Historia oncológica:

Diagnosticada en febrero de 2022 de un linfoma folicular de alto grado (3A) estadio IV, con afectación de la médula ósea. Recibe 6 ciclos de R-CHOP (Rituximab -Ciclofosfamida, Hidroxidaunorrubicina, Oncovin y Prednisona) y en el PET (Tomografía de Emisión de Positrones) de evaluación describen una respuesta metabólica parcial con persistencia de lesión mesentérica. Se describe también enfermedad intercurrente de nueva aparición entre psoas y riñón derecho.

Tras realizarse biopsia en agosto de 2022, se confirma progresión y transformación a linfoma difuso B, iniciando en septiembre de 2022 nueva línea de tratamiento, con progresión tras tercer ciclo.

Precisa de ingreso en noviembre de 2022 por progresión y comienza tercera línea con Rituximab-BendamustinaPolatuzumab. Se descartó afectación meníngea por punción lumbar. Tras completar estudio se estima a la paciente para T-CAR (Chimeric Antigen Receptor T-Cell o receptor de antígeno quimérico de células T), se inicia tratamiento con R-ICE (Rituximab - Ifosfamida, Carboplatino, Fosfato de Etopósido - sin llevar sales de platino-) previa a la leuco aféresis en el Hospital XXX. Se le realiza extracción el 21 de marzo con complicación inmediata de: hiperuricemia, hiperpotasemia e hipocalcemia en relación con lisis tumoral y fracaso renal agudo, motivo por el cual reingresa en el servicio de oncología médica del XXX.

Debido a la escasa respuesta de tratamientos quimioterápicos, se decide iniciar nueva línea de tratamiento antineoplásico: anticuerpo monoclonal biespecífico (Epcoritamab).

Para la elaboración de este proyecto, así como para la recogida de datos y acceso a la Historia Clínica de la paciente, se obtuvo el permiso y la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Canarias, emitiendo un dictamen favorable: código CHUC_2023_78.

Fase de Valoración

La valoración se realizó previa al inicio del tratamiento con Epcoritamab (agente monoclonal biespecífico) utilizando los patrones funcionales de Marjory Gordon. Con esta valoración integral por patrones funcionales se obtiene una visión holística del paciente, identificando las áreas de fortaleza y debilidades de casa persona. La valoración biopsicosocial permite examinar no solo los síntomas y la biología del paciente, sino también sus aspectos emocionales, cognitivos, familiares, culturales y ambientales. (¹⁸)

Patrón 1. Percepción - manejo de la salud.

La paciente clasifica su estado de salud autopercibida como regular, describiendo su situación clínica en el momento de la valoración y dándole la importancia que precisaba, avisando ante cualquier síntoma que manifestara ya fuera relacionado con su enfermedad o cualquier efecto secundario de los fármacos que se le administraba. Estaba correctamente vacunada, no tenía hábitos tóxicos. Además, no tenía alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. Precisaba de aislamiento de contacto por ser portadora de Kblesiella Pneumoniae Nueva Delhi en orina.

Tratamiento domiciliario:

Omeprazol 20mg, 1 cápsula en el desayuno.

Calcifediol 0,266mg, 1cápsula en el desayuno cada 14 días.

Ácido fólico 10mg, 1 cápsula en el desayuno.

Paracetamol 1gr, 1 comprimido cada 8 horas, si dolor.

Lormetazepam 1mg, 1 comprimido antes de dormir.

Patrón 2. Nutricional - metabólico.

Pesaba 56,1Kg y medía 161cm, con un IMC (Índice de Masa Corporal) 21,6 (peso normal). Su dieta, era oral, basada en una alimentación variada, con características especiales para pacientes inmunodeprimidos. Tomaba dos suplementos dietéticos al día, tipo natilla. Refería que su apetito había disminuido con relación a los últimos meses, refiriendo odinofagia en la deglución. En relación con la dentición, era buena, a diferencia de la mucosa oral, ya que tenía lesiones secundarias al tratamiento, tipo mucositis.

En cuanto a la piel estaba alterada, por una lesión por fricción de grado II, con una Escala de Braden de 14 puntos teniendo un riesgo moderado de padecer lesiones por presión. Sin fiebre en el momento de la valoración. Con edema maleolar en miembros inferiores.

Finalmente, MC, portaba un catéter venoso central en la yugular derecha de tres luces permeables, sin signos de infección.

Patrón 3. Eliminación.

MC portaba dos dispositivos de ayuda para la eliminación urinaria, por un lado, una nefrostomía derecha con diuresis normocolúrica y frecuencia normal, y, por otro lado, sonda vesical tipo Foley número 18, con frecuencia normal y de aspecto amarillo. A nivel intestinal comentaba episodios aislados de diarreas. No refería vómitos. Portaba drenaje torácico.

