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INTRODUCCIÓN
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un término que valora el estado de salud de un individuo, basándose en la percepción que tiene él mismo sobre los efectos de una enfermedad o de la aplicación de un determinado tratamiento, en diversos ámbitos de su vida como son su bienestar físico, emocional y social1.
En las últimas décadas se ha convertido en una medida imprescindible del impacto que tienen los cuidados sanitarios sobre el paciente, ya que se ha impuesto entre los profesionales sanitarios la certeza de que las medidas clínicas tradicionales de resultado son insuficientes para valorar el efecto de una determinada intervención, y con el concepto CVRS se hace una valoración más completa2.
Podemos afirmar, que se ha pasado de considerar que lo importante es el juicio médico acerca del estado de salud de un paciente en base a los marcadores clínicos objetivos, a considerar como lo realmente importante, la percepción que tiene el paciente sobre su estado de salud3.
El paciente en Hemodiálisis (HD), recibe un tratamiento sustitutivo de la función renal de forma muy frecuente (3 sesiones a la semana de media), en las que es sujeto de numerosas intervenciones sanitarias, que en la práctica clínica diaria se valoran exclusivamente con datos clínicos objetivos, y podemos afirmar que en la actualidad los pacientes que reciben HD en nuestro entorno, superan ampliamente las expectativas en cuanto a resultados clínicos esperables. Sin embargo, estos parámetros de diálisis adecuada, que nos indican que la técnica es eficiente, poco o nada nos dicen de la percepción que tiene el paciente sobre su estado de salud, y por tanto hemos de considerar necesaria la valoración de la CVRS, para así tener una visión más completa de los resultados de nuestras intervenciones4-6.
En la actualidad se dispone de numerosos instrumentos validados para medir la CVRS. Algunos de estos instrumentos son generales, y otros son más específicos dirigidos a pacientes con determinadas patologías, pero todos ellos garantizan ser instrumentos viables por su sencillez de aplicación, son fiables, válidos para medir aquello que quieren medir, son sensibles a cambios ya que detectan mejoría o empeoramiento del estado de salud del paciente tras alguna intervención sanitaria, y tienen significación clínica porque permiten valorar la magnitud del efecto de un determinado tratamiento, preguntando directamente al paciente sobre el cambio que percibe en su CVRS7.
La sesión de HD es una intervención sanitaria, en la que pueden aparecer algunas complicaciones clínicas que afecten al bienestar del paciente8, y aunque sea confortable, representa para la mayoría de pacientes una carga, ya que los limita para poder realizar otras actividades como laborales o de ocio, pudiendo esto afectar a su estado emocional (ansiedad y depresión) y a sus relaciones sociales9.
De hecho, numerosos estudios aseguran que la CVRS se ve afectada de manera importante en pacientes tratados con diálisis, mostrando valores inferiores a los de la población general10, pero no hemos encontrado en la bibliografía estudios que valoren estrictamente el impacto de la sesión de HD en la percepción del paciente sobre su estado de salud.
Teniendo en cuenta que la sesión de HD en sí misma, como intervención sanitaria, es molesta para el paciente y repercute negativamente en la percepción de este sobre su estado de salud, nos planteamos como objetivo, determinar si las sesiones de HD y su grado de confort, tienen repercusión en la percepción del paciente sobre su CVRS.
MATERIAL Y MÉTODO
Ámbito del estudio
El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (Unidad Hospitalaria y Centro Periférico de Diálisis) y un Centro Concertado de Fresenius Medical Care, adscrito al mismo Hospital, en los meses de marzo-abril de 2023.
Población y muestra
La población de estudio fueron los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada en programa de HD crónica de estas 3 unidades de diálisis, pudiendo ser incluidos todos los pacientes en el estudio.
Para la selección de la muestra se establecieron como criterios de inclusión que fueran pacientes mayores de 18 años, con capacidades cognitivas conservadas que les permitieran contestar el cuestionario de CVRS, y que aceptaran su participación en el estudio firmando el consentimiento informado.
Como criterios de exclusión se fijaron el agravamiento de algún proceso crónico o aparición de algún proceso agudo, o ingreso hospitalario durante el periodo de estudio.
La muestra final obtenida fue de 61 pacientes, 39 hombres (64%) y 22 mujeres (36%), con una edad media de 67,7±13 años, y con un tiempo medio de permanencia en programa de HD de 68,7±79 meses.
Variables del estudio
La variable de resultado fue la CVRS.
Se registraron todos los síntomas o eventos ocurridos durante las sesiones que duró el estudio. Además, se recogieron: variables demográficas como edad y sexo; clínicas como tipo de acceso vascular, e índice de adecuación de la diálisis (Kt/V), se calculó además, el índice de comorbilidad de Charlson (ICC), y parámetros bioquímicos como hemoglobina (Hb) y albúmina.
