INTRODUCCIÓN

En todo el mundo, hay 850 millones de personas que padecen enfermedad renal crónica (ERC) y se prevé que para el año 2040 será la quinta causa más común de muerte prematura¹. Esta enfermedad se considera silenciosa, lenta y progresiva, y cuando alcanza la etapa 5 de su evolución, requiere de tratamiento renal sustitutivo (TRS). Entre estos tratamientos se encuentra la hemodiálisis (HD), siendo la alternativa más demandada en el Perú, con una tasa de 363 pacientes por millón de población².

A pesar de la alta demanda, existen factores asociados con la falta de adherencia a las sesiones de hemodiálisis y a los múltiples medicamentos recetados³. En Nepal, encontraron una adherencia a las sesiones de HD del 52%, mientras que la de los medicamentos fue del 81%. En general, 122 (55,5%) pacientes tuvieron una buena adherencia, 89 (40,5%) tuvieron una adherencia moderada y 9 (4,1%) tuvieron un comportamiento de adherencia deficiente⁴. En Egipto, la pandemia de COVID-19 afectó negativamente la adherencia de los pacientes a la HD y al tratamiento farmacológico⁵. En Brasil, evaluaron la adherencia farmacológica en pacientes en HD encontrando que el 62,2% tuvo baja adherencia, mientras que solo el 33,8% mostró una alta adherencia al tratamiento, además mostraron que la disminución de adherencia al tratamiento tenía relación con factores propios de la persona (edad, sexo, y nivel educativo)⁶. En Perú, un estudio de pacientes con ERC en estadio 5, evidenció que 1 de cada 4 pacientes tuvo baja adherencia al tratamiento con hemodiálisis y concluyeron que residir lejos era el principal motivo para la ausencia de adherencia⁷.

La taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association, incluye la falta de adherencia al tratamiento del paciente, como uno de sus diagnósticos⁸, siendo la falta de adherencia al tratamiento de hemodiálisis y al tratamiento farmacológico, las dificultades más habituales que afrontan tanto el paciente renal como el personal de enfermería en las unidades de diálisis⁹.

Por tanto, es necesario evaluar cuáles son las variables que pueden repercutir en la adherencia al tratamiento en este grupo poblacional, tanto en el consumo de fármacos como respecto al cumplimiento con sus sesiones de hemodiálisis.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar los factores asociados a la adherencia a la hemodiálisis y al tratamiento farmacológico.

MATERIAL Y MÉTODO

La investigación fue de tipo cuantitativa, con un diseño no experimental, transversal, correlacional y observacional.

La población estuvo conformada por 90 pacientes con ERC atendidos en la clínica San Francisco de la ciudad de Piura, en Perú. Se incluyeron a los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de ERC en estadío 5, con comorbilidades asociadas y afiliados al seguro integral de salud bajo el contrato de FISSAL (Fondo intangible solidario de salud). Se excluyeron 14 pacientes con un tiempo de tratamiento menor de 1 año y 5 pacientes que se encontraban en tratamiento de forma particular, obteniéndose así una muestra de 71 pacientes.

La recolección de datos se llevó a cabo de septiembre a noviembre de 2021 y la realizó el investigador principal en la sala de espera del hospital, con una duración promedia de 15 minutos.

Se utilizó como técnica principal la encuesta¹⁰. El instrumento empleado fue un cuestionario conformado por tres apartados. En el primero de ellos se recogió la información sobre los factores relacionados con el paciente entre los cuales estaba la edad, el sexo y el nivel de estudios según los grados que maneja ENDES¹¹. En el segundo apartado se midió el nivel de conocimiento sobre a la ERC, para lo cual se utilizó el test de Batalla¹² y se recogió la información sobre la adherencia al tratamiento farmacológico, para lo que se utilizó el test de Morisky Green de 8 items (MMAS-8)¹³. Mediante la prueba piloto se halló la validez interna de esta escala, con un alfa de Cronbach de 0,807.

En el tercer y último apartado, se recogieron las comorbilidades asociadas, el tiempo en el tratamiento de hemodiálisis, el número de fármacos al día y el número de sesiones de hemodiálisis en el último mes.

Los datos fueron procesados y analizados mediante Microsoft Excel versión 2016 y Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 25. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas y la relación entre las variables nominales u ordinales mediante la prueba estadística Chi-cuadrado. Posteriormente se realizó la regresión logística binaria, y la regresión logística multinomial.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica santo Toribio de Mogrovejo, mediante la resolución Nº 166-2021-USAT-FMED, y se obtuvo la autorización de la gerencia de la Clínica San Francisco. Además, se aplicaron los principios éticos¹⁴ de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Los pacientes participaron de forma voluntaria a través del consentimiento informado, y no sufrieron ningún daño físico ni psicológico durante la ejecución del estudio.

