INTRODUCCIÓN

El dolor es una percepción molesta que interfiere en la calidad de vida de los pacientes¹, considerándose uno de los principales problemas de salud, por su importante transcendencia social y económica^2-4. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial”⁵.

El dolor crónico no oncológico es considerado un problema de salud pública que afecta al 20-35% de la población mundial, 19% de la población europea y al 17% de la población española⁶.

En relación al manejo del dolor, uno de los principales problemas es conseguir una adecuada cuantificación de este¹. A nivel hospitalario es frecuente ver que el manejo y control del dolor es insuficiente, aspectos estos que revierten sobre la calidad asistencial percibida por el paciente⁷. Una evaluación completa del dolor implica analizar tanto el dolor que refiere el paciente, como la efectividad del tratamiento administrado, sin olvidar recoger y analizar los efectos secundarios que pueden desprenderse del mismo¹.

Centrándonos en el paciente renal, numerosos estudios muestran que el dolor es el síntoma más frecuente en estos pacientes, sin embargo, no se consigue un adecuado manejo del mismo y uno de los principales motivos es porque el dolor no se identifica correctamente en estos pacientes, porque no se valora o porque pasa desapercibido para el profesional sanitario^2,8-12.

Algunos autores instan al uso de escaleras de analgesia en la población en hemodiálisis (HD) y recomiendan utilizar pautas fijas para el control del dolor crónico, evitando en la medida de lo posible la administración de analgesia a demanda¹³, sin embargo, en la práctica no existen suficientes datos sobre el tratamiento crónico del dolor en HD^10,13 ni evidencias científicas suficientes que permitan un control eficaz del dolor^12,13.

Es muy escasa la literatura con una buena calidad metodológica referente a las características del dolor intradiálisis, así mismo, son necesarios estudios que analicen por separado el dolor que experimentan los pacientes durante la sesión de HD y el dolor crónico que padecen fuera de la misma².

Durante la sesión de HD es el profesional de enfermería el que pasa un mayor tiempo en contacto con el paciente, realizando una evaluación constante de su estado, incluyendo la presencia/ausencia de dolor y actuando y notificando ante cualquier incidente ocurrido; siendo en caso necesario, el profesional encargado de la administración de la analgesia durante la sesión de HD¹⁴.

Existe poca evidencia en nuestro ámbito respecto a los conocimientos y actitudes de los profesionales de enfermería en el manejo del dolor durante la sesión de HD. Encontramos múltiples estudios sobre el dolor en HD, la mayor parte de ellos llevados a cabo en un único centro, que abordan el dolor en la punción del acceso vascular, o bien abordan el dolor de una forma más genérica, pero se centran principalmente en evaluar la grado y tipo de dolor, así como la analgesia utilizada, pero no se recogen aspectos tales como la percepción de los profesionales de enfermería, nivel de conocimientos, práctica habitual ante la administración de analgesia o la detección de necesidades por parte de los profesionales, entre otros aspectos.

Analizar la práctica asistencial relacionada con el manejo del dolor por parte de los profesionales de enfermería durante la sesión de HD, puede ser de utilidad para conocer cuál es la situación actual, detectar cuáles son las necesidades identificadas por estos profesionales, así como determinar posibles áreas de mejora.

El objetivo general de este estudio ha sido evaluar la variabilidad en el manejo del dolor por parte del profesional de Enfermería durante la sesión de hemodiálisis, en los diferentes centros y Comunidades Autónomas.

Como objetivos específicos se ha querido analizar la autopercepción del conocimiento que tienen los profesionales sobre el manejo del dolor intradiálisis, así como identificar posibles áreas de mejora, manifestadas por profesionales, en relación al manejo del dolor intradiálisis.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño y periodo de estudio: Estudio descriptivo de corte transversal, realizado entre los meses de marzo y abril de 2023.

Población y muestra: La población de estudio estuvo conformada por enfermeras de los servicios de hemodiálisis del territorio nacional, tanto de centros públicos como concertados/privados.

