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Introducción
En diciembre de 2019 aparecieron varios casos de pacientes con enfermedad respiratoria aguda de origen desconocido en Wuhan, China. Tras varios estudios, se detectó que la enfermedad estaba causada por un nuevo tipo de betacoronavirus al que denominaron inicialmente 2019-nCoV1),(2.
En los siguientes meses, tanto el número de infectados como de fallecidos aumentó bruscamente, llevando a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar el nuevo coronavirus como una pandemia mundial el día 11 de marzo de 20203. Finalmente, la enfermedad producida por este nuevo virus fue denominada COVID-19 mientras que el agente causal pasó de llamarse 2019-nCoV a SARS-CoV-24.
En un estudio llevado a cabo sobre 70.000 casos en China, la enfermedad se presentaba en el 87% de los casos en personas entre 30 y 79 años y más del 80% cursaron como infecciones leves5. Aunque en ese momento se desconocía esta entidad clínica, se comenzaron a publicar los síntomas más frecuentes6, entre los que destacaban: fiebre, tos, fatiga, sensación de falta de aire, mialgias y dolor de cabeza. Otros síntomas como: congestión, dolor de garganta o expectoración y síntomas gastrointestinales.
Además, como complicación más frecuente se destacó la aparición de neumonía, que en los casos más graves puede desembocar en: síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), fallo respiratorio con requerimiento de ventilación mecánica invasiva, shock y fallo multiorgánico, pudiendo cualquiera de ellas conducir a la muerte7.
De hecho, la tasa global de mortalidad en el estudio mencionado anteriormente alcanzó el 2,3%5, aunque con notables diferencias según la edad de las personas: pacientes entre 70 y 79 años suponían el 8% de los fallecidos y los mayores de 80 años alcanzaban el porcentaje de 14,8%. La población de edad más avanzada tuvo menor incidencia de casos, pero con una tasa de mortalidad muy alta. Además, los pacientes con más comorbilidades presentaron una mortalidad mayor, entre las que destacaban: enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad respiratoria crónica, hipertensión o cáncer. Por lo tanto, la combinación de edad avanzada y presencia de comorbilidades fue un factor de riesgo de mortalidad en la población general5.
Por otra parte, la Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa un importante problema de salud pública, tanto por la elevada incidencia y prevalencia, como por la morbimortalidad y el alto coste socioeconómico8. El estudio EPIRCE describe que la ERC afecta aproximadamente al 10% de la población general adulta y a más de un 20% en personas mayores de 60 años9. En su última etapa o estadio 5, es necesario instaurar una terapia renal sustitutiva como tratamiento crónico10, como son el trasplante renal o un procedimiento de diálisis, que puede ser hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP) (11.
Por otro lado, la Sociedad Española de Nefrología, en su último informe sobre diálisis y trasplantes, describe el perfil de paciente en diálisis de la siguiente forma: edad mayor de 65 años, sexo masculino predominante, diabetes mellitus como causa principal de ERC12 y enfermedades cardiovasculares como la comorbilidad más frecuente (sobre todo cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica e insuficiencia cardiaca congestiva) (13.
Teniendo en cuenta este perfil del paciente en diálisis y, dado que en un principio la COVID 19 afectaba de forma más grave a la población general con algunos de estos factores de riesgo, nos pareció importante realizar esta revisión con el fin de conocer el impacto que esta enfermedad ha tenido en el paciente con ERC en diálisis.
Metodología
Diseño del estudio
Se ha llevo a cabo una revisión sistemática de estudios indexados en bases de datos de ciencias de la salud. Se ha realizado una síntesis temática categorial de los artículos seleccionados.
La revisión sistemática se ha desarrollado en base a la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (14:
Métodos de búsqueda
Las bases de datos empleadas fueron PubMed y Scopus. La estrategia de búsqueda se estableció con los siguientes términos MeSH: “COVID-19”, “dialysis”, “renal dialysis”, “hemodialysis” y “peritoneal dialysis”.
