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1. La evaluación dietética de los individuos requiere instrumentos construidos específicamente para las poblaciones de estudio.
2. Un cuestionario de frecuencia de consumo permite evaluar el consumo dietético de manera cuantitativa de la población en un período de tiempo.
3. Los alimentos y grupos de alimentos que se presentan en un cuestionario de frecuencia de consumo se basan en el consumo habitual de la población.
4. Los cuestionarios de frecuencia de consumo son instrumentos económicos y sencillos para ser utilizados en estudios epidemiológicos.
Introducción
La mayoría de países, en especial aquellos de ingresos económicos medios y bajos están pasando por una etapa de transición nutricional, caracterizada por cambios en los hábitos alimentarios ocurridos en la sociedad durante las últimas décadas1. La alimentación es importante para el crecimiento y desarrollo del individuo, y es uno de los principales factores de prevención de algunas enfermedades en la edad adulta2. El consumo de alimentos naturales como: frutas, verduras, legumbres, leguminosas y tubérculos, ha sido sustituido por alimentos fuentes de azúcar, sal, grasas saturadas y productos ultraprocesados3. Este patrón dietético a lo largo del tiempo está asociado con enfermedades crónicas que en la actualidad son causa principal de morbimortalidad de la población, convirtiéndose en un tema de vital importancia para el sistema de salud ecuatoriano y además un importante problema de salud pública4,5.
Por esta razón la evaluación del consumo alimentario de los individuos y de las poblaciones es considerado fundamental en la evaluación de la calidad de la dieta, del estado de salud y de la nutrición6. La variación diaria de la alimentación, y las innumerables sustancias conocidas y por conocer que contienen los alimentos, hacen importante crear instrumentos que ayuden en la medición del consumo alimentario, combinando facilidad y precisión en la evaluación7. Los métodos para medir el consumo alimentario pueden ser controversiales, y para su interpretación debe ser considerada la existencia de factores de confusión como por ejemplo la edad, el estatus socioeconómico, la cultura alimentaria y la disponibilidad de alimentos, entre otros6.
En la población adulta, el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) es ampliamente utilizado en la epidemiología nutricional8,9. El CFCA permite medir la intensidad de la exposición, conocer el consumo de grupos de alimentos, clasificar a los individuos por su patrón dietético de una forma más rápida y a menor costo, y estimar medidas de asociación del patrón dietético con el desarrollo de enfermedades8,10.
Estudios de construcción de CFCA para adultos tienen como base registros dietéticos o encuestas alimentarias de recordatorios de 24 horas (R24h) como patrones de oro para su elaboración y suelen tener una muestra entre 35 y 600 individuos11-14. El CFCA presenta como ventajas el bajo costo, la rápida aplicación, además de ser objetivo y adaptable a la población diana, lo que viabiliza su utilización en estudios poblacionales9.
Por otro lado, se deben considerar las diferencias regionales, culturales, condiciones socioeconómicas, disponibilidad y acceso de la población a los alimentos, al momento de elaborar un CFCA7,15. Considerando lo antes expuesto y la necesidad de desarrollar un instrumento para evaluar el consumo habitual de alimentos en adultos y la ausencia de estudios de construcción de un CFCA para ecuatorianos residentes en las tres regiones: Costa, Sierra y Oriente, este estudio tiene como objetivo elaborar un CFCA que evalúe la dieta de adultos entre 18 a 68 años residentes en el Ecuador.
Material y métodos
Población y diseño de estudio
Ecuador está conformado por afrodescendientes, mestizos, blancos e indígenas, y por 4 regiones Sierra, Costa, Oriente y la región Insular. Presenta un índice de desarrollo humano de 0,759 (alto); las tres principales causas de mortalidad en el Ecuador para el 2020 fueron las enfermedades isquémicas del corazón, diabetes y las enfermedades cerebrovasculares16.
El presente estudio utiliza un diseño transversal conducido en adultos de ambos sexos, usuarios de los Centros de Atención Primaria de Salud de 10 provincias del Ecuador, pertenecientes a los niveles socioeconómicos bajo, medio y alto, durante el periodo julio - septiembre del año 2020.
