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Introducción
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una situación clínica producida por distintas patologías que lesionan el riñón y obstaculizan sus funciones vitales de regulación del medio interno1. La ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG)<60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses2), (3), (4.
Desde estadios iniciales de la ERC, hasta que los pacientes llegan al estadio 5, en el que la enfermedad pasa a denominarse enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), los síntomas que la acompañan son muy variados y frecuentes, afectando a la esfera física y emocional del paciente de manera similar en las diferentes modalidades de tratamiento5. De hecho, los síntomas percibidos por estos pacientes están relacionados con una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (6.
En la sintomatología del paciente renal influyen varios factores como el propio fallo renal, la comorbilidad asociada o los factores relacionados con el propio tratamiento renal sustitutivo (TRS); que se divide en hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP), trasplante renal (TR) o bien manejo renal conservador2.
A medida que avanza en su progresión, las alteraciones en la calidad de vida van en aumento progresivo, destacándose el impacto en la calidad del sueño como uno de los más importantes7), (8.
El sueño es una variable de calidad de vida que se puede evaluar tanto objetiva como subjetivamente. Los trastornos en la calidad del sueño afectan entre un 40 al 80% de la población con ERCA teniendo numerosas consecuencias psicológicas y fisiológicas en estos pacientes8. Además de incrementar los niveles de ansiedad y depresión7), (8, los trastornos del sueño, pueden producir elevación de la presión arterial, alteración inmunitaria y de la mecánica ventilatoria, incrementos de la activación cardiovascular, diabetes mellitus y obesidad7.
Por otro lado, las alteraciones del sueño son una patología muy frecuente en estos pacientes tanto aislada, propia como tal, o asociada a otros trastornos9. Los más comunes son el Insomnio, el Síndrome de las Piernas Inquietas (SPI), la Somnolencia Excesiva Diurna (SDE) y la Apnea del Sueño (AS) (10.
El insomnio se define como la sensación subjetiva de sueño insatisfactorio e insuficiente, aunque se tenga la capacidad para dormir. La Asociación Americana de Centros de Estudio y Tratamientos del Sueño lo define como: “la latencia mayor a 30 minutos y/o dos o más despertares nocturnos y/o vigilia nocturna mayor a una hora y/o tiempo de sueño total menor a 6 horas” (11.
El SPI es un trastorno neurológico caracterizado por una necesidad incontrolable de mover los miembros, especialmente los inferiores, acompañada de molestias o sensaciones desagradables (como picor, hormigueo o dolor) en dichas extremidades, que aparecen después de un periodo de reposo y se alivian o desaparecen con el movimiento, siendo más intensos durante la noche12.
El dolor crónico y la SDE son factores significativos asociados a la ERC. La SDE es una bioalarma importante para la salud humana, así como un predictor de mortalidad y uno de los síntomas más frecuentes en pacientes en HD13.
La AS es una alteración grave provocada por el colapso frecuente de las vías aéreas superiores que causa asfixia nocturna reiterada e interrupción del sueño. Los repetidos descensos de saturación de oxígeno ocasionan cambios importantes en la presión arterial, frecuencia cardíaca y un aumento de la actividad simpática14.
Por todo ello, nos parece relevante el estudio de las alteraciones del sueño en los pacientes con ERCA, por la influencia que tiene en la merma de su calidad de vida, ya de por sí disminuida debida a la enfermedad renal.
Por tanto, el objetivo principal de esta revisión fue, conocer las principales alteraciones del sueño en pacientes con ERCA en prediálisis, tratamiento dialítico y trasplante renal, con los siguientes objetivos secundarios:
Material y Método
Diseño y ámbito de estudio
Se ha llevado a cabo una Revisión Sistemática. El ámbito de estudio han sido las bases de datos Google Académico, PubMed, Scielo, Science Direct y Scopus.
Objeto de estudio
Documentos encontrados en las bases de datos seleccionadas.
Estudios primarios y revisiones sistemáticas, sobre alteraciones del sueño, sintomatología y tratamientos en las distintas etapas de la ERCA; prediálisis, tratamiento dialítico (HD o DP) y TR.
Artículos con menos de 5 años.
Artículos en español e inglés.
Artículos con texto completo.
