Puntos clave

La diabetes tipo 2 (DT2) asociada con enfermedad renal crónica (ERC) es una condición clínica altamente prevalente, cuyo tratamiento complejo incrementa el riesgo de interacciones farmacológicas (IF) clínicamente relevantes. Las IF pueden alterar la eficacia y seguridad del tratamiento y, representan un riesgo adicional para la salud del paciente.

Se evidencia la frecuencia y relevancia clínica de las IF en pacientes con DT2 y ERC en un entorno sanitario real. Además, se presentan herramientas visuales útiles para identificar las IF y priorizar intervenciones clínicas.

Los hallazgos subrayan la necesidad de la detección proactiva y evaluación de las IF como parte esencial del manejo clínico de pacientes con DT2 y ERC, considerando el ajuste oportuno de dosis con base en la función renal, lo que puede contribuir en la prevención de complicaciones graves, optimizar la farmacoterapia y mejorar los resultados en salud.

Introducción

El daño glomerular, la aterosclerosis y la polimedicación son los factores principales que contribuyen a la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2)⁽¹⁾. Con respecto a la ERC, la prevalencia varía del 10 % al 13 % a nivel mundial, con tasas más altas en los países de ingresos bajos y medios⁽²⁾. Por otra parte, la DT2, es una de las causas más comunes de ERC y enfermedad renal crónica en etapa terminal (ERCT). A nivel mundial la DT2 contribuye con casi el 90 % de los diagnósticos de todos los tipos de diabetes y entre el 40-50 % de los pacientes con DT2 puede desarrollar ERC⁽³⁾.

En 2017 la prevalencia de ERC en México fue de 12,2 % y ocupó el octavo lugar con respecto a los casos de DT2, de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes^(4,5). En Yucatán, la prevalencia de DT2 por diagnóstico previo en pacientes de 20 años o más, fue de 9,2 % en 2012. El 38,4 % de estos pacientes presentó también ERC⁽⁵⁾.

En pacientes con DT2 y ERC la farmacoterapia suele ser compleja e involucra el uso de múltiples medicamentos para el control glucémico con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones. Sin embargo, la polimedicación incrementa el riesgo de interacciones farmacológicas, especialmente en aquellos donde la función renal está comprometida, favoreciendo la acumulación de fármacos o sus metabolitos y requiriendo ajustes individualizados en las dosis prescritas^(6,7).

Una interacción farmacológica (IF) ocurre cuando los efectos de un medicamento son alterados por la presencia de otro u otros medicamentos, provocando cambios en los perfiles farmacocinéticos y/o farmacodinámicos de los medicamentos implicados⁽⁸⁾. Para identificar las IF existen múltiples bases de datos en la práctica clínica, por ejemplo, Micromedex®⁽⁹⁾, una base de datos que proporciona información detallada y actualizada sobre medicamentos, interacciones farmacológicas, efectos adversos, dosis y guías de tratamiento, así como las posibles manifestaciones clínicas, gravedad y documentación que respalda la interacción, lo que permite una aproximación de la relevancia clínica.

La relevancia clínica de una IF se evalúa considerando su gravedad y la probabilidad de ocurrencia, esta última basada en la evidencia científica disponible. De acuerdo con Amariles et al.⁽¹⁰⁾, para estimar dicha probabilidad se deben consultar fuentes de la literatura científica. En la práctica clínica, este nivel puede considerarse un indicador de la probabilidad de ocurrencia de la IF.

Micromedex® clasifica las interacciones farmacológicas por su gravedad y la calidad de la documentación sobre esta, de tal manera que cuando una interacción farmacológica es clasificada como grave, sugiere que la interacción puede causar la muerte y/o requerir intervención médica para minimizar o evitar efectos adversos graves; cuando es moderada, la interacción puede agravar la condición del paciente y/o requerir una modificación de la terapia; y cuando es leve, la interacción puede tener efectos clínicos limitados y los síntomas pueden incluir un aumento en la frecuencia o gravedad de los efectos adversos, pero generalmente no requerirán una modificación importante de la terapia⁽⁹⁾. En cuanto a la documentación, esta se clasifica como suficiente, buena o excelente. Esta evidencia se establece en tres categorías, con base en evidencia documentada sobre el resultado potencial para la salud del paciente; donde una evidencia excelente se refiere a que los estudios controlados han establecido claramente la existencia de una interacción; la evidencia buena, significa que la documentación sugiere plenamente que existe una interacción, pero faltan estudios bien controlados; y cuando es suficiente, se refiere a que la documentación disponible es escasa, pero consideraciones farmacológicas han llevado a los médicos a sospechar la existencia de una interacción; o la documentación es buena para un fármaco farmacológicamente similar⁽⁹⁾.

