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INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa una carga significativa para la salud global, que afecta aproximadamente 850 millones de personas en todo el mundo. Se prevé que para el año 2040 será la quinta causa más común de muerte prematura1, con un crecimiento acelerado de aproximadamente 2,4 millones de muertes anuales, que representa más del 10% de la población a nivel mundial2. Para las personas con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) se hace necesario el inicio de un tratamiento renal sustitutivo (TRS) (3, siendo uno de ellos la hemodiálisis (HD), un componente esencial para el manejo de la condición de salud del paciente.
Sin embargo, la mortalidad de la ERCA en TRS se mantiene con tasas anuales que oscilan entre el 8 y el 9%, encontrándose en primer lugar con un 15,9% los pacientes en diálisis frente al 2,6% de los pacientes trasplantados4. Dentro de las dificultades que afrontan tanto el paciente renal como el personal de enfermería en las unidades de diálisis se encuentra la adherencia al tratamiento5), (6, convirtiéndose en un obstáculo persistente en la atención de estos pacientes, más teniendo en cuenta que la falta de adherencia puede provocar riesgos relacionados con los efectos de la enfermedad, la evolución del tratamiento y la calidad de vida, con desenlace en pérdidas personales, sociales y económicas7. La falta de adherencia también se asocia a mayores tasas de hospitalización y mortalidad8),(9.
Además, existen otros elementos que pueden influir en la adherencia como la complejidad del tratamiento farmacológico, efectos adversos, polifarmacia, relación paciente-proveedor, diversas barreras para la obtención de medicamentos10, falta de educación y apoyo por parte del personal médico11. Un aspecto clave en el cuidado de la persona con ERC en tratamiento dialítico es lograr la adherencia al tratamiento y a las indicaciones médicas12, para favorecer la eficacia y la seguridad del tratamiento.
Por lo tanto, surge la necesidad de identificar los factores asociados a la adherencia al tratamiento en personas en HD.
MATERIAL Y MÉTODO
Para este estudio se planteó un Scoping review o Revisión de alcance13, con el fin de realizar un análisis exhaustivo de la literatura científica entre los años 2013-2023, abordando un área de investigación específica para identificar y resumir de manera general la evidencia disponible13. El objetivo principal fue explorar la amplitud de la literatura existente y determinar la naturaleza y el alcance de la investigación realizada en el campo particular. Esto implicó identificar las fuentes clave de evidencia, sintetizar y mapear las características principales de los estudios incluidos, como los diseños de investigación utilizados, las poblaciones objetivo, las intervenciones o exposiciones evaluadas, y los resultados reportados14.
Para el proceso de revisión se siguieron los lineamientos propuestos por Arksey, O’Malley14. La pregunta de investigación que guió la revisión fue la siguiente: ¿Cuáles son los factores que intervienen en la adherencia al tratamiento en pacientes con Enfermedad Renal Crónica sometidos a hemodiálisis identificados en la literatura?
El protocolo de búsqueda se desarrolló por los investigadores en las bases de datos SciElo, Pubmed, Scopus, Science direct, EBSCO y Cinahl de agosto a octubre del 2023, en inglés, español y portugués y limitada al período 2013-2023. Se utilizaron los operadores booleanos “AND”, “OR”, “NOT", que permitieron relacionar los siguientes términos de búsqueda DeCS-MeSH (tabla 1).
El proceso realizado de revisión y verificación incluye cinco pasos:
Paso 1: Búsqueda en bases de datos.
Se realizó una exhaustiva búsqueda en diversas bases de datos (buscadores como Scielo, PubMed, Scopus, Sciencedirect, Ebsco, Cinahl) de revistas científicas indexadas para recopilar información relevante sobre los factores que influyen en la adherencia al tratamiento en pacientes con ERC en HD. Se utilizaron términos de búsqueda pertinentes para ingresar a cada base de datos y recuperar los estudios relacionados con el tema de interés. Esta búsqueda recopiló una amplia gama de información y estudios científicos relevantes para abordar de manera integral los factores que afectan la adherencia al tratamiento en esta población.
Paso 2: Revisión de criterios de elegibilidad.
Se establecieron criterios de inclusión y exclusión para garantizar la selección de estudios relevantes y de calidad.