Los términos se combinaron con los operadores booleanos “AND” y “OR”, siendo la estrategia la siguiente: (“COVID-19” AND ((“dialysis”) OR (“renal dialysis”) OR (“hemodialysis”) OR (“peritoneal dialysis”)). Con el operador “AND” se delimitaron los grandes bloques de búsqueda (COVID-19, dialysis) y con el operador “OR” en el interior de los paréntesis para incluir sinónimos u otros ítems relacionados.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión establecidos fueron:
Resultados de la búsqueda
Una vez establecida la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos seleccionadas, se procede a la búsqueda de artículos desde noviembre del año 2020 hasta abril de 2021. El proceso de búsqueda de estudios se plasma en un diagrama de flujo PRISMA (figura 1).
Al incluir la estrategia de búsqueda en las bases de datos referidas se encontraron 254 artículos. Se eliminaron los manuscritos duplicados (15), quedando 239 para la lectura de título y resumen. Una vez revisado el título y resumen se eliminaron 183 manuscritos, quedando para lectura completa 56 artículos. Tras la lectura a texto completo, se excluyeron 33 artículos de los 56. Los motivos de exclusión se asociaron al diseño de estudio. Finalmente fueron 23 los artículos seleccionados.
Evaluación de la calidad de los artículos
La calidad de los artículos seleccionados se determinó de acuerdo con las listas de verificación establecidas por STROBE15. Además, se complementó con el índice de impacto de las revistas de las que fueron extraídos los artículos utilizados mediante Scimago Journal & Country Rank (SJR) (16, elaborado a partir de la base de datos Scopus.
Resultados
Selección de los artículos
Los 23 artículos seleccionados fueron de diseño observacional, 14 retrospectivos, 7 prospectivos, 1 descriptivo transversal y 1 de casos y controles. En la tabla 1 se muestran las principales características de los artículos seleccionados.
Análisis de los resultados
Incidencia y factores de riesgo de contagio
De los 23 artículos analizados, 11 incluían pacientes de ambas modalidades de diálisis, HD y DP.
La incidencia se encontraba entre 1,5% y 5,5% en los estudios que incluían ambos tipos de pacientes, aunque el 90% de estos contagios fueron enfermos que recibían HD y en torno al 5% eran pacientes en DP20), (21), (25), (31. También hay que destacar que la proporción de pacientes en HD y DP incluidos en los estudios fue muy descompensada, ya que la mayoría de ellos recibían HD.
Por otro lado, otros estudios únicamente incluían pacientes de HD y, en este caso, su incidencia de COVID-19 fluctuó entre 7,4% y 15%18), (28), (34), (36), (27. Uno de los estudios reflejaba una incidencia general (pacientes de HD y de DP) del 19,6% debido a que se realizó durante el primer brote de coronavirus que hubo en Wuhan en diciembre de 201929.
Los factores de riesgo para contraer la infección por COVID-19 según los artículos analizados fueron: sexo masculino, recibir HD en centros sanitarios u hospitales, vivir en residencias de ancianos, usar transporte institucional colectivo para acudir a las sesiones de HD o recibir diálisis 3 veces a la semana (87%) en lugar de 2 sesiones20), (23), (25), (27.
Características clínicas de la enfermedad
Los tres síntomas más prevalentes en esta población fueron fiebre, disnea y tos. Otras dolencias como fatiga, mialgia, dolor de cabeza y de garganta, escalofríos o sintomatología gastrointestinal (diarrea, náuseas y vómitos) fueron muy comunes en los estudios analizados. La pérdida del sentido del gusto (ageusia) y del olfato (anosmia) (17), (21), (36 también estuvo presente en parte de la población. En dos de los artículos revisados los pacientes también manifestaron algún tipo de alteración mental en el 25%31 y el 8%35 de la población.
Evolución clínica de la enfermedad
Un estudio clasificó el curso de la enfermedad en cuatro estadios: curso leve con buen control ambulatorio, curso grave con hospitalización del paciente o curso crítico de la enfermedad con ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (36.
Se analizaron 8 artículos para determinar el curso clínico de la enfermedad y los resultados fueron:
Por lo tanto, la presentación grave de la enfermedad se presentó al menos en la mitad de la población de estudio. La principal causa de hospitalización y enfermedad grave fue la hipoxia17. Además, se relacionó la hospitalización con pacientes de mayor edad, fumadores, con arritmias o con dependencia25.