RESULTADOS

Han respondido al cuestionario un total 241 profesionales de 17 comunidades autónomas, de los cuales un 70,5% (n=170) trabajaban en centros públicos, mientras que un 29,5% (n=71) en centros privados o concertados (ver figura 1). La edad media de los profesionales era de 43,70±9,99 años, con un tiempo medio de experiencia en hemodiálisis de 14,49±10,37 años, siendo mujeres un 77,6% (n=187).

Figura 1. Distribución de los participantes según comunidad autónoma. 

Un 70,1% (n=109) de los profesionales consideraban que es frecuente que los pacientes presenten dolor durante la sesión de HD. Respecto al abordaje de este dolor, un 42,7% (n=103) consideraban que se llevaba a cabo un inadecuado abordaje del mismo, frente a un 56,4% (n=136) que consideraron adecuado; hubo dos respuestas perdidas 0,8% (n=2). Respecto a las principales causas por las que consideraban que este abordaje era inadecuado, hubo 45 personas que reflejaron su parecer en forma de texto libre; un 42,3% (n= 19) manifestó que existe una falta de sensibilización hacia el dolor por parte de los profesionales de la unidad (tanto médicos como profesionales de enfermería), lo que provocaba un diagnóstico y tratamiento tardío e ineficaz, incluso en algunas ocasiones se recurría a la utilización de placebo. Un 22,3% (n=10) manifestó que la no existencia de protocolos específicos es la principal causa de este inadecuado manejo del dolor; un 17,7% (n=8) hizo referencia a que no se utilizan escalas validadas para evaluar el dolor y se recurre más a las percepciones de los propios profesionales; por último un 17,7% (n=8) consideraba que no existe una adecuada individualización de la pauta de analgesia y en muchas ocasiones se pautan tratamientos que son ineficaces, demorando el adecuado control del dolor.

En la tabla 1 encontramos las respuestas a las preguntas sobre evaluación/reevaluación del dolor, así como el registro de este y la existencia/utilización de protocolos específicos. Se puede observar como en la mayor parte de las ocasiones sólo se evalúa el dolor si el paciente lo manifiesta; utilizándose una escala validada en un 13,7% (n=33) de las ocasiones. El 100% (n=241) de los encuestados manifestaron llevar a cabo una reevaluación del dolor. La forma más frecuente de registrar el dolor en la historia del paciente es a través de un comentario de texto, sin reflejar una puntuación específica; un 3,7% (n=9) de los profesionales indicaron que no registran el dolor en la historia clínica.

Tabla 1. Análisis descriptivo de las respuestas a las preguntas sobre evaluación y registro del dolor y utilización de protocolos. 

En relación a la existencia de protocolos para el manejo del dolor y administración de la analgesia intradiálisis, encontramos que el 80% (n=193) de los profesionales manifiestan que no disponen de protocolos o desconocen su existencia. Si analizamos el tipo de centro de trabajo de estos 193 profesionales, observamos que 138 trabajaban en un centro público y 56 en un centro privado/concertado; pero si tenemos en cuenta el número de participantes total según el tipo de centro, podemos observar que un 81,1% de los profesionales de los centros públicos y un 78,8% de los centros privados/concertados no conocían la existencia o no disponían de protocolos en su centro.

Ante la pregunta si consideraban útil la existencia de protocolos para el manejo del dolor en hemodiálisis, el 95,9% (n=231) opinaba que sería útil disponer de protocolos de referencia, frente al 3,7% (n=9) que opinaba que no; 0,4% (n=1), respuestas perdidas.

El analgésico más utilizado durante la sesión de HD era el paracetamol seguido del metamizol, siendo la vía de administración más utilizada la intravenosa (ver figura 2).

Figura 2. Frecuencia de uso y vía de administración según el analgésico utilizado. 

Al preguntar si conocían si el analgésico administrado durante la sesión de HD se dializaba, un 56,01% (n=135) manifestó desconocer si el ketorolaco se dializa, un 49,37% (n=119) la morfina, un 42,73% (n=103) el tramadol, un 32,36% (n=78) el metamizol, y un 22,82% (n=55) el paracetamol.

Un 41% (n=99) de los profesionales respondieron que suelen administrar la analgesia intravenosa durante la sesión de HD por la línea arterial. En la tabla 2, podemos observar las respuestas obtenidas ante esta pregunta, así como el motivo por el cuál deciden administrarla por una u otra línea.

