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Introducción
El sueño es un estado activo en el que suceden modificaciones metabólicas, hormonales y bioquímicas necesarias para el buen funcionamiento del organismo. Todas las personas necesitan de un buen descanso para afrontar la actividad diaria en plenas condiciones tanto físicas como psíquicas1.
Los trastornos de sueño tienen una alta prevalencia en la población en general2 y se presentan con mayor frecuencia en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en Hemodiálisis (HD) (2), (3), (4.
Los pacientes en HD, en muchas ocasiones, utilizan el tiempo de la sesión para dormir, interfiriendo en su patrón de sueño nocturno y por tanto en su descanso tan necesario. La carencia de sueño o la interrupción del ritmo circadiano aumenta el riesgo cardiovascular y, por ello, puede aumentar también la mortalidad en pacientes en hemodiálisis5), (6. En general, no se percibe el insomnio como problema, son poco conocidas las consecuencias que puede provocar una mala calidad del sueño y el diagnóstico y tratamiento del insomnio queda muchas veces relegado7), (8. Además, en muchas ocasiones, un descanso insuficiente o de mala calidad influye negativamente en la actividad cotidiana y es causa o consecuencia de estados depresivos y/o ansiosos4), (9), (10.
Tanto la depresión como la ansiedad son trastornos habituales en los pacientes en HD11 y, de la misma manera que en la población en general, están infra tratados e infra diagnosticados7.
Por tanto el objetivo de nuestro trabajo ha sido evaluar la calidad del sueño en pacientes en HD y su relación con los niveles de depresión y ansiedad en la unidad de HD del servicio de nefrología del Hospital del Mar.
Material y Método
Muestra
Se incluyeron un total de 28 pacientes en programa crónico de HD del Hospital del Mar de Barcelona durante febrero de 2017.
Como criterios de inclusión se establecieron: tener ERC, estar incluido en el programa de crónicos de HD del servicio, ser mayor de 18 años y firmar el consentimiento informado.
Como criterios de exclusión se establecieron no aceptar participar en el estudio y condiciones cognitivas severas o barrera idiomática que impedían contestar las escalas de valoración.
Recogida de datos e instrumentos de medida
Se recogieron datos sociodemográficos y clínicos (sexo, etiología de enfermedad renal, edad, peso, altura, IMC). También se recogieron datos de actividad física diaria de interés para relacionarlos con el descanso nocturno (ocupación laboral, actividad física diaria, participación en tareas domésticas y actividad sedentaria). Por otro lado, se administraron las escalas de valoración: Pittsburg, Minimental y Hospital Anxiety and Depression Scale, explicadas a continuación.
Para analizar el objetivo principal del estudio, se evaluaron los hábitos de sueño de los pacientes incluidos en el estudio, mediante un cuestionario ad hoc elaborado tras una revisión bibliográfica exhaustiva del tema a tratar (Anexo 1). Para lograr la validez del cuestionario diseñado, se examinó la claridad del lenguaje, la facilidad de uso, su relevancia para los profesionales y la idoneidad para los objetivos propuestos.
Cuestionario Pittsburg de Calidad del Sueño
El índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (ICSP) es un cuestionario autoadministrado que mide la calidad de sueño y sus alteraciones en el último mes. Consta de 19 ítems autoevaluados por el paciente y 5 cuestiones evaluadas por el compañero/a de cama. Las cinco últimas cuestiones son utilizadas como información clínica, pero no contribuyen a la puntuación total del resultado. Los 19 ítems analizan los diferentes factores determinantes de la calidad del sueño, que se agrupan en 7 componentes: calidad del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna. Cada componente se puntúa de 0 a 3. De la suma de los 7 componentes se obtiene la puntuación total que oscila de 0 a 21 puntos, a mayor puntuación peor calidad de sueño12), (13.
Examen Minimental de estado cognitivo
Test breve de cribado para el deterioro cognitivo. Incluye la evaluación de la orientación temporoespacial, la evocación inmediata, la atención y el cálculo, así como la evocación diferida, el lenguaje (en específico, denominación verbal, repetición, comprensión verbal, comprensión lectora, escritura) y la copia de una figura. La evaluación de los resultados transcurre entre la normalidad (27- 30 puntos), la sospecha patológica (25-26 puntos), el deterioro (12-24 puntos), la demencia (9-11 puntos) y la demencia grave (0-8 puntos) (14.
Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS)
Instrumento de autoevaluación para detectar el malestar emocional (depresión y ansiedad) en poblaciones con enfermedad física. Se compone de dos subescalas (HADA: ansiedad y HADD: depresión) de siete ítems cada una, en escala Likert de 0 a 3 y con rango de puntuación en cada subescala de 0 a 21. A mayor puntuación en cada subescala, mayor ansiedad y depresión15.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, mostrando la distribución de frecuencias para las variables cualitativas y media y desviación estándar para las cuantitativas. Para el análisis de los datos, se utilizó la t de Student para la comparación de medias entre variables cuantitativas y la prueba Chi-cuadrado para la comparación de proporciones. Para poder establecer la correlación entre las variables estudiadas se ha utilizado el coeficiente de correlación lineal de Pearson (r). El nivel de significación estadística se estableció en valores de P inferiores a 0,05. El análisis se realizó con el software estadístico SPSS 23 (IBM Corp.).
