INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC), es cualquier anomalía de la estructura y/o función renal que ha estado presente durante al menos 3 meses, abarca una amplia gama de gravedad y heterogeneidad de la enfermedad con respecto a su riesgo de progresión clínica a enfermedad renal en etapa terminal¹. La ERC es una enfermedad progresiva sin cura y con alta morbilidad y mortalidad que se presenta comúnmente en la población adulta en general, especialmente en personas con diabetes e hipertensión². Asimismo, las dos causas principales de enfermedad renal en etapa terminal son la hipertensión y la diabetes mellitus, las cuales son factores de riesgo modificables³.

De este modo, la ERC avanza de forma lenta, silenciosa y progresiva, su prevención juega un papel importante, para evitar el comienzo del daño renal y potenciar el tratamiento. Las actividades de promoción y educación para la salud tienen gran influencia en la incidencia y predominio de la misma⁴. Sin embargo, en la mayoría de los países del mundo se han implementado programas de detección cuyo inconveniente es que estas detecciones se suelen realizar sobre la población que accede a la consulta, dejando a grandes conglomerados de población sin posibilidad de acceso al sistema y por tanto sufriendo de la “enfermedad renal oculta”⁵.

Esta patología es frecuente en Perú, con serios problemas en el diagnóstico precoz y manejo oportuno en las primeras etapas de la enfermedad. En el período 2003-2015, la mortalidad por ERC en Perú aumentó en varias regiones⁶, por lo cual fue necesario destinar recursos en la prevención, detección temprana, o inicio de algún tratamiento para ERC en dichas regiones con el propósito de disminuir el impacto de esta patología en la población.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS)⁷ estiman que uno de cada diez adultos tiene algún grado de enfermedad renal crónica por lo que instan a los proveedores de salud a realizar pruebas de detección en pacientes con alto riesgo, con la consideración de que la enfermedad renal crónica ya es un problema de salud pública.

Un estudio realizado en Cuba, sostiene que la enfermedad renal crónica prevalece a medida que aumenta la edad, al existir riesgo considerable para desarrollarla, dado que estos pacientes tienen un gran número de comorbilidades asociadas, por lo que realizar acciones de prevención precoz destinadas a diagnosticar la ERC, y evitar su progresión y sus complicaciones, sería una conducta de promoción adecuada⁴.

En Colombia, se efectuó un programa de prevención, donde unificaron los niveles de atención para una acción multidisciplinar que logró la captación pertinente de pacientes y la continuidad en la atención para el mejor control de la ERC. Como resultados se obtuvo que, de 3487 pacientes admitidos para control en el segundo nivel de atención por presentar tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <60 ml/min, el 87,81% ingresó en estadio 3 de la ERC con mediana de TFG de 46,21 ml/min. Igualmente se determinó que las comorbilidades como hipertensión arterial y diabetes, son las principales causas para desencadenar la ERC⁸.

El personal de salud de atención primaria desempeña un papel esencial en la identificación y el cribado de los pacientes en riesgo, el establecimiento de la(s) causa(s) de la ERC y el tratamiento adecuado en las primeras etapas de la ERC. Puede ser necesaria la derivación a un nefrólogo para un tratamiento específico. Aquellos con ERC más avanzada deben ser referidos a atención terciaria de manera oportuna para desacelerar la progresión hacia la enfermedad terminal¹. De esta manera, se puede observar que se demanda mayor participación del personal de salud en la prevención de la ERC, y las acciones multidisciplinares se deben realizar en los tres niveles de prevención.

El objetivo de esta revisión de la literatura es describir la prevención de la enfermedad renal crónica en adultos.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de revisión bibliográfica de tipo descriptiva, con inclusión de artículos originales desde enero del 2010 a diciembre del 2021 en idiomas inglés, español y portugués. Las diferentes estrategias de búsqueda avanzadas empleadas en PubMed fueron: (“Renal Insufficiency, Chronic”(Mesh)) AND (“Primary Prevention”(Mesh)) y (“Secondary Prevention”(Mesh)) AND “Renal Insufficiency, Chronic”(Mesh). En SciELO, Prevención de Enfermedades OR Insuficiencia Renal Crónica. Por otro lado, las estrategias de búsqueda empleadas en ProQuest fueron: “Disease Prevention” AND “Renal Insufficiency, Chronic”, en Redalyc; “Prevención de Enfermedades” AND “Insuficiencia Renal Crónica”, en Karger; “Disease Prevention” AND “Renal Insufficiency, Chronic”. Asimismo, se consultó el centro especializado de información BVS; para lo cual se usó la siguiente ecuación de búsqueda; “Disease Prevention” AND “Renal Insufficiency, Chronic”. Y por último fueron consultadas las revistas Acta Médica, Clinical Journal of the American Society of Nephrology, American Journal of Nephrology.

