INTRODUCCIÓN

Los tumores de glándulas salivales constituyen menos del 3% del total de tumores. Su etiología es poco clara, asociándose al tratamiento con bajas dosis de radioterapia y, excepcionalmente, los pacientes tienen antecedentes de parotiditis, sialolitiasis, o trauma. El 80% de los tumores de glándulas salivales aparecen en la parótida, siendo benignos entre el 60 y el 80% de éstos [¹,²].

El diagnóstico preoperatorio de los tumores de la glándula parótida se basa en la anamnesis y el examen físico. Los signos y síntomas de alarma en tumores malignos solo están presenten en un 25-30% de los casos siendo necesarias otras exploraciones complementarias como el estudio citológico mediante la punción aspiración con aguja fina (PAAF) o las pruebas de imagen tales como: ecografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) [³,⁴].

La PAAF ha sido ampliamente utilizada durante más de dos décadas. El valor de la PAAF para distinguir las tumoraciones de masa parotídea malignas de las benignas ha sido bien establecido; sin embargo, la precisión varía de una institución a otra al depender de otros factores extrínsecos como la experiencia de los médicos que realizan el procedimiento o la experiencia de los patólogos que evalúan los frotis citológicos [²]. En cuanto al estudio radiológico, varios estudios describen ciertas características observadas en la RM que pueden diferenciar entre tumoraciones de masa parotídea benignas y malignas, aunque solo unos pocos han analizado estadísticamente tal capacidad [⁵-⁷]. El tratamiento de la patología maligna de parótida puede implicar una cirugía extensa, como la disección cervical o, incluso, el sacrificio del nervio facial; por lo que un diagnóstico preciso ayuda en la toma de decisiones y la reducción de la morbi-mortalidad del tratamiento [⁴]. El estudio preoperatorio combinado con pruebas de imagen y estudio citológico podría aumentar la precisión en el diagnóstico diferencial de malignidad [²].

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisaron las historias clínicas de los pacientes con enfermedad tumoral de la glándula parótida que se trataron quirúrgicamente por el Servicio de Otorrinolaringología del HUPR durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2011 y 31 de diciembre de 2021. Se obtuvieron 151 pacientes, uno de ellos se había intervenido de ambas parótidas en el período comprendido por lo que se incluyó como 2 pacientes independientes al no estar relacionados los procesos entre sí. Como criterio de exclusión, se eliminaron 9 pacientes intervenidos en el contexto de carcinoma cutáneo y 1 paciente con diagnóstico de hematoma intraparotídeo traumático.

Los datos anatomopatológicos fueron clasificados en neoplasias benignas, malignas y no neoplasias (Tabla 1). Tanto los resultados de la PAAF como el diagnóstico radiológico se clasificaron en benigno, maligno y no concluyente cuando la imagen radiológica o la muestra citológica no permitieron el diagnóstico. Se calculo la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de ambas técnicas utilizando los resultados anatomopatológicos de la pieza quirúrgica como el valor de referencia o gold standard.

RESULTADOS

De las 152 parotidectomías realizadas en el servicio durante el período 2011-2022, se incluyeron 142 pacientes tras aplicar los criterios de exclusión. El 61.3% eran hombres y el 38,7% mujeres (Figura 1), con una edad media de 56,1± 14,7 años.

Figura 1. Distribución por sexo. 

Las tumoraciones eran bilaterales en solo un 8,5% de la muestra. La afectación mayoritaria fue al lóbulo superficial (87,4%) y en un paciente la tumoración se encontraba por encima de la glándula que resultó en un adenoma pleomorfo. El 53,5% de las intervenciones se realizaron sobre el lado derecho. En un 81% se realizó una parotidectomía suprafacial y en el 5,6% se realizó además exéresis del tumor en el lóbulo profundo sin llegar a realizar una parotidectomía total. Se realizó una biopsia de glándula parótida en un paciente ante la sospecha de parotiditis crónica de etiología autoinmune con diagnóstico final de sialoadenitis crónica no granulomatosa. En 3 pacientes se realizó vaciamiento cervical funcional unilateral junto con parotidectomía total.