Aspectos éticos
Este proyecto se basa en los principios básicos que guían la atención y la investigación en el ámbito socio-sanitario: principio de autonomía o de respeto a las personas, principio de beneficencia, principio de justicia y principio de no maleficencia, recogidas en el Código de ética de las enfermeras de Cataluña y en la Declaración de Helsinki (Brasil, octubre 2013). A la misma vez, se respeta la confidencialidad de los datos obtenidos según la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Antes de la recogida de datos, se obtuvo el consentimiento informado firmado de todos los participantes.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 29 pacientes, excluyendo 1 paciente de la evaluación final por presentar criterios de demencia.
Las características sociodemográficas y clínicas de la muestra están representadas en la Tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la muestra.
DM: diabetes mellitus, HTA: hipertensión arterial, DE: desviación estándar
El 82,14% (n=23) presentaba algún grado de insomnio según el test de Pittsburg, siendo subclínico en un 64,29% (n=18) y clínico en un 17,89% (n=5). La mediana del grupo fue de 11,07 (P25:8,75; P75:14) por lo que el grupo se clasifica en la categoría de insomnio subclínico (ver Figura 1).
Los valores obtenidos con el examen minimental son de un 75% (n=21) dentro de la normalidad. El 10,71% (n=3) obtuvo parámetros de sospecha patológica y el 14,29% (n=4) de deterioro. Tan solo un 3,57% (n=1) presentaba valores de demencia y fue excluido de las demás valoraciones y del estudio.
Los resultados obtenidos con el HADS fueron positivos para ansiedad en un 21,43% (n=6) y positivos para depresión en un 35,71% (n=10).
Los resultados del cuestionario Ad-hoc elaborado para profundizar en el análisis del posible insomnio de los pacientes evaluados se representan en la Tabla 2.
Los resultados en el test Pittsburg se correlacionaron positivamente con los niveles de ansiedad (p=0,04) y depresión (p=0,049). El grado de depresión se correlacionó negativamente con ausencia de deterioro cognitivo (p=0,010). No se encontró ninguna otra relación significativa en el resto de parámetros recogidos ni en las respuesta del cuestionario ad hoc.
Discusión
La premisa inicial del estudio era que las personas con ERC habitualmente presentan trastornos en el patrón del sueño. La bibliografía consultada habla de hasta un 60% de pacientes con problemas en su descanso2), (4), (16), (18. En este estudio destaca el elevado porcentaje (82,14%) de pacientes que perciben un mal descanso nocturno, según los resultados encontrados en el cuestionario de Pittsburg.
La presencia de alteraciones en el patrón de sueño con un porcentaje similar se ha encontrado en otros pacientes diagnosticados de depresión y/o ansiedad. Varios autores, como Cano-Lozano9, hablan de hasta un 80% de pacientes afectados por una disminución de la calidad y la cantidad de sueño en personas diagnosticadas de trastornos depresivos y/o ansiosos. Por este motivo es interesante destacar la correlación positiva obtenida en la muestra seleccionada entre los niveles de ansiedad y depresión y los resultados del test de Pittsburgh. En este punto, es difícil discernir, y así la bibliografia lo expone también, si los estados de ansiedad y depresión provocan problemas de sueño o es la incapacidad para conseguir un correcto descanso lo que inicia la aparición de los trastornos analizados.
De la misma manera que en el presente estudio, los problemas con la calidad del sueño se han relacionado previamente con trastornos como la ansiedad y la depresión en la población general16), (18 así como en pacientes con dolor crónico como la fibromialgia18), (19. Aunque cuando hablamos de ERC la mayoría de las publicaciones se centran en explorar como posibles causas del insomnio factores físicos como las piernas inquietas8), (20, el prurito21, o el Síndrome Apnea Hipopnea durante el Sueño (SAHS) (8), (10), (22, encontramos algún estudio2), (22 que comparte con los resultados presentados en este estudio: la relación positiva entre el insomnio, la depresión y la ansiedad.
En cuanto a los factores demográficos como la edad y el sexo, varios estudios como el de López7, describen que, en la población general, la calidad del sueño disminuye con la edad y que existen diferencias entre los dos sexos. En los pacientes en HD, los resultados recogidos coinciden con otras publicaciones2), (21), (23 que analizan calidad del sueño en los pacientes de HD, donde no existe una relación significativa entre factores demográficos como la edad, el sexo y la calidad del sueño.
En los datos recogidos en la muestra explorada, la mayoría de los pacientes que verbalizan tener insomnio pertenecen al turno mañana (64,29%). Tal y como ya describía Álvarez4, existen diferencias significativas relacionadas con los hábitos de sueño y el turno de diálisis, siendo el turno mañana determinante para la aparición de problemas de sueño.
Del 82,14% de pacientes que presentan alteraciones en su patrón de descanso nocturno según los resultados del cuestionario de Pittsburg, solo un 36% tiene medicación prescrita. Esto es entendible sabiendo que solo el 42% de los pacientes con problemas de sueño lo percibe como un problema. Referencias consultadas en relación con el tema apuntan a que intervenciones concretas por parte del personal sanitario pueden favorecer la detección y descubrimiento del problema y, a la misma vez, permiten mejorar los resultados encontrados. De esta manera, es interesante incluir la valoración de este campo en las valoraciones habituales de enfermería e incluir información sobre estos aspectos en la rutina educativa a los pacientes24.
En base a nuestros resultados podemos concluir que la mayoría de los pacientes encuestados tiene una mala calidad de sueño, aunque no lo considera un problema. Este hecho provoca que no se trate debidamente. Por otro lado, habiendo constatado la relación existente entre los niveles de depresión y ansiedad que presentan los pacientes con el insomnio, es igual de importante, la necesidad de mejorar la detección y el tratamiento especializado de la ansiedad y depresión.
