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Introducción
En el año 1834 en Chile se profesionalizó la atención del parto, inaugurando en el país la primera escuela de matronas [1]. En la segunda mitad del siglo XX se ampliaron las funciones de estos profesionales, que lograron autonomía para desempeñarse en las áreas de obstetricia, ginecología, neonatología, y salud sexual y reproductiva [1].
En Chile es una profesión independiente de enfermería y análoga al perfil del profesional de enfermería posgraduada de práctica avanzada. Esta especificidad de grado no existe en todos los países y lo más habitual es que sea una formación de posgrado de enfermería específica para matronas.
La formación de las diferentes disciplinas de ciencias de la salud, una de ellas la obstetricia y puericultura, comienza en el espacio del aula y se complementa con las prácticas clínicas en centros formadores, como hospitales y centros de salud primaria, entre otros. En ellos se aplican los conocimientos teóricos adquiridos en atención directa a los pacientes bajo la supervisión de los profesionales de la institución. Éstos no cuentan necesariamente con herramientas pedagógicas, pues contribuyen a la formación desde su papel clínico-asistencial [2]. La transición de la formación teórica a la práctica en pacientes reales puede afectar a la seguridad de los pacientes, está limitada por legislaciones sanitarias y frena que los tutores clínicos permitan actuar a los estudiantes en la atención directa a los pacientes [3,4]. Las habilidades que se adquirirán van a depender de la actividad clínica que exista en el centro en el tiempo de cada rotación, y todo ello disminuye la eficiencia de las prácticas clínicas.
La simulación clínica actualmente se considera un componente obligado de la enseñanza en ciencias de la salud que hace de puente entre los conocimientos teóricos y su aplicación directamente en el paciente [5,6]. El introductor de la simulación clínica, David Gaba, la define como ‘una técnica educativa que reemplaza o amplía las experiencias reales con experiencias guiadas que evocan o replican aspectos sustanciales del mundo real de una manera totalmente interactiva'. En el área ginecoobstétrica, la simulación clínica se ha aplicado principalmente en medicina, en el grado y en formación de especialistas, pero, en lo que respecta a la formación de matronas, los datos disponibles son escasos y focalizados prioritariamente en el manejo de emergencias obstétricas [7,8], pero no en la formación de estudiantes de grado. La aplicación de simulación en el grado de Obstetricia y Puericultura es un trabajo pendiente.
El diseño adecuado de las simulaciones es un aspecto básico para su eficacia y, por ello, se utilizan plantillas de las que se han descrito distintas variaciones [9,10]. Un modelo conceptual para diseñar actividades de simulación ampliamente aceptad, es el denominado SimZones [11], que tiene en cuenta los componentes esenciales de la simulación: tipo de habilidad o competencia que se debe adquirir, papel del instructor, retroalimentación por el profesor, reflexión de los alumnos y aprendizaje individual o de equipos asistenciales. Este modelo es perfectamente aplicable para el diseño de simulaciones en el grado de Obstetricia y Puericultura.
En este artículo se presenta una propuesta para diseñar la enseñanza de competencias con metodología de simulación SimZones para facilitar la aplicación de la simulación clínica en el grado de Obstetricia y Puericultura en universidades chilenas.
Material y métodos
Se revisaron las mallas curriculares disponibles en los sitios web de las 19 universidades chilenas que imparten el grado de Obstetricia y Puericultura para extraer competencias susceptibles de beneficiarse de la simulación clínica para su enseñanza. De ellas, se analizaron seis planes de estudio a cuya descripción detallada se tuvo acceso, y se revisaron detalladamente las competencias técnicas y transversales que dictan esos planes de estudio. Dos profesores de grado de Obstetricia y Puericultura y tres expertos en simulación clínica realizaron la revisión y acordaron 26 competencias en las que la simulación podría beneficiar el aprendizaje de acuerdo con la experiencia acumulada en los grados de Medicina y Enfermería. La selección se hizo porque reunían características de aprendizaje experiencial, precisaban practicar habilidades técnicas y procedimentales, precisaban entrenamiento en competencias transversales, como comunicación, y su exposición en las prácticas clínicas era improbable. Las autoras, junto con tres expertos en simulación clínica en ciencias de la salud y dos profesoras del grado, realizaron el proceso y las pruebas piloto de su aplicación.