Se realizó estudio de imagen preoperatorio en el 97,9%. La prueba de imagen no fue concluyente en 25 casos (18%). Con resultado negativo para malignidad en 109 pacientes (78,4%) y resultado positivo para malignidad en 5 (3,6%) (Tabla 2).

La correlación entre el diagnóstico radiológico e histopatológico se muestra en la Tabla 3. Hubo una adecuada concordancia entre la citología y el diagnóstico radiológico en el 88,6% (101/114): 4 verdaderos positivos (radiológico e histopatología positivos para malignidad) y 97 verdaderos negativos (radiología e histopatología benignas).

La sensibilidad del estudio radiológico para el diagnóstico de malignidad fue de 25%, y la especificidad del 99%. El valor predictivo positivo para malignidad fue de 80%, y el valor predictivo negativo, de 89%.

En aquellos casos en los que la prueba radiológica no fue concluyente, solo resultó positivo para malignidad un paciente (adenocarcinoma). El resto fueron mayoritariamente adenomas pleomorfos (9) y tumores de Warthin (10).

Si analizamos el diagnóstico según la técnica de imagen empleada, tenían ecografía el 22,3%, TAC 46% y RMN el 57,6% (Figura 2).

Figura 2. Estudio de imagen. 

De los estudios ecográficos realizados, fueron no concluyentes 9 (29%). El resto (71%) establecieron un diagnóstico de benignidad siendo 4 falsos negativos con resultados positivos para malignidad (carcinoma de células acinares, carcinoma indiferenciado de tipo linfoepitelioma, carcinoma mucoepidermoide y linfoma Hodgkin).

En cuanto a la tomografía computarizada (TC), no fue diagnóstica en 9 pacientes (14,1%), orientaba a benignidad en 52 pacientes (81,3%) y a malignidad en 3 pacientes (4,7%). Todos los casos en los que la prueba no resultó concluyente fueron finalmente benignos.

En cuanto a la correlación con el diagnóstico histopatológico (Tabla 5), hubo una adecuada concordancia en el 89,1% (49/55): 46 verdaderos negativos y 3 verdaderos positivos.

La sensibilidad del TC para el diagnóstico de masas parotídeas en nuestra muestra fue del 33% y la especificidad del 100%. El valor predictivo positivo para malignidad fue del 100% y el valor predictivo negativo del 88,5%.

En 6 casos en los que la imagen radiológica orientaba a benignidad el resultado final de la pieza fue maligno (3 linfomas, 2 carcinoma mucoepidermoide y 1 carcinoma oncocítico).

En la resonancia magnética nuclear (RMN), no fue concluyente en 15 pacientes (18,75%). La imagen radiológica apoyaba benignidad en el 82,5% y a malignidad en el 3,75%.

La sensibilidad de la RMN fue de 15,4% y la especificidad del 98,2%. El valor predictivo positivo para malignidad fue de 66,7% y el valor predictivo negativo fue de 83,3%.

Los 11 falsos negativos resultaron positivos para malignidad en el diagnóstico definitivo (carcinoma células acinares, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma indiferenciado tipo linfoepitelioma, linfoma folicular, linfoma Hodgkin esclerosis nodular). El falso positivo para malignidad resultó ser un adenoma pleomorfo en el estudio histopatológico.

De los 14 pacientes en los que el resultado no fue concluyente, solo 1 fue diagnosticado de malignidad finalmente (adenocarcinoma).

La citología por PAAF se realizó en el 76,1% de la muestra (108 pacientes). No fue diagnóstica en 26 casos (3 por muestra insuficiente), con resultado negativo para malignidad en 77 pacientes (71,3%) y resultado positivo para malignidad en 6 (5,5%) (Tabla 7).

La correlación entre el diagnóstico citológico e histopatológico se muestra en la Tabla 8. Hubo una adecuada concordancia entre la citología y el diagnóstico histopatológico en el 97,6% (81/83): 6 verdaderos positivos (citología e histopatología positivas para malignidad) y 75 verdaderos negativos (citología e histopatología benignas).

