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INTRODUCCIÓN
El coronavirus 2 es el responsable del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), conocido comúnmente como coronavirus, fue responsable de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y pertenece a la familia Coronaviridae [1]. El aumento de casos de COVID-19 en la India durante la segunda ola de la pandemia se relacionó con un aumento en los casos de mucormicosis rino-órbito-cerebral (MROC) después de la infección por COVID-19 [2, 3]. La MOCR es una infección oportunista poco común con invasión de los vasos sanguíneos por hifas fúngicas, infarto y necrosis del tejido del huésped. Esta revisión analiza la epidemiología, los factores de riesgo, la presentación clínica, el diagnóstico y el manejo de la MROC [4–7]. Los hongos oportunistas, pertenecientes al orden Mucorales, son responsables de esta infección mortal de rápida progresión [8]. Las infecciones por Mucor se han vuelto más comunes en todo el mundo y se encuentran con una prevalencia cada vez mayor entre grandes poblaciones con diabetes no controlada, especialmente en países en desarrollo como India y China [9, 10]. Prakash señala que Europa concentró la mayor parte de los casos (34 %), seguida por Asia (31 %) y América del Norte o del Sur (28 %). Esta diferencia puede explicarse por el hecho de que algunos países asiáticos han subestimado la prevalencia durante este periodo. No obstante, India ha reportado un aumento continuo en el número de casos [11]. Esta infección puede ser causada directamente por una invasión fúngica o puede ocurrir en presencia de otros factores de riesgo, a saber, enfermedades debilitantes crónicas, típicamente en individuos inmunocomprometidos [12, 13]. La mayoría de los casos (alrededor del 60 %–80 %) afectan a personas con diabetes mal controlada, especialmente a aquellas que presentan cetoacidosis [14, 15], las neoplasias hematológicas constituyen una segunda causa predisponente importante [15]. Otros factores de riesgo incluyen neutropenia, trasplante de órganos sólidos y médula ósea, enfermedad de injerto contra huésped, quimioterapia, uso indiscriminado de corticosteroides o terapia inmunosupresora, abuso de drogas intravenosas, trauma, SIDA, prematuridad neonatal, desnutrición y condiciones que causan sobrecarga de hierro como hemodiálisis, hemocromatosis y terapia con deferoxamina [15–17]. La MROC puede ocurrir en humanos de cualquier edad, género o raza y rara vez puede afectar a individuos sanos, y la afectación pude ser unilateral y permanece así en la mayoría de los casos [16, 18]. La mayoría de los casos se manifiestan como una infección aguda con un desarrollo rápido y severo (que progresa en pocos días); sin embargo, las infecciones crónicas (que se desarrollan a lo largo de semanas a meses) son poco frecuentes [19, 20].
Los tres estadios de progresión de MROC son: Estadio I, que corresponde a la infección de la mucosa nasal y de los senos paranasales; Estadio II, que implica la afectación orbitaria; y Estadio III, que se refiere a la afectación cerebral [21–24].
Por otro lado, la tasa de mortalidad general de mucormicosis para Ostovan [25] es del 28 %, sin embargo, varía del 46 % [26] 24 % [27] 30 al 80 % [28] considerando los tipos de síndrome clínico de mucormicosis. En los países en desarrollo, la diabetes mellitus es la causa subyacente más común de mucormicosis [29]. De manera similar, en nuestro estudio, como los artículos incluidos se informan de India, Irán, Egipto, México y Turquía, el factor de riesgo más prevalente para contraer mucormicosis es la diabetes mellitus. La enfermedad subyacente determina la presentación clínica de la mucormicosis (es decir, la diabetes predispone más a los pacientes a la mucormicosis rinoorbitaria, mientras que los pacientes con neoplasias hematológicas y trasplantes se presentan más comúnmente con mucormicosis pulmonar, diseminada y gastrointestinal).