Se incluyeron aquellos artículos cuya población estaba constituida por adultos mayores de 18 años, de cualquier sexo y que presentasen al menos una de las patologías citadas (diabetes, hipertensión, obesidad). Además, se consideraron artículos con intervención en cualquiera de los diferentes niveles de prevención (primaria, secundaria, terciaria). Del mismo modo, se excluyeron artículos donde el grupo poblacional eran neonatos, lactantes, preescolares, escolares o adolescentes.

Después de realizar la búsqueda se obtuvieron 515 artículos de los cuales, tras una selección inicial mediante el título y el resumen, quedaron 89. Posteriormente, fueron seleccionados los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión Pubmed (4), Scielo (15), ProQuest (6), Redalyc (1), Karger (8) y del centro especializado de información BVS (1), con un total de 35 artículos iniciales.

De esos 35 artículos iniciales, fueron seleccionados 20 cuyos diseños correspondían a los niveles de investigación II y III de la calidad de evidencia⁹, criterio para determinar la calidad de los artículos: SciELO (12), seguido de PubMed (3), ProQuest (2), Redalyc (1), BVS (1) y Karger (1) (figura 1).

Figura 1. Flujograma de la búsqueda y selección de artículos. 

RESULTADOS

Subsiguiente al análisis de los 20 artículos validados (tabla 1), se identificaron 3 categorías correspondientes a la prevención de la enfermedad renal crónica.

Tabla 1. Características de los artículos seleccionados. 

Tabla 1 (cont.). Características de los artículos seleccionados. 

Tabla 1 (cont.). Características de los artículos seleccionados. 

DISCUSIÓN

En este estudio se identificaron diversas intervenciones que pueden desarrollarse en los distintos niveles de prevención de la enfermedad renal crónica.

En la primera categoría Prevención primaria: Medidas para evitar la adquisición de la enfermedad, se obtuvieron tres grandes aportes: El primero describe la importancia del control de la PA para evitar el desarrollo de la ERC. Investigadores argentinos¹⁹ explicaron que la reducción de 2 mmHg de la PA sobre todo en la población con presión alta, disminuye sustancialmente la probabilidad de presentar ERC, mientras que investigadores cubanos²³ advierten como la hipertensión arterial posee una relación muy significativa con el estado de salud de los pacientes diabéticos e hipertensos, y tiene gran relación con la enfermedad renal, existiendo una relación entre la HTA y la ERC, no solo como causa sino como consecuencia de la misma. Por ello, es imprescindible el control de la presión arterial en pacientes hipertensos y pacientes diabéticos.

El segundo aporte en la prevención es la intervención educativa, como recurso adecuado para lograr cambios significativos en los estilos de vida de las personas. La mayoría de estudios evidencian grandes logros posteriores a la aplicación de intervenciones educativas. Más del 70% de los grupos poblacionales aumentó su nivel de conocimiento sobre la ERC^10),(11),(14, garantizando una mayor percepción del riesgo y brindó herramientas para la prevención y posible enfrentamiento a esta enfermedad. Sin embargo, la OPS³⁰ señala lo difícil que es cambiar la conducta de salud, cuando se trata de los patrones del estilo de vida de una persona, siendo más relevante en los adultos.

Como tercer aporte está la autoconciencia y conocimiento que tiene el paciente para prevenir la ERC. Lo evidencia una investigación²⁰ al concluir que solo el 26% de personas conocían el término nefrología. Otra investigación²¹ destaca que la información manejada por los encuestados sobre la ERC proviene en un 47,5% de sus familiares y amigos.

La educación sobre la salud no sólo demanda una transferencia de información, sino empoderar al paciente, familia y comunidad con la finalidad de promover y generar conductas saludables, en conjunto con el equipo de salud.

