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Puntos clave
Muchos trabajos han estudiado el conocimiento que tiene el paciente sobre la diabetes mellitus tipo 2, y se ha visto que existe una relación entre esta variable y la adherencia al tratamiento o el control de la enfermedad.
Este trabajo muestra el desconocimiento mayoritario que tienen los pacientes con DM2 sobre su enfermedad.
La detección de este problema es necesaria para poder diseñar intervenciones que mejoren dicho conocimiento. Esto permitiría una mejor colaboración del paciente con el profesional sanitario para controlar su enfermedad y una mayor autogestión de la DM2 por parte del paciente.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica con una prevalencia mundial estimada de 537 millones de adultos entre 20-79 años (10,5 % de la población adulta mundial), y se prevé que este número aumente hasta 783 millones en 2045 en esta población. La Federación Internacional de Diabetes estimó que la DM o sus complicaciones provocaron la muerte de 6,7 millones de adultos de entre 20-79 años en 2021 lo que supone, el 12,2 % de muertes por todas las causas en este grupo etario. Además, se estima que produce la muerte en 11,8 % de todas las muertes en pacientes menores de 60 años. La diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) representa el 90 % de todos los casos de DM1.
Además la DM contribuye al aumento de la tasa de mortalidad de otras patologías, aumentado de 2 a 3 veces el riesgo de infarto de miocardio y siendo responsable de alrededor del 20 % de defunciones por causa cardiovascular2. Así mismo, la DM también es una de las principales causas de enfermedad renal crónica (ERC)1,3. Además, la DM causa un deterioro considerable de la calidad de vida del paciente debido a sus complicaciones asociadas (retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad cerebral, coronaria o arterial periférica), y una alta mortalidad prematura.
Por otro lado, la DM tiene un alto coste económico para los sistemas de salud1,4. Se gastan aproximadamente 966.000 millones de dólares americanos cada año en gastos médicos directos en el mundo, sin contar con los importantes costes indirectos que genera debido el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y la pérdida de productividad1,3,5.
Por todas estas razones es de vital importancia que el paciente mantenga la glucemia y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) dentro de los rangos que especifican las guía clínicas4,6. Para conseguir esto es necesario que siga las recomendaciones de los profesionales sanitarios para el cuidado de su enfermedad. Una de las recomendaciones más importantes para alcanzar este objetivo es la adherencia al tratamiento antidiabético7.
El conocimiento que tiene el paciente sobre la enfermedad es un factor que se ha relacionado muchas veces con la adherencia al tratamiento8,9. En muchos casos, los pacientes no tienen un conocimiento adecuado de su enfermedad o del tratamiento y por esta razón no siguen correctamente las indicaciones de su médico: algunos pacientes creen que la medicación se debe usar de manera temporal y suspenden el tratamiento para comprobar si lo necesitan10,11, otros creen que los medicamentos causan daños cuando se utilizan de manera prolongada y temen por los efectos adversos11. Una revisión sistemática reciente encontró que pacientes con un mayor conocimiento sobre su enfermedad y el tratamiento indicado, también eran más adherentes al tratamiento12. Además, en otro estudio se concluyó que las intervenciones enfocadas a mejorar el conocimiento sobre el autocuidado de la DM, conseguían una reducción significativa de la HbA1c en los pacientes13.
Esto justifica que se pueda considerar al conocimiento que tiene el paciente sobre su DM2 (cDM2) como una variable importante para conseguir el control de la enfermedad, sin embargo, muy pocas veces se mide en estudios relacionados con la DM2. Por esta razón no está claro cuánto conocen los pacientes sobre su enfermedad y ni cuáles podrían ser las intervenciones educativas más eficaces para mejorar el cDM2. En base a esto, el objetivo de esta revisión fue estudiar cuanto conocimiento tienen los pacientes con diabéticos DM2 sobre su propia enfermedad.
Métodos
Protocolo y registro
Esta revisión sistemática se realizó siguiendo la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)14. El protocolo fue registrado en el “International prospective register of systematic reviews” (PROSPERO) con el número de identificación CRD42020208182.
Fuentes de información y Estrategia de búsqueda
La búsqueda se llevó a cabo en MEDLINE (via pubmed), Scopus, CINAHL, y PsycINFO hasta el 1 de abril de 2024. La estrategia de búsqueda principal se realizó en Medline. A partir de ella se adecuaron a las demás bases de datos (Tabla 1).
Tabla 1. Estrategias de búsqueda utilizadas en cada base de datos.
| Base de datos | Estrategia |
|---|---|
| Medline | ((“Diabetes Mellitus, Type 2”[Mesh]) AND “Health Knowledge, Attitudes, Practice”[Mesh]) AND (“Surveys and Questionnaires”[Mesh]) |
| Scopus | ( ( TITLE-ABS-KEY ( “Questionnaires and Surveys” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Survey Methods” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Methods,Survey” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Survey Method” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Methodology,Survey” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Survey Methodology” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Community Surveys” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Community Survey” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Survey,Community” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Surveys,Community” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Repeated Rounds of Survey” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Surveys” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Survey” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Questionnaire Design” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Design,Questionnaire” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Designs,Questionnaire” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Questionnaire Designs” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Baseline Survey” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Baseline Surveys” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Survey,Baseline” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Surveys,Baseline” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Respondents” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Respondent” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Randomized Response Technique” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Randomized Response Techniques” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Response Technique,Randomized” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Response Techniques,Randomized” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Techniques,Randomized Response” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Questionnaires” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Questionnaire” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Nonrespondents” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Nonrespondent” ) ) ) AND ( ( TITLE-ABS-KEY ( “Diabetes Mellitus,Type 2” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Diabetes,Type 2” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Type 2 Diabetes Mellitus” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “Diabetes Mellitus,Type II” ) ) ) AND ( TITLE-ABS-KEY ( “health knowledge, attitudes, practice” ) ) |
| Psycinfo | MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE(“Type 2 Diabetes”) AND MAINSUBJECT.EXACT(“Health Knowledge “) AND MAINSUBJECT.EXACT(“Questionnaires”) |
| CINAHL | MH “Diabetes Mellitus, Type 2” AND MH “Health Knowledge” AND MH “Questionnaires+” |
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) Estudios que tuviesen los siguientes diseños: ensayos clínicos aleatorizados, estudios cuasiexperimentales y estudios observacionales (casos y control, transversales y de cohortes); (2) estudios que midan el conocimiento que tienen los pacientes diagnosticados con DM2 sobre su enfermedad con cuestionarios previamente validados; (3) que fueron publicados en inglés o español (4) publicados hasta el 1 de abril de 2024.