Variables
La búsqueda en bases de datos con motor de búsqueda en inglés se llevó a cabo utilizando las palabras clave: “Sleep disorders”, “Chronic Kidney Desease”, “Dialysis Patient”, “Peritoneal Dialysis”, “Renal Transplant Recipient”. Unidos dichos términos entre sí mediante el operador boleano “and”.
Período de estudio
En la revisión se incluyeron aquellos documentos publicados entre los años 2013 y 2018, con el objetivo de recopilar la literatura científica más actualizada al tema abordado.
Periodo de recogida de datos
El periodo de consulta tuvo lugar en el periodo comprendido entre noviembre de 2018 y enero de 2019.
Procedimiento, recogida de datos y diagrama de flujo
Para realizar la revisión sistemática se siguieron las recomendaciones de la revisión PRISMA15, la cual es una guía de publicación de la investigación diseñada para mejorar la integridad del informe de revisiones sistemáticas y metaanálisis.
La búsqueda inicial se llevó a cabo en las bases de datos Google Académico, Scielo y Science Direct, y posteriormente se accedió a la Biblioteca Virtual de la Universidad de Córdoba donde de las diversas bases de datos disponibles, se utilizaron para la búsqueda PubMed y Scopus.
El método de búsqueda fue diferente en las distintas bases de datos. Las palabras clave empleadas para la búsqueda fueron: Trastornos del sueño (“Sleep disorders”), Enfermedad Renal Crónica (“Chronic Kidney Desease”), Paciente en Diálisis (“Dialysis Patient”), Diálisis Peritoneal (“Peritoneal Dialysis”), y Paciente Trasplantado Renal (“Renal Transplant Recipient”). Estos términos se asociaron entre sí mediante el operador boleano “and”.
Se realizó un primer cribado mediante la lectura de los títulos y resúmenes de 96 artículos para descartar aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión/exclusión. Tras el mismo, se accedió al texto completo de los artículos seleccionados y se realizó su lectura para determinar su idoneidad, descartándose 8 por duplicidad. A continuación, se descartaron 17 por no presentar resultados concluyentes. Finalmente se seleccionaron 30 artículos para realizar esta revisión.
Los detalles del proceso de búsqueda se muestran en el diagrama de flujo (Figura 1).
Análisis de los datos
Con el fin de evaluar la calidad metodológica de los artículos se utilizaron listas de verificación específicas para cada tipo de estudio. Los estudios observacionales y transversales fueron evaluados por STROBE16 y los estudios experimentales según la lista de verificación CASPe17 (Tabla 1).
Resultados y Discusión
Características de los estudios
Los artículos seleccionados y sus características se pueden observar en la Tabla 1.
Descripción de los resultados
Prevalencia de alteraciones del sueño en el paciente renal
La prevalencia de problemas de sueño es mayor en los pacientes renales en comparación con la población normal, y estas condiciones se relacionan con una menor CVRS y supervivencia18), (40), (45. La prevalencia de trastornos del sueño de la literatura revisada en pacientes con ERCA en prediálisis oscila entre el 44% y el 77%19), (24), (41), (43), (45.
Prevalencia de alteraciones del sueño en los diferentes tipos de TRS
Los pacientes con enfermedad renal en TRS, especialmente aquellos que se someten a diálisis, tienen tasas significativamente más altas de trastornos del sueño en comparación con la población general30. La prevalencia de trastornos del sueño en pacientes en HD se encuentra entre el 60-90%23), (37), (38), (39), (40), (43), (44), (47.
La prevalencia encontrada del 90% de trastornos del sueño en pacientes en HD es inferior a la reportada por Restrepo y colaboradores, quienes estudiaron a 139 pacientes con ERC en HD encontraron una prevalencia de hasta el 94%48. Una revisión sistemática que incluyó los artículos publicados recientemente sobre ese tema también mostró que los trastornos del sueño son problemas clínicos frecuentes en los pacientes en HD por ERC, los cuales impactan negativamente en su CVRS, por lo que necesitan ser reconocidos apropiadamente por los equipos médicos que atienden estos pacientes1.
Los pacientes en DP, que incluye tanto la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) como la diálisis peritoneal automática (DPA), también han sido investigados para detectar trastornos del sueño30. En el estudio realizado por Roumelioti et al, se concluyó que los pacientes en HD y en DPA tenían peor calidad de sueño que los pacientes con ERCA. Aunque los pacientes con HD presentaban un sueño más pobre que los pacientes con DPA, no se pudieron concluir diferencias significativas entre estos dos grupos32.