En la segunda categoría denominada: “Prevención secundaria: Marcadores renales para la detección temprana ERC”. Al hablar de alteraciones en los marcadores de daño renal y comparar los resultados con otras investigaciones, se apreciaron la existencia de las similitudes; por ejemplo, la utilización de la fórmula matemática MDRD-4, la cual destaca su gran precisión en determinar la TFG, similar con al estudio³¹ al sustentar que las ecuaciones (Ecuación del estudio de Modificación de la Dieta en Nefropatías (MDRD) y Ecuación de Cockcroft-Gault (CG)) muestran gran fidelidad en la detección de la ERC, optando a veces sólo el uso de estas fórmulas para diagnosticar un paciente en estadios tempranos.

En efecto, otros estudios^32),(33 mencionan como es imprescindible la evaluación del TFG y la detección precoz de la mAlb al representar dos de los factores de riesgos independientes más importantes de morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal, coincidentes con los contribuciones de otros autores al sostener la existencia de una relación entre la mAlb y la disminución de la TFG ^23),(25),(26, que en caso de daño renal ambos parámetros estarán alterados, y con mayor incidencia en personas mayores de 60 años.

Por otro lado, desvincular la disminución de la TFG y mAlb es difícil, al estar ambos compenetrados en la función renal, con una relación directamente proporcional entre la edad y la disminución de dichos parámetros y con ello, los estadios de la enfermedad.

Cabe destacar además que, los miembros del equipo multidisciplinar juegan un papel fundamental en la prevención de la enfermedad, mediante la implantación de acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedad, diseñadas según el riesgo de cada paciente o de aquellos que ya padecen de la enfermedad. También suman las interconsultas con los especialistas en endocrinología, nefrología, cardiología, neurología u otros, todas ellas abordadas en la última categoría designada: “Comportamiento del personal de salud ante la prevención de la ERC”.

En Colombia⁸ se obtuvo como resultado que el 100% de los cardiólogos y endocrinólogos no solicitaban pruebas específicas para el cribado de ER. Solo cuando el paciente presentaba alguna sintomatología el 92,9% de los cardiólogos y el 60,0% de los endocrinólogos les derivaban al nefrólogo. Sin embargo, un estudio en Perú¹⁷, mostró cómo la estrategia de cuidado multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista) acompañada de evaluaciones estandarizadas según estadio, fue efectiva en reducir el ingreso a tratamientos sustitutivos renales cuando se identificó al paciente en estadios tempranos. En este sentido, existe mucho retraso de tiempo para derivar al paciente de alto riesgo a interconsulta, favorecido además por la escasez de reactivos para análisis específicos que permitan diagnosticar los estadios tempranos de la ERC.

Al respecto, un estudio epidemiológico en Perú sugiere algunas medidas preventivas en el nivel terciario, tales como: 1) Incluir a pacientes con ERC a un programa de tratamiento sustitutivo o de reemplazo renal, 2) Realizar actividades para evitar complicaciones durante el procedimiento de diálisis (nutrición, calidad de vida, infecciones, anemia, etc), con la finalidad de lograr que la persona se reincorpore a su vida social y laboral, así como proporcionarle las condiciones adecuadas para que accedan a un trasplante renal y 3) Realizar intervenciones destinadas a un seguimiento a corto y largo plazo de los pacientes trasplantados³⁴. A pesar de la importancia de estas actividades, no se encontraron estudios que tomen en cuenta este nivel de prevención, por lo cual se sugiere realizar investigaciones al respecto.

En cuanto a las limitaciones del estudio, la población estudiada es mayoritariamente latinoamericana con lo cual los resultados se circunscriben a una población concreta. Además, no se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados.

Finalmente se concluye, que la prevención de la ERC en adultos, sólo se aborda en sus dos primeros niveles. El primer nivel a través de la educación para la salud sobre nutrición y control de la presión arterial, destinado no solo a personas más vulnerables, sino a la población en general. En tal sentido la autoconciencia y conocimiento del mantenimiento de niveles de PA dentro del rango normal determinan el comportamiento para una buena salud renal en la persona, familia o comunidad.

En el segundo nivel de prevención es imprescindible la evaluación del TFG y la detección precoz de la mAlb. Sin embargo, cuando la ERC está presente y con sintomatología, es cuando se decide realizar interconsultas con el nefrólogo. En consecuencia, se hace un llamado de conciencia, reflexión y actuación rápida al personal de salud, con el fin de lograr un tamizaje temprano de marcadores renales a aquellos pacientes de alto riesgo (diabéticos e hipertensos).