Se diseñaron cuatro plantillas, dos de diseño para la formación con simulación y dos de evaluación para esas simulaciones, relacionadas con competencias técnicas y transversales de patología mamaria y que ofrecían la ventaja de poderse aplicar en dos niveles de complejidad en los programas del grado en simulaciones SimZones 0, 1 y 2. Estas competencias fueron ‘Exploración física sistemática de la mama' e ‘Interpretación de exámenes complementarios por sospecha de cáncer mamario'. Se delimitaron los campos necesarios para aplicar la simulación clínica de acuerdo con las recomendaciones de diseño identificadas en la bibliografía revisada, la experiencia del Centro de Innovación en Simulación Cisarc de la Universitat de Vic-Universidad Central de Catalunya, Campus Manresa, y la propia experiencia de las autoras. Se compusieron las plantillas de evaluación de ambas competencias en forma de lista de cotejo. Las plantillas se sometieron a un proceso de validación interna por dos profesores de la materia y tres expertos en metodología de simulación clínica, y se aplicaron en pruebas piloto para confirmar su aplicabilidad. Finalmente se estableció un esquema propio de plantilla de diseño de simulación que pudiera aplicarse a la totalidad de las 26 competencias detectadas como susceptibles de mejorar su aprendizaje con metodología de simulación.
La realización de este trabajo no involucró estudios con personas, muestras humanas ni datos relacionados con ellas. El proyecto se desarrolló con un enfoque teórico sobre la base de datos públicos que no necesitan autorización de uso especial. Los profesores y expertos en simulación que participaron lo hicieron de forma altruista.
Resultados
Los resultados del proceso de elaboración de las plantillas de diseño se plasman en las tablas.
La tabla I muestra el esquema general con todos los campos esenciales para diseñar una simulación que puede aplicarse a las diferentes SimZones. En la tabla II se detallan los aspectos y fases de la metodología según la SimZone que debería plasmarse en las plantillas específicas.
Tabla I. Propuesta de plantilla para diseñar actividades basadas en simulación aplicables al área de obstetricia y puericultura.
| Caso (nombre identificativo) | Competencia |
|---|---|
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| Ubicación en el currículo | Asignatura/curso/materia en la que se imparte |
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| Tipo de participantes | Alumnos pregrado, postgrado. |
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| Objetivos de aprendizaje | Especificar qué se espera que sean capaces de ‘hacer' (habilidades especificas técnicas, clínicas o transversales) |
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| Técnica/habilidad que se practicará | Especificar todas las que ejecutarán (habilidades técnicas, clínicas o transversales) |
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| Conocimientos previos | Describir los conocimientos previos necesarios |
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| Materiales previos para los estudiantes | Documentación o materiales que se deben revisar previamente por el alumno |
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| Descripción de las acciones y su duración | Establecer la duración del briefing/presentación, simulación, retroalimentación/debriefing |
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| Zona de simulación | Especificar 0-1-2 |
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| Recursos | Materiales: detallar insumos fungibles, materiales, simuladores que se requieren y su ubicación en la sala (puede tenerse fotografiado) Humanos: paciente simulado, el cual debe ser entrenado en el caso clínico y participar de una prueba piloto antes de llevar a cabo el taller Conveniencia de grabación |
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| Duración | Tiempo asignado |
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| Número de estudiantes por profesor | 10-12 |
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| Cierre de la sesión | SimZone 0-1: Retroalimentación simple basada en los errores/aciertos que vayan haciendo SimZone 2: debriefing para guiar el análisis reflexivo con ‘ideas de fuerza' sobre las que debe reflexionarse en el debriefing en competencias técnicas y no técnicas Plan de transferencia a la clínica y mejora individual |
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| Docentes | Número, identificación y contacto |
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| Sala | Describe la unidad, el espacio físico requerido |
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| Tipo de evaluación | Rúbricas de evaluación |
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| Fecha de confección de la guía y autor | Día-mes-año, nombre del autor |
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| Relación y localización de los recursos | Enlace de los vídeos y de de los artículos o guías, u otros |
Tabla II. Metodología aplicada a los diferentes niveles de simulación o SimZones [11]. Las simulaciones SimZone 3 y 4 no se aplican en el grado.