Por lo tanto, la presentación clínica más común de la mucormicosis difiere entre los países desarrollados y en desarrollo dependiendo de la prevalencia de las diversas comorbilidades o factores de riesgo [30]. Algunos autores [31–33] propone que la desregulación inmunitaria de COVID-19 puede predisponer a los pacientes a la MROC, en particular a aquellos con enfermedad asintomática. El aumento repentino de la incidencia de la mucormicosis en la pandemia de COVID-19 plantea la posibilidad de que la infección por COVID-19 pueda predisponer a la mucormicosis. Esto puede ocurrir directamente a través de su impacto en el sistema inmunológico o indirectamente debido a intervenciones relacionadas con la prevención y el manejo de la COVID-19 [34]. Cabe mencionar que nuestro conocimiento actual sobre el vínculo entre COVID-19 y mucormicosis es incompleto, se basa en análisis observacionales y queda invalidado por la experimentación básica. Un vínculo entre ambas infecciones podría ser a través de las alteraciones bioquímicas causadas por la infección viral, la diabetes mellitus y la terapia con corticosteroides solo contribuyen a dicha alteración [35]. Para Saleeb la epidemia de mucormicosis fue precipitada por una confluencia única de factores de riesgo: diabetes mellitus, uso generalizado de esteroides y quizás la propia infección por SARS-CoV-2 [36]. Otros autores como Chokis [37] señalan que un factor que se asoció a mayor mortalidad en su estudio fue subgrupo de pacientes con COVID-19 grave o que presentan enfermedad orbitaria grave tienen más probabilidades de morir dentro de los 10 días posteriores al ingreso. Para Singh [ [38]encontró en su seguimiento a mediano plazo que la edad avanzada en el momento de la presentación, los niveles elevados de IL-6 y la afectación sinonasal bilateral son predictivos de una mayor mortalidad, mientras que el desbridamiento quirúrgico es significativamente protector contra la mortalidad en pacientes. Investigaciones en nuestra región encontraron antes de la pandemia de COVID19 que la Edad <64 años, PCR ≤23,1mm/L, recuento absoluto de neutrófilos ≥13,2 x1000/µl y ausencia de erosión ósea en la tomografía simple, estadio rino-orbitario se asociaron a una mejor supervivencia [39], también Quintero Bauman [40] describe que los factores vinculados a la mortalidad en pacientes con mucormicosis rino-órbito-cerebral y COVID-19 incluyeron la presencia de dos o más comorbilidades y el tipo de intervención quirúrgica realizada. Autores como Cag [41] encontró que las infecciones nosocomiales y la exposición previa a antimicóticos fueron factores independientes asociados con la mortalidad, por otro lado, Nitin M. Nagarkar describe que la presencia de extensión al SNC aumentó significativamente el riesgo de mortalidad [28]. Por lo anterior, y con la finalidad de analizar los factores clínicos asociados a la mortalidad en pacientes con mucormicosis rino-órbito-cerebral en el contexto de COVID-19, nos dimos a la tarea de hacer una búsqueda sistemática de la literatura que incluyera los artículos desde el 2019 al 2024.
MATERIAL Y MÉTODO
Esta revisión está registrada en la base de datos PROSPERO con el número de registro CRD42021291082 (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42021291082).
Se realizó una revisión sistemática de la literatura por dos investigadores de forma independiente siguiendo la metodología adecuada a los objetivos propuestos en esta investigación, debido a que se busca la prevalencia de trastornos mentales en médicos en formación. Se utilizó la metodología de revisión sistemática siguiendo las directrices PRISMA [42, 43] para guiar la búsqueda de documentos relevantes en las bases de datos electrónicas Scopus, PUBMED y Science Direc en el idioma inglés, con las palabras claves en PubMed ("Rhino-orbito-cerebral mucormycosis" [Title/Abstract] OR "ROC mucormycosis" [Title/Abstract] OR "orbital mucormycosis" [Title/Abstract]) AND ("COVID-19" [MeSH Terms] OR "COVID-19" [Title/Abstract]) AND ("mortality" [MeSH Terms] OR "mortality" [Title/Abstract]), ScienceDirect ("Rhino-orbito-cerebral mucormycosis" OR "ROC mucormycosis" OR "orbital mucormycosis") AND ("COVID-19") AND ("mortality") y Scopus (TITLE-ABS-KEY("Rhino-orbito-cerebral mucormycosis" OR "ROC mucormycosis" OR "orbital mucormycosis")) AND (TITLE-ABS-KEY("COVID-19")) AND (TITLE-ABS-KEY("mortality"))en el periodo del diciembre 2019 a diciembre 2024. Para la calidad y el riesgo de sesgo de los estudios se utilizó la calificación con la Escala Newcastle-Ottawa [44, 45].