El tipo de muestreo fue por conveniencia, se adoptaron las recomendaciones de elaboración y validación de instrumentos para evaluación dietética, sugerido por Browner et al., 20016, usando un nivel de significancia bi-caudal de 0,05, b=0,10, un poder del 90% y un coeficiente de correlación esperado de 0,20, el número de individuos necesarios para el estudio fue de 260 adultos.
Criterios de inclusión: adultos de ambos sexos en edades comprendidas de 19 a 68 años que aceptaron su participación a través de un consentimiento informado.
Criterios de exclusión: mujeres embarazadas, adultos con problemas cognitivos (autoreportado), o de comunicación, severos.
Construcción de la lista del CFCA
La metodología para la construcción del CFCA fue semejante a la empleada en estudios previos11-14, siguiendo las etapas de obtención de datos sobre el consumo alimentario, con el uso de la encuesta alimentaria recordatorio de 24 horas (R24h) como instrumento patrón oro o gold standar, así como, la identificación de los alimentos de mayor aporte nutricional, elaboración de la lista de alimentos, estimación de medida casera de alimentos y revisión de expertos del CFCA10.
La estimación del consumo alimentario fue obtenida por medio de información sobre ingesta alimentaria, mediante encuesta alimentaria de R24h aplicados a los participantes en los centros de salud o a través de visitas domiciliarias; al 50% de los participantes se les preguntó sobre la alimentación de un día de la semana cualquiera (lunes a viernes) y al otro 50% sobre su alimentación durante el fin de semana (sábado y domingo), totalizando 260 entrevistas. El cuestionario fue aplicado entre julio-septiembre de 2020, los datos fueron recolectados por estudiantes de último año de 4 universidades del Ecuador con experiencia en el levantamiento de R24h. Para la recolección de la información se utilizó un álbum fotográfico de los alimentos más consumidos por la población ecuatoriana para facilitar la identificación de la porción consumida, la que posteriormente se tradujo a gramos de alimentos17.
A partir de datos obtenidos con el R24h se identificaron las preparaciones culinarias con sus medidas caseras, luego los ingredientes de las mismas y finalmente el peso neto de los alimentos; de esta manera se identificó 221 alimentos que fueron agrupados según características nutricionales18. Los alimentos fueron traspasados de medidas caseras a gramos o mililitros y analizados su composición nutricional usando las tablas de composición nutricional de alimentos Ecuatorianos19 y la tabla de composición nutricional de alimentos naturales y procesados para Latinoamérica (LATINFOODS)18. En el caso de preparaciones, se determinó sus ingredientes y las cantidades usadas en cada una de éstas. Se calculó energía, carbohidratos, proteína, grasa total, grasa saturada y polinsaturada. En el caso de micronutrientes se calculó vitamina A, calcio, fósforo, hierro y sodio debido a que estos se encuentran asociados a las principales causas de morbilidad del Ecuador16. La energía se reportó en kilocalorías (kcal) y datos mayores a 5.000 kcal fueron excluidos del análisis20 y el contenido de macro- y micronutrientes en gramos (g), miligramos (mg), o microgramos (µg).
Para identificar los alimentos importantes para la población de estudio y que conformaron el CFCA utilizando el método propuesto por Block et al., (1985)21, se aplicó la siguiente ecuación:
Fueron identificados los alimentos con mayor relevancia en la dieta de la población y seleccionados aquellos que contribuyeron hasta con el 95% de ingesta total de calorías, macro- y micronutrientes seleccionados. Se identificaron los alimentos más frecuentemente mencionados por la muestra evaluada (mínimo 15%) y fueron excluidos de la lista final22. A partir de esos alimentos, se elaboró una lista ordenada de alimentos de mayor a menor contribución.