Selección de artículos
Tras eliminar los artículos duplicados, se llevó a cabo un proceso de selección en función del título y el abstract. En caso de duda para la inclusión, se procedió a la lectura del artículo completo. También se revisaron todas las referencias de los artículos incluidos para localizar publicaciones que pudiesen formar parte de la revisión. Este proceso se realizó por dos revisores de forma independiente (RB,H y EP,E). En caso de discrepancias, un tercer revisor (GC,JP) hizo de mediador hasta llegar a un consenso. Se midió el grado de acuerdo entre los autores para la inclusión de los artículos mediante el estadístico Kappa. Se consideró un acuerdo aceptable κ > 80 %.
Extracción de datos
La extracción de datos fue llevada a cabo por 2 autores de forma independiente. Los datos extraídos incluyen: (1) título, año de publicación, autor y país donde se realizó la investigación; (2) diseño del estudio y herramienta/instrumento para medir el conocimiento sobre la DM2; (3) número de participantes, criterios de inclusión y exclusión, características generales de la población, nivel de educación; (4) Aspectos sobre el conocimiento de la DM2 (CDM2): niveles objetivos de glucosa en sangre, niveles objetivos de HbA1c, identificación de síntomas de la hipoglicemia y como evitarlas, importancia de una alimentación adecuada, etc; (5) Aspectos relacionados con la adherencia al tratamiento.
Riesgo de sesgo
Para los estudios transversales, se utilizó la herramienta “Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies” de la National Heart, Lung, Blood Institute (NHLBI). En esta la evaluación general del sesgo se hizo tomando como base la presencia de faltas importantes en el estudio (ítems 6, 9, 11 y 14). Estos ítems evalúan si las variables se midieron con herramientas válidas y fiable, y si se consideraron factores de confusión en el análisis de datos. Si algún estudio tuvo como respuesta “high-risk”(riesgo elevado), “not reported” (no publicado) o “cannot be determined” (no se puede determinar) en algún ítem, se consideraría como alto riesgo de sesgo. Por el contrario, si el estudio tiene “low risk” (riesgo bajo) en todos los ítems, se considerará como bajo riesgo de sesgo. En los demás casos los estudios se considerarán como “fair”(aceptable).
Para los estudios cuasiexperimentales, se utilizó la herramienta Quality Assessment Tool for Before-After (Pre-Post) Studies With No Control Group de la NHLBI. Se consideró que un estudio tenía un riesgo de sesgo alto si presentaba alguna falta importante en los ítems 6, 7 o 10, que evalúan el diseño y la ejecución de la intervención, si las variables resultados fueron medidas adecuadamente y si los análisis estadísticos utilizados en el estudio examinan cambios antes y después de la intervención.
La evaluación de los ensayos clínicos aleatorizados se realizó con la herramienta “Revised Cochrane risk of bias tool for randomized trials” (RoB 2), donde se estudia el sesgo en 5 temas (proceso de aleatorización, desviaciones de la intervención planteada, falta de datos de resultados, medición de los resultados y selección de resultados publicados). Cada tema puede tener 3 clasificaciones (sesgo bajo, algunas preocupaciones o sesgo alto) en función de las preguntas de cada tema. La clasificación del sesgo de cada estudio también utiliza la misma clasificación de cada tema, donde se considera que un estudio tiene un “sesgo bajo” cuando tiene una calificación de “sesgo bajo” en todos los temas, un sesgo moderado cuando por lo menos uno de los temas tiene una clasificación de “algunas preocupaciones” y un sesgo alto cuando tiene por lo menos un tema con una clasificación de “alto sesgo”.
La evaluación se realizó por dos autores (RB,H y EP,E) independientemente, para identificar artículos con un riesgo elevado de sesgo. Para resolver desacuerdos entre los 2 autores, un tercer autor (GC,JP) participará en la decisión final.
Resultados
Las estrategias de búsqueda dieron lugar a 2085 artículos potenciales, de los cuales 765 estuvieron duplicados. Tras finalizar el proceso de selección, 35 de ellos fueron incluidos en el estudio (Figura 1). El coeficiente de Kappa de concordancia entre los autores fue de 0,88.
Fuente: Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372;n71. doi: 10.1136/bmj.n71
Figura 1. Flujo de información a través de las diferentes fases de la revisión sistemática.
Las principales causas de exclusión fueron: a) El estudio no presentaba datos de validez y/o fiabilidad de la herramienta de medida; b) artículos sin acceso; c) no se midió el conocimiento sobre la DM2; d) diseño del estudio.
