Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Puntos clave
La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, donde los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, biológicos y sintéticos dirigidos, forman parte también del arsenal terapéutico junto a otros tratamientos de primera línea.
Actualmente no existen comparaciones directas entre los tratamientos farmacológicos disponibles, lo cual dificulta la toma de decisiones en la selección del fármaco más adecuado. Este estudio aportará una síntesis y análisis de la evidencia disponible que compare todos los tratamientos disponibles.
Se plantea la realización de una revisión sistemática y metaanálisis en red independiente que compare la eficacia y seguridad de los tratamientos disponibles para la artritis psoriásica activa refractaria frente a convencional mediante metaanálisis en red, contribuyendo así a la toma de decisiones clínicas.
Introducción
La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, con una presentación heterogénea, que presenta diversidad de manifestaciones músculo-esqueléticas y extraarticulares y asociada a diversas comorbilidades. Se caracteriza por la presencia de inflamación, deformidad y destrucción articular y pertenece al grupo de las espondiloartritis periféricas, que involucran a múltiples tejidos y dominios clínicos como la artritis, espondilitis, entesitis y dactilitis.1)
No está definida su etiopatogenia, se relaciona con factores genéticos, desencadenantes ambientales, factores locales según la ubicación de la enfermedad (articulaciones, piel, columna vertebral/entesis) y la interacción con respuestas inmunes innatas y adaptativas.2)
En la población general, la prevalencia de AP oscila entre 0,1 % y 1 %, y llega al 20 % entre los pacientes con psoriasis. Esta disparidad puede justificarse por heterogeneidad geográfica o metodológica. En las diferencias territoriales intervienen a factores genéticos, ambientales (clima e infecciones), estilos de vida y/o hábitos dietéticos y diferencias metodológicas o en la definición de la patología.3 Una revisión sistemática con metaanálisis estimó la tasa de prevalencia en la población general de 133 casos/100.000 habitantes (0,13 %) y una incidencia de 83 casos/100.000 habitantes-año.4 En España, la prevalencia de AP en la población general se estimó en 0,58 % (IC95 % 0,38-0,87).5)
En cuanto al tratamiento farmacológico, son fármacos de primera línea los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inyecciones locales de corticosteroides para los síntomas musculoesqueléticos, terapias tópicas para la psoriasis y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos convencionales (FAMEsc) como metotrexato (MTX). En segunda línea de tratamiento, para los pacientes no respondedores o intolerantes al tratamiento inicial, se recomienda el empleo de terapias biológicas (FAMEb) y FAME sintéticos dirigidos (FAMEsd),6,7 en monoterapia o en combinación con FAMEsc.
Se ha descrito que la eficacia y seguridad de las terapias biológicas se puede modificar según la experiencia previa a terapias biológicas, características de pacientes o a su uso combinado con FAMEsc o en monoterapia. Diferentes asociaciones profesionales proponen estrategias para la optimización del tratamiento.7-9 No obstante, en la actualidad no existen comparaciones directas entre la mayoría de los tratamientos farmacológicos disponibles, lo cual dificulta la toma de decisiones clínicas en la selección del fármaco más adecuado.
En la literatura científica publicada, se localizan cuatro revisiones sistemáticas con metaanálisis en red sobre los tratamientos para la artritis psoriásica refractaria. Estos trabajos presentan algunas diferencias respecto a este protocolo que pudieran modificar el enfoque y detalle de los resultados. En la mayoría de esas revisiones no se incluyen todos los tratamientos disponibles,10-12 las financian la industria farmacéutica10,11,13 y sus autores no realizan un análisis de sensibilidad mediante un metaanálisis por metodología frecuentista para evaluar los resultados.10-13
Por todo ello, el presente estudio pretende comparar la eficacia y seguridad de los tratamientos disponibles para la artritis psoriásica activa refractaria a tratamiento convencional mediante un metaanálisis en red y analizar posibles diferencias de subgrupos de pacientes en función del tratamiento previo recibido.
Métodos
El presente protocolo se desarrolló conforme a las directrices de PRISMA-P (Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols) así como sus extensiones para meta-análisis en red (PRISMA-NMA).14-15 Se ha registrado en PROSPERO (International prospective register of systematic reviews, CRD 420250620748 http://www.crd.york.ac.uk). La tabla 1 muestra los criterios de inclusión y exclusión contemplados.
En el Anexo (tabla A) se proporciona la evaluación realizada siguiendo la lista de verificación PRISMA-P completa. En el Anexo tabla suplementaria S1 se recogen los criterios de inclusión utilizados siguiendo el esquema PICO de la pregunta de investigación.
Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión.
| Criterios de inclusión |
|---|
| Ensayos clínicos controlados aleatorizados fase II o III, que proporcionen resultados sobre la respuesta del ACR (ACR50, ACR20 o ACR70) entre las semanas 16 y 24. Pacientes adultos diagnosticados de artritis psoriásica activa según los criterios CASPAR, tratados con FAMEb o FAMEsd. Uso de placebo, FAMEsc, FAMEb o FAMEsd como comparador. Si el estudio incluía también a pacientes que solo presentasen psoriasis, se requirió que los resultados se presentasen claramente diferenciados por patología. |
| Criterios de exclusión |
| Estudios realizados en menores de 18 años. |
ACR: American College of Rheumatology.
Criterios CASPAR (Criterios de Clasificación Para la Artritis Psoriásica); FAMEb: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad terapias biológicas; FAMEsc: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales; FAMEsc: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos dirigidos
Se realizará una búsqueda en las bases de datos de PubMed, Cochrane Library, EMBASE y Clinicaltrials (Anexo tabla suplementaria S2) así como en fuentes complementarias para identificar literatura gris. Se ha definido una estrategia de búsqueda, que se adaptará a las diferentes bases de datos, validada por una bibliotecaria con amplia experiencia, utilizando términos libres y controlados (MeSH y Emtree).
Extracción de datos y síntesis de resultados
Tras eliminar los duplicados, se realizará un cribado por título y resumen de todas las referencias identificadas para verificar que cumplen los criterios de inclusión establecidos. Dos revisores independientes revisarán y evaluarán a texto completo los artículos seleccionados. A lo largo del proceso, cualquier desacuerdo entre los revisores será resuelto mediante la intervención de un tercer revisor. Todo este proceso se realizará con el programa Rayyan QCRI.17
Se ha diseñado ad hoc una hoja de volcado de datos que incluye las siguientes variables: características del ensayo (nombre del estudio, autor principal, año, países de realización, diseño, cegamiento, número total de pacientes, presencia de resultados por subgrupos y duración del estudio), brazos de tratamiento, tiempo de evaluación de las variables, características de pacientes (sexo, edad, duración de la enfermedad), proporción de pacientes que recibe FAMEb previos, proporción de pacientes con MTX concomitante, variables del tratamiento (fármaco, dosis y posología), y características de los eventos adversos.
Síntesis cualitativa: Se realizará una síntesis cualitativa de la eficacia y seguridad de los diferentes tratamientos, con el foco en la comparación descriptiva de las principales características y resultados reportados en los estudios incluidos. Síntesis cuantitativa:
Síntesis cuantitativa: Se realizará un metaanálisis mediante modelo de efectos fijos o aleatorios, dependiendo del nivel de heterogeneidad presente. La heterogeneidad se evaluará mediante la prueba Q de Cochrane (considerando p < 0,10 como indicativa de heterogeneidad) y el índice I² (con un valor > 50 % indicativo de heterogeneidad sustancial). Además, se utilizará el criterio de información de desviación (DIC: Deviance Information Criterion), para evaluar la complejidad y el ajuste del modelo. Adicionalmente, se realizará un análisis de inconsistencia para determinar la concordancia entre comparaciones directas e indirectas.
Posteriormente, se ejecutará un metaanálisis en red para comparar de forma indirecta y simultánea los tratamientos incluidos en la revisión, aplicando metodología bayesiana (paquete GEMTC del programa R-Statistics®).16 Los resultados se analizarán por subgrupos en función a la exposición previa a FAMEb/sd y según el uso concomitante del FAMEb/sd con FAMEsc o en monoterapia.
Para determinar si las diferencias identificadas en el metaanálisis tienen relevancia clínica significativa, se aplicará la metodología descrita en la guía de alternativas terapéuticas equivalentes (ATE) del grupo GÉNESIS de la SEFH18. Para la evaluación del sesgo de publicación se procederá a la realización de un gráfico de embudo (funnel plot), analizando la asimetría de los resultados como indicador de posibles sesgos.
Riesgo de sesgo
La evaluación del riesgo de sesgo se realizará por dos investigadores de forma independiente mediante la utilización de la herramienta Cochrane RoB-2 para ensayos aleatorios.19 Este instrumento tiene 6 dominios: sesgo en la generación de la secuencia de aleatorización (selección), desviaciones del protocolo (realización), cegamiento de los evaluadores de resultados (detección), manejo incompleto de los datos (desgaste), sesgo en la selección de resultados reportados (notificación), y otros posibles sesgos. En caso de desacuerdo entre revisores se procederá a una reevaluación para llegar a un consenso, recurriendo a un tercer revisor para resolver las posibles discrepancias.