Patrón 4. Actividad - ejercicio.

La paciente estaba jubilada. era dependiente para el aseo y baño, así como para vestirse, independiente para alimentarse. Su miembro dominante era el derecho.

Presentaba un riesgo de caída según la Escala Downton de 3. Estaba en tratamiento rehabilitador, ya que la movilidad estaba alterada.

Respiratoriamente, precisaba de oxigenoterapia, tipo gafas nasales a 2 litros por minuto, por disnea. Reflejo tusígeno conservado. Hemodinámicamente, normotensa, 110/65 mmHg y con frecuencia cardíaca normal y rítmica de 88 latidos por minutos.

Patrón 5. Sueño - descanso.

MC refería no sentirse descansada, dormía aproximadamente entre 4-5 horas. Presentaba problemas de insomnio y somnolencia. Habitualmente utilizaba ayuda farmacológica para dormir (Lormetazepam 1mg).

Patrón 6. Cognitivo - perceptivo.

Los cinco sentidos conservados sin alteraciones al igual que el lenguaje. Manifestaba tener información sobre su enfermedad, situación clínica, tratamiento y pronóstico.

Neurológicamente estaba cons ciente, orientada y colaboradora, sin sospecha de deterioro cognitivo. Pupilas isocóricas y normoreactivas, en 1,5mm. Para valorar el estado neurológico tras la administración de Epcoritamab, se utilizó la escala ICE (Immune-effector Cell Associated Neurotoxicity Encephalopathy) (¹⁹), Tabla 1.

Finalmente, presentaba dolor agudo con un fin previsible inferior a seis meses, una puntuación de 5/10 en la EVA (Escala Visual Analógica). Se le administraba coadyuvancia con analgesia de primer escalón (Paracetamol 1gr cada 8 horas) y de tercer escalón (Cloruro Mórfico 10mg en perfusión continua durante 24h).

Patrón 7. Autopercepción - autoconcepto.

La situación clínica y las complicaciones le generaban ansiedad y temor a pesar de ello siempre había aceptación en el ingreso.

Patrón 8. Rol - relaciones.

MC vivía con su familia, no era cuidadora principal. Contaba con el apoyo emocional tanto de su familia como de su entorno de amigos.

Patrón 9. Sexualidad - reproducción.

La paciente tenía pareja. Había tenido tres embarazos y tres hijos. Menopausia.

Patrón 10. Adaptación - tolerancia al estrés.

MC se enfrentaba a un cambio importante en los dos últimos años relacionado con su proceso de enfermedad, como era un diagnóstico oncológico. Era capaz de tomar decisiones sobre su enfermedad y tratamiento, prefería consultarlo con su familia, según refería. Consideraba que participaba activamente en la toma de decisiones con respecto a su enfermedad.

Patrón 11. Valores - creencias.

MC prefirió no hablar sobre sus creencias religiosas.

Fase de diagnóstico

Tras la valoración se objetivan como disfuncionales los siguientes patrones de salud: percepción-manejo de la salud, nutricional-metabólico, eliminación, actividad-ejercicio, sueño-descanso, cognitivo-perceptivo, autopercepciónautoconcepto; proponiéndose las siguientes etiquetas diagnósticas, para las que se utiliza la taxonomía NANDA, y establecidas como prioritarias para el cuidado de esta paciente, Tabla 2.

Riesgo de infección (00004).

Riesgo de reacción alérgica (00217).

Náuseas (00134).

Riesgo de desequilibrio electrolí tico (00195).

Riesgo de termorregulación ineficaz (00274).

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002).

Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral (00045).

Deterioro de la integridad cutánea (00046).

Exceso de volumen de líquidos (00026).

Riesgo de traumatismo vascular (00213).

Disminución de la tolerancia a la actividad (00298).

Patrón respiratorio ineficaz (00032).

Riesgo de sangrado (00206).

Riesgo de shock (00205).

Deterioro de la deambulación (00088).

Riesgo de caídas del adulto (00303).

Déficit de autocuidado en el baño (00108).

Déficit de autocuidado en el vestido (00109).

Déficit de autocuidado en el uso del inodoro (00110).

Trastorno del patrón del sueño (00198).

Dolor agudo (00132).

Riesgo de confusión aguda (00173).

Temor (00148).

Fase de planificación.