De los artículos incluidos, 29 tuvieron un diseño transversal, 4 fueron ensayos clínicos aleatorizados y 2 tuvieron un diseño cuasiexperimental. De acuerdo con su procedencia, 14 artículos fueron realizados en América, 16 en Asia, 2 en Oceanía, 2 en África y 1 en Europa. El estudio con menor tamaño de muestra fue el de Vincent et al.15 con 17 pacientes y el de mayor tamaño de muestra, el de Al Adsani et al.16 con 5114 pacientes. La edad de los pacientes incluidos en los distintos trabajos estuvo entre los 50-75 años. El artículo de Souza et al.17 fue el que contenía la muestra de mayor edad media (75.9; DE: 6.2 años) mientras que el de Nazir et al18 tuvo edad media más baja (50,8 ± 9,7 años) (Tabla 2).
Tabla 2. Caracterización de los artículos incluidos.
| Estudios transversales | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Autor, Año | País | N | Edad media años | Sexo (% masculino) | |
| Cántaro, 201619 | Perú | 464 | 64,3 ± 11,2 | 47,5 | |
| He, 200720 | China | 100 | 55,7 | 55,0 | |
| Al-Qazaz, 201121 | Malaysia | 505 | 58,2 (DE: 9,2) | 50,7 | |
| Nazir, 201618 | Pakistán | 392 | 50,8 ± 9,7 | 56,6 | |
| Bezo, 202022 | Islas Salomón | 140 | 53,4 (DE: 9,5) | 52,1 | |
| Souza, 201417 | Brasil | 129 | 75,9 (DE: 6,2) | 30,2 | |
| Sweileh, 201423 | Palestina | 405 | 58,3 ± 10,4 | 46,7 | |
| Hashim, 201624 | Emiratos Árabes Unidos | 165 | * | 12,1 | |
| Zowgar, 201825 | Arabia Saudita | 744 | * | 55,1 | |
| Kueh, 201526 | Australia | 291 | 55,8 (DE: 11,1) | 66,0 | |
| Syed, 201927 | Pakistán | 401 | 52,9 | 43,6 | |
| Al-Adsani, 200916 | Kuwait | 5114 | 55,6 ± 10,4 | 31,8 | |
| Rothman, 200528 | EU | 217 | 55,1 (DE: 11,8) | 44 | |
| Amaral, 202129 | Brasil | 412 | * | 30,3 | |
| Abbasi, 201830 | Malasia | 386 | 54,2 ± 7,8 | 47,40 | |
| Yeh, 201831 | Taiwán | 1059 | 57 (DE: 10,8) | 50,9 | |
| Collins, 201032 | Reino Unido | 99 | 56,8 | 63,0 | |
| Shawahna, 202133 | Palestina | 220 | 57,0 | 46,3 | |
| Murata, 200334 | EU | 180 | 65,4 ± 9,6 | 94,0 | |
| Rupel, 202135 | Eslovenia | 191 | 74,9 ± 6,6 | 44,5 | |
| Chin, 202136 | EU | 674 | 63,6 (DE: 10,1) | 44,8 | |
| Alaofe, 202137 | Benín | 300 | 54,9±11,4 | 29,3 | |
| Capellari, 202038 | Brasil | 71 | 61,8 ± 14,9 | 52,1 | |
| Egede, 20147 | EU | 201 | * | * | |
| Reagan, 201639 | EU | 124 | 47,32 (SD= 9,46) | 93,5 | |
| Ghannadi, 201640 | Irán | 117 | 68,7 ± 9,3 | 64,1 | |
| Riaz, 202341 | Arabia Saudita | 400 | * | 53.0 | |
| Almheiri, 202442 | Emiratos Árabes Unidos | 350 | 61.0 | 35.7 | |
| Wang, 202343 | China | 383 | * | 44.91 | |
| Estudios Cuasiexperimentales | |||||
| Autor, Año | País | N | Edad media años | Sexo (% masculino) | Intervención educativa |
| Hu, 201444 | USA | 31 | 50 (SD=11) | 25,0 | 8 sesiones semanales |
| Arafa, 202045 | Egipto | 294 | 53,3 ± 11,3 | 38,4 | 4 sesiones de 20-30 min |
| Ensayos clínicos aleatorizados | |||||
| Pacaud, 201246 | Canadá | GI1: 29 GI2: 18 GC: 21 | GI1: 54,0 ± 9,3 GI2: 52,1 ± 8,8 GC: 56,3 ± 8,1 | GC: 47 GI1: 41 GI2: 55 | Web estática Web interactiva |
| Vincent, 200715 | USA | GI: 9 GC: 8 | GI: 56,7 (10,6) GC: 55,3 (8,2) | GI: 11 GC: 50 | 8 sesiones semanales de 2 horas |
| Garcia, 200147 | USA | GI: 250 GC: 252 | 50,27 ± 12,04 | 36,1 | Sesiones educativas semanales por 3 meses, luego sesiones de apoyo quincenal por 6 meses y luego sesiones de apoyo mensuales por 3 meses |
| Adam, 201848 | Canadá | GI1: 10 GI2: 11 | GI1: 46,8 ± 11,9 GI2: 56,2 ± 6,1 | GI1: 50 GI2:60 | Educación tradicional Mapas de conversación canadiense |
*sin datos globales (muestra dividida en grupos) GI: grupo intervención; GC: grupo control
Nivel de conocimiento sobre la DM2
Ninguna de las herramientas utilizadas para medir el conocimiento que tenía el paciente sobre la DM2 categorizó las puntuaciones obtenidas por los pacientes en “conocedores” o “no conocedores”. Sin embargo, algunos autores crearon puntos de corte para facilitar la interpretación de los datos. En los artículos donde se utilizaron 2 puntos de corte, se consideró que el paciente tenía un conocimiento adecuado o alto cuando su puntuación superaba el 75%-80%; se consideró que tenía un conocimiento moderado cuando la puntuación estaba entre el 60-75% y se consideró un conocimiento insuficiente si la puntuación no llegaba al 60%16,18,25,30. La distribución de los pacientes en función de su conocimiento (alto, moderado y bajo) fue similar en mayoría de los artículos. De tal forma que entre el 5% y el 20% de los pacientes tenían un conocimiento alto sobre la DM2, entre el 45% y 66% tenían un conocimiento moderado sobre la DM2, y entre el 29% y 36% tenían un conocimiento bajo sobre la DM2.