La combinación de la gravedad y la documentación de la interacción farmacológica potencial (IFP) permite establecer distintos niveles de relevancia clínica para una interacción farmacológica. El nivel 1 (muy alta) corresponde a interacciones resultantes de combinaciones clasificadas como grave y excelente o grave y buena, en las cuales el uso simultáneo de los medicamentos está absolutamente contraindicado. El nivel 2 (alta) incluye interacciones graves y suficiente, moderadas y excelente, o moderadas y buena, en las que se recomienda ajustar la pauta posológica y monitorear signos y síntomas de efectividad y seguridad del tratamiento, preferentemente de forma cuantitativa. El nivel 3 (media) abarca combinaciones moderadas y suficiente, leves y excelente, o leves y buena, donde también se requiere ajuste de la posología o seguimiento clínico detallado. Finalmente, el nivel 4 (baja) se refiere a interacciones leves y suficiente, consideradas de escasa relevancia clínica⁽⁹⁾.

Evaluar la relevancia clínica de las IFP es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y optimizar los resultados terapéuticos esperados. Esta evaluación adquiere particular importancia en poblaciones vulnerables, como aquellos pacientes con multimorbilidades, tal es el caso de los pacientes con diabetes y enfermedad renal, quienes presentan un mayor riesgo de sufrir consecuencias clínicas negativas debido a la complejidad del tratamiento farmacológico y las alteraciones fisiopatológicas propias de ambas condiciones⁽¹¹⁾. La identificación y análisis de la relevancia clínica de las IFP no solo permite evitar desenlaces fatales, sino que también proporciona al médico información para una toma de decisiones mejor informada durante la prescripción.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar las IFP y su nivel de relevancia clínica en la farmacoterapia de pacientes con DT2 recién diagnosticados con enfermedad renal de una clínica de primer nivel de atención del Estado de Yucatán, al sureste de México.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal, exploratorio, unicéntrico, en la Unidad de Medicina Familiar No. 60 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El estudio fue aprobado por el comité de Ética del Instituto Mexicano del Seguro Social (Comité de Ética en Investigación No. 32028) el 12 de diciembre de 2022 y fue clasificado como de riesgo mínimo. Todos los pacientes firmaron el formato de consentimiento informado y se garantizó la confidencialidad de los datos. La muestra fue seleccionada por conveniencia. Un total de 34 pacientes fueron incluidos, quienes fueron adultos ≥18 años que consultaron en el Centro de Atención a la Diabetes del IMSS (CADIMSS), que estuvieran diagnosticados con DT2. La recolección de datos se realizó entre enero y marzo del 2023.

La información de la historia clínica y el tratamiento farmacológico fue extraída del sistema de prescripción electrónica del IMSS y capturada en una base de datos. El diagnóstico de DT2 fue realizado de acuerdo a los criterios del protocolo de atención integral y los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)⁽¹²⁾, basándose en los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 6,5 % o mayores; niveles de glucosa plasmática en ayunas de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) o superiores (sin ingesta calórica durante al menos 8 horas); glucosa plasmática aleatoria de 11,1 mmol/l o 200 mg/dl o superior en pacientes con síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso) o crisis hiperglucémica. Los valores de HbA1c se definieron de acuerdo con las metas de control glucémico para la diabetes, de acuerdo con la ADA⁽¹²⁾, donde: control glucémico < 7 % y sin control glucémico ≥ 7 %.

El diagnóstico de enfermedad renal se realizó de acuerdo con los criterios de la guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)⁽¹³⁾. Para efectos del estudio se calculó la estimación de la tasa de filtrado glomerular (eTFG), para el cálculo se utilizaron datos de creatinina sérica (mg/dl), edad y sexo, empleando la formula CKD-EPI. El aclaramiento de creatinina se estimó con la prueba de orina de 24 horas.

Las comorbilidades de los participantes se tomaron del sistema electrónico del expediente médico de cada paciente, el cual utiliza la clasificación de enfermedades CIE-11⁽¹⁴⁾.

Resultados

Un total de 34 pacientes con DT2 y ERC fueron evaluados. El promedio de edad de los pacientes fue menor de 60 años, en su mayoría fueron mujeres y la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial. La mayoría de los pacientes presentó hiperglucemia y polimedicación. Las características de la población se resumen en la Tabla 1.

Las 34 prescripciones fueron analizadas utilizando Micromedex®. Después de los medicamentos utilizados en el tratamiento para la DT2 (19 %), los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, y los antiinflamatorios y antirreumáticos fueron los medicamentos más frecuentes (Tabla 2).