RESULTADOS

Del total de pacientes encuestados, el 60,56% (n=43) eran adultos mayores, siendo un 57,75%, (n=41) hombres y un 32,39% (n=23) poseían estudios superiores no universitarios. En cuanto al conocimiento sobre la enfermedad renal crónica, el 63,38%, (n=45) de los pacientes mostraron un conocimiento adecuado. El 52,11% (n=37) de la muestra presentaba al menos 1 comorbilidad, el 63,38%, (n=45) llevaba menos de 5 años de tratamiento de HD y un 71,83%, (n=51) consumía de 4 a 7 fármacos/día. El 56,34% (n=40) tenían una adherencia mediana al tratamiento farmacológico, y el 49,30% de los pacientes asistió a las 12 sesiones de hemodiálisis del mes (ver tabla 1).

Tabla 1. Descripción de la muestra y adherencia. 

ERC: Enfermedad Renal Crónica; HD: Hemodiálisis; n: frecuencia.

En la tabla 2 se puede observar que, respecto a los factores asociados a la adherencia al tratamiento farmacológico. fueron significativos el conocimiento sobre la ERC (p=0,0191) y el número de comorbilidades (p=0,0184).

Tabla 2. Factores asociados con la adherencia al tratamiento farmacológico. 

ERC: Enfermedad Renal Crónica; HD: Hemodiálisis; n: frecuencia.

En la tabla 3, se muestra que los factores asociados a la adherencia a las sesiones de hemodiálisis fueron la edad (p=0,00095) y el conocimiento sobre la ERC (p=0,0041), el tiempo en el tratamiento de hemodiálisis (p=0,00001), el número de fármacos/día (p=0,0075) y número de comorbilidades (p=0,0005).

Tabla 3. Factores asociados con la adherencia a la hemodiálisis. 

ERC: Enfermedad Renal Crónica; n: frecuencia.

En la tabla 4, se puede observar en cuanto a la edad, que el ser adulto mayor tiene 4,782 (IC 0,052-0,836) mayor probabilidad de cumplir con las 12 sesiones de hemodiálisis en el mes. El tener un conocimiento adecuado sobre la ERC tiene 6,137 (IC 0,039-0,677) veces mayor probabilidad de cumplir con las 12 sesiones de HD al mes. Para el tiempo en el tratamiento de HD, el tener de 5 o más años en el tratamiento tiene 13,136 veces mayor probabilidad de cumplir con las 12 sesiones de HD mensuales. En la regresión multinomial e independientemente de la edad, sexo, nivel de estudio, conocimiento sobre ERC, tiempo en el tratamiento de HD y número de fármacos al día, los que tienen más de tres comorbilidades presentan 4,63 veces mayor probabilidad de tener una baja adherencia farmacológica, y 1,84 veces mayor probabilidad de tener mediana adherencia farmacológica.

Tabla 4. Regresión logística. 

Sig: Significación; O.R: Odd Ratio; I.C: intervalo de confianza; ERC: Enfermedad Renal Crónica.

DISCUSIÓN

Para la adherencia al tratamiento farmacológico, se identificó que la gran mayoría de los pacientes no fueron adherentes a su medicación dado que sus puntajes oscilaron entre mediana y baja adherencia. Este resultado concuerda con lo expuesto por otros investigadores^6,15 quienes refieren que más de la mitad de su población logró mediana⁵ y baja adherencia^6,15. También se encontró diferencia con un estudio de Estados Unidos donde los mayores porcentajes se establecieron en alta adherencia farmacológica¹⁶ a pesar de que la mayoría tenía prescrito 9 medicamentos, esto puede deberse a que en este país desarrollado tiene un mayor seguimiento de estos pacientes.

Para la adecuada asistencia a las sesiones HD, se observó que un poco más de la mitad de los pacientes no lograron cumplir las 12 sesiones programadas al mes. Estos datos coinciden con el estudio realizado en Argentina¹⁷, donde aproximadamente la mitad de los pacientes dejaba de asistir al menos a una sesión de hemodiálisis al mes. De igual manera en Brasil¹⁸, una investigación determinó que más de la mitad de la población no cumple con sus sesiones programadas, y consideraron que el paciente no era adherente si tenía más de una falta en sus sesiones de HD. En contraste, un estudio en Irán¹⁹ e Indonesia²⁰ en pacientes más jóvenes, que recibieron hemodiálisis con menor frecuencia (dos veces por semana) se encontró que la mayoría (83,30%) de los pacientes adhirieron a la asistencia a HD.

Asimismo, la edad y la adherencia farmacológica no están relacionadas, resultado similar al reportado en pacientes reumatológicos donde la edad, no se asocia sistemáticamente con la falta de adherencia a la medicación²¹.

Sin embargo, se pudo establecer relación entre la edad y la asistencia a las sesiones de HD y que el ser adulto mayor tiene 4.782 veces mayor probabilidad de cumplir con las sesiones de HD en el mes. Estos datos concuerdan con lo presentado por otra investigación²², donde se ha confirmado que existe relación entre una mayor tasa de incumplimiento a las sesiones y ser pacientes jóvenes²². Esto puede deberse a que conforme pasan los años, los pacientes van adquiriendo mayor conocimiento sobre la enfermedad, logrando saber las consecuencias ante la inasistencia a las sesiones de hemodiálisis, e incluyen a la hemodiálisis como parte de su vida.

