descriptivo | 304 encuestados | La mayoría de los neonatólogos inician la terapia con ONi en función de su experiencia individual. Los resultados demuestran una tensión entre la evidencia y la experiencia personal. |
| Shiraishi et al19 | 2019 | Japón | Evaluar las prácticas clínicas actuales con respecto al uso de ONi agudo en bebés extremadamente prematuros. | Analítico observacional | 213 centros médicos | El ONi se utilizó predominantemente en RN extremadamente prematuros como terapia de rescate temprana para la HPPRN basada en la ecocardiografía. |
| Goldbart et al21 | 2020 | EE. UU. | Analizar los efectos del ONi como tratamiento para lactantes con bronquiolitis aguda. | Analítico experimental | 68 pacientes | La dosis alta de ONi fue segura, bien tolerada, redujo la estancia hospitalaria y mostró una rápida mejoría de la saturación de oxígeno, en comparación con la terapia estándar. |
| Atakul et al18 | 2021 | Turquía | Valorar la eficacia del tratamiento con ONi en niños con PARDS. | Analítico observacional | 9 pacientes | El ONi puede ser beneficioso cuando se aplica en pacientes seleccionados y centros experimentados. |
| Konduri et al22 | 2021 | EE. UU. | Analizar la eficacia de la terapia con surfactante + ONi en RN a término y prematuros tardíos asignados al azar con HRF y un OI > 20. | Analítico experimental | No disponible | Los recién nacidos que no responden al ONi tienen un mayor riesgo de ECMO/ muerte. Los bebés que recibieron surfactante temprano + ONi mejoraron su oxigenación antes en comparación con el grupo de placebo y tenían menos probabilidades de progresar a OI > 40. |
| Rogerson et al27 | 2021 | EE. UU. | Reducir el uso del ONi en un 20 % en 8 meses utilizando un modelo de mejora. | Analítico experimental | 207 pacientes | El total de horas de terapia se redujo, lo que resultó en una disminución de la exposición del sujeto y la evitación de costos asociados. |
| Hussain et al23 | 2022 | EE. UU. | Evaluar el uso institucional del ONi antes y después de la implementación un protocolo multidisciplinario de destete y administración del tratamiento. | Analítico observacional | 47 terapias anteriores al protocolo y 37 terapias posteriores | La implementación de un protocolo de destete del ONi en la UCIN redujo significativamente el uso de ONi en aproximadamente un 60 % sin efectos negativos notables. |
| Witek et al26 | 2022 | EE. UU. | Explicar la importancia de monitorizar a los pacientes que reciben ONi, sus riesgos asociados, efectos adversos y describir la importancia de la colaboración y la coordinación entre el equipo interprofesional. | Descriptivo | No disponible | A pesar de que el ONi mejoró la oxigenación, no se pudo demostrar una disminución en la mortalidad, la duración de la hospitalización o un mejor resultado con el uso de ONi en pacientes con PARDS. |
ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea, RN: recién nacido, PARDS: síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico, HP: hipertensión pulmonar, HPPRN: Hipertensión pulmonar persistente en recién nacido, HRF: insuficiencia respiratoria hipóxica, OI: índice de oxigenación
Indicaciones clínicas para el uso del ONi
Actualmente, la única indicación aprobada por la FDA para el ONi es para el tratamiento de recién nacidos a término, con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda asociada a hipertensión pulmonar. La finalidad de su aplicación se centra exclusivamente en mejorar la oxigenación y, por tanto, evitar el uso de ECMO, tratando de disminuir la mortalidad (18,23-25,27).
La mayoría de los artículos seleccionados tratan sobre la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) (16-18,20,21,23,24,26-28). Esta complicación, se trata de un síndrome caracterizado por el fracaso de la adaptación a la vida extrauterina y la elevación continua de la resistencia vascular pulmonar. Por esta razón, el tratamiento con ONi representa uno de los avances más significativos en cuidados intensivos neonatales (24,25).
Siete de los diez estudios anteriores relacionan, además, la insuficiencia respiratoria hipoxémica (HRF) con la HPPRN (16,18,20,21,23,24,26). Sin embargo, la evidencia sobre sus beneficios y sus daños potenciales es limitada.
Otra de las patologías tratadas con ONi es el síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico (PARDS) (17,19,27). La justificación para el uso de ONi en pacientes con esta patología es reducir la hipertensión pulmonar y dirigir el flujo sanguíneo hacia los alvéolos mejor ventilados.