Criterios de inclusión: Artículos de investigación en idioma español, inglés y portugués, publicados entre 2013 y 2023, publicados en revistas indexadas que incluyeran estudios experimentales, descriptivos, ensayos clínicos, estudios piloto, cualitativos y con puntaje mayor o igual a 7 según la calidad metodológica CASPe15.
Los criterios de exclusión se aplicaron a: trabajos de tesis, grado, monografía, cartas al editor, y resúmenes de congresos científicos.
Paso 3: Análisis de datos.
Cada estudio identificado se analizó individualmente y los datos relevantes se incorporaron en una tabla descriptiva que incluía información sobre los autores, año de publicación, ubicación, resultados y conclusiones principales. Además, se exceptuaron los documentos duplicados para garantizar la integridad de los datos y evitar repeticiones en la revisión.
Paso 4: Verificación a texto completo.
Se verificó una lectura a texto completo para verificar el aporte de cada estudio seleccionado.
Se extrajeron los datos relevantes, incluyendo el diseño de estudio, las características de los participantes, los factores identificados, las estrategias utilizadas, los resultados principales y las conclusiones. Luego se resumieron de manera sistemática.
Paso 5: Análisis temático.
Se llevó a cabo un análisis temático16 de los factores identificados y las estrategias utilizadas para mejorar la adherencia al tratamiento. Así como la identificación de patrones, tendencias y brechas en la literatura. Los hallazgos se resumieron de manera clara y concisa. Además, se llevó a cabo la evaluación metodológica del rigor cualitativo a través del formulario del Programa de Habilidades en Lectura Crítica Espanol (CASPe) (15.
A través de la búsqueda bibliográfica, se identificaron un total de 650 estudios potencialmente elegibles. Se eliminaron con base en los criterios de selección predefinidos 150 documentos, 425 por no estar disponibles de forma gratuita y en texto completo, 6 artículos duplicados, 33 después de la revisión de los títulos y resúmenes. Se seleccionaron para lectura completa y analizaron 36 artículos (figura 1).
Fuente: Elaboración propia.
Figura 1 Diagrama de flujo de estrategia de búsqueda y selección de artículos.
Los artículos fueron registrados en una matriz en Microsoft Excel, en la que se definieron categorías de información siguiendo el análisis propuesto por Arksey y O’Malley14, se recopiló información de los artículos y se asignaron categorías analíticas congruentes con el área de interés de la investigación y fueron agrupados por tema. Se garantizaron las consideraciones éticas del estudio, respetando los principios de derechos de autor en la utilización y referenciación del material analizado.
RESULTADOS
La revisión identificó 36 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión. Los resultados mostraron que los estudios fueron publicados en su gran mayoría en el 2014, y fueron desarrollados en España ((n=6) 16,22%), en Brasil e Irán ((n=5) 13,51%), en Estados Unidos ((n=4) 10,81%), en Indonesia y China ((n=3) 8,10%), Australia e India ((n=2) 5,4%), Colombia, Corea, Canadá, México, Reino Unido, Turquía ((n=1) 2,70%). De estos, la mayoría están escritos en inglés ((n=25) 69,4%), español ((n=7) 19,5%), y portugués ((n=4) 11,1%).
Los estudios revisados sobre la adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal incluyen una variedad de tipos de investigación, como estudios observacionales, ensayos controlados aleatorios, y revisiones de literatura como se muestra en la tabla 2.
En el análisis de las variables que se asocian con los factores que intervienen en la adherencia al tratamiento farmacológico de la persona en hemodiálisis emergieron tres temas: factores biopsicosociales, económicos y demográficos, relación con profesionales de salud e intervenciones educativas/programas de mejoramiento.
Factores biopsicosociales, económicos y demográficos
La revisión en la literatura permitió identificar que los factores que influyen en la adherencia al tratamiento se relacionan con el nivel educativo17), (18), (28, socioeconómico18), (28), (46), (52, la edad21), (45), (48), (51, género48, etnia o la raza21), (45, nivel de ingresos28, medicación21), (31), (45), (49, estado civil45, el tiempo de duración de la diálisis18), (21), (28), (37), (45), (48, el régimen farmacológico31), (45), (51 y sus efectos secundarios31), (49), (51, la motivación, autoeficacia18, la depresión45), (46, el tratamiento dialítico28), (45, las hospitalizaciones y las comorbilidades45; así como también, la funcionalidad familiar45, la esperanza20, las condiciones de salud y las barreras en la comunicación52.