El estudio del sueño en la población post trasplantada no ha sido debidamente abordado tanto en la literatura como en el ámbito clínico42. Los artículos revisados muestran que las alteraciones del sueño y la vigilia prevalecen en los receptores de TR25), (26), (42, llegando a alcanzar hasta un 62% en dicha población42. Cabe mencionar que el sueño en personas trasplantadas renales es fragmentado hasta en un 79,3%, con una variación de 2,8±1,8 despertares de 21,9±16,4 minutos cada uno, tanto por el efecto de los medicamentos inmunosupresores, por la nicturia o por razones no explicadas, las cuales tienen su mayor incidencia en las primeras etapas post trasplante42.
Estos resultados ponen de manifiesto la alta prevalencia de los trastornos del sueño en estos pacientes y coinciden con lo publicado por otros autores52. Este artículo mostró que dependiendo de la función del injerto renal, en algunos casos los problemas de sueño se resuelven tras el trasplante de riñón mientras que otros continúan teniendo trastornos del sueño persistentes o incluso desarrollan otros nuevos52.
La HD, al ser la modalidad de TRS más ampliamente utilizada, ha recibido más atención de los investigadores en comparación con otras modalidades30. El porcentaje de trastornos del sueño en pacientes en HD encontrado en la literatura fue el siguiente: insomnio (50-69%)37), (44, seguido de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (24-44%)37), (40), (44, SPI y movimiento periódico de las extremidades (MPE) (18-56%)20), (34), (40), (43), (44, fatiga (60-97%)39, pesadillas (13%), somnolencia diurna excesiva (SDE) (12-37%)37), (44, sonambulismo (2%), posibles trastornos del comportamiento del movimiento ocular rápido (2%) y posible narcolepsia (1,4%)37.
Estos resultados son lógicos ya que el tratamiento con HD es la TRS más utilizada en el mundo, y por tanto la que más estudios ha generado. De hecho, estudios anteriores han mostrado que los pacientes en HD son candidatos a padecer diversas alteraciones del sueño, como son la AS, insomnio, SPI, MPE y somnolencia diurna excesiva48 así como fatiga49.
En pacientes sometidos a DP, los trastornos del sueño más frecuentes son la AS, el SPI y el MPE32. El estudio realizado por Losso y colaboradores mostró una prevalencia estadísticamente más baja de AS en pacientes sometidos a HD en relación con DPA y DPAC, mientras que no hubo diferencias significativas entre los grupos de DPA y DPAC30. Este mismo estudio informó de una mayor proporción de SPI en pacientes en DP (30- 50%) que en pacientes en HD30), (34), (36. Con respecto al insomnio, su prevalencia en DPCA se describe que es cercana al 81% y en DPA es 84%30.
Con respecto a los pacientes con TR, la literatura revisada muestra que el insomnio constituye el problema de sueño más relevante, con una prevalencia que oscila desde el 8 hasta el 42,6%26), (42. La AS en esta población es del 4,9 al 28%, y las hipoapneas fluctúan entre un 3 y 18% de prevalencia. La somnolencia diurna o fatiga es común en pacientes trasplantados y su prevalencia llega hasta un 51%, considerándose un 25,5% de este porcentaje como somnolencia excesiva. El SPI en estos pacientes está presente en un 4-11%, y se asocia a los calambres nocturnos que pueden alcanzar una prevalencia de un 37,8%, y ser generados por la fatiga muscular, disfunción nerviosa o desequilibrios electrolíticos26), (42. La investigación realizada por Burkhalter y colaboradores añade la presencia de alteraciones del ritmo circadiano en estos pacientes con una prevalencia del 20%26.
Estos resultados muestran que la mala calidad del sueño es una de las quejas más frecuentes en los pacientes con ERC que se encuentran en TRS. Otros estudios han confirmado que el sueño de estos pacientes es corto, fragmentado y con un tiempo total de sueño y eficiencia disminuida48.
Factores de riesgo relacionados con la mala calidad del sueño en función del TRS y del tipo de trastorno del sueño
Existen numerosos factores que podrían contribuir a la alta prevalencia de problemas de sueño en pacientes con ERCA; entre ellos se incluyen edad avanzada, dolor, depresión, disnea, náuseas y prurito. Sin embargo, no parece existir asociación entre la calidad del sueño y variables como la hemoglobina, albúmina, calcio o fósforo en pacientes con ERCA41. Algunos artículos concluyen que la mala calidad del sueño en los pacientes con ERC en prediálisis es un factor independiente asociado al daño cardiovascular19), (24), (41. El estudio realizados por Sekercioglu et al mostró que el género femenino y una mayor edad se asocian con una mayor probabilidad de mala calidad del sueño en pacientes con ERC18.
