Introducción

El aumento de enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión han influido en el panorama epidemiológico de la enfermedad renal crónica (ERC), incidiendo en el 10% de la población mundial¹. Actualmente, se considera a la diabetes como la principal causa del daño renal estimándose que del 10 al 20% de las personas con diabetes muere por esta causa 2. Lo anterior debido a que los signos y síntomas de la ERC se manifiestan cuando ya está en estadios avanzados. Cuando esta enfermedad se diagnostica en etapas tardías, las posibilidades de recibir un tratamiento de remplazo renal aumentan significativamente y los años de supervivencia disminuyen a gran escala en comparación con la población general².

Cuando una persona es diagnosticada con ERC presenta cambios importantes en su estilo de vida, estado físico, emocional y espiritual, además de un deterioro en el rol social que desempeña^{3)- (4}; afectando de manera importante su calidad de vida⁵. Aunado a lo anterior, cuando el paciente requiere de un tratamiento de sustitución renal necesita a un cuidador para realizar diversas actividades, por lo que en la mayoría de las veces la persona se vuelve dependiente lo que afecta su estado de ánimo incrementándose los episodios depresivos⁶.

De acuerdo con Dingwall la depresión aumenta el riesgo de un mal control en el tratamiento de ERC, es decir, los factores psicosociales están asociados con la morbilidad y mortalidad en enfermedades crónicas⁷. Es importante que al implementar intervenciones se tenga como objetivo no sólo mejorar los conocimiento sino también aumentar la motivación para lograr cambios positivos en las conductas de salud.

Por ello, es necesario que el profesional de enfermería recurra a la educación en salud para capacitar a la persona sobre el cuidado de sí mismo, principalmente modificando conductas en pro de la salud tal como el control de fármacos y nuevos hábitos de alimentación e hídricos. Además, es importante crear un vínculo de confianza enfermero-paciente como un vínculo de apoyo para disminuir las inseguridades, fortalecer el escucha ante el sufrimiento y disminuir la angustia respecto a la cura o la posibilidad de la muerte⁸.

Existen intervenciones enfocadas a la educación y capacitación de las personas con ERC, sin embargo, en muchas de ellas fragmentan a la persona al considerar sólo el incremento de conocimientos dejando de lado el aspecto psicológico, esencial para la efectividad de una intervención de salud⁹.

Además, se considera que la educación y el seguimiento de indicaciones médicas relacionadas con el ejercicio, el plan nutricional y la adherencia a los medicamentos, evitan el progreso de la enfermedad renal considerándose enfoques conductuales cruciales para ayudar a los pacientes a adoptar cambios en el estilo de vida¹⁰.

Ya que existe una gran variedad de intervenciones de tipo educativo, conductual, psicológicas o mixtas, en ocasiones es difícil determinar cuáles son las características más apropiadas para su implementación. Por ello la presente revisión sistemática tiene como objetivo general identificar los aspectos teóricos y metodológicos considerados en el diseño e implementación de intervenciones de salud para las personas con enfermedad renal. Como objetivos específicos, agrupar los elementos que sirven como apoyo para la práctica de enfermería en el ámbito docente y asistencial, además de fortalecer el conocimiento científico disciplinar con un enfoque holístico de la persona de cuidado.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática con base en el método de Mendes, et al. ⁽¹¹, el cual contempla seis pasos: el primero es la identificación de un problema de relevancia para la salud y enfermería, el cual debe ser claro y específico. En la segunda etapa se establece los criterios de inclusión y exclusión para la selección de los artículos en la base de datos, mientras que en el tercer paso se identifica la información que se desea extraer de los estudios. La cuarta etapa es el análisis crítico de los artículos seleccionados. En la quinta se interpretan los datos, se discuten entre ellos y se deriva la conclusión, y por último, en la sexta se presentan los principales resultados.

Fuentes de información

Las bases de datos consultadas fueron Biblioteca Virtual de la Salud (BVS) y PubMed, siendo esta última la que proporcionó el mayor número de artículos relacionados a la temática (Figura 1). De un total de 217 artículos evaluados, sólo fueron seleccionadas 28 publicaciones. Para el análisis de cada artículo se realizó una lectura a profundidad, y recolección en base de datos de las variables de interés considerándose el tamaño de la muestra, el diseño y enfoque teórico de la intervención, los resultados principales y las conclusiones obtenidas. Además, el país de origen, tipo de estudio, y el factor de impacto de la revista.

Figura 1.  Diagrama de flujo PRISMA: Proceso de selección de estudios incluidos en la revisión sistemática. 

Evaluación de la calidad de los estudios incluidos

Se consideró el factor de impacto de las revistas para determinar la calidad de los artículos consultados los cuales se presentan en la Tabla 1, cabe señalar que la ponderación fue consultada en Scimago Institutions Rankings. Además, el diseño de investigación fue otro elemento para determinar la calidad de los artículos, donde el 52% era cuasiexperimental, el 14% pre-experimental y el 34% experimental. Lo anterior, de acuerdo con Stetler et al. corresponde a los niveles de investigación II y III de la calidad de evidencia¹².

