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La ferropenia y la anemia por déficit de hierro son condiciones clínicas frecuentes en la práctica clínica diaria, requiriendo terapia de reemplazo con hierro. Existen pocos estudios sobre el uso de hierro intravenoso en práctica clínica real.
El estudio analiza la utilización de hierro intravenoso en el paciente hospitalizado independientemente de la patología, así como la adecuación de las prescripciones a las guías de práctica clínica existentes.
Existe un amplio margen de mejora en la prescripción de hierro intravenoso debida a la falta de datos analíticos que confirmen el diagnóstico de ferropenia. La implementación de perfiles analíticos específicos para diagnóstico de ferropenia previsiblemente mejoraría la adecuación de la prescripción.
Introducción
La ferropenia y la anemia ferropénica son condiciones clínicas frecuentes en la práctica clínica diaria. La organización mundial de la salud (OMS)1define la anemia como la hemoglobina (Hb) <13 g/dL en hombres y < 12 g/dL en mujeres. En la ferropenia aislada2, la concentración de ferritina sérica debe ser inferior a 30 ng/mL. Sin embargo, la ferritina es una proteína de fase aguda que puede incrementarse en presencia de inflamación, por lo que se acepta que una ferritina<100 ng/mL es indicativa de anemia por déficit de hierro. En cuanto a los niveles de saturación de transferrina sérica, un valor inferior al 20% es indicativo de anemia por déficit de hierro. La anemia ferropénica es común2en enfermedades inflamatorias crónicas como insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica o enfermedad inflamatoria intestinal, requiriendo terapia de reemplazo con hierro oral o intravenoso, estando limitado el tratamiento por vía oral por la pobre absorción y la toxicidad gastrointestinal.
En nuestro entorno, el uso de hierro intravenoso está indicado en casos en los que la vía oral no es posible o el tratamiento no es bien tolerado o no ha sido efectivo, considerándose necesarios al menos 3 meses de hierro oral antes de determinar la ineficacia del mismo3. También se considera la vía intravenosa en caso de requerirse la rápida reposición de los depósitos de hierro.
Las guías europeas más recientes de insuficiencia cardiaca4ponen de manifiesto que el déficit de hierro y la anemia son comunes en esta patología y se asocian de forma independiente con una capacidad de ejercicio reducida, hospitalizaciones recurrentes y gran mortalidad cardiovascular y por cualquier causa. Recomiendan el cribado y el déficit de hierro en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca.
El objetivo de este estudio ha sido evaluar la adecuación del tratamiento con hierro intravenoso de los pacientes que requieren ingreso hospitalario e identificar las principales causas de prescripción inadecuada. Así como describir si existe variabilidad en la adecuada prescripción de hierro intravenoso en función del servicio clínico prescriptor.
Métodos
Se ha llevado a cabo un estudio de tipo retrospectivo observacional realizado en el Hospital Universitario de La Plana, ubicado en Villarreal, Comunidad Valenciana, España. Este Departamento de Salud atiende a una población de alrededor de 190.000 habitantes. El hospital dispone de las siguientes especialidades: cirugía general, cirugía ortopédica y traumatología, cardiología, medicina interna, pediatría, UCI, neumología, ginecología y obstetricia, hematología, neurología, medicina digestiva, urología, otorrinolaringología y unidad de hospitalización a domicilio.
Se incluyeron pacientes de 18 a 94 años, ingresados en el hospital del 1 de septiembre 2022 al 31 de diciembre de 2022, a los que se les realizó una prescripción de hierro intravenoso durante el periodo del estudio. Se excluyeron pacientes trasladados a otro hospital o si se producía pérdida de seguimiento.