Discusión
En la actualidad, los sistemas sanitarios se enfrentan a desafíos significativos impulsados por factores demográficos y económicos. España presenta una de las tasas de fecundidad más bajas de la Unión Europea que, junto con una elevada esperanza de vida y una edad avanzada para la maternidad, ha dado lugar a un envejecimiento poblacional progresivo. Este cambio demográfico incrementa la demanda de servicios sanitarios, especialmente para el tratamiento de enfermedades crónicas, lo cual ejerce presión sobre los recursos del sistema de salud y genera un gran impacto sobre el sistema sanitario.20-21
Las cifras muestran un aumento constante en el número de pacientes tratados, favorecido por los avances en el diagnóstico y en la investigación de nuevas terapias dirigidas. Estas terapias permiten una identificación más temprana y precisa de las patologías, ofreciendo un abanico más amplio de opciones de tratamiento. En los últimos años se incrementó el estudio y creación de medicamentos de síntesis biológica, los cuales, aunque altamente efectivos y con terapias cada vez más específicas, se caracterizan por sus elevados costes. Este fenómeno contribuye al crecimiento exponencial del gasto farmacéutico hospitalario, que aumentó de 2.324 millones de euros en 2003 a 9.606 millones de euros en 2023. Las proyecciones sugieren que esta tendencia de crecimiento continuará en el futuro, lo cual plantea serios desafíos de sostenibilidad para el sistema sanitario.22 Además, es importante resaltar la disparidad en el manejo de las distintas líneas de tratamiento disponibles y la dificultad para seleccionar la terapia más apropiada, dada la falta de comparaciones directas entre los fármacos disponibles.
En este contexto, la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios establece la importancia de una selección adecuada de medicamentos basada en su eficacia, seguridad y coste-beneficio.23 Esta legislación promueve la racionalización de los recursos mediante la selección de medicamentos que ofrezcan beneficios clínicos sustanciales a costes razonables, facilitando a profesionales de la salud la elección del fármaco más apropiado en cada situación clínica. En el ámbito de la artritis psoriásica, donde los tratamientos disponibles representan un elevado coste y abarcan una amplia variedad de familias farmacológicas, la falta de comparaciones directas entre fármacos, subraya la necesidad de una evaluación que orienten las decisiones clínicas del tratamiento más adecuado.
Los resultados de este proyecto permitirán la realización de una evaluación clínica comparativa de la eficacia y seguridad de los distintos fármacos disponibles complementada por un análisis económico que aportará una valiosa información adicional para la priorización y selección de los medicamentos para el tratamiento de la AP. La evaluación económica comprende un conjunto de metodologías que, debido a la progresiva limitación de recursos y la necesidad de establecer prioridades en el gasto sanitario, la han situado como una información imprescindible para la toma de decisiones en el campo de la salud.
Este estudio presenta varias limitaciones que deben tenerse en cuenta para la interpretación de los resultados. Es posible que algunos estudios mezclen pacientes naive con aquellos pretratados, en diferentes proporciones. Estos dos subtipos de pacientes pueden presentar diferencias relevantes en sus resultados, ya que los pacientes pretratados suelen tener mayor refractariedad al tratamiento debido al fracaso de terapias previas con FAMEb. Por ello, sería ideal realizar un análisis separado para pacientes naive y pretratados. Sin embargo, en muchos casos, no se dispone de resultados desagregados para todos los tratamientos evaluados, lo que limita la posibilidad de realizar análisis por subgrupos para todas las comparaciones.
En consecuencia, solo se puede recurrir a un análisis conjunto para todos los tratamientos en algunos casos, señalando la limitación que eso supone, y explicitando el porcentaje de pacientes naive de cada estudio. Así será posible valorar el sesgo potencial esperable de cada comparación indirecta, que favorecerá a los fármacos probados en una mayor proporción de pacientes naive. Por otro lado, se llevará a cabo un análisis por subgrupos únicamente con los estudios que presenten resultados diferenciados, lo que permitirá obtener conclusiones más precisas dentro de las limitaciones metodológicas.
Conclusión
Este protocolo establece una base sólida para llevar a cabo una evaluación rigurosa y exhaustiva de los tratamientos disponibles para la artritis psoriásica refractaria, que contribuirá al desarrollo de estrategias terapéuticas más eficaces, sostenibles y basadas en la evidencia, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos y optimizar el uso de los recursos sanitarios.
Los anexos pueden consultarse en: https://revistaseug.ugr.es/index.php/ars/article/view/33139/29497