Se establecieron los siguientes criterios de selección:
Criterios de inclusión
Artículos de habla inglesa
Artículos originales
Artículos que incluyan en el titulo las variables de interés
Criterios de exclusión
Artículos de habla diferente a la inglesa
Diseños diferentes a los estudios originales, como revisiones narrativas, revisiones de alcance, artículos relacionados con COVID19, y los que incluyan población diferente a médicos residentes.
Criterios de eliminación
Artículos con poblaciones diferentes a COVID 19 y mucormicosis rino orbito cerebral, que evaluara otros aspectos como tratamientos, radiología, artículos no accedidos por costo y cartas al editor.
Proceso de recolección de datos
Se utilizó el sistema Rayyan [46, 47] para evaluar los resúmenes y eliminar duplicados. Los resúmenes fueron leídos y evaluados, según los criterios de elegibilidad por un revisor, así como los textos completos, luego de la primera etapa de resúmenes.
Para el análisis estadístico, se optó por un enfoque descriptivo y exploratorio, dado que la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos impidió la realización de un metaanálisis formal. Se procedió a la extracción sistemática de medidas de asociación reportadas en cada estudio, tales como la razón de momios (odds ratio, OR), el riesgo relativo (relative risk, RR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Se consideraron estadísticamente significativas aquellas asociaciones cuyo intervalo de confianza no incluía el valor nulo, es decir, un OR o RR igual a 1. Los datos obtenidos permitieron identificar los principales factores clínicos asociados a la mortalidad, y se compararon sus magnitudes para establecer su relevancia relativa. Este análisis permitió interpretar de manera integral los hallazgos de los estudios primarios, destacando patrones comunes y factores de riesgo predominantes. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada mediante la Escala Newcastle-Ottawa, lo cual permitió ponderar la robustez de los resultados reportados.
RESULTADOS
En la Figura 1 se presenta el diagrama de flujo PRISMA correspondiente al proceso de selección de estudios incluidos en esta revisión sistemática. Inicialmente se identificaron 216 registros a partir de las bases de datos electrónicas (PubMed, ScienceDirect y Scopus). Tras la eliminación de duplicados (n = 78) y la exclusión de títulos no pertinentes o diseños diferentes al requerido (n = 62), se evaluaron 76 resúmenes, de los cuales 29 artículos pasaron a revisión a texto completo. Finalmente, 16 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incorporados en el análisis cualitativo. En la Figura 1 se visualizan los principales factores de riesgo evaluados en relación con su impacto sobre la mortalidad en pacientes con mucormicosis rino-órbito-cerebral asociada a COVID-19. Cada factor está representado junto con los estudios que aportaron datos relevantes, y se muestra el valor de la razón de momios (OR) y del riesgo relativo (RR), ambos acompañados de sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). La interpretación de estos resultados se fundamenta en la observación de si los IC cruzan la línea de referencia en 1, lo cual indicaría ausencia de asociación estadísticamente significativa. En aquellos casos donde los IC no incluyen el valor nulo, se infiere una relación significativa entre el factor de riesgo y la mortalidad, permitiendo así destacar los determinantes clínicos más relevantes en los estudios analizados.