El cuestionario fue revisado por 4 profesores expertos en el área de Técnica Dietética y de Alimentos, así como en Evaluación Nutricional con experiencia en evaluación y aplicación de cuestionarios de consumo de alimentos. Los expertos evaluaron el CFCA en lo referente a la composición de los grupos alimentarios y estructura general. El CFCA fue sistematizado considerando la similitud nutricional de los alimentos y materias primas empleadas en su fabricación, obteniéndose siete grupos: Grupo 1: “panes, cereales y tubérculos”; Grupo 2: “frutas”; Grupo 3: “verduras y legumbres”; Grupo 4: “huevos, carnes, embutidos, leche y derivados”; Grupo 5: “aceites y grasas”; Grupo 6: “dulces y azúcares”; y Grupo 7: “misceláneos” como por ejemplo café o condimentos. La frecuencia de consumo alimentario se agrupó en seis categorías: i) “dos o más veces al día”; ii) “una vez al día”; iii) “dos a cuatro veces por semana”; iv) “una vez por semana”; v) “dos a tres veces por mes"; vi) “una vez por mes o nunca”13,20. Al ser un instrumento cuantitativo, cada uno de los alimentos incluidos en el CFCA tiene sus porciones en medidas caseras -por ejemplo, unidad, taza, cucharada, cucharadita, etc.-, para su mejor identificación por parte del participante.
Para obtener el consumo energético diario proporcionado por CFCA fue necesario aplicar los coeficientes obtenidos, equivalentes a la frecuencia diaria de cada uno de los alimentos (Tabla 1). Para ello se multiplicó la frecuencia en el CFCA con la fracción diaria. Ejemplo: si el consumo fue 1 vez a la semana, la cantidad consumida por la persona, según su unidad, gramos o mililitros, se multiplicó por el factor 0,14, obteniendo el consumo diario.
Tabla 1. Conversión de la Frecuencia de Alimentos.
| Opción de Frecuencia en el CFCA | Cálculo | Fracción diaria |
|---|---|---|
| + 3 veces al día | 3 x 1 | 3 |
| 2 a 3 veces al día | 2,5 x 1 | 2,5 |
| 1 vez al día | 1 x 1 | 1 |
| 5 a 6 veces a la semana | 5,5/7 | 0,78 |
| 2 a 4 veces a la semana | 3/7 | 0,43 |
| 1 vez a la semana | 1/7 | 0,14 |
| 1 a 3 veces al mes | 2/30 | 0,06 |
| Nunca o casi nunca | 0,000001 |
Con este cálculo de la fracción diaria se podrá obtener el consumo diario de energía, macro- y micronutrientes del CFCA10. Esto permitió realizar análisis subsecuentes con fines de validación.
La composición nutricional del aporte de los alimentos obtenidos de la encuesta alimentaria R24h fue obtenida mediante aplicación de fórmulas en Microsoft Office Excel 2013. Para los análisis estadísticos de frecuencias y porcentajes de consumo de cada uno de los alimentos según cada nutriente se utilizó el software estadístico Stata v15.023.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad de Cuenca (UC-COBIAS-2020-078) de Ecuador. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Considerando los procedimientos éticos, los participantes recibieron consejería nutricional una vez concluida su participación.
Resultados
Participaron del estudio un total de 260 adultos, de los cuales, 5 fueron excluidos por presentar datos con cálculo calórico superiores a 5 000 kcal. Permaneciendo 255 adultos en el estudio, de los cuales el 59,2% eran mujeres (n=151), la edad de los adultos osciló entre 18 a 68 años con una media de 34,4 años y un desvío estándar de 12,24, residentes en 10 provincias del Ecuador, 75,3% residen en la Sierra, 21,2% en la Costa y 3,5% en la Amazonía (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución de la población según variables demográficas (n=255).
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Edad (media, DS) | 34,43 (12,2) |
| Edad (años) | |
| 18-35 | 148 (58,0) |
| 36-50 | 75 (29,4) |
| 51-68 | 32 (12,5) |
| Sexo | |
| Femenino | 151 (59,2) |
| Masculino | 104 (40,8) |
| Región | |
| Costa | 54 (21,2) |
| Amazonía | 9 (3,5) |
| Sierra | 192 (75,3) |
Con el recordatorio de 24 horas se identificaron 220 alimentos. Considerando los criterios de exclusión mencionados en la metodología, fueron incluidos en el CFCA 114 ítems alimentarios representando el 51,8% de los alimentos identificados por el patrón oro. Los alimentos mencionados por más del 15% de la población estudiada fueron enlistados en la Tabla 2. Se destacan azúcar, arroz, papa, huevo, tomate y carne de pollo como los 6 principales alimentos consumidos por más del 50% de los individuos. Las frutas fueron consumidas por menos del 10% de la población, sin embargo, fueron agrupadas en una sola categoría, por su aporte calórico, macro- y micronutrientes (Tabla 2). Veintisiete alimentos fueron menos citados como: gaseosas (10,2%), carne de cerdo (9,0%), yuca (7,5%), galletas de sal (3,9%), carne de borrego (1,2%), entre otros; estos alimentos fueron retirados de la lista (Tabla 3).