En cuanto al nivel de estudio no se halló relación con la adherencia farmacológica, ni con la asistencia a las sesiones de HD. Estos resultados son contrarios a otras investigaciones^23,15, que mostraron que las probabilidades de ser adherente parecían disminuir con un mayor nivel de educación. De igual forma, no se encontró relación entre el sexo con la adherencia farmacológica, ni con la asistencia a las sesiones de HD, lo cual coincide con los resultados obtenidos por otros investigadores¹⁵. Un solo estudio²⁴, señaló que el sexo masculino es un factor de riesgo para la no adherencia al tratamiento de HD.

En referencia al conocimiento sobre la ERC se relacionó con la adherencia al tratamiento farmacológico y la asistencia oportuna a las sesiones de HD, también se halló que, ante un conocimiento adecuado sobre la ERC, el paciente tiene 6,137 veces mayor probabilidad de cumplir con las 12 sesiones de HD al mes. Sin embargo, no se han logrado encontrar estudios donde se realice esta asociación de variables empleando el mismo test.

Respecto al tiempo en tratamiento con HD, no mostró relación con la adherencia farmacológica, hallazgo consistente con otros autores¹⁶. Sin embargo, otro estudio²⁴ señala que una mayor duración de la HD (meses) se asoció con un menor riesgo de incumplimiento del tratamiento farmacológico.

En este trabajo se demuestra que existe una mayor adherencia a la hemodiálisis frente a los fármacos, lo que podría deberse a que están más concienciados sobre la importancia de las sesiones que de cumplir con su tratamiento, o porque en casa no cuentan con el apoyo familiar para que le hagan el recordatorio de tomar a la hora indicada sus medicamentos.

Además, los pacientes que tienen 5 o más años en tratamiento de HD tienen mayor probabilidad de cumplir con las 12 sesiones mensuales. Mientras un estudio en Turquía²⁴ reportó que tener una duración corta de HD es un factor de riesgo de falta de adherencia. Esto puede deberse a que los pacientes evalúan los efectos de la diálisis en su cuerpo, cuando interactúan con otros pacientes y con la educación que reciben del personal sanitario.

En este estudio, existe relación entre la adherencia farmacológica y el número de comorbilidades. Se pudo identificar que tener más de 3 comorbilidades implica 4,63 veces más posibilidades de tener baja adherencia farmacológica, y 1,84 veces mayor probabilidad de tener mediana adherencia farmacológica confluyendo así en un bidireccionamiento. En relación a esos hallazgos también se han presentado resultados donde el aumento de comorbilidades fue considerado como uno de los predictores significativos para la adherencia a la medicación²⁵, sin embargo, estos resultados difieren con la investigación realizada solo en adultos mayores, con diálisis peritoneal y HD en tres hospitales noruegos²³. En tal sentido, resulta necesario mencionar que la pluripatología y la polifarmacia puede ser común en la ERC y es posible que estén directamente relacionada con la mala adherencia al tratamiento.

Asimismo, en el presente estudio se halló relación entre el número de comorbilidades con la asistencia a las sesiones de HD. Siguiendo esta línea de resultados, es preciso señalar que la diabetes mellitus y la hipertensión arterial son dos de las comorbilidades más prevalentes en la población de estudio; esta prevalencia de comorbilidades concuerda con lo expuesto por diversos investigadores^19,26. Asimismo, en el Perú más la mitad de las diálisis se realizan a pacientes con diabetes e hipertensión²⁷. Por ello es necesario concienciar al paciente y a su familia para que cumplan con todas las indicaciones.

Entre las limitaciones de esta investigación, está la muestra censal no probabilística o sesgo de autoselección, ya que el criterio de selección no fue mediante un criterio estadístico de generalización. Por lo cual no fue posible calcular la precisión de un error estándar, es decir no se pudo comprobar con qué nivel de confianza se realizó dicha estimación.

Se concluye que casi la mitad de los pacientes presentan adherencia a las sesiones de hemodiálisis, sin embargo, la mayoría de ellos tiene falta de adherencia al tratamiento farmacológico. Además, existe mayor probabilidad de cumplir con las sesiones de hemodiálisis cuando el paciente es adulto mayor, tiene conocimiento sobre la ERC, y cuenta con más de cinco años en tratamiento dialítico. Existe mayor probabilidad de tener baja adherencia farmacológica cuando el paciente presenta 3 o más comorbilidades.

Por ello, se recomienda la implementación de programas educativos de intervención y considerar estrategias como cartillas, alarmas de avisos en sus celulares, para el consumo de fármacos y la asistencia a la HD, y así evitar que el olvido sea una barrera para ello. Creemos necesario realizar investigaciones mixtas (cuantitativo y cualitativo) donde además se incluyan la adherencia a la dieta y a la restricción de líquidos.