Primero, Moorthy et al. [48] realizaron un análisis retrospectivo para investigar las características clínicas y los resultados de la mucositis relacionada con la COVID-19 en tres centros académicos de la India. El estudio, que incluyó a 202 pacientes tratados entre abril y julio de 2021, reportó una tasa de mortalidad del 18,31 %. Entre los factores que predicen un mal pronóstico se encuentran la edad avanzada, los niveles más altos de HbA1c y el agrandamiento orbitario. Aunque las conclusiones estuvieron limitadas por el diseño retrospectivo y la insuficiencia de datos, se destacaron por la inclusión de una cohorte multidisciplinaria y por su puntuación moderada (5/9) en la escala de Newcastle-Ottawa (Tabla 1 -Anexo1-).
En contraste, Dravid et al. [49] realizaron un estudio de cohorte retrospectivo en un hospital universitario de Pune, India, para evaluar la epidemiología, la presentación clínica y el tratamiento de esta infección. En nuestro estudio, que incluyó a 59 pacientes diagnosticados entre abril de 2020 y agosto de 2021, la tasa de mortalidad fue del 25,4 %. Los factores significativamente asociados con la mortalidad incluyeron el índice de gravedad pulmonar, la cetoacidosis diabética y las complicaciones cerebrovasculares. A pesar de sus limitaciones, logró una puntuación media-alta (6/9) con puntos fuertes importantes que incluyen el análisis de un solo centro y la falta de datos, el enfoque multidisciplinario y el seguimiento posterior al tratamiento (Tabla 1 -Anexo1-).
De manera similar, Keshri et al. [50] se centraron en el diseño de un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo para tratar la mucositis orbitaria asociada con COVID-19. Este estudio retrospectivo incluyó a 148 pacientes (184 ojos), con una edad media de 51,7 años y predominio masculino (70 %). Informaron una tasa de mortalidad del 22 %, lo que enfatizó el uso de pistas anatómicas para procedimientos quirúrgicos como la resección y la resección. La falta de directrices previas claras también fue una limitación, pero el abordaje sistemático y anatómico fue una gran ventaja. Este trabajo está calificado como promedio (5/9) (Tabla 1 -Anexo1-).
Singh et al. [38] analizaron factores asociados con la mortalidad en pacientes con mucormicosis nasoorbitaria (CAROM) durante el seguimiento. Este estudio doble ciego incluyó a 189 pacientes, el 93,6 % de los cuales tenían diabetes. La tasa de mortalidad general fue del 45 %, mientras que la tasa de mortalidad relacionada con CAROM fue del 25 %. Entre los factores de riesgo identificados se encuentran la edad avanzada, los niveles elevados de IL-6 y el estado de la enfermedad bilateral. Sin embargo, se ha demostrado que la cirugía reduce significativamente la mortalidad. A pesar del posible sesgo debido a la pérdida durante el seguimiento, un análisis multivariado sólido fortaleció los resultados y logró una puntuación alta (7/9) (Tabla 1 -Anexo1-).
Finalmente, Fakhima et al. [51] estudiaron las características clínicas y la diversidad micológica de la mucositis relacionada con COVID-19 en Irán. Este estudio transversal incluyó a 65 pacientes con una edad media de 51,7 años, de los cuales el 72,3 % eran varones. La diabetes mellitus y el uso de corticosteroides fueron factores de riesgo comunes. La tasa de mortalidad global fue del 24,6 % y la combinación de cirugía y tratamiento antimicótico mejoró la tasa de supervivencia en un 78,7 %. Aunque la falta de aleatorización fue una limitación, la especificidad de la identificación micológica fue una fortaleza notable. Este estudio recibió una calificación media (5/9) (Tabla 1 -Anexo1-).
Thakur et al. [52] realizaron un análisis retrospectivo de las características clinicopatológicas y microbiológicas de la mucormicosis rino-orbitaria durante la segunda ola de COVID-19. Este estudio, llevado a cabo en el Departamento de Patología del Shri Guru Ram Rai Institute, India, incluyó a 25 pacientes histológicamente diagnosticados, en su mayoría con antecedentes de COVID-19. Los resultados indicaron altos índices de morbilidad en pacientes con diabetes, con un diagnóstico histológico consistente en el 78.9 % de los casos que presentaron cultivos positivos. Aunque se destacó el análisis integrado de datos histológicos y microbiológicos como una fortaleza clave, el tamaño de la muestra y la falta de seguimiento limitado fueron importantes restricciones. Dado que fue un estudio descriptivo, no se aplicó la escala Newcastle-Ottawa (Tabla 1 -Anexo1-).