Otros autores como Atakul et al. (19) han evidenciado el efecto antiinflamatorio que puede existir en el uso del ONi. De acuerdo con Witek et al. (27); el ON puede inhibir las respuestas inflamatorias a patógenos virales y bacterianos. Además, se cree que el ON puede interferir los procesos de adhesión y reclutamiento de leucocitos (27).
Por último, otro de los artículos seleccionados, se basa en el tratamiento con ONi en lactantes con bronquiolitis (22). Los autores establecen que la administración de ON en concentraciones adecuadas podría ser una terapia muy relevante en la bronquiolitis moderada-grave.
Administración del ONi
Generalmente, cuando un paciente recibe el tratamiento con ONi, está conectado a una ventilación mecánica invasiva, como se describe en la mayoría de los artículos revisados (17,19,23-25). Sin embargo, la terapia con ONi también puede administrarse en pacientes con soporte ventilatorio no invasivo (17,19,22,24)
En relación con las pautas de administración del ONi, Goldbart et al. 22 establecen una nueva forma de administración a altas dosis intermitentes en un periodo de 5 días. Demostrando beneficios en términos de reducción de tiempos de hospitalización y una mejoría clínica acelerada.
Dosificación y retirada
La concentración óptima de ON debe ser individualizada para cada paciente. Sin embargo, el protocolo sobre la dosis inicial del tratamiento no ha sido estandarizado. En este sentido, cinco de los ocho artículos revisados, establecen una dosis inicial de 20 ppm que debe ser aumentada de 5 o 10 ppm según la respuesta clínica, hasta alcanzar la concentración óptima en cada niño (17,20,21,24,28).
Los estudios de Hussain et al. (24) y Shiraishi et al. (20) diferencian la dosis según la edad; iniciando la terapia a 20 ppm en recién nacidos a término y a 10 ppm en bebés prematuros. Por su parte, Atakul et al.19 definen una dosis inicial de 5 ppm que puede ir en aumento hasta una dosis máxima de 25 ppm. Contrariamente, Di Genova et al.26 establece una dosis inicial alta (40 ppm) que puede disminuirse a los 30 minutos (20 ppm) o retirarse si no existe respuesta.
Otros autores (19,21,26) han centrado sus estudios en el desarrollo de algoritmos para el tratamiento del ONi. La implementación de estas guías de manejo de la terapia promueve la atención dirigida por las enfermeras de las UCI.
Independientemente de que la terapia haya sido o no efectiva, se debe implementar una estrategia de “destete”. En este sentido, Witek et al. (27) afirman que no debe interrumpirse la administración del ON de forma brusca, ya que puede producirse un efecto rebote con hipoxemia grave e hipertensión pulmonar.
Toxicidad y efectos adversos
Durante la administración de ONi se debe monitorizar cuidadosamente la concentración de ON y de dióxido de nitrógeno (NO2).
Cinco de los artículos revisados (19-22,27) afirman que el aumento de la concentración de ONi puede provocar metahemoglobinemia. Atakut et al. (19) en un estudio llevado a cabo con recién nacidos, observó que a dosis de ONi inferiores a 25 ppm no interferían en el desarrollo de metahemoglobinemia. Otros autores como Ahearn et al. (21) observaron efectos inhibitorios directos en la función plaquetaria, asociados a sangrados significativo.
En varios de los estudios revisados, la complicación más importante asociada al tratamiento fue la tendencia al sangrado, seguida de la hemorragia intraventricular (17-21,27). En este sentido, Hsiao et al. (17) sugieren que el ONi no debe usarse en bebés prematuros debido a un mayor riesgo de sufrir hemorragia intraventricular.
Dos de los artículos anteriores (21,27) detallan que, en presencia de oxígeno, el ONi se oxida a dióxido de nitrógeno (NO2), convirtiéndose en un gas más tóxico que el ON y que puede llegar a ser un irritante pulmonar. Además, aunque los efectos adversos son raros en dosis de 10 ppm, el uso prolongado de la terapia tiene sus riesgos (21).
Por último, Witek e al. (27) advierten que el uso del ONi aumenta la posibilidad de formación de peroxinitrito, que tiene potencial daño oxidante, alterando el funcionamiento del surfactante dentro de los pulmones.
Rol de enfermería en la administración del ONi
El personal de enfermería tiene un papel fundamental durante la administración de la terapia con ONi, siendo de especial relevancia tanto los cuidados de enfermería en el niño que está recibiendo el tratamiento, como en el proceso de retirada de este mismo.