Durante la fase de planificación se reúne el equipo de enfermería para dar prioridad a aquellos diagnósticos más relevantes y relacionados con la administración de anticuerpos monoclonales biespecíficos. Se llega al consenso para formalizar el plan de cuidados de las siguientes etiquetas diagnósticas:

Náuseas - 00134 - Tabla 3.

Tabla 3. Náuseas -00134- (fase de planificación). 

Fuente: elaboración propia.

Patrón respiratorio ineficaz - 00032 - Tabla 4.

Tabla 4. Patrón respiratorio ineficaz - 00032 - (fase de planificación). 

Tabla 4 (Cont.). Patrón respiratorio ineficaz - 00032 - (fase de planificación). 

Fuente: elaboración propia.

Riesgo de shock - 00205 - Tabla 5.

Tabla 5. Riesgo de shock - 00205 - (fase de planificación). 

Tabla 5 (Cont.). Riesgo de shock - 00205 - (fase de planificación). 

Tabla 5 (Cont.). Riesgo de shock - 00205 - (fase de planificación). 

Fuente: elaboración propia.

Riesgo de confusión aguda - 00173 - Tabla 6.

Tabla 6. Riesgo de confusión aguda - 00173 - (fase de planificación). 

Tabla 6 (Cont.). Riesgo de confusión aguda - 00173 - (fase de planificación). 

Fuente: elaboración propia.

Fase de ejecución

Para la ejecución de este plan de cuidados se llevaron a cabo las intervenciones y actividades especificadas en la tabla 3,4,5 y 6 con la intención de obtener los mejores resultados posibles.

La dificultad que principalmente se encontró para realizar el plan de cuidados y por consiguiente su seguimiento, fue la rotación de los turnos de enfermería. La continuidad de los cuidados no era seguida por el mismo profesional, sino que cambiaba en cada turno. A pe sar de ello, se consensuaron objetivos y actividades para así evitar la pérdida de objetividad en la recogida de datos.

Fase de evaluación

La evolución de MC aplicando el proceso enfermero explicado en apartados anteriores desde el inicio del tratamiento hasta quince días después de terminarlo, fue tórpida en alguno de los NOC, mientras que en otro se mantuvieron los indicadores según lo esperado.

En primer lugar, en relación con el diagnóstico de Náuseas, cabe destacar del NOC de náuseas y vómitos: efectos nocivos que la paciente comienza con distención abdominal, empeorando cuadro clínico con la administración de la segunda dosis de Epcoritamab. Añadiéndose a lo anterior, se suman episodios de náuseas y pérdida de apetito, llegando, incluso, a realizar pequeños vómitos después de las comidas por lo que se administran antieméticos. La situación de la paciente empeora, por lo que se modifica la dieta, valorando el aumento o disminución de ésta según la evolución clínica, realizando una valoración continua, unida a las intervenciones de enfermería correspondientes. A pesar de lo anteriormente descrito, realiza cuadro de hematemesis abundante, alterándose por consiguiente el indicador de disminución de la ingesta de alimentos de leve a grave.

En relación con el diagnóstico Patrón respiratorio ineficaz, y en concreto en lo que respecta al NOC estado respiratorio: Tras la administración de la primera y segunda dosis de anticuerpo, la paciente no presentó nueva sintomatología respiratoria y tampoco se detectaron datos clínicos objetivos de disconfort a este nivel, por lo que no precisó de oxigenoterapia. En días posteriores refirió en algunos momentos "cansancio". A pesar de esto, continuaba eupneica y sin trabajo respiratorio. Tras la administración de la última dosis de tratamiento, comenzó a advertirse un empeoramiento del estado general: Se apreciaba taquipnea y disnea, y como consiguiente, una caída de los indicadores relacionados con el uso de la musculatura accesoria y la frecuencia respiratoria. Finalmente, y a pesar de las medidas de soporte adoptadas por parte del equipo, los indicadores relacionados con este NOC se vieron disminuidos prácticamente en su totalidad debido al deterioro global de la paciente.