Por su parte, Nair et al. [53] llevaron a cabo un estudio retrospectivo para identificar los factores asociados con resultados adversos en mucormicosis asociada a COVID-19. Este trabajo, realizado en el PSG Institute of Medical Sciences and Research, incluyó a 104 pacientes hospitalizados con una edad promedio de 53,7 años, en su mayoría hombres (88) y con diabetes (97). Entre los hallazgos principales se reportó una mortalidad del 16,35 %, asociada a niveles elevados de HbA1c, enfermedad renal crónica (CKD), ingreso a la UCI y procedimientos como la evisceración orbitaria. Este análisis se destacó por su enfoque detallado y la inclusión de un análisis multivariante, aunque se limitó por su dependencia en datos de un único centro y la ausencia de un grupo control. Este estudio recibió una calificación de 6/9 en la escala Newcastle-Ottawa, indicando buena calidad para estudios observacionales (Tabla 1 -Anexo1-).
Por otro lado, Muraleedharan et al. [54] realizaron un análisis comparativo retrospectivo para explorar las características clínicas y epidemiológicas de la mucormicosis rino-orbitaria antes y durante la pandemia de COVID-19. Este estudio, desarrollado en el PGIMER en Chandigarh, India, analizó 477 casos distribuidos en tres períodos: prepandemia, pandemia preepidémica y pandemia epidémica. Los resultados destacaron un aumento significativo de casos durante la pandemia y una reducción de la mortalidad al 10 % durante la fase epidémica. La fortaleza principal del estudio fue su enfoque comparativo a través de múltiples períodos, aunque la falta de seguimiento a largo plazo representó una limitación importante. Este trabajo obtuvo una calificación de 7/9 en la escala Newcastle-Ottawa, lo que refleja una alta calidad para estudios observacionales (Tabla 1 -Anexo1-).
Fazeli et al. [55] realizaron un estudio observacional retrospectivo para analizar la incidencia, factores de riesgo, características clínicas, tratamiento y pronóstico de la mucositis relacionada con COVID-19. El estudio, realizado en un hospital universitario en Kermanshah, Irán, incluyó a 12 pacientes diagnosticados con COVID-19 y mucositis. Como resultado, la tasa de mortalidad fue del 66,7 % y la diabetes y el uso de corticosteroides se identificaron como principales factores de riesgo. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra y la limitación del análisis a un solo centro fueron limitaciones importantes. Este estudio recibió una puntuación de 6/9 en la escala de Newcastle-Ottawa, lo que indica una calidad media (Tabla 1 -Anexo1-).
Rajabi et al. [56] evaluaron factores de riesgo, síntomas y predictores de resultados en pacientes con mucositis relacionada con COVID-19 en un estudio retrospectivo multicéntrico realizado en siete hospitales universitarios de Irán. El estudio incluyó a 132 pacientes, el 94,7 % de los cuales tenían diabetes, y la gravedad de la COVID-19 junto con el uso excesivo de esteroides fueron los principales factores asociados con peores resultados. Uno de los puntos fuertes de este estudio fue su diseño multicéntrico. Esto permitió una mayor generalización de los resultados. Sin embargo, el carácter retrospectivo y las diferencias en la práctica clínica entre centros limitaron los resultados. Este estudio recibió una calificación de 8/9, lo que refleja su alta calidad (Tabla 1 -Anexo1-).
Con un enfoque similar, Kordjazi et al. [57] analizaron los síntomas de la mucositis, los factores de riesgo y las complicaciones en pacientes con COVID-19 a través de un estudio de caso en el Hospital Loghman Hakim de Teherán, Irán. Este análisis incluyó a 47 pacientes con diabetes o hiperglucemia no controlada, con una tasa de mortalidad del 40 %. Además, la ventilación mecánica y las infecciones secundarias se asociaron con una mayor gravedad y mortalidad. Aunque este estudio proporcionó información detallada sobre las complicaciones, tuvo limitaciones que incluyen un tamaño de muestra pequeño, enfoque en un solo centro y diseño retrospectivo. Este estudio también recibió una calificación de 6/9, lo que indica una calidad moderada (Tabla 1 -Anexo1-).
