La salud pública es una locución adoptada del inglés, que, si bien evoca el término sanidad, no es del todo sinónimo. De hecho, su significado varía según lo que pretende denominar, que puede ser literalmente la salud del público o de la población, pero también una parte del sistema sanitario. Incluso hay quien la identifica con la sanidad pública, es decir, con el sistema sanitario financiado -y, en ocasiones, gestionado- públicamente.

Si la salud se define como algo más y diferente de la ausencia de enfermedad, ya sea bienestar, manera de vivir o capacidad de adaptación funcional [¹], entonces la sanidad es, como mucho, uno más de los sectores sociales relacionados con la salud. Pero no es el único, ni siquiera el más importante [²]. Ésta es una consideración que se debe tener en cuenta cuando se habla de las ciencias de la salud como área de conocimiento en el contexto académico, área que abarca distintas titulaciones y actividades laborales, aunque la mayoría acentúan el componente asistencial, que, como es lógico, tiene a la persona individual como referencia básica. Sin embargo, la dimensión colectiva esencial en la salud pública no está apenas presente, insuficiencia que, en el contexto sanitario, también comparte la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias vigente [³].

Aunque por salud pública se pueden entender distintas cosas, se han propuesto distintas definiciones [⁴], entre las que destaca la del Institute of Medicine, según la cual 'La salud pública es lo que la sociedad lleva a cabo para mantener y mejorar la salud de la población' [⁵].

Estas actividades tienen sus remotos orígenes en el urbanismo neolítico, puesto que la viabilidad de las ciudades requiere imprescindiblemente el abastecimiento de agua, el almacenamiento y la conservación de alimentos, la evacuación de residuos y la inhumación de cadáveres, o sea, el núcleo de la protección colectiva de la salud comunitaria, una de las funciones genuinas del salubrismo.

Estas competencias son ajenas a la clínica, cuya relación con la salud pública será bastante lateral, al menos hasta la instauración de las cuarentenas para la prevención de la propagación de la peste negra [⁶], y de modo más estructural durante las pandemias coléricas del siglo XIX, período durante el cual se promulgará la primera ley de salud pública [⁷], se constituirá la sociedad londinense de epidemiología [⁸] y se celebrará el primer congreso internacional de sanidad en París en 1851 [⁹].

Así, la salud pública, más que multidisciplinar, es transectorial, al requerir la cooperación -y, por ello, la mutua comprensión- de muy distintos saberes y experiencias, imprescindibles para la supervivencia de las organizaciones sociales humanas complejas, desde la protección colectiva de la salud comunitaria hasta la suficiente cohesión social entre la ciudadanía.

Son actividades bastante diversas, por lo que se pueden considerar diversas las dimensiones de la salud pública [¹⁰], en las que son posibles distintos tipos de práctica profesional, si bien habitualmente se identifica como tal la dedicación laboral que se desarrolla en las diferentes administraciones públicas -general, autonómica y local- responsables de la protección colectiva de la salud comunitaria o en el sistema sanitario, formalmente en los servicios de medicina preventiva de los centros hospitalarios e informalmente en los programas de promoción de la salud comunitaria en los que están implicados profesionales de la atención primaria y comunitaria.

En el contexto administrativo, las titulaciones -en su caso profesiones- sanitarias que han conformado los recursos humanos de la salud pública han sido medicina, farmacia, veterinaria y enfermería, que correspondían a las categorías de funcionarios sanitarios locales responsables de la protección colectiva de la salud comunitaria en el ámbito local desde la ley española de sanidad de 1855.

Sin embargo, la creación del Espacio Europeo de Educación Superior, en 1999, comporta la creación de un primer ciclo de carácter genérico de tres o cuatro años de duración, denominado grado, y un segundo ciclo posterior que se puede materializar en dos alternativas de posgrado, el máster -de orientación más profesional- o el doctorado -que acentúa la dimensión investigadora- [¹¹]. Esta modificación no ha afectado (¿todavía?) a la duración de los estudios de medicina, odontología, farmacia o veterinaria, cuyo grado merece consideración propia, porque es una profesión mayoritaria en el contexto de la salud pública administrativa, una titulación que, gracias a la iniciativa One Health, ha recobrado protagonismo salubrista en el mundo. En las facultades de Madrid y de Barcelona se imparten asignaturas de salud pública y unas prácticas específicas.

