INTRODUCCIÓN

El asma es una entidad heterogénea, crónica e inflamatoria (¹,²) que supone un elevado impacto para el sistema sanitario (³,⁴,⁵). La prevalencia en adultos en Europa es del 8% (⁶), siendo en España del 4%, según datos del Sistema Nacional de Salud (⁷).

Esta enfermedad es clasificada en función de la frecuencia (intermitente o persistente), gravedad (leve, moderada o grave) y el grado de control de la misma (controlada o no controlada) (¹,²). El asma grave no controlada (AGNC) es la manifestación más severa de la enfermedad (¹,²). Los pacientes con este tipo de asma tienen peor función pulmonar, mayor riesgo de exacerbaciones (²), síntomas más frecuentes, peor calidad de vida y precisan más atención médica que aquellos que no padecen asma grave o que la tienen controlada (⁴).

El asma genera un elevado impacto económico en la sociedad (⁸), siendo el mal control de la enfermedad el aspecto al que se destina el 70% del gasto total (⁹). Los costes asociados al AGNC son tres veces mayor que en los casos que sí se tienen datos clínicos de su control (¹⁰). Un estudio publicado en 2019 concluye que el gasto anual medio por paciente de asma grave fue de 8554€ (³).

En la historia natural de la enfermedad podemos encontrar cuadros de empeoramiento caracterizados por un agravamiento de los síntomas, denominados exacerbaciones. Ocurren independientemente de la gravedad de la enfermedad y ponen en riesgo la vida del paciente por ser acontecimientos con potencial mortalidad (¹,²) -el asma causó mil muertes de adultos al año en España en el periodo 2017-2021(¹¹).

Las exacerbaciones aumentan las complicaciones en el embarazo, implican un deterioro de la calidad de vida y generan una carga para la sociedad (²). Provocan también un mayor uso de la atención sanitaria y una carga económica relevante para los sistemas de salud. El coste medio de las exacerbaciones de asma grave está en 758€ por episodio y paciente (³,¹²).

A pesar de estar recogidos en guías de referencia (¹,²,¹³), los factores predisponentes de exacerbación no terminan de ser marcadores exactos, concretos o globales de estos eventos adversos. Por ejemplo, tanto la elevación de eosinófilos en esputo o en sangre como la medición de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO), son útiles sólo en aquellos casos que cursa el asma con inflamación de tipo 2 (¹,²). Un paciente que tiene la enfermedad bajo control no está exento de sufrir estas agudizaciones, porque las personas con síntomas leves de asma o con un buen control de los síntomas intercrisis de la enfermedad, pueden padecer exacerbaciones frecuentes, graves o incluso mortales (¹,²,¹³)

Esta situación, en la que los factores de riesgo sirven de pronóstico para las exacerbaciones, pero no de manera generalizada, incita a plantear la búsqueda de un indicador que pueda ser más preciso. Llegados a este punto, ¿por qué no reorientar de nuevo la atención hacia la espirometría con prueba broncodilatadora? Este procedimiento, que es necesario para la confirmación del diagnóstico del asma (¹,²,¹³), ¿puede ser capaz de pronosticar las exacerbaciones de la enfermedad en pacientes ya diagnosticados y con tratamiento instaurado?

La espirometría con broncodilatación posee unas características que la hacen más atractiva en comparación con otros factores de riesgo de exacerbación. No sólo porque sus resultados son objetivos y están claramente estandarizados (¹,²,¹⁴), sino que además la espirometría es en sí misma la prueba de función pulmonar más común (¹⁴). Este procedimiento se realiza en servicios de neumología o laboratorios de función pulmonar y en atención primaria - 97.5% de implantación en Cataluña en 2013-(¹⁵,¹⁶).

Por tanto, el objetivo de esta revisión narrativa es conocer la capacidad de la prueba broncodilatadora como predictora de las exacerbaciones del asma en adultos con tratamiento de mantenimiento.

METODOLOGÍA

Revisión bibliográfica tipo narrativa con el objetivo de conocer la capacidad de la prueba broncodilatadora como predictora de las exacerbaciones del asma en adultos con tratamiento inhalado de mantenimiento, llevada a cabo entre: diciembre 2022 a enero 2023.