Fátima et al. [58] realizaron un estudio observacional prospectivo en el norte de la India con el objetivo de evaluar los factores de riesgo, el diagnóstico y los resultados de la mucositis durante la pandemia de COVID-19. Este estudio incluyó a 51 pacientes, 45 de los cuales fueron confirmados clínicamente, la mayoría de los cuales tenían antecedentes de COVID-19 (91 %) y diabetes (87 %). Como resultado, se descubrió que la diabetes, la COVID-19 previa y el uso de corticosteroides eran factores de riesgo importantes, y la tasa de mortalidad alcanzó el 17 %. Además, el diagnóstico precoz y el tratamiento combinado (médico y quirúrgico) han mejorado significativamente las tasas de supervivencia. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra, la baja tasa de positividad del cultivo (62 %) y la falta de grupos de control limitaron el estudio, que obtuvo una calificación de 6/9, lo que indica una calidad moderada (Tabla 1 -Anexo1-).
Por otro lado, Nagarkar et al. [59] analizaron la mortalidad relacionada con la mucositis y sus determinantes después de la COVID-19 en un centro de referencia del centro de la India en un estudio retrospectivo de 211 pacientes. La mayoría eran hombres (70 %), la edad media era 50,7 años, el 82 % tenía diabetes y el 74 % tomaba esteroides. La tasa de mortalidad acumulada fue del 4,8 %. Hubo un riesgo significativamente mayor asociado con la dilatación del SNC, 18,4 % el día 10 y 18,4 % el día 60 (HR: 6,71). Sin embargo, la cirugía y el tratamiento con anfotericina B redujeron la mortalidad, a pesar de basarse en un registro retrospectivo y no incluir pacientes sin tratamiento estándar, el estudio proporcionó un análisis completo y fue calificado con 7/9. Fue de calidad media alta (Tabla 1 -Anexo1-).
Finalmente, Rudramurthy et al. [60] realizaron un estudio retrospectivo en una universidad de Chandigarh, India, con el objetivo de caracterizar las infecciones por Rhizopushomothallicus en comparación con R. Ariju como resultado del análisis de 631 casos, 43 casos fueron atribuidos a R. Homothallicus tiene una tasa de mortalidad más baja (9,8 %) en comparación con R. Arijús (39,1 %). En este estudio, identificamos diferencias importantes en las características micológicas a través de la identificación molecular. Aunque se limitó a un solo centro y a un diseño retrospectivo, se realizó una evaluación detallada de la resistencia a los hongos y las características moleculares. Este estudio recibió una puntuación de 7/9, lo que refleja una calidad media-alta (Tabla 1 -Anexo1-).
Kumar et al. [61] llevaron a cabo un estudio longitudinal prospectivo en el noroeste de Rajasthan, India, con el objetivo de crear conciencia sobre la detección temprana y el tratamiento de la mucormicosis asociada a COVID-19. El estudio incluyó a 34 pacientes con mucormicosis invasiva aguda, con una edad promedio de 50.92 años y un predominio masculino (70,5 %). La mayoría presentaba diabetes mellitus (67,64 %). Los resultados mostraron una mortalidad del 20,58 %, destacando la importancia del diagnóstico temprano para mejorar los resultados. Aunque el estudio aportó datos detallados sobre comorbilidades y factores de riesgo, estuvo limitado por su tamaño de muestra pequeño y su enfoque en un único hospital, obteniendo una calificación de 6/9 puntos, lo que refleja una calidad moderada.