Kayton et al. (16) basan su estudio en una encuesta realizada al personal de enfermería de la UCI neonatal. Entre los resultados obtenidos, destacan que el 65% del personal encuestado (a pesar de haber atendido al menos a 1 paciente tratado con ONi), no conocía el nivel de índice de oxigenación en el que se debe iniciar el ONi.
Creación de protocolos
Cuatro de los artículos revisados (21,25,27,28) destacan la importancia del trabajo en equipo, siendo crucial para optimizar los resultados y prevenir efectos adversos (27). En este sentido, Ahearn et al. (21) promueven la atención dirigida por las enfermeras tras la implementación de un protocolo de uso del ONi.
Varios de los artículos revisados, analizan la eficacia en el tratamiento tras la creación de protocolos para el uso de ONi (20,21,24-26,28).
El ON es un medicamento costoso que tiene toxicidad asociada a su uso. A pesar de que no existe un protocolo de destete validado, muchos de los estudios revisados evidencian que, implementar un protocolo de destete es seguro y reduce efectivamente la duración de la terapia con ONi, disminuyendo los costes asociados (21,24-26,28).
A continuación, se muestra la evidencia científica relacionada con la reducción de costes y de uso innecesario del ONi (tablas 3 y 4).
Tabla 3. Comparativa de costes del tratamiento con Oni.
| AUTORES | COSTES | REDUCCION TOTAL | |
|---|---|---|---|
| PRE-PROTOCOLO | POST-PROTOCOLO | ||
| Ahearn et al20 | 220.907 $/curso | 107.199 $/curso | 113.708 $/curso |
| Di Genova et al25 | 70.633 $/mes | 67.954 $/ mes | 2.679 $/mes |
| Hughes et al24 | No disponible | No disponible | 10.132,80$/ curso |
| Hussain et al23 | No disponible | No disponible | 12.600 $/curso |
| Rogerson et al27 | 196.950 $/mes | 120.900 $/mes | 76.050 $/mes |
Tabla 4. Comparativa de duración del tratamiento con ONi.
| AUTORES | DURACIÓN TRATAMIENTO | REDUCCION TOTAL | |
|---|---|---|---|
| PRE-PROTOCOLO | POST-PROTOCOLO | ||
| Ahearn et al20 | 67,9 h/curso | 33,5 h/curso | 51% |
| Di Genova et al25 | 15.765 h/ año | 10.342 h/ año | 34.5% |
| Hughes et al24 | 129 h/ curso | 96 h/ curso | 50% |
| Hussain et al23 | 191,8 h/curso | 104,5 h/curso | 45.5% |
| Rogerson et al27 | 1.515 h/mes | 930 h/mes | 43% |
En esta misma línea, Hussain et al. (24), han evidenciado una reducción significativa de los días de estancia hospitalaria y los días de ventilación mecánica. Sin embargo, otros estudios (21,25,26,28) no observaron diferencias significativas en cuanto a la estancia hospitalaria.
DISCUSIÓN
En esta revisión se analiza la efectividad del uso del ONi en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, proporcionando orientación sobre futuras mejoras.
Se identificaron un total de 13 estudios, publicados entre 2018 y 2022. Un total de 6 artículos compararon la rentabilidad del uso de ONi tras la implantación de algoritmos y protocolos estandarizados para el manejo de la terapia. 10 de los artículos analizados basaban sus estudios en la patología de HPPRN, algunos de ellos añadían además la HRF y el SDRA. Tan solo uno de los artículos propuso el uso de ONi como terapia para la bronquiolitis grave (22).
Dentro de la literatura encontrada acerca del ONi, no se observa una información más específica sobre patologías como la hernia diafragmática (28) o post operatorios cardiacos (26), donde también se usa este fármaco. El análisis de los resultados muestra una reducción del uso de la terapia con ECMO en un 38,46% de los casos (16-20). Sin embargo, no se evidencian diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad ni en los días de estancia hospitalaria.
En relación al uso de este vasodilatador en la inhibición de respuestas inflamatorias, es necesario seguir investigando sobre estos efectos (19,27), así como, su influencia en la agregación plaquetaria y la adhesión y reclutamiento de los leucocitos (27).
La carencia de protocolos específicos pone de manifiesto la importancia de crear nuevos y actuales protocolos, así como guías de práctica clínica para el uso y tratamiento con ONi (20,21,2426,28). En esta revisión se ha evidenciado que la reducción máxima del uso innecesario del ONi fue de 51% tras la implantación de dichos protocolos (21). Estos permitirían a la enfermera un manejo autosuficiente de la terapia.