Tabla 1.  Artículos seleccionados en relación al factor de impacto de la revista. 

SJR: Scimago Journal Rankings. S/F: Sin Factor de Impacto.

Resultados

De los artículos revisados, Brasil tiene el mayor número con cuatro de ellos, seguido por España, México, Irán y Estados Unidos con tres, aunque también hay intervenciones realizadas en Colombia, Australia, Turquía, Japón, China, Corea del Sur y, Malasia que aportan elementos esenciales para una intervención en salud. A continuación se presentan los artículos analizados, enfatizando en las características de las intervenciones (Tabla 2).

Tabla 2.  Características de las intervenciones. 

NE: No especifica. NA: No aplica.

Discusión

De acuerdo con esta revisión, se logró identificar que en varias partes del mundo el panorama epidemiológico de la ERC ha causado interés por parte de profesionales de la salud, implementándose intervenciones para atender a los pacientes que se enfrentan a esta situación; sin embargo, no se ha logrado identificar cuál de ellas es la mejor por lo que aún representa un reto importante para las autoridades en salud y para los investigadores especializados en este fenómeno.

En este análisis se identificó que el área de la salud posiblemente realiza más investigaciones de nivel III debido a que es difícil recurrir a una muestra totalmente aleatoria sin enfrentarse a situaciones éticas que afectan a los pacientes. Si bien, elegir esta modalidad aumentaría la validez del estudio y posiblemente la aceptación por parte de más colegas, es importante contemplar antes los aspectos éticos involucrados al tomar decisiones como estas.

Por otro lado, de acuerdo con Sidani¹³ una intervención debe poseer ciertas características tal como la dosis contemplada por cuatro elementos: pureza, cantidad, frecuencia y duración. El primero se refiere a los “ingredientes activos” tal como el referente teórico, investigaciones realizadas con anterioridad y el contexto de la intervención. Y los otros tres son aquellos que reflejan la entrega de la intervención: número de sesiones impartidas, número de veces que las sesiones se deben dar durante un periodo de tiempo específico y el tiempo de contacto por sesión. El número de sesiones que debe aplicar cada programa dependerá de los objetivos que se deseen alcanzar con la intervención, por ejemplo, los que pretenden incidir en los conocimientos pueden necesitar un menor número que aquellos que desean obtener cambios conductuales en salud. Si bien la dosis de cada intervención va a depender de la variable que se desea modificar, los datos recopilados en esta revisión pueden servir de referencia para el diseño de futuras intervenciones.

Así mismo, para determinar el periodo requerido al implementar una intervención, es necesario considerar nuevamente el objetivo de la investigación y las variables externas que pueden afectar la recolección de los datos, por ejemplo la deserción de participantes por el excesivo periodo de la investigación. Este último es un elemento clave para que la intervención se efectué en su totalidad y que la mayoría de las veces sólo es considerado por aquellos que lo han sufrido en la práctica.

Durante la revisión se han logrado identificar investigaciones enfocadas al uso de las terapias alternativas como intervención para resolver necesidades de salud que demandan los pacientes con ERC, tal es el caso de la musicoterapia que ha logrado mejorar la calidad del sueño y reducido los síntomas de depresión¹⁴ y también técnicas de respiración como alivió a los síntomas depresivos¹⁵, al igual la acupresión redujo los niveles de depresión, de ansiedad, de estrés y de angustia¹⁶. Por lo que se recomienda el uso de este tipo de técnicas alternativas junto a las tradicionales intervenciones educativas, para que los programas de salud obtengan mejores resultados.

Se identifica que los métodos invasivos de sustitución renal desencadenan aspectos emocionales de tipo negativo que afectan la funcionalidad y calidad de vida¹⁷. Considerando esta situación, existen investigaciones que involucran al área de psicología particularmente en el uso de técnicas motivacionales como eje central en el cambio conductual, donde frecuentemente utilizan a Bandura como referente teórico. Se han encontrado resultados que demuestran que la Teoría de Aprendizaje Social impacta de manera positiva en el control de líquidos de las personas que reciben tratamiento renal¹⁸, mejora la adherencia a la dieta, mantiene el estado físico y la calidad de vida de los pacientes¹⁹, además de disminuir significativamente los niveles de magnesio²⁰ y aumentar el autocontrol de la ERC al fortalecer el conocimiento y la autoeficacia de quienes participaron en las sesiones²¹.

Además otros autores han considerado la motivación como elemento clave para un cambio de comportamiento en el plan nutricional, estrategias para comer fuera de casa y la planificación de barreras para el autocontrol²². Otros han hecho uso de mensajes motivacionales al celular empoderando a los pacientes para que autogestionen su dieta y mantengan un peso corporal saludable²³, mejorándose la autoeficacia y la autogestión de los participantes²⁴.