Instrumentos de medida y recogida de datos
El instrumento empleado para medir CVRS fue el cuestionario Coop/Wonca versión adaptada al castellano, ya que se trata de un instrumento genérico validado, con el que ya existe experiencia de utilización con otros grupos demostrando suficientes garantías métricas de calidad10,11.
Este cuestionario contempla aspectos como la actividad física, el estado emocional, la realización de actividades de la vida diaria, las actividades sociales, la sensación de estado de salud y calidad de vida, dolor y apoyo social, y ha resultado ser un instrumento fiable, sensible para detectar cambios con el paso del tiempo (fiabilidad test-retest)10, pero nos hemos decantado por su utilización en este estudio sobre todo por su viabilidad, ya que no suponía una carga ni para el paciente ni para los profesionales al tratarse de un cuestionario sencillo, ameno, claro en la formulación de sus preguntas y breve. Consta de 9 preguntas referidas al estado del paciente durante el último mes, con cinco respuestas posibles ilustradas con un dibujo representativo de cada estado, en una escala ordinal tipo Likert de cinco puntos, siendo las puntuaciones más bajas las que expresan mejor estado. Estas características del cuestionario, hacen que el tiempo empleado en su cumplimentación sea reducido, y su corrección e interpretación rápida.
El estudio se desarrolló en dos fases: en la primera fase se procedió a la distribución de los cuestionarios de CVRS a los pacientes en sobre cerrado, con instrucciones para que procedieran a su cumplimentación autoadministrada en su domicilio, al final del periodo largo de descanso semanal, en las 12 horas previas a la primera sesión de hemodiálisis de la semana.
Durante las cuatro semanas siguientes (12 sesiones) se procedió a recoger, utilizando un registro de elaboración propia todos los síntomas, complicaciones clínicas o mecánicas, o situaciones de estrés experimentadas por el paciente, mediante observación o verificación de la enfermera responsable del paciente, que pudieran influir negativamente en el confort del paciente durante las sesiones, estableciendo como valor para su tratamiento estadístico, el número de síntomas o eventos ocurridos por sesión.
Transcurridas estas cuatro semanas se procedió en una segunda fase a la cumplimentación del mismo cuestionario de CVRS, esta vez cumplimentada por enfermería a pie de cama, al finalizar la primera sesión semanal, mediante entrevista al paciente.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos, se calculó la media ± la desviación estándar de la media, y la mediana y rango intercuartílico, para variables numéricas o cuantitativas según siguieran o no una distribución normal. De igual forma se utilizó t de Student para la comparación de medias en las variables que seguían una distribución normal, y la U de Mann-Whitney para las que no la seguían. Por otro lado, las variables cualitativas se representaron como una distribución de frecuencias. Para analizar posibles asociaciones se utilizó el Test de Pearson en los casos de distribución normal y test de correlación de Spearman en los que no.
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 25. Se aceptó significación estadística para p<0,05.
Consideraciones éticas
El presente trabajo se desarrolló respetando en todo momento los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki. A todos los pacientes que participaron se les pidió consentimiento informado, asegurándoles que todos los registros que se generaran serían custodiados por el investigador principal, identificados únicamente con el número de caso asignado. Por otro lado, se guardó total confidencialidad de los datos de los participantes en seguimiento de la actualizada Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Los participantes, si lo deseaban, podían abandonar voluntariamente el estudio en cualquier momento por decisión propia.
RESULTADOS
De los 61 pacientes estudiados, el 43% eran diabéticos, y el 66% disponía de una fístula arteriovenosa (FAV) como acceso vascular, mientras que el 34% era portador de un catéter venoso central (CVC).
La muestra de pacientes estudiada presentaba un ICC medio de 6,5±2 puntos, y los parámetros bioquímicos recogidos presentaron unos valores medios de Hb de 11,2±1,5 g/dl, y de albúmina 3,8±0,3 g/dl, con un índice de adecuación de la diálisis (Kt/V) medio de 1,66±0,32.
Al analizar la relación entre variables, la edad se relacionó significativamente con comorbilidad (r=0,61, p<0,01), siendo los pacientes más añosos los que presentaron valores más altos en el ICC.
En cuanto a la CVRS, las puntuaciones globales alcanzadas están representadas en la figura 1, encontrándose diferencias significativas entre ambas mediciones (p<0,04, test de Wilcoxon), con buena correlación entre ambas (r=0,61, p<0,01).