| Simulaciones SimZone 0 Se aplican a habilidades técnicas (puede aplicarse a aprendizaje autónomo, sin profesor presente, por ejemplo, con tutorial de vídeo, grabándose el propio alumno, y el profesor dar retroalimentación sobre ella) |
El profesor especifica los objetivos del taller El profesor realiza la técnica delante del grupo paso a paso verbalizándola y especificando los principales errores, dificultades y riesgos Un estudiante realiza técnica verbalizando lo que hace con la retroalimentación del profesor y de sus compañeros Todos los estudiantes deben realizar la técnica bajo la supervisión del profesor que va dando retroalimentación a medida que observa el desempeño de los estudiantes. Los estudiantes pueden actuar en parejas, en las cuales un estudiante ejecuta la técnica, y el compañero observa y entrega su retroalimentación, que puede basarse en una pauta de checklist o cotejo. Posteriormente, se cambian los roles Al término de la actividad, el profesor indaga en los estudiantes un concepto clave o el aprendizaje logrado con la actividad |
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| Simulaciones SimZone 1 Se aplican a habilidades técnicas/procedimentales dentro de un contexto clínico y utilizan el efecto ‘pausa'. Esto consiste en interrupciones que hace el profesor durante la realización de las técnicas de los alumnos para hacerles reflexionar sobre el ‘qué' y el ‘cómo' de las actuaciones y/o para analizar los errores y corregirlos de manera inmediata. Posteriormente se reanuda el escenario, con posibilidad de repetición, de tal modo que el proceso de enseñanza-aprendizaje es progresivo y en tiempo real, en un entorno seguro para el alumno |
El profesor especifica los objetivos del taller y el ‘caso clínico' en el que se va a realizar la técnica/procedimiento El profesor realiza la técnica/procedimiento delante del grupo, paso a paso, verbalizándola y especificando los principales errores, dificultades y riesgos Un estudiante realiza la técnica/procedimiento verbalizando lo que hace con la retroalimentación del profesor y de sus compañeros Todos los estudiantes deben realizar la técnica/procedimiento y el profesor va dando retroalimentación y aplicando reflexión (‘pausa') a medida que observa el desempeño de los estudiantes Se puede incluir al final ‘adherir' el fantoma a uno de los estudiantes y que haga la técnica en un contexto en que deba comunicarse y aplicar elementos de seguridad del paciente Al término de la actividad, el profesor indaga en los estudiantes el aprendizaje logrado con la actividad en el contexto de la situación y sus dudas para la transferencia a la práctica clínica |
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| Simulaciones SimZone 2 Se aplica a la resolución por el alumno de situaciones clínicas específicas, que deben integrar conocimientos, habilidades técnicas, toma de decisiones, relación con paciente simulado o maniquí realista e interacción con la familia y el equipo si es el caso. No hay ninguna interrupción del escenario cuyo análisis se hace tras él En el escenario puede haber factores o sucesos ‘distractores' semejantes a los que se producen en la realidad clínica. Los alumnos pueden tener roles diferentes El profesor está fuera del escenario, aunque puede haber un ‘confederado' del profesor que ayuda a conducir el caso El profesor visualiza el escenario fuera de él y evalúa de acuerdo con los objetivos de la simulación (pauta de cotejo) El aprendizaje se consolida mediante la reflexión de la acción al final de la actuación en el escenario (debriefing). Suele ser una simulación ‘colaborativa' en la que el grupo observa la actuación y después participa en la reflexión | Se organiza en tres etapas basadas en la metodología de simulación Briefing: presentación de objetivos de aprendizaje, pacto de ficción (los alumnos deben considerar que están en una realidad clínica), compromiso de confidencialidad, pacto de no juicio, cronograma de la sesión, familiarización con el escenario, maniquí y sus limitaciones, y papel de los alumnos actuantes y de los observadores. Se describe el caso o situación clínica y se resuelven dudas. Se determinan los alumnos voluntarios que actuarán y el profesor presenta el caso clínico y sus circunstancias ambientales Desarrollo de la simulación: 10-15 minutos máximo Debriefing: duración recomendable tres veces el tiempo de duración de la simulación. En ésta debe producirse la descompresión de las emociones generadas en el escenario, la descripción detallada de lo que ha pasado y, posteriormente, una reflexión por lo que puede mejorarse en el futuro y también lo que se ha hecho bien y debería hacerse siempre (análisis plus/delta). Guiados y estimulados por el profesor, participan todos los alumnos: actuantes y observadores |
La tabla III es un ejemplo práctico de plantilla de simulación para una competencia SimZone 0-1 de una competencia esencial y básica del grado de Obstetricia y Puericultura, ‘Exploración sistemática de la mama' y en la tabla IV se presenta el nivel superior a la competencia básica, que es la ‘Interpretación de exámenes complementarios por sospecha de cáncer mamario' y que es una SimZone 2.