Por otra parte, los temas relacionados con el plan nutricional fueron los más abordados en las intervenciones analizadas, dentro de los cuales se encuentran: dieta prescrita para paciente renal^{20)-(21), (25)-(26}, restricción de alimentos altos en sodio, estrategias para comer fuera de casa^{22), (27}, guía de alimentación por cantidades de fósforo²⁸, alimentación del paciente diabético en tratamiento de diálisis²⁹ y lectura de etiquetas de alimentos²².

Cabe señalar que otro tema abordado frecuentemente fue actividad y/o ejercicio, enfocándose en la enseñanza de ejercicios de bajo impacto por recomendación médica³⁰ que contemplan la duración, la frecuencia, y las instrucciones de implementación³¹; principios básicos y movimientos de pilates³²; y fisioterapia^{26), (33}. Inclusive en un estudio realizado en Irlanda sobre el empoderamiento de los pacientes a través de una aplicación de celular obtuvo resultados positivos en la medición de circunferencia de cintura, disminución de grasa corporal y niveles más bajos de colesterol total²³.

Siguiendo con el listado de temas, hay intervenciones en las que abordan a la ERC desde el aspecto anatómico y fisiológico de la función renal^{18), (34}; otros que han decidido incluir secciones relacionadas con medidas y cuidados para mantener el control de líquidos^{27), (35)-(36}, efectos de las complicaciones dialíticas^{17), (37}, disminución de los niveles de magnesio²⁰ y los valores séricos de creatinina y fósforo³⁸, complicaciones después del alta hospitalaria³⁹, así como beneficios y riesgos de los diferentes tratamientos de sustitución renal⁴⁰.

Además se han integrado medidas de higiene⁴¹ para la disminución de riesgo de infección, cuidados del acceso vascular^{35), (37), (42}, cuidados de la piel³³, lavado de manos y uso de mascarilla en el procedimiento de diálisis peritoneal⁴³. La adherencia farmacológica es otro de los temas abordados²¹, opciones de tratamiento de remplazo renal para aquellos pacientes que aún no reciben alguno de estos tratamientos²³, cuidados de la presión arterial y niveles de glucosa^{29), (34}; siendo éste último un tema de relevancia para las personas con ERC y que sólo fue considerado en investigaciones relacionadas con la diabetes como comorbilidad.

Comparado con el aspecto físico, la implementación de temas relacionados con el aspecto psicológico fueron pocos entre los cuales se encuentran la autogestión de ERC²¹, el establecimiento de objetivos y planificación de barreras para el autocontrol²¹, estrategias para mejorar la autoconfianza y el empoderamiento para realizar prácticas de autocuidado²⁴, así como el uso de la inteligencia emocional para otorgar atención integral al paciente⁴².

Conclusiones

Existe evidencia sobre los resultados positivos que se obtienen al trabajar con teorías conductuales que incluyen principalmente estrategias motivacionales para lograr cambios en el estilo de vida de las personas con enfermedades crónicas, por lo que ha sido un elemento importante a considerar en el análisis de la presente revisión.

Las intervenciones de enfermería propuestas para el cuidado de las personas con ERC han ido incorporando cada vez más teorías educativas, conductuales o de la misma disciplina de enfermería para sustentar su eficacia y que sean consideradas en la práctica hospitalaria. Sin embargo, dentro de las publicaciones recuperadas en este artículo, se aprecia una variedad en las temáticas abordadas encontrando algunas que no responden al objetivo principal del estudio y/o presentan deficiencias metodológicas que debilitan sus resultados. Por lo anterior, se recomienda tener claramente definido el propósito de lo que se desea estudiar y con base en ello determinar el abordaje teórico y el contenido temático de la intervención.

Considerando lo anterior se puede concluir que una intervención debe estar integrada por un marco teórico definido y reflejado durante todo el proyecto, y puede apoyarse en técnicas motivacionales y teorías de cambio conductual para lograr modificaciones en el cuidado de la persona ante una enfermedad. Una intervención con bases teóricas definidas puede contribuir a la prevención en salud con un bajo costo y alto impacto en los estilos de vida de las personas. Además de ser un gran aporte al conocimiento de educación en salud y a la profesión de enfermería como ciencia.

Por otro lado, se sugiere que para futuros artículos se proporcionen detalladamente los elementos que integran el programa de intervención, la pureza del contenido, cantidad de sesiones, frecuencia de éstas, duración de cada encuentro y periodo de aplicación; con el objetivo de réplica y/o generalización de los resultados consolidando su diseño y estructura para implementarse en otros centros de salud.

Otro elemento importante que debe ser analizado a profundidad, es el tamaño y la aleatorización de la muestra ya que gran parte consideró grupos reducidos y elegidos a conveniencia, lo que puede afectar la confiabilidad de los resultados obtenidos y la no generalización, y por ende la poca empatía para replicar o incorporar el programa a instituciones de salud.

Además de lo mencionado, cabe señalar que las personas con fallo renal y sobre todo para quienes se encuentran recibiendo algún tratamiento de sustitución, es esencial contar con el apoyo social y familiar, el cual lamentablemente fue considerado por pocos autores, por lo que se sugiere se retome en futuras intervenciones para fortalecer los cambios de comportamiento.