La sensibilidad de la PAAF para el diagnóstico de malignidad fue de 75%, y la especificidad del 100%. El valor predictivo positivo para malignidad fue de 100%, y el valor predictivo negativo, de 97%.

Los dos falsos negativos fueron diagnosticados por PAAF de sialoadenitis linfoepitelial y adenoma pleomorfo y resultaron en un linfoma folicular y carcinoma mucoepidermoide, respectivamente (Tabla 9).

En los 26 casos en los que el diagnóstico no fue concluyente, 7 pacientes resultaron positivos para malignidad en el estudio definitivo.

En el estudio anatomopatológico de la pieza definitiva (Figuras 3 y 4), el 88% (125 pacientes) presentaron enfermedad benigna como diagnóstico definitivo; 10 de ellos con afectación no neoplásica y 115 neoplásica. En este último grupo, el tumor benigno más frecuente fue el adenoma pleomorfo (51,3%) seguido del tumor de Warthin (44,3%).

Figura 3. Diagnóstico histopatológico (neoplasias benignas). 

Figura 4. Diagnóstico histopatológico (neoplasias malignas). 

Del 12% restante (17 pacientes) que presentaron resultado positivo para malignidad, la neoplasia más frecuente fue el linfoma no Hodgkin con un 35,3% (6 pacientes), seguido del carcinoma de células acinares, mucoepidermoide, indiferenciado de tipo linfoepitelioma y linfoma Hodgkin con un 11,8% cada uno.

El 58,8% de los tumores malignos se dieron en hombres. En cuanto a los tumores benignos, el 61,6% eran hombres. La proporción en cuanto a sexo fue similar en el caso del adenoma pleomorfo (50,8% hombres y 49,2% mujeres). En aquellos con diagnóstico de tumor de Warthin, la proporción fue de 4:1 con un 80,4% en varones.

Solo un paciente tenía afectación del nervio facial previo a la intervención. Presentaron asimetría facial tras la intervención 26 pacientes (17,4%): 13 pacientes presentaron neuropraxia con resolución completa y el resto parálisis permanentes (en 3 casos en el contexto de tumores malignos en los que se realizó parotidectomía suprafacial). En cuanto a otras complicaciones relacionadas con la cirugía, presentaron seroma el 8,5%, síndrome de Frey el 2,8% y hematoma del lecho quirúrgico 2,1%.

DISCUSIÓN

Según nuestros resultados, la PAAF es una prueba de gran validez diagnóstica para descartar malignidad en el estudio de masas parotídeas. Según nuestros resultados, es más útil cuando el resultado es negativo (ausencia de malignidad) ya que con un valor predictivo negativo del 97%, la probabilidad de que finalmente exista malignidad en la pieza es del 3% en nuestra muestra.

Si revisamos la literatura encontramos que la sensibilidad de la PAAF oscila entre el 54 y el 98%, y la especificidad, entre el 86 y el 100% [⁸-¹⁰]. En nuestro estudio se han mantenido ambos rangos con una sensibilidad del 75%, sin alcanzar en este caso el 80%, y una especificidad del 100%. En el metaanálisis realizado por Liu et al [¹¹] la sensibilidad y especificidad de la PAAF se ubican alrededor del 0,882 (IC 95% 0,509-0,982) y 0,995 (IC 95% 0,960-0,999), respectivamente, acercándonos a los valores intermedios en el caso de la sensibilidad y una mayor aproximación en la especificidad.

Los valores predictivos también varían según los distintos estudios, oscilando entorno al 84% el valor predictivo positivo y 70-87% en valor predictivo negativo [¹²-¹⁴]. En nuestro estudio, hemos obtenido valores en rango superior con un valor predictivo positivo del 100% y negativo del 97%.

Estas variaciones en cuando a datos se deben a numerosos factores. En el caso del valor predictivo positivo influye la prevalencia de la enfermedad; en este caso de malignidad [¹]. En nuestro estudio el porcentaje de masas parotídeas de carácter maligno fue del 12%, un porcentaje bajo al tratarse de una muestra no seleccionada. Aun así, el alto valor predictivo positivo permite al clínico responsable saber la adtitud a seguir con la tumoración. Otros factores que influyen en la variabilidad de resultados es la experiencia de técnicos y patólogos al igual que la técnica utilizada (número de pases, grosor de la aguja…) [¹⁵]. En nuestra muestra, todos los pacientes se realizaron PAAF guiada ecográficamente. Aun así, el 24,1% resultó no concluyente y solo en 3 casos por muestra insuficiente. Este porcentaje no es despreciable y considerablemente superior al encontrado en otros estudios publicados en la literatura (3-9%) [¹⁶].