Tabla 2. Análisis descriptivo sobre los motivos por los que se administra el fármaco por la línea arterial o venosa del circuito de hemodiálisis. 

El 65,5% (n=158) de los profesionales encuestados evaluaron sus conocimientos sobre el manejo del dolor en hemodiálisis como “poco”. Un 96,7% (n=233) consideraban útil el poder recibir formación específica sobre estos aspectos (ver figura 3).

Figura 3. Percepción sobre el nivel de conocimientos y necesidad de formación específica en manejo del dolor en hemodiálisis por la enfermería nefrológica. 

Al llevar a cabo un análisis bivariante entre las diferentes preguntas del cuestionario y el resto de variables recogidas en el mismo, encontramos que una mayor frecuencia en la evaluación del dolor se relaciona con la consideración por parte del profesional de llevar a cabo un adecuado manejo del mismo (p<0,001). Así mismo, se encontró relación estadísticamente significativa entre la administración de analgésicos por línea venosa (postfiltro) y el disponer de protocolos en su centro para el manejo del dolor (p=0,002).

Los profesionales con ≤5 años de experiencia consideraron tener peor nivel de conocimientos (p=0,022); siendo los profesionales >5 años de experiencia quienes consideraron útil recibir formación específica (p=0,048).

DISCUSIÓN

En este estudio se analiza la percepción del manejo del dolor durante la sesión de HD desde la perspectiva de las enfermeras a nivel nacional, no habiéndose encontrado ninguna publicación previa, dentro de este ámbito, que aborde estos aspectos.

El dolor es un síntoma frecuente en las personas durante la sesión de HD^15,16, datos que están en consonancia con los manifestados por la mayor de los profesionales participantes en este estudio, sin embargo, hay casi ⅓ de los participantes que no lo consideran así.

El manejo del dolor durante la sesión de HD no es adecuado; así lo manifestó el 42% de los profesionales, identificando como una de las principales causas la falta de sensibilización hacia el dolor por parte de los propios profesionales sanitarios. Feldman et al. subrayan que algunos profesionales no sienten que sea su responsabilidad abordar los signos o síntomas que no estén directamente relacionados con la enfermedad renal o la diálisis, afectando estos aspectos al manejo de los analgésicos¹⁷. El dolor debe ser entendido como un problema multidimensional, con un enfoque que vaya más allá de las divisiones profesionales tradicionales de este^18,19. El dolor está intrínsecamente ligado a una situación social específica y continuará existiendo y reproduciéndose mientras sigamos considerándolo como la emoción más humana y natural¹⁹. Según García Espinosa et al. es importante adoptar un nuevo enfoque que reconozca nuestras experiencias individuales y sociales, sólo así podremos estar en el buen camino para buscar una solución a esta problemática¹⁸.

La actitud de los propios pacientes también puede dificultar un adecuado diagnóstico y control del dolor. En algunas ocasiones, los pacientes se conforman con alivio moderado del dolor, no demandando más analgesia o incluso rechazándola por miedo a sus posibles efectos adversos²⁰. En nuestro estudio podemos ver que más de la mitad de los profesionales solo evalúan el dolor cuando el paciente lo manifiesta, pudiéndonos encontrar con pacientes que presenten dolor y no sean identificados. Así mismo, nuestros resultados muestran que aquellos profesionales que evaluaban con mayor frecuencia el dolor de los pacientes, percibían que al abordaje de este era mejor.

Los profesionales de enfermería nefrológica están acostumbrados a llevar a cabo unos cuidados de alta especialización, para los que se hace imprescindible la protocolización de estos¹⁴. El desarrollo de protocolos de cuidados implica identificar la mejor evidencia, ampliando los conocimientos y favoreciendo la actualización de los profesionales y el desarrollo de investigación científica²¹. Casi la totalidad de los participantes consideraba útil la existencia de protocolos para el manejo del dolor, sin embargo, un 80% manifestó no disponer de estos en su unidad o desconocer de su existencia. Así mismo, la falta de protocolos fue identificada por los profesionales como uno de los motivos por los que no se realiza un adecuado manejo del dolor.