Respecto al número de medicamentos prescritos, se identificó un promedio de 6,09 ± 2,35 medicamentos, con un rango de uno a diez medicamentos por paciente. Un total de 117 IFP fueron identificadas, 28 de los 34 pacientes del estudio (82,3 %) presentaron IFP, con una media de 4,11 ± 2,60 IFP por paciente.

De las 117 IFP, se visualizaron un total de 41 fármacos a través del mapeo de la red de IFP, posicionando a la metformina como el fármaco involucrado en el mayor número de IFP (Figura 1).

Figura 1 Mapeo de redes de interacciones farmacológicas potenciales. 

Cada nodo representa un fármaco y su tamaño representa la frecuencia. Los bordes representan las interacciones y su amplitud su frecuencia. La afinidad de las interacciones se representa mediante colores.

La interacción entre las IFP y su gravedad y la posible nefrotoxicidad o disfunción renal encontrada en esta población se presenta en la Figura 2.

Figura 2 Cuadro de gravedad de interacciones farmacológicas potenciales. 

Se encontró que el 82,35 % de los participantes presentó al menos una IFP, de las cuales el 47 % fueron graves y el 53 % moderadas. Respecto a la evidencia que sustenta las IFP identificadas en el estudio, 96 de las 117 (82,05 %) fueron clasificadas con evidencia suficiente, 16 (13,67 %) con evidencia buena y 5 (4,27 %) con evidencia excelente. Se identificó un 5,98 % de IFP de relevancia clínica muy alta, 53 % de relevancia clínica alta y 41,02 % de relevancia clínica media. Para cada nivel de relevancia clínica, las IFP más frecuentes fueron metformina-hidroclorotiazida (11,7 %), insulina glargina-linagliptina (5,85 %), linagliptina-hidroclorotiazida (5,85 %) y amlodipino-metformina (5,85 %) de relevancia clínica alta y media. No se encontró ninguna interacción farmacológica potencial de relevancia clínica muy alta con una frecuencia superior a uno (Tabla 3).

De los 42 medicamentos analizados, se identificó que tres de ellos requerirían un ajuste de dosis en función del aclaramiento de creatinina: metformina, alopurinol y clortalidona.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo detectar las IFP y su nivel de relevancia en pacientes con DT2 y ERC, con el propósito de identificar potenciales efectos adversos por el uso de múltiples fármacos en su tratamiento, y revalorizar su administración para la seguridad y efectividad del tratamiento.

La IFP constituye un problema silencioso a nivel global, principalmente en pacientes con enfermedades crónico-degenerativas en países en desarrollo. En la actualidad, los estudios centrados en las IFP son especialmente relevantes en esta población, debido a que ciertos medicamentos pueden agravar la lesión renal, riesgo que se incrementa al ser combinados con otros medicamentos⁽¹⁶⁾.

Se encontró que el promedio de uso de medicamentos fue seis, con un rango de uno a diez medicamentos por paciente. Este promedio supera lo reportado por Pagotto et al.⁽¹⁷⁾, en Brasil en 2023, quienes documentaron un promedio de medicamentos fue de 5,3 en pacientes adultos con DT2. Un estudio similar realizado en Nepal en 2021, que incluyó pacientes diagnosticados con ERC, encontró que el número de medicamentos por pacientes fue de 6,1⁽¹⁸⁾.

Los medicamentos prescritos con mayor frecuencia, después de los antidiabéticos, fueron los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, los antiinflamatorios y antirreumáticos. La farmacoterapia puede verse influenciada por la presencia de comorbilidades, especialmente en el contexto de la prevención de complicaciones micro y macrovasculares. En pacientes con diabetes y albuminuria, existe evidencia que respalda el uso de bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II) debido a su efecto renoprotector⁽¹⁹⁾. Hallazgos recientes destacan el beneficio del uso de diuréticos tiazídicos para la reducción de eventos cardiovasculares⁽²⁰⁾. Sin embargo, aunque el uso de ciertos medicamentos es beneficioso de manera individual y existen interacciones farmacológicas beneficiosas con fines terapéuticos para tratar la disglicemia, hay evidencia de que las IFP pueden afectar el control glucémico y la función renal e incluso poner en riesgo la vida del paciente⁽²¹⁾.

La frecuencia de IFP observada fue de 82,35 %, mayor a lo reportado por Palacios-Rosas⁽⁶⁾, donde el 78 % de los pacientes de un servicio de medicina interna en México presentaron al menos una IFP. Santos-Diaz et al.⁽²²⁾, en 2020, también identificaron una alta incidencia de IFP en pacientes con ERC; aproximadamente el 60,3 % de los pacientes presentó de 1 a 10 IFP.