Nuestro porcentaje de falsos negativos fue del 2,6%. Los dos falsos negativos fueron diagnosticados por PAAF de sialoadenitis linfoepitelial y adenoma pleomorfo y resultaron en un linfoma folicular y carcinoma mucoepidermoide, respectivamente. En la literatura este porcentaje oscila entre el 13-29% [³]. Aunque en nuestro estudio el porcentaje sea menor, no podemos ignorar el porcentaje de muestras no concluyentes respecto a la literatura. Esto puede deberse a la ausencia de un equipo especialista en glándulas en nuestro centro. Además, los tumores malignos pueden resultar de difícil diagnóstico para los patólogos, sobre todo para aquellos cuya experiencia sea limitada en este campo, debido a la baja incidencia de estos y a la variedad de patrones histológicos tan diversa que se presentan con muy baja frecuencia [¹⁵].

En nuestra muestra, el 97,9% tenía estudio radiológico previo. Un 22,3% ecografía, 46% TAC y 57,6% RMN. En los algoritmos diagnósticos encontrados en la literatura apoyan el estudio ecográfico inicial siempre que no tengamos datos de alarma de malignidad en la exploración clínica Si ocurre esto último estaría indicado completar el estudio con resonancia magnética (RM). La tomografía computarizada (TC) también es útil para descartar afectación ósea y extensión local [¹⁷]. Tanto la sensibilidad del estudio radiológico global como la específica distinguiendo entre TC y RM es baja respecto a los datos ofrecidos por la PAAF (25, 33, 15,4% respectivamente). La especificidad global fue del 99%, el valor predictivo positivo del 80% y el valor predictivo negativo del 89%. En la literatura, la sensibilidad y especificidad de la RM oscila el 80 y 100%, respectivamente [²]. En nuestro estudio la resonancia tenía una especificidad del 98,2%, valor predictivo positivo de 66,7% y valor predictivo negativo de 83,3%. En cuanto a los 11 falsos positivos, 6 resultaron ser linfomas. Este diagnóstico no se encuentra en muchos estudios similares en la literatura y podría ser la causa de la baja sensibilidad radiológica en nuestro estudio.

Según otros estudios [¹⁷-¹⁸], la resonancia magnética con difusión (DWI) ha mostrado diferencias estadísticamente significativas en los valores de difusión aparente entre los tumores parotídeos benignos (en especial adenomas pleomorfos) y malignos. La RM funcional aporta mayor precisión diagnóstica mediante estudios dinámicos con RM en donde se describen distintos patrones de intensidad de señal frente al tiempo (curvas dinámicas) y el empleo secuencias de difusión y de valores del coeficiente de difusión aparente, que definen de una forma más precisa al tipo de tumoración.

CONCLUSIONES

La PAAF es una técnica sencilla de realizar, de reducido coste, que aporta un diagnóstico rápido y ofrece mucha información sobre la actitud a seguir. Aunque su utilidad se vea limitada por su baja sensibilidad y alta tasa de falsos negativos; su alta especificidad y, sobre todo, elevado valor predictivo negativo, hacen de la misma una prueba bastante precisa ante resultados negativos para malignidad que justifican su uso de manera rutinaria ante una tumoración parotídea. Por otra parte, el estudio radiológico previo es útil en el diagnóstico de extensión y características tumorales, aunque se ve limitado por sí solo en el diagnóstico diferencial de malignidad. La RM se ha convertido en la modalidad de imagen de elección, cada vez más se destaca en la literatura la importancia de combinar secuencias morfológicas con imágenes funcionales. Es útil analizar la precisión diagnóstica de ambas pruebas (citológicas y radiológicas) combinadas.