En cuanto al diagnóstico de Riesgo de shock, al hablar del NOC, severidad del shock: hipovolémico, hubo estabilidad sintomática y mejoría leve con las intervenciones de enfermería. Los signos vitales se mantuvieron estables, diuresis conservada realizando un control estricto por sonda vesical y nefrostomía, así como mejoría clínica en los valores analíticos de iones como potasio, sodio y magnesio con la reposición intravenosa de los mismos. En cuanto al nivel de consciencia se ve afectado en el transcurso de la administración del fármaco, produciéndose somnolencia, letargia y cuadro de confusión. Por otro lado, gracias a las actividades e intervenciones de enfermería que se llevaron a cabo, descritas en la fase de planificación, los indicadores relacionados con la severidad del shock: anafiláctico, no sufrieron modificaciones relevantes en el período de tiempo establecido. Cabe añadir que el NOC denominado, severidad del shock: séptico, la paciente ya presentaba diarrea, descrito en la valoración de enfermería, y que no se intensificaron durante el proceso del tratamiento, todo ello gracias a la monitorización electrolítica y el manejo de la dieta y tratamiento como actividades realizadas. Lo que, sí cabe destacar, que a partir de la tercera dosis del tratamiento la paciente MC, que partía una puntuación de comprometida en las náuseas y vómitos, comenzó con emesis, hasta llegar el punto de realizar hematemesis en varias ocasiones, que originó una descompensación hemodinámica. Finalmente, el NOC, severidad de la pérdida de sangre, la paciente comienza con hematemesis, viéndose disminuida la hemoglobina y precisando hemoconcentrados, situación clínica que le produce inestabilidad hemodinámica. Los indicadores se ven disminuidos a pesar de las intervenciones enfermeras por la complicación clínica que sufre la paciente en ese momento.

Con relación al diagnóstico Riesgo de confusión agudo, cabe destacar del NOC de orientación cognitiva que se partía de una buena puntuación en la escala y esta misma se mantuvo hasta la tercera dosis del fármaco, que disminuyó llegando a una puntuación de sustancialmente comprometida en el indicador de señalar el día y el mes correcto, extrapolando así esta información a la escala ICE. Se pudo alertar del deterioro cognitivo gracias a la monitorización neurológica que se realizó de manera exhaustiva diariamente y que, a partir del comienzo del deterioro neurológico, se comenzó a realizar de manera intensiva cada dos horas. Dentro de este mismo diagnóstico, centrándonos en el NOC, cognición, encontramos que la paciente partía de la mejor puntuación de la escala (no comprometida), en ambos indicadores usados para su valoración. A lo largo del ingreso se mantuvo estable, hasta la administración de la tercera dosis del fármaco, donde se evidenció el deterioro cognitivo de la misma, con la monitorización intensiva nombrada anteriormente. Esta valoración neurológica activa demostró que la paciente había disminuido puntuación en la escala en ambos indicadores. Llegando a levemente comprometida en cuanto a su orientación, y disminuyendo hasta moderadamente comprometida en el indicador de cálculos complejos. Finalmente, lo mismo ocurre con el NOC, elaboración de la información, MC al inicio del tratamiento presenta un buen estado neurológico, capaz de identificar objetos comunes, verbalizar un mensaje coherente y comprender una frase sin problema, y no es hasta la tercera dosis de Epcoritamab cuando los indicadores disminuyen su puntuación, con una puntuación de sustancialmente comprometida, reflejando estos resultados en la escala ICE.

Fase de discusión

Los cuidados de enfermería son fundamentales en el manejo integral de los pacientes diagnosticados de linfoma, todo ello se ve más acentuado cuando para mejorar el pronóstico del paciente se precisa la administración de fármacos complejos que requieren una vigilancia exhaustiva, como sucede en el caso de la paciente MC, tratada con Epcoritamab, un agente monoclonal biespecífico (¹⁷-²¹,²³).

El proceso enfermero, unido a una correcta planificación del plan de cuidados, permite obtener mejores resultados, centrándose no solamente en las necesidades físicas de las personas sino también en las psicológicas con el fin de mejorar la calidad de vida de la paciente(¹⁵,²¹-²³).

Los escasos estudios publicados hasta hoy sobre este tipo de fármacos hablan principalmente de los efectos adversos, destacando: la anemia, neutropenia, liberación de citoquinas y la neurotoxicidad. Por consiguiente, y teniendo en cuenta la literatura publicada, el plan de cuidados se centró en el manejo y vigilancia de posibles complicaciones que pudiera dar el tratamiento(¹⁰-¹²,¹⁷).

Cabe destacar, que se objetivaron en la paciente MC, varios de los efectos secundarios descritos en los ensayos clínicos, manifestados en los diagnósticos de enfermería, resaltando el riesgo de confusión aguda y riesgo de shock, pero gracias a las intervenciones realizadas en los diagnósticos planteados en el plan de cuidados se pudo dar voz de alarma para actuar y prevenir mayores complicaciones, monitorizando con los indicadores propuestos en la planificación de los cuidados.

En definitiva, la administración de este tipo de tratamiento desde la óptica de los cuidados de enfermería, no solamente consiste en una correcta administración clínica, sino en la identificación y manejo de los efectos secundarios de manera oportuna garantizando así la seguridad, efectividad y el bienestar de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad de vida(²²-²³).