Tabla 3. Porcentual de los alimentos más consumidos por la población y alimentos excluidos de la lista del CFCA.
| Alimentos más consumidos | Alimentos excluidos | ||
|---|---|---|---|
| Ítem alimentario | n (%) | Ítem alimentario | n (%) |
| Azúcar (blanca, morena, panela, etc.) | 230 (90,2) | Gaseosas | 26 (10,2) |
| Arroz blanco cocido | 214 (83,9) | Carne de cerdo | 23 (9,0) |
| Papa | 168 (65,9) | Yuca | 19 (7,5) |
| Frutas (piña, papaya, pera, melón, etc.) | 166 (65,1) | Galleta de sal | 10 (3,9) |
| Huevo entero | 158 (62,0) | Galletas de dulce | 5 (2,0) |
| Carne de pollo | 156 (61,2) | Mayonesa industrial | 5 (2,0) |
| Tomate | 146 (57,3) | Helado procesado | 5 (2,0) |
| Leche entera | 122 (47,8) | Judos procesados | 5 (2,0) |
| Pan (blanco, mantequilla, dulce, etc.) | 121 (47,5) | Mostaza | 5 (2,0) |
| Aceite de palma | 117 (45,9) | Tortilla de maíz industriales | 5 (2,0) |
| Cereales | 114 (44,7) | Granola | 4 (1,6) |
| Quesos (fresco, maduro, mesa, etc.) | 114 (40,4) | Leche descremada | 4 (1,6) |
| Café instantáneo | 103 (36,5) | Carne de borrego | 3 (1,2) |
| Carne de res | 93 (30,2) | Leche semidescremada | 3 (1,2) |
| Cebolla colorada | 87 (29,8) | Cereal | 2 (0,8) |
| Zanahoria | 83 (32,5) | Chicharrón | 2 (0,8) |
| Plátano (verde y maduro) | 77 (30,2) | Humita de sal | 2 (0,8) |
| Cebolla blanca | 76 (29,8) | Tostadas de trigo industriales | 2 (0,8) |
| Pan integral | 70 (27,5) | Almendras | 1 (0,4) |
| Fideo de trigo | 68 (26,7) | Camote cocinado | 1 (0,4) |
| Verduras (zanahoria, zapallo, espinaca, etc.) | 66 (25,9) | Cuero de cerdo | 1 (0,4) |
| Plátano de seda | 62 (24,3) | Empanada frita | 1 (0,4) |
| Pescados, mariscos y crustáceos | 56 (22,0) | Harina de verde | 1 (0,4) |
| Manzana Fuji | 54 (21,2) | Harina soya | 1 (0,4) |
| Leguminosas secas | 50 (19,6) | Hígado | 1 (0,4) |
| Tomate de árbol | 48 (18,8) | Nuez | 1 (0,4) |
| Naranja | 45 (17,6) | Quesadilla | 1 (0,4) |
| Leguminosas tiernas | 44 (17,3) | Tocte | 1 (0,4) |
| Mora | 42 (16,5) | Tortillas de tiesto caseras | 1 (0,4) |
| Misceláneas (gelatina, chocolate, snacks) | 41 (16,1) | ||
| Grasa Animal y Vegetal | 39 (15,2) | ||
| Yogur (entero, semidescremado, de frutas, etc.) | 38 (14,9) | ||
| Embutidos | 38 (14,9) | ||
Una vez identificados los alimentos con el 95% de contribución de macro- y micronutrientes, y excluidos aquellos que fueron mencionados por menos del 15% de la población, se obtuvo una lista de 86 ítems de alimentos. Esta lista fue revisada por el grupo de expertos, quienes indicaron algunos alimentos que no estaban considerados dentro de la lista y que podían ser de interés para estudios posteriores. Algunos de estos alimentos son: gaseosas, lácteos descremados y semidescremados, yuca y camote, y otros alimentos que son consumidos en las tres regiones del país (Tabla 4).