La evolución crítica que suponía el ingreso en UCI fue muy variable en los distintos estudios analizados: rango entre 5% y 23,6%24), (25. En un estudio, el 16% de los pacientes en estado crítico no fue trasladado a UCI debido a un pronóstico demasiado malo32. El motivo más frecuente de presentación crítica de la enfermedad fue el agravamiento de la disnea21), (24, que desencadenaba en la aplicación de ventilación mecánica invasiva en un gran porcentaje de los pacientes ingresados en UCI (rango entre 68-100%)23), (24), (33), (35.
- Mortalidad, causas y factores de riesgo
La tasa de mortalidad en este grupo de pacientes ascendía a más del 20% en la mayoría de los estudios incluidos que analizaban este dato (rango entre 20% y 31%)17), (18), (20)-(28), (33)-(36. En un artículo que incluía solo pacientes en estado crítico ingresados en UCI31, la tasa de mortalidad en los primeros 28 días de enfermedad llegó a superar el 50%.
Las complicaciones más frecuentes por COVID-19 que llevaron al fallecimiento de los pacientes fueron: causas pulmonares (fallo respiratorio secundario a SDRA), causas cardíacas (lesión cardíaca agua y fallo cardíaco), shock séptico, CID (coagulación intravascular diseminada), daño hepático agudo o hemorragias (por ejemplo: gastrointestinales) (18), (20), (34.
Los factores de riesgo de mortalidad más mencionados en los artículos revisados son:
Edad avanzada. La edad mayor a 65 años es un potente predictor de mortalidad17), (23, aunque la mayor tasa de fallecimientos por COVID-19 en la población en diálisis se registra en el grupo de edad de entre 75-80 años22), (25.
Multimorbilidad17), (18), (25), (27), (28. Las comorbilidades como la hipertensión y la diabetes se relacionaban con aumento del riesgo. Las enfermedades cardiovasculares también contribuían a un gran aumento del riesgo de mortalidad, en concreto: arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o síndrome cardiorrenal (en un estudio fallecieron más del 80% de los que lo padecían) (36. También aumentaba el riesgo de fallecimiento un mayor índice de comorbilidad de Charlson35.
Fragilidad o debilidad clínica25), (33), (37. Se determinaba por marcadores como la hipoalbuminemia o la incapacidad para caminar25, o a través de la escala CFS (Clinical Frailty Score), con una puntuación igual o superior a cinco33.
Sexo masculino22. Se identificó como factor de riesgo en varios estudios en los que la proporción de hombres fallecidos superaban el 70% del total de la población28), (36.
Presentación crítica de la enfermedad. Tanto el diagnóstico de neumonía17 como el ingreso en UCI32 y la utilización de ventilación mecánica24 (más presentes en el grupo de fallecidos) son factores que determinan una mayor mortalidad. Otro factor predictor de presentación crítica y mortalidad es un cociente PF (PaO2/FiO2) disminuido, que se traduce en insuficiencia respiratoria aguda26.
- Medidas de prevención y control en unidades de HD.
Los centros sanitarios de HD comenzaron a aplicar medidas de prevención y control para minimizar la transmisión y frenar la expansión del virus. Estas medidas se basaron en19), (29), (37, (39:
Proceso rutinario de detección a la entrada de los pacientes en el centro para realizar su sesión de diálisis. Este proceso se basaba en: toma de temperatura, cribado de síntomas y de exposición/contacto con personas infectadas con COVID-19. En un estudio19 incluían en el cribado la realización de tomografías computarizadas pulmonares y análisis de sangre en los pacientes de hemodiálisis.
Los pacientes que resultaban sospechosos de infección por COVID-19 se sometían a una prueba nasofaríngea. Si resultaban positivos, eran aislados durante la sesión de diálisis en unidades u hospitales habilitados únicamente para pacientes contagiados. Además, en pacientes sospechosos o confirmados se usaba el transporte individual en lugar de colectivo para acudir al centro37.
Se instauró el uso obligatorio de mascarilla quirúrgica por parte de todos los pacientes y uso de equipos de protección reforzados (mascarilla FFP2/N95, uso de bata y protectores faciales) para los profesionales sanitarios.
Aplicación de la telemedicina. Se basaba en reuniones virtuales mensuales a través de una aplicación de videoconferencias para los pacientes de diálisis domiciliaria (pacientes de DP y de HD domiciliaria). Se realizaban de forma multidimensional, incluyendo al paciente, el dietista, el trabajador social, la enfermera y el médico39.