La variable principal del estudio fue la adecuación del tratamiento hierro intravenoso, expresada como porcentaje de pacientes con tratamiento adecuado. Se definió la anemia como concentración de hemoglobina <13 g/dL en hombres y < 12 g/dL en mujeres. Se consideró que el tratamiento era adecuado cuando el paciente tenía ferropenia o anemia ferropénica, considerando como tal un déficit absoluto (si ferritina<100 ng/mL) o déficit funcional de hierro (si índice de saturación de transferrina < 20 % y ferritina < 300 ng/ml) que justifique la administración según “el protocolo de utilización de hierro intravenoso aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital”. En el caso de no disponer de los datos analíticos necesarios como perfil férrico se consideró el tratamiento como inadecuado.
Los datos demográficos y clínicos recogidos fueron: Edad (años), sexo (hombre/mujer), servicio clínico, estancia hospitalaria (días), dosis de hierro intravenoso, especialidad, duración del tratamiento hierro (días), estancia hospitalaria (días).
Los datos de laboratorio recogidos fueron: concentración de hemoglobina (g/dl), recuento de hematíes, hematocrito /µL, volumen corpuscular medio (fL), índice de saturación de transferrina (%), ferritina (ng/ml), hierro (µg/dL), vitamina B12(pg/mL), folato (ng/mL).
Los datos demográficos de los pacientes y las variables clínicas se obtuvieron a partir de los datos registrados en el sistema informático de historia clínica (HIS) del hospital de la Plana. El tratamiento se consultó en el programa de prescripción médica electrónica Athos Prisma® de APD S.A y los datos analíticos fueron obtenidos a partir del sistema informático del Laboratorio de análisis clínicos Gestlab® de Cointec Ingenieros y Consultores S.L. Toda la información se integró en una base de datos anonimizada para su posterior análisis.
Las variables cuantitativas se expresan mediante medias y desviación estándar o medianas y rango intercuartílico (RIC), según si seguían o no una distribución normal. Las variables categóricas se representan como frecuencias absolutas y porcentajes. Para el análisis de diferencias de medias se utilizó la prueba t de Student para las variables con distribución normal y la prueba de Mann-Whitney para las variables con distribución no normal.
Para contrastar las variables categóricas se utilizó la prueba de χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher y, en caso necesario, la prueba de tendencia de Mantel-Haenszel. El análisis y tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS para Windows, versión 19.0. El nivel de significación estadística para todas las pruebas de contraste fue p < 0.05.
Previamente a la realización del estudio y a la recogida de datos, el protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos del Hospital General Universitario de Castellón. Se obtuvo la exención de solicitar el consentimiento informado a los pacientes, debido al diseño observacional retrospectivo de la investigación.
Resultados
El estudio incluyó 250 pacientes, 141 (56,4 %) del sexo femenino con una mediana de edad de 81,5 años (IQR: 70-88). La estancia mediana fue de 7,5 días (IQR: 5-14,75). En la Tabla 1se muestran las principales características demográficas y de laboratorio.
Tabla 1. Características demográficas y de laboratorio.
| Características | Casos (N) | Mediana (rango intercuartílico) | Media ± DS | Rango referencia |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 250 | 81,5 (70-88) | ||
| Peso (kg) | 111 | 76,71±18,52 | ||
| Talla (cm) | 105 | 160,3 ± 10,2 | ||
| Hematíes x106/µL | 247 | 3,38 ± 0,7 | 4,2-6,1 | |
| Hemoglobina (g/dL) | 249 | 9,56 ± 1,83 | 12-18 | |
| Hematocrito (%) | 249 | 29,28 ± 5,57 | 37-52 | |
| Hierro (µg/dL) | 139 | 29 ± 11,4 | 37-145 | |
| Transferrina (mg/dL) | 127 | 181 (133-247) | 200-360 | |
| Indice de saturación de transferrina (IST) % | 125 | 4,7 (3,3-6,9) | 15 - 45 | |
| Ferritina ng/ml | 137 | 172 (32-586,5) | 30-400 | |
| Creatinina mg/dl | 226 | 1,08 (0,72-1,55) | 119 ± 46,9 | 0,7-1,2 |
| Filtrado glomerular (CKD-EPI) mL/min/1,73 m2 | 180 | 53,18 (31,67-76,16) | > 90 mL/min/1,73 m2 | |
| Velocidad de sedimentación globular (VSG) | 29 | 34 (8-74) | 0-29 mm/h |
De los 250 pacientes estudiados, 199 recibieron hierro sacarosa y 51 pacientes hierro carboximaltosa. La dosis más frecuente de hierro sacarosa fue de 200 mg cada 48 h y la del hierro carboximaltosa 1000 mg en dosis única. El uso del hierro fue adecuado en el 41,6 % (104/250). La causa principal de inadecuación en un 46,4 % de pacientes, fue la falta de datos analíticos (ferritina e índice de saturación de transferrina) que justificaran su uso y en un 12 % los pacientes no presentaban ferropenia.