Aunque no existen muchos estudios de esta etapa de la ERCA, algunos autores concluyen, que la disminución de la función renal está asociada de forma prospectiva e independiente a la duración más corta del sueño51.
Peña Martínez et al sugieren que la presencia de sintomatología depresiva, anemia, y el compromiso urémico están positivamente asociados a mala calidad de sueño en pacientes con ERC en HD38. En el estudio realizado por Einollahi y colaboradores, los pacientes en HD con diabetes mellitus fueron significativamente más propensos a tener una mala calidad del sueño (63,4%). En este estudio hubo una correlación significativa entre una buena calidad del sueño y una edad más joven, un ciclo de diálisis más corto, menos calambres musculares, alta puntuación de función cognitiva y alta función sexual47.
Otros artículos han identificado diferentes variables asociadas a la mala calidad del sueño en los pacientes de HD1. Un artículo reportó que estos problemas son más comunes en personas mayores, de sexo masculino y raza negra, encontrando también una asociación positiva con ingesta de cafeína, prurito, dolor articular, uso de cigarrillo y descontinuación temprana de la diálisis1.
La etiología del SPI es desconocida. Sin embargo, existen factores de riesgo que están asociados a su aparición, tales como el déficit de hierro o alteración en su metabolismo, desequilibrio de calcio / fosfato, diálisis inadecuada, anomalías del sistema nervioso central y periférico, sexo y las edades avanzadas de la vida20), (29), (36. Según Beladi-Mousavi y colaboradores, en el paciente en HD, la duración de cada sesión se asocia a SPI, ya que a mayor tiempo mayor es la intensidad de los síntomas36. Sánchez Gutiérrez y colaboradores sugieren que el SPI, está interrelacionado con otros síntomas tales como la debilidad y la depresión19), (20.
La AS incrementa la prevalencia de enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular, isquemia miocárdica, hipertensión, mortalidad y ERC45), (46. La AS y la ERC están potencialmente relacionadas de manera bidireccional19), (22), (27), (36. Tenorio et al. sugieren que entre los agentes causales se encuentran la sobrecarga de volumen, estrechez de las vías aéreas superiores, inestabilidad de la ventilación, edades avanzadas y otras patologías concomitantes como diabetes36. Estudios recientes sugieren que la AS induce ERC a través de aumentos en la presión arterial, el estrés oxidativo y la hipoxia renal en pacientes dependientes de diálisis27. En el estudio realizado por Ogna y colaboradores se demostró que la sobrecarga de líquidos contribuye a la gravedad de la alteración de la respiración durante el sueño en pacientes en HD intermitente a través de un aumento del cambio de líquido en la noche28.
Los factores de riesgo asociados con el insomnio de la literatura refieren que los pacientes en diálisis tienen más posibilidades de presentarlo. La duración de HD mayor a un año es estadísticamente significativa en la aparición del insomnio. Asimismo, existe mayor riesgo en los pacientes de sexo femenino, de edad avanzada, con depresión y/o hipertensión, comorbilidades que impidan el inicio/mantenimiento del sueño, bajos flujos dialíticos, inflamación, poca actividad física, anemia y niveles altos de ansiedad35), (36.
El insomnio está asociado con la activación del sistema nervioso simpático y por ello con el riesgo cardiovascular elevado, incluyendo hipertensión, diabetes, ictus, infarto de miocardio y mortalidad46.
Koyama y colaboradores observaron que la somnolencia diurna o fatiga es un factor predictivo fuerte de eventos cardiovasculares en pacientes en HD. Interfiere en procesos como el metabolismo de los lípidos, disminución de fibrinólisis, baja variabilidad de la FC y respuestas hemodinámicas e inmunitarias anormales, lo que contribuye a mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad en la población con ERC39. En el estudio realizado por Abdel-Kader y colaboradores se evaluó la carga de síntomas en pacientes en HD durante una semana. Los hallazgos demostraron que las variables fatiga, somnolencia y agotamiento experimentaron aumentos significativos asociados al día de diálisis y la hora31.