Otros grados relacionados con las ciencias de la salud pueden incluir asignaturas relacionadas con la salud pública en sus currículos, en la mayoría de los casos optativas, pero no en los de titulaciones como derecho, arquitectura, economía o sociología, que pueden aportar conocimientos y habilidades necesarias para la promoción y la protección colectiva de la salud comunitaria, lo cual es hasta cierto punto lógico, ya que los conocimientos y las habilidades de la salud pública son específicos y singulares. Esto no justifica la creación de un grado propio, porque ello supondría prescindir del carácter multidisciplinar esencial de la salud pública. Sin embargo, una idea general sobre la influencia de las actividades profesionales de las diferentes titulaciones implicadas en la génesis de la salud colectiva probablemente fomentara expectativas de formación de posgrado relacionadas con la salud pública.

En el grado de medicina, las materias relacionadas con la salud pública acreditadas como obligatorias son sólo dos, con un total de nueve créditos sobre los 360 necesarios, es decir, un 2,5%. Aunque en algunos planes de estudio se incluyen asignaturas optativas que tienen que ver con la dimensión más comunitaria de la medicina, como ocurre en algunas facultades, por ejemplo, en la Universitat Pompeu Fabra (https://www.upf.edu/ca/web/biomed/pla-d-estudis-medicina-nou-), no parece que se trate de un planteamiento generalizado, valoración que requeriría un análisis empírico hasta el momento inédito.

Sin embargo, una cosa es la titulación y otra la profesión, aunque en España tal distinción es más bien simbólica. Esta diferencia en otros países resalta y hasta justifica la existencia de los colegios profesionales -cuya función social es garantizar a la población el compromiso deontológico-, como ocurre en EE. UU., por ejemplo, en donde no es posible ejercer la medicina sin una rigurosa acreditación colegial.

Pero el caso es que buena parte de los recursos humanos de la salud pública provienen de distintas profesiones: medicina, farmacia, veterinaria y enfermería, entre las más clásicas, las cuales, además, comportan un alto grado de identificación corporativa, algo que pone de manifiesto el recientemente libro blanco sobre la profesión de la salud pública editado por SESPAS [¹²]. El caso es que, a menudo, la titulación de base prevalece sobre la identidad salubrista, lo que dificulta su desarrollo formal como profesión [¹³], aunque existan asociaciones como la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria, antes Sociedad de Medicina Preventiva e Higiene Hospitalaria (véase https://www.sempspgs.es/), o la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (véase https://sespas.es/), formalmente una confederación de más de una decena de sociedades, que desde su creación en 1987 incluye, entre otras, además de epidemiólogos y ambientalistas, a juristas y economistas.

Cuando se trata de ejercicio profesional, hay que tener en cuenta a los empleadores. En el caso de la sanidad pública, la normativa vigente requiere disponer de una especialidad oficial, y la única que incluye formalmente la salud pública es la de medicina preventiva y salud pública, a la que se accede mediante el sistema MIR, que también permite el acceso de otras titulaciones, como farmacia o biología, si bien restringida a análisis clínicos y a enfermería, pero sólo en el caso de la enfermería familiar y comunitaria, que es análoga a la medicina de la misma denominación.

Los programas de posgrado constituyen actualmente la puerta de entrada para las personas que desean iniciar una carrera profesional en salud pública, lo que permite que graduados de diferentes currículos compartan un proceso de aprendizaje común, facilitando el trabajo en equipo en las futuras tareas multidisciplinarias de la salud pública. Sin embargo, con la excepción de la especialidad médica de medicina preventiva y salud pública, y de enfermería familiar y comunitaria, no se dispone de un conjunto de contenidos y competencias comunes ni de un sistema de acreditación específico para programas de formación en salud pública, de ahí la necesidad de definir estos contenidos comunes que permitan compartir un mismo marco conceptual y metodológico.