Relación con profesionales de salud
La relación paciente, familia y profesionales de la salud juega un papel fundamental en la adherencia al tratamiento y la toma de decisiones en relación con el tratamiento24), (41), (44. De igual manera, es importante fortalecer el vínculo paciente y profesionales de la salud para facilitar la adherencia al tratamiento de los pacientes en HD38), (41.
Intervenciones Educativas/Programas de Mejoramiento
Se identificaron estudios que exploran diversas intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedad renal sometidos a HD.
Cada estudio aporta perspectivas únicas y hallazgos para mejorar la adherencia en esta población específica, abordando desde herramientas tecnológicas y educación hasta enfoques psicológicos y la importancia de la relación paciente-profesional de la salud19), (20), (22), (23), (25)- (27), (29), (30), (33), (35), (39), (47), (48), (52.
DISCUSIÓN
Los resultados de esta revisión de alcance nos permitieron identificar los hallazgos que se reportan a continuación. Existe influencia de los factores educativos18), (49), (50), (52 y socio-económicos18 en la adherencia a la medicación; tener educación superior y trabajo, es crucial en la adherencia al tratamiento. Además, la edad, etnia, nivel de ingresos, medicación, estado civil y duración de la diálisis están relacionados con la adherencia al tratamiento18), (37), (45), (48), (50.
Los hallazgos de la revisión permiten identificar que los pacientes menores de 60 años, anúricos, con niveles bajos de albúmina o hemoglobina, y que se autoidentifican como no blancos tienen mayor probabilidad de no adherirse al tratamiento21. Además, el conocimiento del paciente y la duración del tratamiento son determinantes clave en la adherencia50, mientras que los ingresos familiares tienen un impacto indirecto28.
El uso de los quelantes de fósforo, mejora significativamente los niveles de fósforo y reduce la cantidad diaria de comprimidos, y lleva a una mayor adherencia31. Igualmente, la flexibilidad en la administración de medicamentos mejora la satisfacción y aumenta la adherencia al régimen farmacológico31. Sin embargo, los pacientes que presentan efectos secundarios con la medicación, los lleva a abandonar su uso28.
Otros resultados, muestran que los aspectos clínicos que impactan la adherencia están relacionados con la depresión46, la HD, las hospitalizaciones frecuentes, y las comorbilidades como la diabetes e hipertensión arterial45. Realizar una intervención psicológica puede ser beneficiosa para mejorar la adherencia y la esperanza en los pacientes20. En relación con el tratamiento se asocia con la no adherencia a la medicación, el recuento diario de comprimidos prescritos, la carga total de fármacos requeridos, y la complejidad del régimen medicamentoso45.
Por otro lado, se identifica que existe asociación entre la funcionalidad familiar45 y la adherencia al tratamiento, lo cual sugiere que el entorno familiar desempeña un papel crucial en la adherencia; es decir, en las familias funcionales los pacientes se apegan al tratamiento en mayor medida. De igual manera, se reporta que los pacientes con motivación tienen mayor adherencia al tratamiento18. Esto demuestra que existe asociación entre la funcionalidad familiar, la autoestima y la adherencia al tratamiento; por lo tanto, se considera que es necesario un enfoque multifacético que incluya soporte familiar y atención a los factores psicológicos para mejorar la adherencia al tratamiento18.
Otros autores describen como razones para la falta de adherencia las condiciones médicas21), (45 y de comunicación24), (32), (52; pacientes con enfermedad cerebrovascular o niveles altos de hormona paratiroidea tienen mayores dificultades para seguir el tratamiento. Además, las condiciones médicas y las barreras para comprender la información brindada juegan un papel crucial en la falta de adherencia al tratamiento52.
La relación entre el paciente y los profesionales de la salud juega un papel fundamental en la administración y adherencia al tratamiento, especialmente en afecciones crónicas como la ERC41. La toma de decisiones en la enfermedad renal es un proceso complejo y dinámico que evoluciona con el tiempo. Involucra a pacientes, profesionales de la salud y familias, y hay factores multifacéticos en juego que requieren ser estudiados en relación con la comunicación abierta y la toma de decisiones compartidas44. Es necesaria una comunicación efectiva y una estructura del tratamiento comprensible acorde a las necesidades del paciente. Además, es crucial abordar las percepciones y reacciones del paciente ante el tratamiento para mejorar la adherencia24.