Tabla 4. Alimentos incluidos en el CFCA.
| Grupo de Alimentos | Alimento |
|---|---|
| Grupo 1: panes, cereales y tubérculos | |
| Cereales | Amaranto, chía, cebada, granola |
| Tubérculos | Camote, yuca, papa caipira |
| Grupo 2: frutas | |
| Frutas | Manzana verde, babaco |
| Grupo 3: verduras, legumbres y leguminosas | |
| Verduras y legumbres | Coliflor, pimiento (rojo, verde, amarillo), sambo, nabo |
| Grupo 4: huevos, carnes, embutidos, leche y derivados | |
| Carnes | Carne de cuy, chivo |
| Pescados | Trucha |
| Lácteos | Leche semidescremada, descremada |
| Grupo 5: aceites y grasas | |
| Aceites | Aceite de coco |
| Grupo 7: misceláneos | |
| Preparaciones | Mote sucio, mayonesa, pan de maíz, pan de yuca, chicharrón |
| Productos panificados | Galletas |
| Bebidas | Bebidas industrializadas, café, té, té de frutas, bebidas no lácteas (coco, almendras), agua de coco, gaseosas |
Una vez concluida la revisión de los expertos, la lista final del CFCA presenta 91 alimentos, organizados en 7 grupos de alimentos con características nutricionales similares, preparaciones más comunes y la medida casera que usualmente consume el individuo (Ver Anexo 1 en material adicional).
Discusión
Este estudio presenta un modelo de CFCA para población adulta ecuatoriana de 19 a 68 años, que puede ser completado por medio de entrevista o autoadministrado por los participantes, con el objetivo de estimar el consumo de alimentos del individuo o población. El cuestionario se compone de 91 ítems de alimentos que permiten valorar: energía, macronutrientes (proteínas, carbohidratos, grasas totales, grasas saturadas, grasas poliinsaturadas) y micronutrientes (vitamina A, calcio, fosforo, hierro y sodio) de la dieta habitual en los últimos 12 meses de su aplicación. Al final se obtuvo un total de 91 ítems de alimentos y 7 categorías de frecuencia de consumo. Es importante mencionar que el instrumento es una propuesta que aún debe ser validado para la población de estudio y adaptado a los hábitos alimentarios locales. En varios países, generalmente la ingesta estimada de energía, macronutrientes y micronutrientes en encuestas alimentarias de frecuencia de consumo (CFCA) es comparada con el método de referencia (24hR), que generalmente se ha aplicado en estudios de desarrollo y validación de CFCA en poblaciones de mujeres adultas24.
Es posible que la lista de 91 ítems de alimentos del CFCA represente la dieta habitual de la población ecuatoriana durante la pandemia del COVID-19, sin embargo, la opinión de expertos para la revisión de la lista nos permitió incluir los alimentos más consumidos en la población ecuatoriana. Estudios mencionan que las listas de alimentos cortas no evalúan correctamente el consumo alimentario (con menos de 50 ítems de alimentos) y las listas extensas (más de 100 ítems de alimentos) hacen que el CFCA pierda su ventaja de rapidez y simplicidad20. En la construcción de un CFCA, es importante recordar que las listas largas de alimentos sobreestiman la ingesta y las listas pequeñas subestiman la misma25. Ciertamente la memoria y comprensión están disminuidas en cuestionarios con más de 150 ítems alimentarios26. La sobreestimación de la ingesta de ciertos alimentos y nutrientes y la subestimación de otros por CFCA auto-administrado, es una de sus limitaciones habituales incluso después de haber sido validado27. Proporcionar una estimación confiable de la ingesta dietética es una de las tareas más desafiantes en epidemiología nutricional, a pesar de la estimación de la ingesta dietética durante un largo período. Incluso utilizando herramientas estandarizadas y validadas, esta estimación no se puede realizar sin errores7.