En contraste, Yadav et al. [62] realizaron un estudio prospectivo con un seguimiento de dos años para evaluar la morbilidad y mortalidad asociadas a la mucormicosis por COVID-19. Este trabajo se llevó a cabo en el Government Medical College de Patiala, India, e incluyó a 107 pacientes con una edad media de 50,56 años. Entre los participantes, el 95,33 % tenía diabetes mellitus y el 34,58 % hipertensión. La mortalidad global fue del 47,66 %, mientras que la morbilidad incluyó pérdida de ojo (15,89 %), oftalmoplejía residual (11,21 %) y depresión (52,34 %). Si bien el seguimiento a largo plazo fue una fortaleza, el estudio estuvo limitado a un único hospital, presentando sesgos de selección y falta de control adecuado para otras comorbilidades. Su calificación fue de 7/9 puntos, indicando una calidad moderada-alta (Tabla 1 -Anexo1-).
Por otro lado, Shaikh et al. [63] llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado y ciego único para evaluar la eficacia de tres tratamientos tópicos antifúngicos en pacientes postoperatorios de mucormicosis asociada a COVID-19. Este estudio se realizó en AIIMS Bhubaneswar, India, con 45 pacientes distribuidos equitativamente entre tres grupos de tratamiento. Los resultados mostraron que el gel de anfotericina B redujo significativamente la necesidad de cirugía de revisión en comparación con otros tratamientos. El diseño controlado fue una fortaleza, pero las limitaciones incluyeron un tamaño de muestra pequeño, duración limitada del estudio y enfoque en una sola institución. Este estudio recibió una calificación de 8/9 puntos, reflejando una alta calidad (Tabla 1 -Anexo1-).
DISCUSIÓN
La mucormicosis rino-orbito-cerebral (MROC) asociada a COVID-19 representa una complicación grave con una mortalidad significativa. A partir de los resultados de los estudios analizados en la tabla de resumen y de los artículos sistemáticos revisados, es evidente que los factores de riesgo clave incluyen la diabetes mellitus (DM), el uso de corticosteroides, y la extensión intraorbitaria e intracraneal de la infección.
Los estudios coinciden en que la DM es el factor de riesgo más prevalente. En la revisión sistemática de Watanabe et al. [64], el 82 % de los pacientes con MROC tenían diabetes y el 77 % habían recibido corticosteroides para tratar COVID-1. De manera similar, en el estudio de Moorthy et al. [48], el 93,6 % de los pacientes con MROC presentaron diabetes no controlada como factor de riesgo dominante.
La extensión de la infección al sistema nervioso central o a las órbitas incrementó significativamente la mortalidad. Según Dravid et al. [49], la mortalidad fue del 25,4 % y los predictores incluyeron complicaciones cerebrales y diabetes, similar a lo encontrado por Khanam [65]. Yadav et al. [62] demostraron que el uso temprano de anfotericina B junto con desbridamiento quirúrgico mejoró significativamente las tasas de supervivencia, alcanzando un 78,7 % de éxito en los pacientes tratado. Este hallazgo es consistente con lo reportado por Bhattacharyya et al. [66], quienes subrayaron la importancia del manejo agresivo para reducir la carga fúngica. La revisión sistemática de Watanabe et al. [64]destacó diferencias entre regiones, observando que la mayoría de los casos ocurrieron en India, seguida por Egipto. Las tasas de mortalidad global fueron del 29 % (95 % CI; 22–36 %), significativamente influenciadas por los factores de riesgo mencionados. En contraste, Bhattacharyya et al. [66] documentaron una mortalidad de hasta el 80 % en algunas poblaciones, evidenciando la variabilidad en el acceso y la calidad del tratamiento según el contexto. Estudios fuera de India, como el realizado por Fakhima et al. [51] en Irán, identificaron una mortalidad del 24,6 %, confirmando la influencia de la DM y el uso de corticosteroides como factores predisponentes universales. Por otro lado, el análisis sistemático de Dessie y Zewotir [67] amplía el contexto global al incluir más de 42 estudios y 423.117 pacientes, encontrando consistencia en la asociación de DM, hipertensión y daño renal agudo con desenlaces fatales. Los estudios también han identificado la extensión intracraneal y la afectación orbitaria como predictores negativos de mortalidad. Moorthy et al. [48] reportaron que la tasa de mortalidad aumentó al 18,31 % en casos con invasión orbitaria, lo cual resalta la necesidad de un diagnóstico temprano. Además, Dessie y Zewotir [67] realizaron un metanálisis que asocia factores como edad avanzada (OR: 2,61, 95 % CI 1,75-3,47) y niveles elevados de dímero-D con mayores tasas de mortalidad en pacientes con COVID-19, lo que refuerza su relevancia en la población con MROC. La mucormicosis rino-orbito-cerebral (MROC) asociada a COVID-19 ha sido objeto de numerosos estudios recientes que analizan su mortalidad y factores de riesgo. Un estudio realizado en México por Quintero-Bauman et al. [68] identificó que la presencia de dos o más comorbilidades y el tipo de tratamiento quirúrgico son factores significativamente asociados con la mortalidad en pacientes con MROC y COVID-19.