La interacción más frecuente se observó entre metformina e hidroclorotiazida, clasificada con relevancia clínica moderada. Los diuréticos tiazídicos son medicamentos que interactúan principalmente con antidiabéticos orales, pero estas interacciones pueden reducir la efectividad del antidiabético oral, aumentando la resistencia a la Insulina y los niveles de glucosa plasmática, debido a la disminución de los niveles de potasio^(23,24), la segunda interacción más común se observó entre insulina glargina y linagliptina, clasificada como de relevancia clínica alta.

De acuerdo con la gravedad de las IFP, se encontró que el 47 % de las IFP fueron mayores y más del 50 % fueron moderadas, similar a lo descrito por Khanna et al.⁽²⁵⁾, en 2024, donde se observó una mayor frecuencia de IFP moderadas (78,3 %) en pacientes con ERC. Además, es importante destacar que algunas de las IFP encontradas entre los medicamentos consumidos en este grupo de pacientes pueden generar complicaciones renales⁽²⁶⁾.

De acuerdo con la evidencia, aproximadamente el 82,05 % de las IFP observadas corresponden a la categoría de documentación suficiente, el 13,67 % con buena documentación y el 4,27 % con documentación excelente. Estos resultados son difieren en lo reportado por Zafar et al.⁽²⁷⁾, en 2023, donde se encontró evidencia suficiente en la mayoría de las IFP de pacientes con ERC.

Por otro lado, estudios previos han mostrado resultados sobre el uso de diuréticos tiazídicos para prevenir el daño renal en pacientes con ERC⁽²⁸⁾. Algunos estudios, como el realizado por Bezerra et al.⁽²⁹⁾, sugieren que las tiazidas podrían no reducir eficazmente la presión arterial y afectar el equilibrio electrolítico y la función renal en pacientes con ERC, otras investigaciones indican que estos diuréticos siguen siendo efectivos para reducir la presión arterial en etapas avanzadas de la ERC y en pacientes con DT2^(27,28).

Netere et al.⁽³⁰⁾, en 2021, realizaron una comparación entre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los diuréticos tiazídicos versus los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) en pacientes con diabetes, la cual demostró que los BCC están asociados con un menor riesgo de eventos renales en comparación con las tiazidas, lo que resalta la importancia de elegir el diurético adecuado para la protección renal en los pacientes con diabetes.

Metformina, alopurinol y clortalidona fueron los medicamentos que, dependiendo de la función renal, requerirían un ajuste de dosis en los participantes de este estudio. Kuan et al.⁽³¹⁾, en 2021, han demostrado que estos medicamentos pueden ser utilizados en pacientes con daño renal si se reduce la dosis, enfocándose en mantener las concentraciones plasmáticas dentro de límites seguros, lo que resalta la necesidad de estrategias de dosificación personalizadas basadas en la función renal para garantizar la eficacia y la seguridad.

Hasta nuestro conocimiento, no existen estudios que identifiquen IFP y su nivel de relevancia clínica en pacientes con DT2 y daño renal en tratamiento bajo el sistema de salud en México, por lo que la relevancia de este estudio señala la importancia de su detección temprana y deja abierta una importante línea de investigación respecto a su presencia y significado para prevenir, reducir y controlar las complicaciones renales derivadas de la farmacoterapia en este tipo de pacientes.

La limitación de este estudio es el reducido número de pacientes que se pudieron incluir, que no representa a los pacientes del CADIMSS, sin embargo, este estudio piloto brinda las bases para conducir un estudio más amplio que permita hacer inferencias sobre la farmacoterapia de los pacientes con DT2 y ERC del sistema de salud en Yucatán y México, y permite la esquematización bajo una descripción lógica y racional.

Conclusión

En este estudio exploratorio, se encontró que la mayoría de los pacientes con DT2 y ERC presentaron polimedicación con IFP graves y moderadas, en su mayoría de relevancia clínica alta. La IFP más frecuente fue metformina - hidroclorotiazida, con relevancia clínica media. Metformina, alopurinol y clortalidona fueron fármacos prescritos en este grupo de pacientes que requieren ajuste de dosis. Estos hallazgos resaltan la importancia de analizar la prescripción médica para la identificación de IFP que pudieran afectar la seguridad y efectividad de los medicamentos en este grupo de pacientes. Se requieren estudios adicionales para confirmar estos hallazgos y evaluar su impacto clínico.