La construcción del CFCA debe ser específica para la población que se desea estudiar, es decir, esta lista de alimentos debe estar basada en el consumo habitual de esa población10. Esta lista de alimentos fue planeada para identificar alimentos relacionados con la salud general del individuo. Para la obtención de estas listas los procedimientos de Block et al. (1985) y los de Slater et al. (2003) minimizaron las posibilidades de omisión de algún alimento importante, dado que los alimentos incluidos muestran el contenido de nutrientes, la frecuencia de consumo y las porciones de referencia consumidas por los adultos10,21,28. Además, se debe considerar que el uso de CFCA en epidemiología nutricional generalmente no está destinado a estimar la ingesta individual de nutrientes, sino a proporcionar información sobre patrones dietéticos en estudios de población y de cohortes7.
El alimento que contribuyó con mayor cantidad de energía de la dieta fue el azúcar (90,2%), el pollo (61,2%), el pan blanco (47,5%), el aceite de palma (45,6%) y el arroz (25,2%) de entre todos los alimentos analizados en nuestro estudio. El Estudio Nacional de Salud y Nutrición de Ecuador (ENSANUT-EC), del año 20131, mostró que el arroz contribuye en un 32,80% al consumo total de energía. Otros alimentos como el pan blanco, el pollo, el aceite de palma y el azúcar son los alimentos de mayor aporte energético a nivel nacional, coincidiendo así con los hallazgos de este estudio. Por otro lado, también fue evidente la presencia de características negativas de los hábitos alimentarios como el elevado consumo de carbohidratos simples y un bajo consumo de verduras y hortalizas, que apuntan a situaciones de riesgo para la población ecuatoriana, observándose una dieta monótona y poco variada. En el estudio se observó que apenas 25 alimentos eran consumidos por más del 15% de la población, de los cuales 9 eran frutas, verduras y hortalizas.
Este tipo de dieta excesiva en alimentos refinados fuentes de carbohidratos simples e insuficientes en frutas, verduras y hortalizas contribuyen a la aparición y persistencia enfermedades crónicas no transmisibles. La Organización Mundial y Panamericana de la Salud demuestran que, en todos los países del mundo, las principales enfermedades no transmisibles -diabetes mellitus, obesidad y enfermedades cardiovasculares- constituyen las primeras causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad, cuya afectación ataca por igual a pobres y ricos sean de países industrializados o en vías de desarrollo e indistintamente de la edad1.
Una vez que se compruebe su validez, el instrumento podrá ser usado en varios estudios y entornos epidemiológicos que busquen investigar las posibles relaciones entre dieta y enfermedades no transmisibles y también infecciosas en poblaciones adultas ecuatorianas de las tres regiones del país, identificando grupos de riesgo que requieren ser intervenidos. Se lograría, además evaluar la eficacia de las intervenciones nutricionales. Otros estudios podrían revelar las debilidades del CFCA que a su vez ayudarán a mejorar su validez.
Dentro de las limitaciones y fortalezas de este estudio se debe señalar: i) sólo se tomó un recordatorio de 24 horas a los participantes, lo que significa que no se pudo valorar la variabilidad de la dieta intra- e interpersonal de la población; ii) el CFCA no contempla la alimentación de la población de la región insular del Ecuador; y iii) debido a la situación sanitaria del país no se pudo realizar un pilotaje del estudio. Sin embargo, se señala como fortaleza que se presentan los datos de las regiones Costa, Sierra y Amazonía, tomando en consideración la opinión de expertos de cada una de estas zonas para la revisión e inclusión de alimentos que sean parte de la dieta habitual de la población.
Conclusiones
El CFCA propuesto en este estudio puede utilizarse como una herramienta fiable para ser aplicada en estudios que busquen identificar el patrón alimentario de la población. El CFCA puede evaluar la ingesta dietética en adultos en diferentes entornos permitiendo identificar patrones alimentarios. También puede descartar o identificar factores de riesgo alimentario nutricionales y evaluar la efectividad de las intervenciones.