Tabla III. Ejemplo de plantilla de diseño de una simulación SimZone 0-1 para la competencia del grado de Obstetricia y Puericultura ‘Ejecución de la exploración física sistemática de mamas'.
| Competencia | Exploración física sistemática de mamas |
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| Tipo de participantes | Estudiantes de la asignatura de Ginecología |
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| Conocimientos previos |
Teoría: semiología y exploración mamaria, Anatomía de la mama Procedimientos adquiridos: lavado clínico de manos, colocación y retirada de guantes de procedimientos |
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| Objetivos de aprendizaje |
Realizar la exploración mamaria completa, sistemática y secuencial Comparar las características de una glándula mamaria sin lesiones con una que presenta hallazgos clínicos |
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| Técnicas que se practicarán |
Palpación mamaria adecuada considerando los cuatro cuadrantes: zona retroareolar, segmento axilar, y zona supra- e infraclavicular |
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| Materiales previos para los estudiantes |
Vídeo de exploración mamaria, el cual será enviado a los alumnos con anterioridad para que puedan revisarlo previamente al taller Referencia a los apuntes de la clase teórica del protocolo de exploración física de mamas protocolizado Guía del procedimiento: exploración mamaria elaborada por el profesor de la asignatura |
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| Metodología | 5 minutos. Encuadre en los objetivos de la sesión: entorno de seguridad de la actividad, describir los insumos y fantomas disponibles para realizar la actividad, lo que deben saber hacer tras la actividad 10 minutos. Demostración de la exploración mamaria por el profesor, verbalizando los pasos y los posibles errores 55 minutos. En cada mesa trabajarán grupos de 5-6 alumnos con disponibilidad de fantomas con mamas y axilas normales, y con varios tipos de tumores. Realizarán la exploración sistemática y detectarán la normalidad o no de la palpación. El profesor dará retroalimentación simultánea con la acción y alternará mamas normales con patológicas pidiendo que describan los hallazgos. Todos los alumnos realizarán el procedimiento recibiendo retroalimentación del profesor. A los alumnos que no estén ejecutando la exploración se les pedirá que también proporcionen retroalimentación con sus apreciaciones para mantenerlos atentos El profesor y cada uno de los participantes tendrán la pauta de cotejo (checklist) para que puedan ir corroborando la secuencia y también aportarán a la retroalimentación que el profesor realiza 5 minutos. Cierre: el profesor refuerza los puntos claves de la actividad y pregunta a los estudiantes qué aprendizaje lograron |
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| Zona de simulación | Zona 0 (la misma estructura puede utilizarse para la zona 1 si se añade ‘pausa') |
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| Recursos materiales |
Vídeo demostrativo y proyector Simuladores comerciales para palpación mamaria (fantomas, maniquíes de partes) sin lesiones y con lesiones tumorales de distinta consistencia Mesas para colocar los fantomas Guantes de procedimientos de diferentes medidas Copias de pauta de cotejo |
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| Duración | 75 minutos |
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| Número de estudiantes por profesor | 6-8 estudiantes |
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| Principales errores del procedimiento |
Olvido de palpar ganglios supraclaviculares e infraclaviculares, zona axilar Palpación superficial que impide identificar lesiones en planos profundos Olvido de revisar si hay salida de secreción por pezones |
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| Docentes | Nombre de los que se designen y correo electrónico/teléfono de contacto |
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| Sala para la simulación | Sala de habilidades técnicas, dependiendo del número de estudiantes. En este ejemplo se recomienda poner a todos los alumnos en dos mesas separadas para que puedan trabajar en grupo |
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| Tipo de evaluación | Pautas de evaluación |
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| Fecha de confección de la guía y autor | Día-mes-año y profesor que la elabora |
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| Relación y localización de los recursos |
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Tabla IV. Ejemplo de plantilla para simulación zona 2 para la competencia ‘Interpretación de exámenes complementarios por sospecha de cáncer mamario'.