La estrategia de búsqueda incluyó los siguientes términos o palabras clave: “asthma”, “symptom flare up”, “exacerbation” y “COPD” combinando dichos términos utilizando los operadores booleanos AND, OR y NOT. (La palabra clave “child” se utilizó con el operador booleano NOT para excluir los artículos que incluían sujetos a estudio menores de 18 años). Se utilizaron diferentes filtros de búsqueda: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayo clínico aleatorizado, ensayos clínicos controlados, estudios de cohortes, limitando los resultados a publicaciones en inglés y español entre los años 2017 a 2022 y a texto completo gratis.

La búsqueda fue realizada en las bases de datos Medline, Biblioteca virtual de salud (BVS), Cochrane, CercaBib. (Universidad de Barcelona) y Scielo.

Dentro de los criterios de inclusión todos los artículos tienen como sujeto pacientes adultos mayores de 18 años diagnosticados de asma y como criterios de exclusión enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma combinada con EPOC.

Elaboración propia

Imagen 1. Flujograma de búsqueda bibliográfica. 

RESULTADOS

En una primera fase se obtuvieron un total de 284 artículos. Tras eliminar duplicidades (76) quedaron 208. De éstos un total de 174 artículos fueron a su vez eliminados mediante revisión del título, ya que no tenían relación con el objeto de estudio. Del nuevo total, 34 artículos, y tras una segunda evaluación por pares de los resúmenes se descartaron 16, porque tampoco tenían relación con el objeto y/o sujetos de estudio. Tras una tercera evaluación se eliminaron otros 13 artículos después de realizar una lectura del texto completo, también realizada por pares. Finalmente, sólo 5 artículos pudieron ser utilizados para la revisión.

En línea con el objetivo de investigación, Busse et al. (¹⁷) analizó los resultados de un estudio que investigó el impacto de la terapia biológica con omalizumab para reducir exacerbaciones en asma grave. Encontró que la principal característica diferenciadora que identificó los riesgos de exacerbación, fue una prueba broncodilatadora con reversibilidad alta (aumento del FEV1 +12% y 200 ml con respecto al basal). Ante esto, el autor expone que, si el atrapamiento de aire es un factor de riesgo de exacerbaciones y que, si la reversión de este atrapamiento reduce los riesgos de exacerbación y mejora la limitación del flujo, se tendría al menos que considerar la medición de esta reversión como un predictor de estos episodios. Tras estos hallazgos y reflexiones, Busse et al. (¹⁷) propone comprender el vínculo entre la reversibilidad de la obstrucción del flujo de aire y la susceptibilidad de las exacerbaciones.

La investigación realizada por De León et al (¹⁸) mostró resultados similares, la cual valoraba la capacidad de Omalizumab para reducir exacerbaciones del asma. Aquellas personas en las que su FEV1 aumentaba menos del 12% tras la administración de broncodilatador, tenían menos exacerbaciones que en las que aumentaba más de un 20%. Similares conclusiones se alcanzaron al investigar una cohorte de adultos afroamericanos asmáticos: los pacientes que experimentaron exacerbaciones mostraron una respuesta broncodilatadora superior en comparación con aquellos que no experimentaron exacerbaciones. El valor del FEV1 de los pacientes que presentaron exacerbaciones aumentó en un 9%, mientras que en los no exacerbadores solo aumentó en un 6% (¹⁹). Tras la evaluación realizada por Delinger et al. (²⁰), también llegó a la conclusión de que una mayor respuesta broncodilatadora estaba relacionada con una mayor frecuencia de exacerbaciones.

Todos los estudios consultados coincidieron en que la mayor respuesta broncodilatadora estaba asociada a una mayor propensión a las exacerbaciones, con excepción de uno de los artículos evaluados (21). Este estudio en particular argumentó que una prueba broncodilatadora negativa o la presencia de valores bajos de reversibilidad (cambios menores al 12% y 200 ml del FEV1 basal o menores al 8% del valor previsto) se relacionan con la falta de respuesta al tratamiento y, por tanto, con una mayor predisposición a sufrir exacerbaciones.