Por su parte, los artículos en donde se utilizó un único punto de corte diferían en el valor de éste para considerar si el paciente tenía un conocimiento adecuado o no. Los distintos valores para considerar que el conocimiento era adecuado fueron ≥50%, 53%, 60% o 75%19,27,29,38,45. En estos estudios entre 15.6% a 45.3% de la muestra tenían un conocimiento adecuado sobre la DM2.
En los estudios que no utilizaron puntos de corte y solo publicaron la puntuación obtenida por el paciente mostraron que sólo el 45-65% de las respuestas eran correctas (tabla 3).
Tabla 3. Variables de los artículos incluidos.
| Artículos transversales | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Autor, año | %HbA1c | %Adh | Medida de cDM2 (escala) | cDM2, media / nivel de cDM2 / % respuestas correctas | Variables relacionadas al cDM2 (p = < 0.05) |
| Cántaro, 201619 | --- | --- | DKQ-24 (0-24) | NC: Alto: 17 % Bajo: 83 % PMC: 12,9 ± 4,8 | Fuentes de información: Internet: OR = 2.03 (IC 95 % 1.32 - 3.14 Otros pacientes: OR = 1.99 (IC 95 % 1.20 - 3.31) Edad: > 70: OR = 0.39 (IC 95% 0.21-0.72) Educación: Postgrado: OR = 3.66 (IC 95 % 1.21 - 11.09) Años desde diagnóstico: > 12: OR = 1.91 (IC 95 % 0.21-0.72) |
| He, 200720 | <7 = 61 % 7 - 8 = 7 % > 8 = 22 % | --- | DKN† (0-30) | PMC: 22.1 ± 3.76 | Edad: r = -0.208 Ocupación: F = 5.572, d.f. = 3.96 Nivel educativo: F = 8.362, d.f. = 3.96 Familia con DM: t = 6.978 Tratamiento: F = 7.621, d.f. = 2.97 |
| Al-Qazaz, 201121 | ≤ 6.5 = 20.8 % > 6.5 = 79.2 % | 6.5 (IQR, 4.75-7.75) | MDKT† (0-14) | PMC: 7 (IQR, 5.0-10.0) | HbA1c: r = -0.390 Puntaje del MMAS: r = 0.456 |
| Nazir, 201618 | Media: 9 % (IQR, 8.2-10.2) | Baja adh: 71.94 | MDKT† (0-14) | NC: Alto: --- Mo: 62.5% Bajo: --- PMC: 8 (IQR, 6-10) | --- |
| Bezo, 202022 | --- | --- | DKQ-24 (0-24) | PMC: 13.39 (SD = 3.96) | --- |
| Souza, 201417 | Media: 7.2 % (1.4) | --- | SKILLD† (0-10) | PMC: 4.2 (SD=2.6) | Alfabetización funcional en salud‡ |
| Sweileh, 201423 | --- | Adh: 57.3 No adh: 42.7 | MDKT† (0-14) | PMC: 8 (7-10) | Adherencia: OR = 0.8 (0.7 - 0.9) |
| Hashim, 201624 | --- | --- | MDKT† (0-14) | PMC: 6.6 (SD=1.8) | --- |
| Zowgar, 201825 | --- | Adh 73.3 | DKT2† (0-23) | NC: Alto: 4.7 % Mo: 66.1 % Bajo: 29.2 % | Edad‡ Nivel educativo‡ Duración de DM‡ Familia con DM‡ Uso de glucómetro‡ Uso de zapatos médicos‡ |
| Kueh, 201526 | --- | --- | DKN-A (0-100) | PMC: 61.7 (SD=19.61) | Edad: r = -.155 Duración de DM: r = .205 |
| Syed, 201927 | Media: 8.66 ± 1,9 % | --- | DKQ-24† (1-24) | NC: Su: 33.7 % In: 66.3 % | Residencia rural/urbana‡ Alfabetización‡ Ingresos mensuales‡ |
| Al-Adsani, 200916 | < 7 = 24.5 % 7 - 8 = 17.6 % > 8 = 57.9% | --- | MDKT† (0-14) | NC: Alto: 9.7 % Mo: --- Bajo: --- PMC: 58.9 ± 22.1 % | Edad‡ Nivel educativo‡ Ingresos familiares‡ Monitorización de glucosa en Casa‡ Estatus de fumador‡ Complicaciones de la DM‡ HbA1c‡ |
| Rothman, 200528 | Media: 10.8% (2.3) | --- | SKILLD (0-10) | PMC: 49.5 % (SD = 23.7) | Ingresos familiares: r = 0.22 Educación: r = 0.36 Alfabetización: r = 0.33 Duración de la DM: r = 0.30 Uso de insulina: r = 0.28 HbA1c: r = -0.16 |
| Amaral, 202129 | --- | --- | DKN-A† (0-15) | NC: Su: 45.3 % In: 54.7 % | Nunca haber participado de un grupo de educación: OR = 2.0 (1.2 - 3.1)* ≥ 60 años: OR = 2.2 (1.3 - 3.6)* Analfabeta o educación primaria: OR = 8.4 (2.2 - 31.7)* ≤ salario mínimo: OR = 2.4 (1.1 - 5.6)* |
| Abbasi, 201830 | --- | --- | SDKT true and false† | NC: Alto:15,45 % Mo: 47.75 % Bajo: 36.80 % | Grupos de edad: r = 0.173 Cualificaciones académicas r = 0.785 Ocupaciones: r = 0.358 Ingresos mensuales: r = 0.556 Tipo de terapia actual: r = 0.133 Educación sobre DM: r = 0.113 tener comorbilidades relacionadas al: corazón: r = 0.153 Presión arterial: r = -0.171 |
| Yeh, 201831 | Media: 7.45 % (SD = 1.25) | --- | Cuestionario propio (0-25) | PMC: 16.79 (SD= 1.98, Range = 8-20) | Nivel educativo‡ Sin cuidador‡ |