| Competencia | Interpretación de exámenes complementarios por sospecha de cáncer mamario |
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| Tipo de participantes | Estudiantes de la asignatura Ginecología |
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| Conocimientos previos |
Haber realizado el taller de semiología y exploración mamaria Saber interpretar mamografías y ecografías mamarias con patología benigna y maligna de la mama Saber realizar una entrevista clínica |
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| Objetivos de aprendizaje |
Solicitar exámenes complementarios atinentes al hallazgo clínico y condición de la mujer Comunicar asertivamente los hallazgos clínicos a la mujer consultante y las conductas que se deben seguir de acuerdo con los hallazgos encontrados Expresar una actitud empática con la mujer consultante frente a la sospecha de un cáncer mamario Comunicar a la paciente los pasos siguientes que deberá seguir en su proceso Hacer un informe o comunicación verbal al profesional al que se referirá la paciente |
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| Técnicas que se practicarán | Interpretación de mamografías y ecografías mamarias Comunicación asertiva frente a una sospecha de malignidad y respuesta a las dudas e inquietudes de la paciente Comunicación con otros profesionales a los que se referencie a la paciente |
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| Materiales previos para los estudiantes | Recuerdo de la clase teórica sobre patología benigna y maligna de la mama y pruebas complementarias Artículo sobre patología maligna de la mama Artículo sobre mamografía bilateral y su interpretación Flujograma de derivación disponible en la guía clínica sobre cáncer mamario MINSAL (2015) Clasificación de Birads y Colegio Americano de Radiología disponible en la guía clínica sobre cáncer mamario MINSAL (2015) |
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| Metodología | 10 minutos. Briefing: señalar los objetivos de la actividad, establecer un entorno de seguridad, cronograma de la sesión, y compromisos de confidencialidad y de actitud sin juicio. Habrá una paciente simulada. Contextualización del caso. Tienes en la consulta a una mujer de 45 años que no ha acudido a controles desde hace cuatro años por tener su trabajo fuera de la ciudad. Ha tenido cuatro hijos, es fumadora y toma anticonceptivos orales. Acudió hace unos días a consulta muy preocupada por nódulo de mama derecha, autopalpado dos semanas antes. En esa consulta se exploró y se detectó un nódulo en el cuadrante superoexterno derecho, duro, mal delimitado, de consistencia sólida, superficie abollonada o polilobulada. Se palpa una adenopatía axilar derecha de 1 cm, parcialmente delimitada. Se solicitaron los exámenes complementarios y hoy trae las exploraciones para que se le informe de los resultados. Consulta hoy con los exámenes radiográficos para su interpretación' En este punto se pregunta al grupo qué exámenes habrán pedido que sean pertinentes en este caso. Se llegará a un acuerdo con el grupo Se aclarará a los participantes que la mujer ya fue explorada y que está a la espera de las orientaciones e indicaciones que debe seguir. Reforzará que deben basarse en las guías clínicas vigentes de MINSAL. La simulación comienza en la consulta, donde la paciente espera llevando las exploraciones 10 minutos. Simulación
Comportamiento de la paciente: Personalidad: al inicio de la atención se muestra muy preocupada y angustiada, le plantea de inmediato a la matrona el motivo de la consulta y le dice permanentemente una compañera de trabajo comenzó así y era algo grave', con un tono de voz de preocupación La paciente se muestra cabizbaja, evade la mirada durante la entrevista mirando el suelo y con expresión corporal de culpa (mira el suelo, se toca la cabeza, inclina su cabeza hacia adelante) Vestimenta: se presenta con vestuario formal de trabajo (blusa, pantalón o falda) uso de cartera donde guardará las exploraciones de imagen El estudiante se presenta e identifica a la paciente. Le pregunta por qué viene y le pide los exámenes complementarios para su interpretación e informar a la paciente El estudiante interpreta las pruebas, mamografía y ecografía totalmente sugestivas de cáncer. Informa a la paciente de la sospecha diagnóstica Paciente: pregunta si es grave, ¿encontró la masa' que le dije que me apareció?, la paciente estará nerviosa y muy preocupada, insiste en la frase ¿parece que es grave?', insiste con sus consultas en los pasos que debe seguir de acuerdo con las exploraciones Estudiante: tiene que comunicar adecuadamente la noticia de que es una lesión altamente sospechosa de cáncer mamario, sin caer en la compasión o el pesimismo. Debe tener la capacidad de explicarle qué se debe hacer para confirmar el diagnóstico, en este caso la interpretación de exámenes complementarios para derivar a nivel secundario El estudiante le informa de que se la va a remitir al médico