Estos datos concuerdan con un estudio realizado a 87 pacientes con ERC no dependientes de diálisis y 86 con ERCA dependientes de diálisis, el cual concluyó que dichos pacientes experimentan fatiga profunda. Este estudio propuso además que los síntomas depresivos, el SPI, la somnolencia diurna excesiva y los niveles bajos de albúmina pueden suponer factores de riesgo para sufrir fatiga en pacientes con ERCA49.
Con respecto a la DP, el estudio realizado por Losso y colaboradores concluyó que las variables relacionadas con la diálisis que pueden interferir con el sueño incluyen eritropoyetina, medicamentos como antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos y numerosas comorbilidades en pacientes tanto en HD como DP. Con respecto a los hábitos de higiene del sueño (consumo de cafeína, tabaco y alcohol) y los medicamentos que podrían interferir con la arquitectura del sueño, no hubo diferencias significativas entre los grupos30.
En este mismo estudio se observó que la prevalencia más baja de AS en pacientes sometidos a HD en relación con DPA y DPAC podía deberse a que los pacientes en HD tenían índice de masa corporal (IMC) más bajo y tasas de comorbilidad más bajas30. En el estudio de Roumelioti y colaboradores se destacaron como factores de riesgo para el SPI, AOS y MPE en pacientes en DP, los estados emocionales negativos, síntomas somáticos relacionados con el tratamiento, edad avanzada y mayor IMC32.
Estos resultados coinciden con los hallados en un estudio realizado por Güney y colaboradores, en el cual se encontró asociación entre mala calidad del sueño con la depresión, CVRS y edad53.
Existen varios factores que inciden en la calidad del sueño de los pacientes con TR como lo son los sociodemográficos, bioquímicos, condiciones propias del trasplante, morbilidades, salud mental y condición física42. En estos pacientes las alteraciones del sueño están asociadas a factores como la disminución de la adherencia al tratamiento inmunosupresor y el aumento de la morbilidad y la mortalidad25), (42. La disminución gradual de la función renal está asociada con niveles reducidos de melatonina nocturna, por lo que en el paciente con ERCA, una combinación de la privación del sueño con la alteración circadiana aumenta las posibilidades de desarrollar morbilidad adicional25.
Los problemas para dormir en pacientes TR han sido hipotéticamente vinculados a medicamentos (como beta bloqueantes, antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides), trastornos del sueño preexistentes, miedo al rechazo de órganos, trastornos psiquiátricos y neurológicos, dieta, envejecimiento y comorbilidades (diabetes, insuficiencia cardiaca, artritis reumatoide y cáncer) (26.
Estos resultados son similares a los obtenidos por Parajuli y colaboradores, quienes concluyeron que el uso de medicamentos inmunosupresores, la presencia de comorbilidades (obesidad, riesgo de enfermedad cardiovascular) y malignidad son factores contribuyentes al riesgo de trastornos del sueño en pacientes con TR52.
Los factores de riesgo que influyen en la aparición de insomnio en pacientes trasplantados renales son edad, tiempo trascurrido post trasplante, comorbilidades, uso de esteroides, medicamentos inmunosupresores y estado psicológico42.
El mayor índice de alteraciones respiratorias durante el sueño en pacientes trasplantados está relacionado con el aumento de la hemoglobina, glucosa, proteína C reactiva y la disminución de calcio, siendo las más severas evidenciada en: hombres, fumadores, con menor afinidad a la eritropoyetina, mayor IMC y más alteraciones cardiovasculares42.
Con respecto a la SDE, se asocia fuertemente a la falta de a adherencia al tratamiento inmunosupresor. El SPI, por su parte está relacionada con el sexo femenino, la nefrotoxicidad por inmunosupresión, el aumento de calcio sérico, o ser receptor o donante positivo para citomegalovirus42.
Eficacia de los tratamientos en el paciente renal en función del tipo de TRS.
El tratamiento farmacológico para los problemas del sueño en el paciente en HD es efectivo, aunque su uso es complicado. Algunos estudios afirman que el uso de melatonina trae beneficios a corto plazo mejorando parámetros del sueño. Sin embargo, no se evidencian estos resultados a largo plazo36. Por otra parte, en el estudio realizado por Rehman y colaboradores, se estudió la eficacia del zolpidem 10mg para tratar los problemas del sueño en pacientes de HD, resultando ser la mejor opción en unidades de diálisis para mejorar el sueño21.