LIMITACIONES
Es importante destacar las limitaciones metodológicas inherentes a este tipo de estudios como el sesgo de publicación o el sesgo de selección de artículos. Todo ello condiciona los resultados de una búsqueda bibliográfica y puede dar lugar a resultados sesgados. Una de las grandes limitaciones de este estudio, es establecer como criterios de inclusión únicamente los estudios de acceso gratuito por falta de acceso a la suscripción de estos. Por otra parte, una gran cantidad de artículos fueron descartados ya que carecían de relación con la enfermería. Otros aspectos que pueden comprometer la validez de los resultados de este estudio son la calidad de los estudios originales incluidos, la variabilidad entre estudios o los errores en la fase de análisis. A su vez, la heterogeneidad entre los diferentes estudios que se analizan afecta de una manera muy importante los resultados de la revisión. En este caso como ejemplo, hay estudios en los que no se evaluó la evidencia ecocardiográfica de hipertensión pulmonar antes del inicio de la terapia, pudiendo ser un factor determinante en la supervivencia entre los recién nacidos. Tampoco se especifica la gravedad de las patologías estudiadas en los sujetos o su grado de inestabilidad hemodinámica, pudiendo sesgar los resultados dependiendo del estado inicial del paciente o de si existen más patologías de base. Deberán investigarse las posibles fuentes de heterogeneidad, su influencia en los resultados y la posibilidad de realizar un análisis por subgrupos. El análisis de estos artículos revela que el número de estudios pediátricos y el número total de pacientes pediátricos son pequeños, lo cual presenta una limitación importante en esta revisión. En varios estudios no se logró alcanzar el objetivo debido a la lentitud del reclutamiento de pacientes para su muestra. Es casi imposible realizar un ensayo controlado con placebo en estos pacientes debido a la alta gravedad de la situación, la falta ocasional de ONi y cuestiones éticas. Los médicos deben hacer todo lo posible por tratar a estos pacientes críticamente enfermos.
CONCLUSIONES
En la actualidad, el ONi es una terapia hospitalaria de uso frecuente. Sin embargo, su utilidad en las UCI pediátricas sigue siendo controvertida. El ONi está aprobado por la FDA únicamente para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica en recién nacidos a término. Se realizó una revisión de la literatura disponible sobre la efectividad del uso y manejo del ONi como tratamiento en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos como base para poder realizar este estudio.
En resumen, el ONi se utiliza en diversas indicaciones clínicas, como el tratamiento de recién nacidos a término con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia respiratoria hipoxémica, síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico y bronquiolitis moderada-grave. Se presentan nuevas modalidades de la terapia como inhalaciones intermitentes a altas dosis con beneficios prometedores. También se considera su uso con fines antiinflamatorios, así como por interferir en procesos de adhesión y reclutamiento de leucocitos.
Sin embargo, su administración conlleva riesgos y efectos secundarios, incluyendo metahemoglobinemia, efectos inhibitorios en la función plaquetaria, tendencia al sangrado, oxidación a dióxido de nitrógeno (NO2) y la posibilidad de formación de peroxinitrito, que tiene potencial daño oxidante y puede alterar el funcionamiento del surfactante dentro de los pulmones.
El personal de enfermería desempeña un papel crucial en el manejo de esta terapia. Esto incluye el conocimiento y comprensión de la terapia, así como la monitorización y el manejo adecuado del niño que está recibiendo el tratamiento. Además, se evidencia la necesidad de la creación de un protocolo específico para el inicio y mantenimiento de la terapia. La atención dirigida por las enfermeras puede ser esencial en la implementación y seguimiento de estos protocolos, siendo fundamental el trabajo en equipo. Se ha demostrado que la implementación de estos protocolos reduce el uso innecesario de ONi y los costes relacionados con la terapia.
Es necesario que los sucesivos estudios en esta área asistencial se planteen y desarrollen bajo una perspectiva multidisciplinar, en la que se detalle de forma minuciosa los planes de actuación en función de las distintas patologías asociadas a la HPPRN. Todo ello bajo unas premisas muy concretas de trabajo, en cuanto a parámetros de edades se refiere, técnicas y protocolos estandarizados en el uso y manejo de la terapia con ONi.
Es necesario generar un mayor contenido científico relacionado con los factores que pueden influir en la respuesta a esta terapia; así como, su influencia en el pronóstico de diferentes patologías. Todo ello permitiría definir las dosis establecidas de ONi para cada grupo de paciente, divididos según edad y tipo de patología, asegurando la efectividad del tratamiento y su adecuado uso y manejo.