para la confirmación definitiva. Mientras, miraremos el método anticonceptivo que sea menos peligroso en esta situación Paciente: pero que sea efectivo y seguro (los estudiantes ya cuentan con teoría de métodos anticonceptivos y criterios de elegibilidad-deberían ofrecer un DIU) Estudiante: ¿cómo se encuentra psicológicamente? ¿tiene redes de apoyo? Paciente: sí, tengo buenas relaciones con mi esposo y tengo buenas amigas. No tengo depresión ni trastornos de ánimo, en este momento estoy preocupada por lo que me palpé en la mama El estudiante podría indicar que debe dejar de fumar y proponerle ayuda para ello Paciente: asistirá a consulta antitabáquica cuando la citen, pero ¿me harán una biopsia entonces? ¿qué me harán para saber si es maligno? Estudiante: tiene que explicar que las exploraciones necesarias son las que ya aporta (la mamografía bilateral y la ecografía mamaria). La biopsia se realizará según el resultado de la mamografía (Birads 4) Descompresión emocional. Sondear las emociones de los participantes de la simulación con preguntas tales como: ¿cómo te sientes en este momento? Hacer un relato descriptivo de la situación, las acciones y cómo se ha ido sucediendo el escenario. Los estudiantes observadores contribuyen con lo que ellos han visto Análisis plus/delta de las acciones por el actuante y los observadores y plan de mejora: ¿qué opinas de la situación, habrías cambiado algo?, ¿repetirías lo mismo?, si pudieras volver el tiempo atrás, ¿qué cambiarías, no harías o mantendrías?, ¿qué haríamos cada uno de nosotros? Explorar lo cognitivo: ¿qué piensas de lo que sucedido?, ¿estás de acuerdo? Centrar el dialogo en ideas y conceptos claves: los exámenes complementarios que se necesitan, comunicación efectiva y afectiva con las pacientes Cierre del debriefing. A modo de reflexión, preguntar a los participantes: ¿qué te llevas para aplicar en una situación clínica parecida a esta? |
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| Zona de simulación | Zona 2 |
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| Recursos materiales/ recursos humanos | Exámenes mamográficos y ecográficos (imagen de una mamografía bilateral e imagen de una ecografía mamaria) Paciente simulada entrenada Escenario como un consultorio Aconsejable disponer de sala de observación tipo cama de Guesell (sala con espejo) |
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| Duración | 60 minutos |
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| Número de estudiantes por grupo y profesor | 10-12 estudiantes |
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| Ideas fuerza | Reforzar: La importancia de los exámenes complementarios correctos que se deben solicitar en la atención primaria de salud y que de ello dependerá el manejo que se seguirá, y las derivaciones La importancia de brindar atención oportuna que permita confirmar o descartar una sospecha diagnóstica sin olvidar la esfera psicosocial de las pacientes y proporcionar una atención integral Adaptar la comunicación a las necesidades de la paciente y a sus preocupaciones, y dar opciones de acciones futuras para resolver el problema de salud |
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| Docentes | Un profesor de la asignatura y un facilitador de simulación en caso de que el profesor no tenga formación en simulación |
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| Sala para la simulación | Sala de simulación con sala de observación tipo cama de Guesell (sala con espejo) con sistema de audio y vídeo Si no se cuenta con el espacio descrito, se puede organizar la sala dividiéndola en tres áreas: un área delimitada para la simulación, un área delimitada para la observación y un área para que el instructor observe la actividad En la sala de debriefing/área de observación: contar con pizarra o papel dispuesto en el muro, plumones de colores y cantidad de sillas acorde con el número de participantes Sala de simulación/área de simulación: escritorio con dos sillas, disponer de exámenes mamográficos (formato placas o digitales) y ecografías mamarias Sala montada como box de atención primaria |
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| Tipo de evaluación | Pautas de evaluación: checklist |
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| Fecha de confección de la guía y autor | Día-mes-año y profesor encargado |
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| Relación y localización de los recursos | En plataforma Moodle de la asignatura, incluir los siguientes documentos: Artículo sobre patología maligna de la mama Artículo sobre mamografía bilateral y su interpretación Flujograma de derivación disponible en la guía clínica sobre cáncer mamario del MINSAL (2015) Clasificación de Birads y Colegio Americano de Radiología disponible en la guía clínica sobre cáncer mamario del MINSAL (2015) |
Para estos dos niveles de competencia, la tabla V muestra ejemplos de plantillas de evaluación a modo de listas de cotejo.