Una universidad de Londres (Imperial College of London) diseñó un modelo de predicción SIR (sospechoso-infectado-recuperado) específico para diálisis. Fue utilizado en uno de los estudios para predecir y planificar la positividad por COVID-19 en la población de HD37.
Además de prevención y control, también se aplicaron medidas para optimizar la atención a los pacientes: aumento de la presencia del médico en la unidad de HD COVID-19-positiva para supervisar los parámetros; realizar dos sesiones semanales de HD en los pacientes nuevos; y continuar con 3 sesiones semanales de HD en los pacientes actuales37.
En relación con este último aspecto, se analizó un estudio llevado a cabo en Reino Unido que tenía como objetivo reducir de forma segura la frecuencia de la HD de tres sesiones semanales a dos por semana para disminuir la exposición de los pacientes y la transmisión del COVID-19. El 68% de la población incluida en el estudio fueron capaces de continuar con dos sesiones semanales de HD, lo que se tradujo en 452 exposiciones potenciales menos al COVID-19 durante la diálisis o el transporte a los centros38.
Discusión
Tras revisar todos los artículos incluidos en la revisión bibliográfica, se ha podido evidenciar que la incidencia de infección por COVID-19 en la población de estudio varía en función del tipo de diálisis que se lleva a cabo. La incidencia fue mayor en pacientes en HD que los que recibían diálisis en el domicilio, ya sea peritoneal o HD domiciliaria20. Estos resultados están respaldados por dos artículos realizados en unidades de diálisis domiciliaria40 y HD hospitalaria41, en los que la incidencia de coronavirus fue del 15,1% y del 41,1%, respectivamente. Las unidades de HD son lugares de especial consideración porque los pacientes deben acudir al centro sanitario para el tratamiento y se exponen a diversos factores: transporte sanitario colectivo, reunión en la unidad en la que reciben el tratamiento y contacto con el personal sanitario42. Por el contrario, los pacientes en DP reciben el tratamiento en sus domicilios y no se exponen a tales riesgos, siendo esta vertiente del tratamiento dialítico un factor protector frente a la infección de SARS-CoV-2.
La sintomatología reflejada en los distintos estudios de la población en diálisis se solapa con la comunicada en la población general6, aunque uno de los artículos confirma que las alteraciones del estado mental eran más prevalentes en población de HD que en la población sin ERC (25% vs. 12%)31. Los pacientes en diálisis tienen vulnerabilidad neurológica relacionada con la enfermedad vascular y, además, la isquemia inducida por el tratamiento de diálisis o los cambios osmolares los hacen susceptibles a los efectos neurológicos de COVID-19 (directos e indirectos, como estrés oxidativo, hipoxia o isquemia) (43), (44.
Tal y como describen nuestros resultados, en la población de diálisis fue muy frecuente que la enfermedad COVID-19 se presentara de forma moderada/grave y que los pacientes tuvieran que ser hospitalizados17. En la población general, los datos de la evolución clínica difieren bastante con los de la población en diálisis: solo el 15% (frente el 50% en la población dializada) fueron hospitalizados por síntomas más graves, el 5% fueron ingresados en una UCI y el 80% de los casos fue una enfermedad leve que podía confundirse con un resfriado o gripe45.
Con respecto a la mortalidad, los resultados fueron muy elevados ya que, en los estudios analizados, la tasa de mortalidad se encontraba entre el 20% y el 31%. En la población general española, según los datos del Ministerio de Sanidad, la tasa de mortalidad alcanzó el 2,2%46. En definitiva, tras analizar estos dos últimos aspectos, podemos inferir que la enfermedad cursa con mayor gravedad y causa más muertes en la población en diálisis que en la población general. La causa de estas diferencias radica en los factores de riesgo que este tipo de pacientes poseen y que aumentan la presencia de dichos aspectos.