| Collins, 201032 | --- | --- | SDKT true and false | PMC: 65 % | --- |
| Shawahna R, 202133 | < 7 = 24.1 % ≥ 7 = 75.9 % | --- | Cuestionario propio | PMC: 6.0 (4.5, 7.5) | Nivel educativo: r = 0.27 |
| Murata, 200334 | Media: 8.2 ± 1.7 % | --- | MDKT (0-23) | PMC: 64.9 ± 15.3 % | Edad: r = -0.296 Años de educación: r = 0.208 Duración de tratamiento: r = -0.153 MMSE score: r = 0.242 |
| Rupel, 202135 | --- | --- | MDKT† (0-14) | PMC:7.96 ± 2.36 | --- |
| Chin, 202136 | --- | --- | DKQ-24 (0-24) | PMC: 18.66 (2.94) | Edad: r = -0.11 Nivel Educativo: r = 0.18 Capacidad de procesamiento: r = 0.25 Alfabetización de la salud: r = 0.25 |
| Alaofe, 202137 | --- | --- | SKILLD† (0-26) | PMC: 15.52 ± 3.34 | Femenino: AOR = 1.91, 95 %CI = 1.9 - 3.8 Educación Formal: AOR = 1.54, 95 % CI = 1.1-2.3 Casado: AOR = 2.64, 95 % CI = 1.4 - 4.9 Funcionario público si/no: AOR = 2.21, 95%CI = 1.8 - 5.9 ≥ 10 años con DM: AOR = 4.28, 95%CI = 2.11 - 9.66 |
| Capellari, 202038 | Media: 7.5 % (6.42- 8.27) | --- | DKN-A† (0-16) | NC: Su: 33.8 % In: 76.2 % PMC: 8.4 ± 2.55 | --- |
| Egede, 20147 | --- | --- | DKT(0-23) | PMC: Deprimidos 12.9 (3.3) no deprimidos 13.5 (4.2) | --- |
| Reagan, 201639 | Media: 8.17 % (SD=1.96) | --- | SKILLD† (0-10) | PMC: 67.66 % (SD=18.75) | --- |
| Ghannadi, 201640 | Media: 7.02 ± 1.16 % | --- | Cuestionario propio | PMC: 59.90 ± 11.23 % | Edad: r = -0.284 HbA1c: r = -0.438 FPG: r = -0.277 |
| Riaz, 202341 | --- | --- | DKQ-24 adaptada† (0-19) | PMC: 30.4 % | Edad‡ Nivel educativo‡ Ingresos mensuales‡ |
| Almheiri, 202442 | Media: 7.8 % | --- | Cuestionario propio (0-24) | 62.5 % | Edad: r = -0.14 Practicas: r = 0.123 |
| Wang, 202343 | --- | --- | DKN modificado (0-20) | 8.81 ± 3.61 | Auto eficacia: β = 0.059 |
| Artículos cuasiexperimentales | |||||
| Hu, 201444 | Media en: Baseline (95% CI): 8.1 % (7.38, 8.89) Post-intervencion(95%CI): 7.9 % (7.15, 8.55) 1 month post-intervencion(95%CI): 7.7% (7.01, 8.44) | --- | SKILLD (0-10) | PMC: Baseline: 4.07 (KR-20= 3.32, 4.82) Post-intervencion(95%CI): 9.08 (KR-20: 8.32, 9.85) 1 month post-intervencion(95%CI): 8.62 (8.08, 9.17) | Variables significativas a la intervención Presión arterial sistólica: r = −0.684 Auto eficacia en diabetes: r = 0.129 SDSCA dieta general: r = 0.277 SDSCA dieta especifica: r = 0.083 SDSCA pruebas de azúcar en sangre: r = 0.282 Puntaje de conocimiento en diabetes: r = 0.501 SDSCA puntaje de cuidados de pies r = 0.242 Puntaje de BRFSS: r = 0.060 SF-12 puntaciones físicas: r = 0.788 SF-12 puntaciones mentales: r = 0.599 |
| Arafa, 202045 | --- | --- | DKQ† (0-13) | NC: Baseline Optimal: 15.6 % Suboptimal: 84.4 % Post- intervention: Optimal: 40.1 % Suboptimal: 59.9 % | Mujer: OR = 6.6 (2.7 - 16.4) Analfabeta: OR = 8.6 (2.7 - 27.4) Residencia rural: OR = 4.1 (1.6 - 10.6) |
| Ensayos clínicos aleatorizados | |||||
| Pacaud, 201246 | Baseline Web interactiva: 7.2 ± 1.8 Web estatica: 6.9 ± 1.6 Control: 7.3 ± 2.1 Post-intervencion Web interactive: Masculino: 6.38 (0.77) Femenino: 6.34 (1.16) Control Masculino: 7.51 (2.11) Femenino: 6.44 (0.78) | --- | MDKT (0-23) | PMC: Web interactiva: Masculino: 45.33 % (33.65) Femenino: 60.65 % (24.35) Web estatica: Masculino: 61.90 % (23.43) Femenino: 53.25 % (32.97) Control: Masculino25.90 % (34.04) Femenino 45.27 % Post-intervencion Web interactiva Masculino: 59.67 % (28.62) Femenino: 57.88 % (24.28) Web estática Masculino: 62.90 % (22.26) Femenino: 61.63 % (25.59) Control Masculino:38.00 % (33.53) Femenino: 54.45 % | --- |
| Vincent, 200715 | Baseline I: 6.60 (0.9) C: 6.68 (1.2) 4 semanas Post-intervencion I: 6.14 (0.5) C: 6.84 (1.3) | --- | DKQ-24 (0-24) | PMC: Baseline I: 15.11 (2.6) C: 17.38 (2.1) Post-intervencion I: 16.89 (3.3) C: 17.0 (2.7) 4 semanas post-intervencion I: 17.67 (3.5) C: 17.63 (2.3) | --- |
| Garcia, 200147 | --- | --- | DKQ-24 (0-24) | PMC: Baseline I: 13.66 ± 3.82 C: 14.00 ± 3.81 3 meses post intervencion: I: 15.71 ± 3.42 C: 14.34 ± 3.58 | --- |