Tabla V. Plantillas de evaluación para los ejemplos de las simulaciones expuestas en las tablas III y IV.
| Plantilla de evaluación de la competencia ‘Exploración física sistemática de mamas' (Tabla III) | |||
|---|---|---|---|
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| |||
| Acción | Lo hace | No lo hace | Comentarios |
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| |||
| Inspecciona las mamas y comenta lo que observa | |||
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| |||
| Realiza toda la palpación con los dedos índice, medio y anular | |||
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| Palpa los ganglios supraclaviculares bilaterales paralelamente | |||
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| |||
| Palpa los ganglios infraclaviculares bilaterales paralelamente | |||
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| |||
| Palpa el cuadrante superior interno de la mama derecha | |||
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| |||
| Palpa el cuadrante superior externo de la mama derecha | |||
|
| |||
| Palpa el cuadrante inferior interno de la mama derecha | |||
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| |||
| Palpa el cuadrante inferior interno de la mama derecha | |||
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| |||
| Palpa la zona periareolar de la mama derecha | |||
|
| |||
| Palpa el hueco axilar derecho | |||
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| |||
| Expresión del pezón para evidenciar la presencia/ausencia de secreción | |||
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| |||
| Palpa el cuadrante superior interno de la mama izquierda | |||
|
| |||
| Palpa el cuadrante superior externo de la mama izquierda | |||
|
| |||
| Palpa el cuadrante inferior externo de la mama izquierda | |||
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| |||
| Palpa el cuadrante inferior interno de la mama izquierda | |||
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| |||
| Palpa la zona periareolar de la mama izquierda | |||
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| Plantilla de evaluación de la competencia ‘Interpretación de exámenes complementarios por sospecha de cáncer mamario' (Tabla IV) | |||
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| Acción | Lo hace | No lo hace | Comentarios |
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| |||
| Saluda cordialmente a la paciente | |||
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| |||
| Se presenta con su nombre y cargo | |||
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| |||
| Identifica activamente a la paciente | |||
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| |||
| Mantiene la atención en la condición de la paciente durante la consulta mirándola a la cara permanentemente | |||
|
| |||
| Interpreta los exámenes complementarios que son atinentes al hallazgo clínico | |||
|
| |||
| Explica de forma inteligible y empática a la paciente que los hallazgos en los exámenes son altamente sugestivos de malignidad sin transmitir pesimismo | |||
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| |||
| Informa a la paciente sobre la derivación al especialista para la confirmación diagnóstica | |||
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| |||
| Responde las preguntas que la paciente le realiza | |||
|
| |||
| Respeta los silencios que pueden generarse en la entrevista | |||
|
| |||
| Informa a paciente de los pasos que debe seguir de acuerdo con la situación | |||
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| |||
| Entrega orientaciones relacionadas con el método anticonceptivo | |||
|
| |||
| Entrega orientaciones sobre estilos de vida saludables de acuerdo con la condición de la paciente | |||
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| |||
| En su rol de matrón, refuerza la importancia de un siguiente control debido a la urgencia diagnóstica | |||
|
| |||
| Toma en consideración las preocupaciones de la paciente frente a la información que se le brinda | |||
Discusión
La simulación clínica aumenta la seguridad del paciente y del propio alumno durante su aprendizaje, y acorta las curvas de aprendizaje. Es una metodología docente experiencial que permite entrenar de forma efectiva competencias técnicas y transversales o actitudinales, y además de forma simultánea, tal como sucede en la práctica profesional. La simulación clínica se utiliza ampliamente en el grado en Medicina y Enfermería [12-15], pero en otros grados tiene una aplicación mucho menor. En el campo de la obstetricia y la pediatría, la simulación se aplica con frecuencia en el grado de Medicina y en la formación de especialistas, muy dirigida a las urgencias, pero en la formación en el grado de Obstetricia y Pediatría no hay referencias de su uso [7,8]. En ciencias de la salud, la simulación se considera el puente obligado entre la enseñanza teórica y las prácticas clínicas [4,16], porque facilita el aprendizaje y el aprovechamiento de las prácticas clínicas, aumenta la seguridad de los pacientes, al disminuir la posibilidad de errores de los alumnos, por ejemplo, relacionados con la medicación o con las infecciones, y permite exponer a los alumnos a situaciones clínicas que la variabilidad de la demanda clínica de las instituciones de prácticas clínicas no le aseguran.