La detección y manejo del dolor de las personas en hemodiálisis es complicada, de ahí que sea necesario explorar cuál es la percepción que tienen los propios pacientes sobre sus experiencias de dolor, recomendándose la implementación de mecanismos que ayuden a evaluar e identificar precozmente la presencia de este²². El dolor se ha calificado como el quinto signo vital^7,23 y, como tal, ha de evaluarse periódicamente. La cuantificación de la intensidad mediante escalas es esencial en la detección, tratamiento y seguimiento del dolor²⁴. Si observamos los resultados encontrados, podemos ver como más del 85% de los profesionales evalúan el dolor observando signos y síntomas y/o preguntando al paciente, pero no utilizan una escala validada, encontrando que los registros del dolor suelen ser en formato de texto libre, sin una puntuación objetiva que permita explotar fácilmente esta información y analizar su evolución.

Podemos observar que existe amplia variedad en la práctica clínica a la hora de administrar los analgésicos intradiálisis. En su estudio, Sánchez-Ospina et al²⁵. observaron que la mayoría de los analgésicos (80%) se administraban por vía arterial o prefiltro, aunque en nuestros resultados esta cifra es bastante inferior (41%). Así mismo encontramos que muchos profesionales desconocen cuáles de los analgésicos se dializan durante la sesión. En nuestro estudio hemos observado una relación estadísticamente significativa entre disponer de protocolos para el manejo del dolor y utilizar la línea venosa del circuito para la administración de analgesia durante la HD. La utilización de la vía arterial o prefiltro para la administración de analgésicos podría producir bajos niveles séricos de estos, dependiendo, entre otros aspectos, del tipo de HD utilizada y el peso molecular del propio fármaco²⁵. Como se ha subrayado anteriormente, es necesaria la existencia de documentos de consenso sobre la administración de fármacos en relación a la hemodiálisis por parte de las Sociedades Científicas²⁵.

Muchos profesionales sanitarios no se sienten bien preparados para llevar un adecuado manejo del dolor²⁶, constituyendo la formación y capacitación de estos una de las principales estrategias para conseguir un manejo adecuado^10,23,24. Casi la totalidad de los profesionales consideraba útil recibir formación específica sobre el manejo del dolor en HD, identificando un porcentaje importante de profesionales un déficit de conocimientos sobre estos aspectos.

Al igual que subraya Davidson et al²⁶. los datos actuales proporcionan un fuerte imperativo para establecer el manejo del dolor como una prioridad educativa, clínica y de investigación en el ámbito de la nefrología. Es necesario integrar estrategias que permitan un abordaje continuo del dolor, haciendo partícipes a los profesionales en su práctica habitual, identificando áreas de desarrollo del conocimiento para conseguir mejorar la calidad de vida de los pacientes en HD²⁷.

Las limitaciones del estudio son las propias de este tipo de metodología. Sin bien es cierto que las características sociodemográficas de los participantes en el estudio, según los datos consultados con el INE año 2022²⁸, son representativas de los profesionales de enfermería en España, debemos tener en cuenta que no hay una representación equitativa entre los diferentes centros, ni comunidades autónomas. Por otro lado, debemos tener en cuenta el posible sesgo de complacencia, al preguntar a los profesionales por aspectos sobre su práctica clínica diaria. Sin embargo, los resultados hallados constituyen una información de utilidad como punto de partida para conocer la situación de esta problemática y poder contextualizarla.

A partir de estos resultados podemos decir que la enfermería nefrológica española percibe que el manejo del dolor de los pacientes durante la sesión de hemodiálisis se encuentra en vías de mejora, identificando la existencia de variabilidad en la práctica clínica en cuanto a la administración de los analgésicos. Así mismo, estos profesionales demandan formación específica, así como la existencia de protocolos de actuación ante el manejo del dolor en hemodiálisis. Son los profesionales con menos de 5 años de experiencia quienes manifestaron tener peor nivel de conocimientos, sin embargo son aquellos con más de 5 años de experiencia los que consideraron más útil recibir formación específica.

Sería de interés que las diferentes instituciones y sociedades científicas dieran respuesta a esta situación, desarrollando formación específica en esta materia, así como documentos de consenso/protocolos, que permitan conseguir un mejor control del dolor en las personas en hemodiálisis, pudiendo así contribuir en la mejora de su calidad de vida.