| Adam, 201848 | Baseline Grupo MC: 8.74 ± 2.83 Grupo ET: 8.54 ± 2.24 3 meses post-intervencion: Grupo MC: 7.45 ± 1.40 Grupo ET: 7.78 ± 1.32 | --- | Cuestionario propio (0-20) | PMC: Baseline Grupo MC: 15.20 ± 3.43 Grupo ET: 14.73 ± 2.41 2 semanas Post-intervencion: Grupo MC: 18.10 ± 1.60 Grupo ET: 16.18 ± 1.40 3 meses post-intervencion Grupo MC: 17.90 ± 1.79 Grupo ET: 15.82 ± 1.60 | Significativa a intervención educativa: HbA1c disminuyó |
%Adh: Porcentaje de adherencia. DKN-A: Diabetes Knowledge Assessment Scales; DKQ: Diabetes Knowledge Questionnaire; DKQ-24: Diabetes Knowledge Questionnaire; DKT2: Revised Diabetes Knowledge Test; MDKT: Michigan Diabetes Knowledge Test; SDKT: Simplified Diabetes Knowledge Scale; SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy in Diabetes Scale.
NC: Nivel de Conocimiento: Al (Alto), Mo (Moderado), Ba (Bajo), Su (Suficiente), In (Insuficiente); PMC: Puntuación media del cDM2;
*Variables relacionadas a un cDM2 insuficiente
†Herramienta traducida al idioma del país de estudio
‡No se publicó los valores de r
El estudio de Amaral et al.29 fue el que tuvo la mayor cantidad de pacientes (45.3% de la muestra) con conocimiento adecuado (puntuación ≥ 53%), mientras que el estudio Cántaro et al.19 fue en donde se encontró la mayor cantidad de pacientes (83% de la muestra) con un conocimiento inadecuado (respuestas correctas ≤ 75%).
El nivel de conocimiento sobre la DM2 estuvo relacionado de forma estadísticamente significativa a distintas variables, como la edad (a mayor edad, menor el cDM2), Nivel educativo (a mayor nivel educativo, mayor cDM2), HbA1c (a menor HbA1c, mayor cDM2), tiempo desde diagnóstico de DM2 (a mayor tiempo, mayor cDM2), e ingresos económicos (a menores ingresos, menor cDM2) (tabla 3).
Herramientas de medida del conocimiento sobre la DM2
Entre los trabajos incluidos se identificaron 10 cuestionarios para medir el conocimiento de los pacientes sobre la DM2, de los cuales dos también median aptitudes y prácticas en DM31,33. De todos ellos, el Michigan Diabetes Knowledge Test (MDKT-23)49, Diabetes Knowledge Questionnaire (DKQ-24)47, Diabetes Knowledge Assessment Scale (DNK 15)48, Spoken Knowledge in Low Literacy in Diabetes Scale (SKILLD)28 y Revised Diabetes Knowledge Test (DKT2-23)51 fueron traducidos a varios idiomas. El cuestionario más utilizado fue el (MDKT-23)49 que también fue el que contaba con más traducciones (holandés, malasio, etíope, urdu, árabe y esloveno), seguido por el DKQ-2447 (español, chino y urdu).
Hemoglobina glicosilada (HbA1C)
La HbA1c solo se midió en 16 estudios. En la mayoría de los artículos solo se midió la media de la HbA1c de toda la muestra y solamente en 4 artículos se clasificaron los valores de HbA1c (en adecuado o no adecuado dependiendo del valor obtenido). De estos 4 estudios, el porcentaje de pacientes con niveles adecuados de HbA1c fueron el 20,8%21, 24,1%33, 24,5%16 y 61,0%20 de la muestra. En los artículos que solo se midió la media, solo 1 artículo tuvo una media de HbA1c por debajo del 7 %15.
Adherencia al tratamiento
La adherencia se midió en cuatro artículos mediante los cuestionarios, Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)18,21, MMAS-823 y un cuestionario propio25. Tres de ellos clasificaron a los pacientes como “adherentes” y “no adherente”18,23,25. El trabajo de Zowga A. et al.25 fue el que más pacientes adherentes reportó (73,3%) y el de Nazir S. et al.18 el que menos (28,1%). El estudio de Al-Qazaz H et al.21 solo publicó la puntuación media obtenida por los pacientes de toda la muestra (Tabla 3).
Riesgo de Sesgo
En los estudios transversales, cinco artículos no midieron variables confusoras en sus estudios, por tanto, la relación de las variables resultado no fue ajustada en función de las variables predictoras (ítem 14). Estos artículos se consideraron como de alto riesgo de sesgo. El resto de los artículos incluidos tenían un nivel aceptable de sesgo (Tabla 4).