Respecto a la sintomatología registrada en el periodo de 4 semanas transcurrido entre las dos fases del estudio, se recogieron un total de 328 síntomas (0,44±0,54/paciente y sesión).
Esta sintomatología se relacionó con el tiempo en HD (r=0,49, p<0,01), siendo los pacientes con mayor tiempo en HD los que presentaron mayor número de síntomas durante las sesiones, así mismo, se encontró relación entre las puntuaciones globales de CVRS en ambas fases y la presencia de sintomatología (r=0,30, p<0,05 y r=-0,37, p<0,01) respectivamente, siendo los pacientes con peor CVRS los que presentaron más sintomatología.
No se encontraron otras relaciones significativas.
DISCUSIÓN
Este estudio se diseñó con la hipótesis teórica de que la sesión de HD en sí misma, es molesta para el paciente y repercute negativamente en la percepción de este sobre su estado de salud.
Aunque la muestra de estudio es pequeña para poder extrapolar nuestras conclusiones a poblaciones más amplias, por sus características demográficas en la distribución de edad y sexo, se encuentra dentro de las características mostradas en otros estudios previos realizados en nuestro entorno, destacando la edad media elevada y el predominio de hombres sobre las mujeres, por lo que, en cierto modo, la podemos considerar como representativa de la población en HD13-16.
Además, se trata de una muestra en la que al igual que en numerosos estudios sobre pacientes en programa de HD, hemos encontrado relación significativa entre la edad y el elevado ICC que presentan10,13,17.
Por otro lado, los parámetros bioquímicos que hemos estudiado (Hb, Albúmina y Kt/V), aunque no se consiga con ellos una valoración exhaustiva, nos sugieren que se trata de un grupo de pacientes con una situación nutricional y un estado de anemia aceptables, y que reciben una dosis de diálisis ligeramente superior a lo que marcan las guías de actuación clínica18.
Respecto a las puntuaciones globales registradas en los cuestionarios de CVRS practicados, en los que se constata una afectación moderada de la CVRS al haber puntuado 25 y 24 puntos de media sobre 45, nuestra muestra de estudio también se encuentra en la línea de lo publicado en estudios previos, que han descrito unos niveles de CVRS inferiores en los pacientes en HD respecto a la población general8,10,19,20.
Estas consideraciones sobre la muestra, nos sugieren que estamos ante un grupo de pacientes en HD estables, que están recibiendo un tratamiento eficaz y adecuado, y que presentan una situación de salud autopercibida aceptable, en el sentido de que podríamos considerarla ajustada a la normalidad de nuestro entorno.
No obstante, nos llama la atención la que consideramos elevada incidencia de sintomatología molesta que presentan estos pacientes durante las sesiones de HD, y su relación con la CVRS percibida. Los pacientes que refieren peor CVRS, son los que más sintomatología presentan, en contra de lo esperado al diseñar el presente trabajo, de que los pacientes mejoran su percepción de estado de salud después de las sesiones a pesar de sufrir sintomatología durante las mismas.
Este hallazgo, difícil de explicar con este estudio, pensamos que podría deberse sobre todo a la afectación de la dimensión física que valora el cuestionario de CVRS, ya que es evidente que entre antes y después de una sesión de HD, el paciente queda liberado de toxinas urémicas y sobrecarga de volumen mejorando su bienestar físico, mientras que las demás dimensiones que valora el cuestionario como CVRS el estado emocional, las actividades de la vida diaria, las actividades y apoyo social, el dolor y la sensación de salud general y calidad de vida, son dimensiones que se van modificando con el tiempo como resultado del proceso adaptativo del paciente a su estado de salud21, y son dimensiones menos susceptibles de modificarse por el hecho de someterse a una sesión de HD, o a una intervención sanitaria concreta. Esto explicaría que los pacientes con más tiempo en programa de HD reportan peor CVRS, ya que han tenido un tiempo de adaptación más prolongado, en el que se han ido afectando negativamente estas dimensiones.
Como principal limitación del estudio está el tamaño muestral pequeño para un estudio de este tipo. También la diferente metodología utilizada en la cumplimentación del cuestionario de calidad de vida, que podría haber introducido algún sesgo no controlado.
Sería necesario realizar nuevos estudios más rigurosos controlando más variables de resultado y con una muestra más amplia, para poder confirmar estas sospechas.
Con todo ello, y a la vista de nuestros resultados, podemos concluir que en nuestro ámbito de estudio los pacientes con mayor tiempo en programa de HD presentan peor CVRS y más sintomatología molesta intra HD, aunque esta circunstancia no impide que experimenten cierta mejoría en su percepción sobre su estado de salud después de las sesiones respecto a la que perciben antes de las sesiones de HD.