Estos resultados son contradictorios con otro estudio que comparó la eficacia del zolpidem versus clonazepam en pacientes en HD con problemas del sueño. Dicho estudio demostró que el clonazepam es más eficaz que el zolpidem en la mejora de la calidad del sueño en los pacientes en HD, mientras que el zolpidem fue mejor tolerado54.
Si se comparan intervenciones farmacológicas versus no farmacológicas, los resultados favorecen a esta última y a la combinación de ambos tipos de terapias antes que los fármacos por si solos36. La evidencia de los estudios publicados demuestra la importancia del ejercicio para mejorar la calidad de vida en los pacientes con ERCA23), (35. El estudio realizado por Williams y colaboradores mostró que los pacientes de diálisis con frecuencia caminaban menos en los días que habían recibido tratamiento dialítico con respecto a los días en que no23. Estos resultados sugirieron que los programas de ejercicio simple de baja a moderada intensidad, son eficaces para mejorar síntomas como la fatiga y trastornos del sueño35.
Con respecto a los pacientes que reciben DP, no se han encontrado referencias con respecto a la eficacia de tratamientos contra las alteraciones del sueño. Algunos estudios han reportado resultados similares a los de los pacientes que reciben HD para la DP30.
La literatura reporta que existe escasa investigación en relación a estrategias de intervención y tratamientos para mejorar la calidad del sueño en pacientes con TR42. En el estudio realizado por Burkhalter y colaboradores se evaluó el efecto y la viabilidad de la terapia de luz brillante (TLB) en el sueño, los ritmos circadianos, y la cognición en receptores de TR diagnosticados con trastornos del sueño. Se concluyó que, aunque dicha terapia no tuvo ningún efecto significativo en las medidas circadianas, el tiempo de sueño mejoró significativamente, por lo que se consideró que la TLB posee indicaciones preliminares de un efecto beneficioso en el paciente con TR con trastornos del sueño-vigilia26.
En el estudio realizado por Russcher y colaboradores se demostró que la calidad del sueño nocturno en pacientes que habían recibido un TR no mejoró después del trasplante, por lo que no se pudo asociar el cambio en la función renal con una mejoría en la secreción de melatonina y la ritmicidad circadiana. Sin embargo, subjetivamente los pacientes sí reportaron una mejor CVRS y puntuaciones de somnolencia diurna. Se concluyó que estas mejoras subjetivas no podrían estar relacionadas con una mejor función de la ritmicidad circadiana25.
Las intervenciones para mejorar la calidad del sueño en pacientes trasplantados renales deben incluir la educación con respecto trastornos del sueño y sus impactos negativos en la salud, medidas de higiene del sueño (siesta, ejercicio, adecuación de rutinas y ambientes, alimentación y uso de sustancias excitantes entre otros), y uso de elementos que favorezcan la calidad del sueño como el CPAP si se hace necesario. Además de las intervenciones cognitivas y de comportamiento establecidos para el insomnio, se pueden utilizar tratamientos de cromoterapia, psicoterapia, luminoterapia, suplementos de melatonina ymedicamentos antidepresivos42.
Prácticamente la totalidad de la literatura se centra en la eficacia de los tratamientos de los distintos trastornos del sueño para paciente de HD.
Hasta ahora, solo un número limitado de estudios se ha centrado en el tratamiento del insomnio en pacientes con ERC, por lo que las sugerencias de tratamiento se basan principalmente en los resultados obtenidos de poblaciones que no tienen ERC. Los agonistas de los receptores de benzodiacepinas son los únicos agentes actualmente aprobados para el tratamiento del insomnio33. Los resultados de la mayoría de estudios muestran que las terapias cognitivo-conductuales son las más utilizadas y efectivas para su tratamiento en pacientes en HD36. El control de estímulos, restricción del sueño, higiene del sueño y la relajación son consideradas terapias conductuales, mientras que la imaginación guiada o distracción cognitiva, terapia cognitivo-conductual, aurículo-terapia, y la terapia luminosa son categorizadas como terapias cognitivas36.