Tabla 4. Evaluación del Riesgo de sesgo de los artículos transversales incluidos.
| Artículo | Ítems | Total | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||
| Cántaro, 201619 | B | B | B | B | B | NA | NA | B | B | A | B | B | B | B | Aceptable |
| He, 200720 | B | B | ND | B | B | NA | NA | B | B | A | B | B | B | B | Aceptable |
| Al-Qazaz, 201121 | B | B | B | B | B | NA | NA | B | B | A | B | A | ND | B | Aceptable |
| Nazir, 201618 | B | B | ND | B | B | NA | NA | B | B | A | B | A | ND | B | Aceptable |
| Bezo, 202022 | B | B | ND | B | A | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Souza, 201417 | B | B | B | B | A | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Sweileh, 201423 | B | B | ND | B | B | NA | NA | A | B | A | B | NP | B | B | Aceptable |
| Hashim, 201624 | B | B | NP | B | B | NA | NA | B | B | A | B | NP | B | B | Aceptable |
| Zowgar, 201825 | B | B | B | B | B | NA | NA | B | B | A | B | NP | B | A | Deficiente |
| Kueh, 201526 | B | B | B | B | A | NA | NA | B | B | A | B | NP | NP | B | Aceptable |
| Syed, 201927 | B | B | NP | B | B | NA | NA | A | B | A | B | A | NP | A | Deficiente |
| Al-Adsani, 200916 | B | B | B | A | A | NA | NA | B | B | A | B | B | A | B | Aceptable |
| Rothman, 200528 | B | B | B | B | A | NA | NA | B | B | A | B | B | A | A | Deficiente |
| Amaral, 202129 | B | B | NP | B | B | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Abbasi, 201830 | B | B | B | A | B | NA | NA | B | B | A | B | A | B | A | Deficiente |
| Yeh, 201831 | B | B | B | A | A | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Collins, 201032 | B | B | ND | B | A | NA | NA | B | B | A | B | ND | B | A | Deficiente |
| Shawahna, 202133 | B | B | B | B | B | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Bueno |
| Murata, 200334 | B | B | ND | B | A | NA | NA | B | B | NA | B | A | B | B | Aceptable |
| Rupel, 202135 | B | B | ND | B | A | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Chin, 202136 | B | B | ND | B | B | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Alaofe, 202137 | B | B | ND | B | B | NA | NA | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Capellari, 202038 | B | B | ND | B | A | ND | B | B | B | A | B | A | B | A | Deficiente |
| Egede, 20147 | B | B | ND | B | A | B | ND | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Reagan, 201639 | B | B | ND | B | B | B | ND | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Ghannadi, 201640 | B | B | ND | B | A | B | ND | B | B | A | B | A | B | B | Aceptable |
| Riaz, 202341 | B | B | ND | B | B | NA | NA | B | B | A | B | ND | B | B | Aceptable |
| Almheiri, 202442 | B | B | ND | B | B | NA | NA | B | B | A | B | ND | B | B | Aceptable |
| Wang, 202343 | B | B | ND | B | B | NA | NA | B | B | A | B | NA | B | B | Aceptable |
ND: No se puede determinar; B: Bajo riesgo; A: Alto riesgo; NA: No aplicable; NP: No publicado
Los estudios cuasi-experimentales no tuvieron ninguna falta grave y todos tuvieron una puntuación aceptable de sesgo (tabla 5). Por su parte, los ensayos clínicos aleatorizados también tuvieron un nivel de sesgo aceptable (“some concerns”) (tabla 6).
Tabla 5. Evaluación del riesgo de sesgo de los artículos cuasiexperimentales incluidos.
| Artículo | Ítem | Total | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ||
| Hu, 201444 | B | B | B | B | A | B | B | NP | B | B | B | NP | Aceptable |
| Arafa, 201945 | B | B | B | B | A | B | B | A | A | B | A | NP | Aceptable |
B: Bajo riesgo; A: Alto riesgo; NP: No publicado
Tabla 6. Evaluación del riesgo de sesgo de los ensayos clínicos aleatorizados.
| Autor (año) | PA | DIP | DRP | MR | SRR | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacaud, 201246 | AP | B | B | B | B | Aceptable |
| Vincent, 200715 | B | AP | B | B | B | Aceptable |
| Garcia, 200147 | AP | B | B | B | AP | Aceptable |
| Adam, 201848 | AP | AP | B | B | AP | Aceptable |
PA: Proceso de aleatorización; DIP: desviación de la intervención Planeada; DRP: Datos de los resultados perdidos; MR: Medición de resultados; SRR: Selección de los resultados reportados; AP: Algunas Preocupaciones; B: Bajo Riesgo.
Discusión
Los resultados de esta revisión mostraron que el cDM2 es bajo en la mayoría de los pacientes con DM2, de hecho, el estudio con la mayor cantidad de pacientes con conocimiento adecuado apenas llego a un 45% de la muestra29. También se observó que el cDM2 estuvo relacionado con el nivel educativo, la edad y el tiempo desde el diagnóstico de la enfermedad en la mayoría de los estudios.
En la mayoría de los artículos, aproximadamente un 70% de los pacientes no tenían un conocimiento adecuado y desconocían aspectos básicos de la DM2 (niveles adecuados de glucemia en sangre, valor adecuado de HbA1c, identificación correcta de los alimentos con mayor índice glucémico, síntomas de hiperglucemia, tratamiento de la hipoglucemia, etc…)25,52. Un dato a tener en cuenta fue que la cDM2 inadecuado estuvo presente tanto en países desarrollados como en desarrollo. Esto puede ser debido a la inexistencia de programas de educación respecto a esta enfermedad, a su ineficacia y en muchas ocasiones, al acceso limitado a este tipo de servicios.