Los factores de riesgo más mencionados en la población con ERC en tratamiento con diálisis son la edad avanzada y la coexistencia de distintas enfermedades, como son la hipertensión, la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, lo que aumenta su mortalidad respecto a la población general25. Sin embargo, según Martos Pérez et al. (47, los factores de riesgo, respecto a la COVID-19, son similares en ambas poblaciones: edad de 65 años o mayor e hipertensión, diabetes o cardiopatía como la enfermedad cardiovascular más frecuente. Con estos datos, se determina que los enfermos renales, en concreto los que se encuentran en tratamiento con diálisis (HD o DP) son personas de riesgo frente a COVID-19 no por el hecho de padecer enfermedad renal de forma aislada, sino debido a la cantidad de enfermedades que subyacen a esta.
Otros factores de riesgo mencionados en los artículos evaluados son la debilidad clínica o el sexo masculino33), (36. La debilidad clínica es un estado que se asocia con el envejecimiento y aumenta la vulnerabilidad frente a efectos adversos, como puede ser contraer una enfermedad, y se manifiesta con mayor morbilidad y mortalidad48. Dado el perfil clínico de los pacientes en diálisis12), (13, se pueden relacionar con cierta debilidad clínica. El sexo masculino se determinó como factor de riesgo en varios de los estudios de la revisión, aunque también destaca como factor de riesgo en estudios sobre población general. Esta relación se asocia a que las hormonas sexuales masculinas, en concreto la testosterona, aumenta la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2) que está presente en la membrana de las células de varios sistemas (cardiovascular, riñones, intestino, etcétera). A su vez, el SARS-CoV-2 tiende a unirse a los receptores de ECA 2, estableciendo así el mecanismo de presentación grave y de riesgo de muerte de la enfermedad49.
Por otro lado, las medidas de prevención y control de la infección fueron implementadas en todos los centros sanitarios, sociosanitarios u hospitales al inicio de la pandemia. En concreto, las unidades de HD españolas se basaron en un documento técnico que el Ministerio de Sanidad propuso sobre las medidas necesarias para frenar el COVID-19 y consensuó con las Sociedades Científicas, médica y de enfermería. Este documento, al igual que los artículos analizados, incluía medidas de prevención y control a través del cribado de pacientes a la llegada al centro, la protección e información sanitaria a los profesionales, recomendación de uso de transporte propio o limitar el colectivo a cuatro personas y, manejo y ubicación adecuado del paciente con COVID-1950.
Limitaciones del estudio
Las principales limitaciones de este estudio han sido el escaso tiempo revisado, circunstancia impuesta por la realidad de aparición del coronavirus responsable de la COVID-19 a principios de 2020; lo que ha condicionado la falta de homogeneidad en los estudios y, por tanto, en los resultados, lo que ha dificultado el modo de estructurar los mismos.
Consideraciones prácticas
Consideramos que esta revisión puede ayudar a los profesionales de enfermería en su práctica diaria a gestionar mejor el manejo del paciente COVID-19 en las unidades de diálisis, porque a pesar del conocimiento adquirido en el último año y los programas de vacunación, quedan muchas incertidumbres sobre el SARS-CoV-2 y, sobre todo, mucho tiempo de convivencia con este virus. Por tanto, todo el conocimiento científico que ayude a cuidar mejor a los pacientes en diálisis desde la perspectiva de la prevención de las infecciones, y a los profesionales para su propia prevención, será indispensable en el futuro.
A la vista de los resultados extraídos de esta revisión, podemos resumir como principales conclusiones:
La incidencia de la COVID-19 en las unidades de HD es mayor a la de las técnicas domiciliarias, como la DP, debido a la necesidad del paciente de acudir al centro sanitario y todo lo que conlleva la estancia en él. Por otro lado, las características clínicas que la COVID-19 provoca en los pacientes de diálisis son similares a las de la población general, aunque la proporción de casos que cursan más graves con ingreso en UCI es mayor.
La alta mortalidad en los pacientes en diálisis se debe a sus antecedentes personales y médicos, tales como la edad avanzada y las comorbilidades asociadas a su patología renal. Por tanto, presentan los mismos factores de riesgo de mortalidad que la población general.
En cuanto a las medidas de control en las unidades de HD, existe un protocolo de actuación, que la mayoría de los centros sanitarios acataron al inicio de la pandemia; como el uso de equipos de protección individual o cribado de los pacientes a su llegada a las unidades de diálisis. Adicionalmente, se han utilizado otras medidas para prevenir el riesgo de contagio como la telemedicina, la reducción de las sesiones de HD o la individualización del transporte sanitario.