Es importante fortalecer el vínculo profesional-paciente, especialmente en las etapas iniciales del tratamiento, así como reconocer la relevancia del conocimiento del paciente sobre su enfermedad como un factor crucial para la adherencia38; la despersonalización y el miedo, surgen debido a la falta de información sobre la implantación del catéter y pueden ser un obstáculo significativo en la adherencia. La adherencia está influenciada por la colaboración estrecha entre el paciente, la familia y el personal de salud; por consiguiente, es necesario mantener una relación positiva entre estos41.
El empleo de una aplicación móvil de salud (mHealth) (17, el seguimiento telefónico27, el uso de mensajes de texto29, resultan efectivas para mejorar la adherencia al tratamiento en los pacientes con ERC en HD. El método de micro aprendizaje con formación tradicional presencial muestra un aumento significativo en la adherencia al tratamiento, lo cual sugiere que este tipo de herramienta, pueden ofrecer beneficios a largo plazo en la adherencia de los pacientes, debido a la constante disponibilidad de información y recordatorios que proporcionan estas aplicaciones17.
Algunos autores consideran que entrenar a los pacientes en el uso del pensamiento positivo puede tener un impacto tangible en la esperanza y adherencia al tratamiento20. No obstante, otros sugieren que, aunque las intervenciones educativas mejoran la adherencia a las restricciones dietéticas, esto no se correlaciona con el aumento en el conocimiento del paciente; esto indica que la adherencia puede ser influenciada por otros factores además de la educación19.
Los hallazgos resaltan como la teoría de la autodeterminación, aplicada adecuadamente, puede potenciar el conocimiento, la adherencia y la calidad de vida en pacientes en HD23. Otros autores apoyan la idea de la educación como herramienta eficaz que produce un impacto positivo en la adherencia al tratamiento22), (33), (47), (52. Se encontró relación directa entre el deterioro cognitivo y una menor adherencia a las intervenciones, sugiriendo la necesidad de considerar la salud cognitiva cuando se desarrollan o adaptan intervenciones para estos pacientes25), (26. El uso de terapia cognitivo-conductual mejora la adherencia, con mejoras significativas en varios parámetros clínicos después de realizar la intervención26.
El cuidado y la atención personalizados son esenciales, en especial usar la Teoría del Cuidado Humano de Watson como guía para mejorar la adherencia30. Asimismo, son cruciales las intervenciones de enfermería orientadas a mejorar la adherencia a la diálisis; a pesar de que las estrategias educativas y conductuales pueden tener un impacto limitado, es importante fortalecer la atención de enfermería en la rutina clínica y las consultas de enfermería para mejorarla35), (39), (48.
En conclusión, esta revisión literaria revela que la adherencia al tratamiento en pacientes en hemodiálisis es un fenómeno multifacético, donde intervienen aspectos educativos, socioeconómicos, psicosociales, clínicos y demográficos. Un enfoque holístico que incluya la tecnología, el apoyo familiar y la participación de los profesionales de la salud, junto con la educación del paciente y el apoyo psicológico, parece ser clave para mejorar la adherencia en este grupo de pacientes.
Esta exploración tiene implicaciones importantes para los profesionales de la salud, los responsables de políticas públicas y los proveedores de servicios de salud; al identificar los factores que intervienen en la adherencia al tratamiento farmacológico de la persona en hemodiálisis permite construir y desarrollar estrategias de atención con mejores desenlaces en salud y mayor bienestar a las personas.
Por lo tanto, se enfatiza la necesidad de un enfoque integral que involucre la educación del paciente, el apoyo socioeconómico, una relación de confianza y colaboración con el equipo médico, y estrategias personalizadas para mejorar la adherencia al tratamiento, lo que es esencial para lograr resultados terapéuticos óptimos y mejorar la calidad de vida general de los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.
Las principales limitaciones de esta revisión incluyen el tiempo relacionado con las nuevas publicaciones que aparecen diariamente en las bases de datos, el acceso restringido a los artículos y la ubicación geográfica de las investigaciones que hicieron el acceso difícil. Estas limitaciones fueron controladas mediante la realización de la búsqueda en un amplio período de tiempo, empleando bases de datos que pudieran dar acceso a información de artículos completos y de diferentes contextos.