Los trabajos incluidos en esta revisión que tenían una intervención educativa con el objetivo de mejorar el conocimiento y el autocuidado sobre la DM2 (ECAs) muestran que estos programas pueden ser beneficiosos para el paciente. En los de Adam L.48 y Pacaud D.46 se mostró una disminución estadísticamente significativa del valor de HbA1c. Los estudios de Hu J.44 y Vincent D.15 también mostraron una disminución del valor HbA1c aunque no fueron estadísticamente significativas probablemente por el pequeño tamaño de muestra utilizado (36 y 20 pacientes respectivamente). Estos resultados sugieren que el cDM2 puede ayudar al control de la enfermedad, pero es necesario realizar más estudios, con tamaños de muestra adecuados, con criterios de inclusión y exclusión más rigurosos que permitan establecer una relación causal real entre la formación que recibe el paciente, el cDM2 adquirido y el control de la DM2.
Al comparar todas las variables disponibles en cada estudio, no es posible identificar una relación constante entre distintas variables estudiadas y el cDM2. La hipótesis de partida de este trabajo era que cuanto mayor fuese el cDM2, más consciente sería el paciente de los problemas que podría acarrear su enfermedad y sería más adherente al tratamiento para evitar dichos problemas. De esta forma el paciente podría conseguir un valor de HbA1c adecuado según su sexo, edad y enfermedades concomitantes acorde las recomendaciones de las guías clínicas. Esto fue así en los resultados obtenidos por Rothman R.28, Murata GH.34, y He X.20, en donde casi un 80% de los pacientes tenían un valor de HbA1c adecuado a la vez que la media del su cDM2 fue alta. En este sentido van otros estudios como el de Souza J.17 donde la mayoría de la muestra tenía un cDM2 deficiente y tenían la media del valor de HbA1c ligeramente elevada (7.2%). Por su parte, el estudio de Zowgar A.25 apunta en la misma dirección ya que casi el 70% de la muestra tenían un cDM2 alto o moderado y el 73% de la muestra era adherente al tratamiento, sin embargo no aporta datos que indiquen si la relación es estadísticamente significativa o no. Todos estos estudios, aunque no son ECAs y tienen mayor riesgo de sesgo, apuntan en la misma dirección que los cuatros ECAs incluidos, por lo tanto, parece que hay una relación entre el conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad y el control de la misma. Esto no ocurre solamente en la DM2, también está presente en otras enfermedades crónicas como HTA53,54 o asma55. Se ha comprobado que la educación sanitaria enfocada a las necesidades de cada paciente tiene un impacto positivo en la disminución de complicaciones que puede causar la enfermedad y en la calidad de vida del paciente, de hecho, un metaanálisis reciente concluyó que los programas educativos enfocados a la DM reducían el riesgo de ulceras en pies en aproximadamente un 50% (OR= 0,54; IC95% CI 0.29, 1.00), reducían el riesgo de amputaciones (OR 0.34; IC95%: 0,13-0,88) y la HbA1c (diferencia media estandarizada fue -0.73; IC95%: -1.26 - -0.20)56. Así pues, debido a la complejidad del autocuidado de la DM2, donde se requiere conocimientos sobre la nutrición, uso de medicamentos, ejercicio físico y cuidados especiales (p.e: pies), es de vital importancia la implicación de distintos profesionales sanitarios en los programas educativos para brindar una atención integral al paciente. Una intervención multidisciplinar puede proporcionar al paciente un refuerzo constante del conocimiento desde los distintos puntos de vista que afectan a la enfermedad6,57.
Por lo tanto, y en función de los datos obtenidos (tabla 3), el cDM2 es un punto importante relacionado con el control de la DM2. Por esta razón, es necesario diseñar e implantar programas de formación terapéutica en DM2 que permitan al paciente entender su enfermedad y la importancia de mantener sus niveles de glucemia dentro de los límites aprobados por las guías de práctica clínica, que le ayuden a entender la importancia del su tratamiento y como tomarlo adecuadamente para conseguir los objetivos terapéuticos acordados con su médico, y que muestren la importancia llevar unos hábitos de vida adecuados (dieta y ejercicio físico principalmente) para ayudar al tratamiento farmacológico. Además, estos programas deben de incluir la formación necesaria para que el paciente sea capaz de automonitorizar su enfermedad y ayudar al profesional sanitario a tomar decisiones que ayuden a mejorar su calidad de vida.
Los resultados de este trabajo deben de interpretarse con cautela debido a la existencia de algunas limitaciones como el hecho de que la comparación de los resultados del cDM2 entre los distintos estudios fue muy difícil debido a la gran diversidad de herramientas de medida utilizadas y de formas de presentar los resultados. Para salvar este problema se incluyeron solamente estudios que utilizaran herramientas que hubiesen mostrado su validez y fiabilidad. Por otra parte, debido a que la mayoría de los estudios incluidos son de diseño transversal no es posible determinar causalidad, y por tanto si la falta de cDM2 puede ser causa de falta de adherencia o de control de la enfermedad. Además, todos los artículos incluidos tenían ligeras faltas metodológicas y aunque la mayoría obtuvieron una puntuación “aceptable” respecto al riesgo de sesgo, otros artículos incluidos mostraban un riesgo de sesgo “deficiente”. Esto debe ser tenido en cuenta.
Conclusión
La mayoría de los pacientes diabéticos tuvieron un conocimiento deficiente sobre la DM2, no obstante, un conocimiento adecuado se ha relacionado positivamente con el control de la enfermedad. Sin embargo, es necesario aportar más evidencia que demuestre la relación causal entre el cDM2, la adherencia al tratamiento y el control de la DM2. El diseño y la implantación de programas de formación terapéutica en DM2 pueden ayudar a mejorar dicho cDM2 de forma que el paciente sea más consciente de los problemas que puede acarrear su enfermedad y pueda evitar, trabajando con los profesionales de la salud, las complicaciones de la DM2 a corto y largo plazo para mejorar su calidad de vida.