Además, el desarrollo y utilización de tecnologías de la información y las comunicaciones que contribuyen a facilitar la continuidad asistencial (receta electrónica, sistemas de alerta de pacientes cuando son dados de alta, mismo acceso a historia clínica electrónica desde los diferentes niveles asistenciales, telemedicina…) permiten a la EFYC desarrollar la gestión de casos desde AP.

DISCUSIÓN

La marcada ausencia de literatura pertinente en relación al objetivo de investigación establecido, implica que cualquier evaluación o conclusión derivada de los resultados obtenidos, esté fundamentada sobre una base insuficiente y poco sólida.

Aunque esta revisión narrativa aporta información relevante, también es cierto que algunos de estos estudios carecen de calidad metodológica (¹⁷,¹⁸). Una de las investigaciones sólo escogió en su estudio a individuos que tenían el FEV1 inferior al 80%, lo que significa que en este caso se valoró la capacidad predictora de la prueba broncodilatadora sólo en aquellas personas que ya tenían obstrucción crónica al flujo aéreo (¹⁷). Cuando las exacerbaciones aparecen independientemente al grado de obstrucción o gravedad de la enfermedad (¹,²).

En otro de los estudios, la limitación en la validez externa de los resultados viene dada porque la población de muestra fueron sólo adultos afroamericanos (¹⁹). Además, en ninguna de ellas se especifica si la prueba broncodilatadora se realizó con el paciente medicado con su tratamiento de mantenimiento, ni el tiempo que se esperó para hacer las maniobras post-broncodilatación (¹⁷,¹⁸,²¹).

Como limitaciones destacables en esta revisión de la literatura se encuentran: la falta de investigaciones, el acceso se limitó a artículos de acceso libre y las limitaciones propias de haber realizado una revisión narrativa, pues no se ha hecho un análisis cuantitativo de los resultados, no se utilizó ninguna herramienta para evaluar la calidad de los artículos recabados.

CONCLUSIÓN

Existen biomarcadores aceptados como predictores de exacerbaciones del asma, pero no son precisos, globales -entendiendo por globalidad que sean aplicables para prevenir estos episodios en los distintos tipos de asma- y accesibles. Hallar un indicador que cumpliese estos criterios ayudaría a reducir el impacto socioeconómico del asma, liberar carga asistencial del sistema sanitario y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Desde nuestra perspectiva, sería un buen punto de partida de investigación centrarse en la capacidad predictora de exacerbaciones de la prueba broncodilatadora. Por sus características innatas: objetividad (el resultado es un dato objetivo cuantitativo que ayudará a estratificar el riesgo), estandarización, accesibilidad y disponibilidad (se puede realizar en el momento que se necesite o cuando el paciente acuda a realizar sus controles habituales).

La carencia de referencias bibliográficas, relacionadas con la interpretación de la reversibilidad de la obstrucción en pacientes que se encuentran bajo tratamiento para el asma, y la baja calidad metodológica de algunas de ellas, son razones que nos llevan a proponer el estudio de este fenómeno, pues se comporta como una limitación en cuanto a la comprensión de su utilidad y de los resultados obtenidos en esta revisión.

La detección temprana de exacerbaciones puede evitar las manifestaciones más graves de la enfermedad, prevenir hospitalizaciones, reducir la morbimortalidad asociada al asma y el uso de medicación de rescate y corticoides, disminuyendo así los efectos adversos y el impacto económico en el sistema de salud. La prueba broncodilatadora ofrece un valor medible, cuantificable y objetivo que puede alertar sobre el riesgo de exacerbación incluso cuando otros parámetros que se valoran en el seguimiento de la enfermedad, como podrían ser los cuestionarios de control del asma, parecen indicar que la enfermedad está controlada y sin embargo el paciente puede presentar una exacerbación.

De establecerse como prueba predictora de exacerbaciones, el personal de enfermería tendría la posibilidad de realizar un seguimiento más estrecho en el paciente e incluso iniciar una respuesta multidisciplinar adecuada en coordinación con el equipo de atención primaria, así como de realizar una mejor gestión de su agenda priorizando su tiempo en el cuidado y seguimiento de los pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones.

Esta prueba broncodilatadora positiva en personas asmáticas ya está contemplada como indicador cuando se mide a nivel basal, pero no hay constancia clara del significado que adquiere una broncodilatación positiva en las personas que están tomando tratamiento de mantenimiento para el asma.