El manejo no farmacológico utilizado en otros ensayos clínicos como la terapia de acupresión, resulta ser aceptable, seguro, y bien tolerado para el tratamiento del sueño en pacientes con ERC en HD21), (33. En el estudio realizado por ZouC, YangL et al se demostró que la acupresión auricular (AA) en puntos de acupuntura específicos tenía un resultado favorable en la reducción de síntomas e ingesta de hipnóticos para los pacientes con insomnio en HD de mantenimiento33.
La primera línea de tratamiento para la AS en pacientes con ERCA incluye la modificación del estilo de vida del paciente, pérdida de peso y la terapia con CPAP22), (36. Esta última afecta positivamente la filtración renal ya que minimiza la hiperfiltración glomerular, que es común en muchos trastornos renales27. Además reduce la somnolencia diurna excesiva y mejora la CVRS36. En el estudio realizado por Ogna y colaboradores, no se observó beneficio de la HD sobre la gravedad de la AS, pero el cambio en el índice de apnea-hipopnea obstructiva se correlacionó significativamente con el cambio en la sobrecarga de líquidos después de la HD28.
Con respecto al SPI, actualmente, la terapia farmacológica se basa en el uso de agonistas dopaminérgicos no ergotamínicos, ya que disminuyen los efectos adversos a nivel gastrointestinal. Los más utilizados son pramipexol, ropinirol y rotigotina20. El estudio realizado por Vicent Esteve et al demostró que la rotigotina mejora la sintomatología clínica, calidad de vida e higiene de sueño en los pacientes con SPI en HD, por lo que resulta ser un fármaco seguro, con mínimos efectos adversos y con cumplimento terapéutico completo20. En el estudio realizado por Razazian Azimi et al, se concluyó que la gabapentina, a diferencia de la levodopa, es una terapia segura y eficaz para el SPI entre los pacientes de HD, por lo que puede considerarse como tratamiento alternativo a los remedios terapéuticos actuales34. Por otro lado, Abdel-Kader et al sugieren que la sacarosa de hierro por vía intravenosa es un tratamiento seguro y eficaz para reducir los síntomas de SPI en pacientes en HD a corto plazo31. No obstante, todavía son escasos los trabajos publicados de cara a establecer el mejor tratamiento del SPI en los pacientes en HD20.
Estos resultados son similares a los obtenidos en una revisión que analizó los beneficios, eficacia y seguridad de diversas opciones de tratamiento del SPI en personas con ERC y en aquellas que reciben TR, dando como conclusión que las intervenciones farmacológicas y los programas de ejercicio interdialítico tienen efectos inciertos en los pacientes con SPI en el estudio de HD. También concluyó que el ejercicio de resistencia aeróbica y el ropinirol pueden ser intervenciones adecuadas para promover futuras intervenciones50.
Limitaciones del estudio
Las principales limitaciones del estudio han sido la falta de homogeneidad de los estudios, y sobre todo que la mayoría de los estudios son observacionales; por lo que algunos resultados no son nada concluyentes. Por otra parte la población analizada de pacientes en HD es muy superior a la analizada en estudios en DP o TR, por lo que la comparación entre diferentes TRS no es equitativa.
Consideraciones prácticas
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las alteraciones del sueño en estos pacientes y los factores de riesgo analizados, es fundamental desde el punto de vista de los cuidados integrales de los mismos, tener conciencia de este problema, asesorándolos sobre todas aquellas medidas encaminadas a la detección, conocimiento y tratamiento de estas alteraciones, y sobre todo ayudándoles de forma efectiva.
A la vista de los resultados de esta revisión, podemos concluir que:
Las alteraciones del sueño son un problema frecuente en los pacientes con ERCA, tanto en la etapa de prediálisis como en TRS, llegando a alcanzar una prevalencia de casi el 90% en pacientes en HD y DP, y 62% en pacientes con TR.
Las alteraciones del sueño más frecuentes en pacientes que se encuentran en TRS son: insomnio, AS, SPI y SDE.
Los factores de riesgo más influyentes en la aparición de alteraciones del sueño en estos pacientes son: ansiedad y depresión, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, IMC elevado, problemas de la respiración, duración prolongada de TRS, inactividad física y algunos medicamentos, entre otros, teniendo gran impacto en su CVRS.
Las principales medidas descritas y tratamientos utilizados para las alteraciones del sueño en estos pacientes consisten en terapias tanto farmacológicas, como no farmacológicas y la combinación de ambas. De esta forma las terapias cognitivo-conductuales son las más utilizadas y efectivas para el tratamiento en pacientes en HD, DP y TR.