En el análisis según el tipo de hierro intravenoso, la prescripción de hierro carboximaltosa (66,7%) fue más adecuada que la de hierro sacarosa (35,2 %) de forma estadísticamente significativa (p < 0,005).
El 17,7 % (9/51) de los pacientes a los que se prescribió hierro carboximaltosa no presentaban ferropenia y al 15,7 % (8/51) les faltaban datos analíticos. En cuanto al hierro sacarosa el 10,6 % (21/199) no tenía ferropenia que justificara la prescripción adecuada y en el 54,3 % (108/199) faltaban datos de perfil férrico para diagnosticar anemia ferropénica. Según los criterios de estudio (Hb<13 g/dl en hombres y Hb<12 g/dl en mujeres) el 92 % (230) de los pacientes presentaron anemia definida. De estos el 12,61 % (29) no tenían causa ferropénica, y en un 48,7 % (112/230) faltaban datos analíticos.
En la Tabla 2se muestran otras comorbilidades y los pacientes en tratamiento farmacológico previo con hierro oral o con ácido fólico y vitamina B12. El 38 % (95) pacientes habían recibido tratamiento previamente con hierro oral. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la adecuación de la prescripción a los protocolos establecidos en los pacientes que habían recibido hierro oral en función del tipo de hierro intravenoso prescrito durante su estancia hospitalaria.
Tabla 2. Comorbilidades y tratamiento farmacológico.
| Comorbilidades y tratamiento farmacológico | Casos (N) | TOTAL N (%) n=250 |
|---|---|---|
| Anemia | 249 | 230 (92) |
| Anemia grave (Hb<10 g/dl) | 249 | 151 (60) |
| Insuficiencia cardiaca | 250 | 89 (35,6) |
| Insuficiencia renal | 226 | 48,2 (21,3) |
| Enfermedad inflamatoria intestinal | 250 | 3 (1,2) |
| Hierro oral previo | 250 | 95 (38) |
| Ácido fólico | 246 | 12 (4,8) |
| Vitamina B12 | 246 | 4 (1,63) |
En 101 (40,4 %) pacientes se determinó el ácido fólico, de los que 15 (14,9 %) presentaban un valor inferior a los límites establecidos y recibieron tratamiento con ácido fólico 5 (33,3 %) pacientes.
En el análisis por sexo, la adecuación de prescripción fue superior en varones (44,95 %) que en mujeres (39,01 %), pero sin significación estadística.
La adecuación de la prescripción de hierro intravenoso según el servicio clínico se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3. Adecuación prescripción hierro intravenoso y porcentaje de casos según servicio clínico.
| Servicio clínico | Casos N (%) | Adecuado (%) |
|---|---|---|
| Cardiología | 13 (5,2) | 76,92 |
| Cirugía | 22 (8,8) | 18,18 |
| Digestivo | 60 (24) | 17,31 |
| Ginecología | 15 (6) | 7,14 |
| Medicina Interna | 80 (32) | 48,75 |
| Nefrología | 2 (0,8) | 100 |
| Neumología | 3 (1,2) | 33,33 |
| Neurología | 1 (0,4) | 0 |
| Otorrino | 1 (0,4) | 100 |
| Traumatología | 10 (4) | 10 |
| Unidad corta estancia | 3 (1,2) | 0 |
| Hospitalización a domicilio | 40 (16) | 70,27 |
Según los servicios clínicos nefrología, cardiología y la unidad de hospitalización a domicilio fueron los que tuvieron un porcentaje más alto de prescripción adecuada.