En la revisión realizada de los planes de estudio del grado de Obstetricia y Puericultura de las universidades chilenas se hizo evidente la gran proporción de competencias que pueden beneficiarse de la simulación clínica y también la ausencia de experiencias comunicadas sobre su aplicación. Por eso, debe hacerse un esfuerzo para facilitar la extensión de la simulación en este grado, al igual que se ha hecho en otros, como Medicina y Enfermería.
Es frecuente el malentendido de que para aplicar la simulación es necesario contar con tecnología y estructuras físicas sofisticadas, y esto ha frenado su expansión. La simulación es metodología, no tecnología, y el principal obstáculo para su crecimiento es la falta de conocimiento y preparación de los docentes en esta metodología [17,18]. Un docente formado en metodología de simulación es capaz de suplir deficiencias de estructura y equipamiento. También la complejidad que tiene la simulación en la formación de profesionales ha inhibido a los profesores de grado a extenderla a los alumnos. Sin embargo, la simulación tiene diferentes niveles de complejidad y en estudiantes de grado es fácilmente aplicable por el profesorado con una formación básica en simulación y con instrumentos que se lo faciliten. Las plantillas de diseño y de evaluación son herramientas que se lo facilitan. Además, las plantillas permiten replicar los contenidos por los distintos profesores de la materia y de forma uniforme para los múltiples grupos a los que habitablemente obligan los numerosos alumnos que cursan los grados de ciencias de la salud.
Existen muchos modelos de plantillas de diseño, pero en todas ellas se detectan los componentes esenciales, que son los de la metodología de simulación y que figuran en el diseño que proponemos [9,11]. La aplicación de cada componente se ha basado en el modelo SimZones, introducido por el Boston Children's Hospital Simulator Program de la Universidad de Harvard, y que es ampliamente aceptado para aplicar la simulación de diferentes niveles, por la claridad en la aplicación de cada uno de los componentes [11]. En el grado, las SimZones que se utilizan mayoritariamente son la de nivel 0 y 1, dirigidas a habilidades y procedimientos, y en los cursos superiores, la de nivel 2, que corresponde a escenarios clínicos con incorporación de competencias transversales. Una plantilla de diseño de simulación útil contiene todos los ingredientes de una sesión de simulación que orientan explícitamente a docentes, alumnos, y personal de soporte de la estructura y equipamiento. Es un elemento vivo que va a permitir ir modificando sobre él los cambios en algún componente sin perder de vista la globalidad. Debe ofrecer un esquema aplicable lo más ampliamente posible a la simulación en una determinada formación, o grado en nuestro caso.
En este trabajo hemos desarrollado un modelo de plantilla de diseño para habilidades técnicas, ‘Exploración física de la mama', SimZone 0-1, y otro para un nivel más alto de esta misma competencia, ‘Interpretación de exámenes complementarios por sospecha de cáncer mamario', SimZone 2, ambas incluidas en el plan de estudios en el grado. Las plantillas para la evaluación del rendimiento del alumno en esas competencias se diseñaron simultáneamente y de forma consensuada. Las plantillas de evaluación de la simulación completan el diseño y son, además, un elemento adicional de aprendizaje, porque, si se facilitan al alumno, le permiten considerar las acciones que debe realizar para obtener la competencia [19].
La originalidad de la aportación de este trabajo está en adaptar el concepto de plantilla de diseño de otros contextos a las competencias de un grado, Obstetricia y Puericultura, de las universidades chilenas, en el que no existía ninguna información en un contexto de escasa o nula aplicación de la simulación clínica. Aunque no hemos probado la aceptación por otros centros distintos al nuestro, creemos que nuestra aportación va a facilitar que los docentes del grado vayan extendiendo la simulación a su metodología de enseñanza.
Por tanto, concluimos que las plantillas diseñadas pueden aplicarse a las competencias del grado de Obstetricia y Puericultura de las universidades chilenas, que se beneficiarán de la simulación para mejorar su aprendizaje, y que van a facilitar la extensión de la simulación en los docentes de este grado.