La adecuación fue superior en los servicios médicos (47,2 %) que en los quirúrgicos (4,2 % vs al 20,4 %), de forma estadísticamente significativa (p < 0,05).
El uso del hierro fue más adecuado en pacientes sin insuficiencia renal (49,3 %) que en pacientes con insuficiencia renal (44,95 %), pero no hubo diferencias significativas.
Discusión
La prescripción de hierro intravenoso en pacientes que requieren ingreso hospitalario en nuestro medio tiene un amplio margen de mejora, considerándose adecuada en el 41,6 % de los pacientes analizados, según el protocolo de utilización de hierro intravenoso aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital.
En las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de Insuficiencia Cardiaca4, recomiendan tratar además de la anemia, aquellos pacientes con ferropenia. Definen el déficit de hierro cuando la concentración de ferritina sérica es menor de 100 ng/mL, de manera absoluta, o menor de 300 ng/mL con una saturación de transferrina < 20 %. Estos son los criterios utilizados en el protocolo de nuestro centro, si bien, al tratarse la ferritina de un marcador de inflamación que puede aumentar por otras causas, en algunos estudios se han aplicado puntos de corte más altos para definir el déficit de hierro en los pacientes con insuficiencia cardiaca o con otras patologías como la insuficiencia renal5-7.
En nuestra población de estudio es probable que en un porcentaje importante de los pacientes sí estuviera indicado el tratamiento con hierro intravenoso, pero no pudo ser demostrado por la falta de datos analíticos, que afectaba al 46,4% de los pacientes, y que fue considerada como causa de inadecuación.
La incidencia de déficit de hierro es difícil de estimar, debida en gran parte a la falta de screening por parte de los clínicos5. Así se estima una incidencia del 35-37 % en pacientes con cirugía cardiaca8,9o incluso mayor en cirugía colorrectal10, llegando al 50 % en pacientes con insuficiencia cardiaca11. En pacientes con enfermedad renal crónica7se estima una incidencia de déficit de hierro del 50 % en estadios 3 y 4.
Existen pocos estudios de utilización de hierro intravenoso en el paciente hospitalizado, así como de adecuación de las prescripciones a las guías de práctica clínica existentes. De hecho, ninguno de los estudios consultados presenta un enfoque similar al presente estudio, en el que se analice la prescripción de hierro intravenoso independientemente de la patología de base del paciente o del motivo de ingreso hospitalario.
Simon S et al12publicaron en 2019 un análisis del diagnóstico y manejo del déficit de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca, utilizando los mismos criterios de anemia y ferropenia que en el presente estudio. Si bien este estudio incluyó solo pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, por lo que las comparaciones con nuestros resultados presentarían un sesgo, el porcentaje de pacientes con anemia sin estudio del metabolismo del hierro fueron inferiores al presente estudio (37 % vs 48,7 %). Este hecho evidencia la necesidad de formar a los profesionales acerca de las pruebas diagnósticas necesarias para evaluar la presencia de ferropenia y la instauración de tratamiento pertinente, potenciándose la adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica. En este estudio, ningún paciente diagnosticado de anemia ferropénica recibió hierro intravenoso y sólo el 24,5 % de los pacientes diagnosticados de déficit de hierro recibió hierro oral.
A pesar de que, en nuestro entorno, el uso de hierro intravenoso está indicado en casos en los que la vía oral no es posible o el tratamiento no es bien tolerado o no ha sido efectivo, en el presente estudio, solamente el 38 % de los pacientes habían recibido tratamiento con hierro oral previamente. Si bien este hecho no se correlacionó como variable que indicara la adecuación de la prescripción posterior con hierro intravenoso.
Cabe destacar que los servicios médicos que presentaron mayor adecuación de la prescripción de hierro intravenoso fueron cardiología y nefrología, pese a corresponderles sólo un 6,1 % de las prescripciones. Este hecho puede deberse a la existencia de guías de práctica clínica con recomendaciones claras y específicas acerca del diagnóstico y tratamiento de la anemia ferropénica en el paciente con insuficiencia cardíaca y con insuficiencia renal crónica3,4.
Sin embargo, otros servicios con mayor porcentaje de pacientes tratados con hierro intravenoso, como Digestivo, Cirugía o Medicina Interna (sumando más de un 65 % de las prescripciones), presentaban peores resultados de adecuación de la prescripción, en muchos casos por falta de datos analíticos.
El uso de hierro intravenoso en otras situaciones clínicas como el embarazo, la enfermedad inflamatoria intestinal, la anemia asociada a procesos neoplásicos o perioperatoria también ha sido valorada por la comunidad científica13-19.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son candidatos a tratamiento con hierro intravenoso debido a los problemas de absorción intestinal, la baja tolerancia oral y la posibilidad de que el hierro oral contribuya a la inflamación de la mucosa intestinal14. El uso de hierro intravenoso en estos pacientes se evaluó en el ensayo Fergicor20, considerándose candidatos a terapia aquellos pacientes con anemia y ferritina <100 mcg/L. Los criterios de administración no difieren sustancialmente de los definidos en nuestro estudio, si bien es cierto que no se tuvo en cuenta la saturación de transferrina. La evidencia disponible respecto a puntos de corte, indicación y eficacia del tratamiento con hierro intravenoso en otro tipo de pacientes tratados en el servicio de Digestivo (hemorragia digestiva, pancreatitis, cirrosis, etc) es menor, lo que explicaría, en parte, la baja adecuación de la indicación de tratamiento presentada en nuestro estudio por este servicio21,22.
En el caso del Servicio de Cirugía, donde se observó una adecuación del tratamiento en el 18% de los casos estudiados, existen estudios18,19que avalan el uso del hierro intravenoso en el periodo perioperatorio. En estos estudios, los puntos de corte variaban para considerar el diagnóstico y necesidad de tratamiento con hierro intravenoso del paciente (ferritina <100 mcg/L vs < 300 mcg/L, y el índice de saturación de transferrina <20 % vs < 25 % respectivamente). La ausencia de guías con criterios claros para el uso de hierro intravenoso podría ser la causa de esa falta de adecuación y de la falta de screening a los pacientes por parte de los clínicos.
La anemia es una entidad conocida y estudiada en ginecología en diferentes situaciones: por pérdidas menstruales abundantes, en el embarazo, y en el post-parto16,23. Los niveles de hemoglobina por debajo de los cuales se considera una situación de anemia parecen consensuados por la evidencia científica. Sin embargo, no existe un consenso claro en la necesidad de cribado y puntos de corte de parámetros analíticos como la ferritina (10-30 mcg/L) o la saturación de transferrina para valorar la necesidad de administración de hierro23. Esta situación puede haber contribuido al bajo grado de adecuación de la prescripción de las pacientes de ginecología (7 %), en la mayoría de los casos por falta de datos analíticos.
El desarrollo de algoritmos de diagnóstico y tratamiento de la anemia ferropénica en pacientes ingresados resulta necesario para estandarizar los criterios de tratamiento y mantener la equidad24, evitando eventos adversos y favoreciendo la corrección de esta patología.
Conclusión
Nuestro centro presenta un déficit de adecuación de la prescripción de hierro intravenoso pese a la existencia de un protocolo de utilización del mismo. El principal punto de mejora sería la realización de un perfil analítico que permita el diagnóstico adecuado del déficit de hierro previo a la prescripción de hierro intravenoso. En algunas patologías, la inexistencia de guías clínicas con puntos de corte específicos para los marcadores analíticos indicativos de déficit de hierro en la bibliografía disponible, puede contribuir a esta situación.