Rahul Kulkarni [69] argumenta que se desconoce la verdadera incidencia de la micosis rino-órbito-cerebral en la COVID-19. Sin embargo, nuestros datos hospitalarios muestran que el número de admisiones por infecciones fúngicas ha aumentado más de cinco veces en comparación con los dos años anteriores. Las infecciones secundarias, que suelen manifestarse tras una desregulación inmunológica o alteraciones metabólicas, tienden a aparecer pocos días después del inicio de la infección por COVID-19. En un estudio con 122 pacientes, se observó que el 41 % desarrolló infección fúngica tras superar la COVID-19, con un intervalo medio de 15 días entre ambas condiciones. Por otro lado, el 59 % contrajo la infección fúngica durante el mismo ingreso hospitalario mientras recibían tratamiento para la COVID-19. De manera similar, en la revisión de John et al [70]. se encontró que el 39 % de los casos presentaban mucormicosis simultáneamente con la COVID-19, mientras que el 61 % la desarrollaron posteriormente. Das y cols [71]. argumenta que la desregulación inmunológica, común en pacientes con COVID-19, es un factor clave que predispone a la mucormicosis rino-orbito-cerebral (MROC). Este estado puede ser provocado por condiciones como diabetes mellitus no controlada, el uso prolongado de corticosteroides y la hiperglucemia inducida por tratamientos o la enfermedad misma.
La hiperglucemia asociada a la diabetes altera la función inmune, afectando la quimiotaxis y la actividad fagocítica, mientras que la cetoacidosis diabética crea un ambiente ácido que favorece el crecimiento de hongos Mucorales. Asimismo, los corticosteroides, aunque necesarios en algunos casos, incrementan la inmunosupresión al debilitar las respuestas de linfocitos y neutrófilos, además de exacerbar la hiperglucemia. Por último, la COVID-19 genera un estado inflamatorio sistémico severo, caracterizado por la liberación de citocinas y estrés oxidativo, lo que compromete aún más las defensas inmunes del organismo.
En síntesis, la interacción de estas condiciones crea un entorno ideal para la MROC, resaltando la necesidad de un control estricto de comorbilidades como la diabetes y de un uso prudente de los corticosteroides en pacientes vulnerables.
CONCLUSIONES
Como se observa en los estudios revisados, la mucormicosis rino orbito cerebral (MROC) relacionada con COVID-19 se ha identificado como una complicación multifactorial grave. Entre los principales factores de riesgo identificados se encuentran la diabetes no controlada, el uso excesivo de corticosteroides y la extensión de la infección al tracto o al sistema nervioso central. Kumar y cols. y Yadav et al. señalaron la alta prevalencia de diabetes en pacientes con MROC y los efectos adversos del uso indiscriminado de corticosteroides en los resultados clínicos. Además, en un estudio de Shaikh et al., el diagnóstico precoz combinado con cirugía y tratamiento antifúngico demostró ser eficaz para reducir la mortalidad, con tasas de supervivencia superiores al 70 %.
Nagarkar et al. y Moorthy et al. enfatizaron la importancia de identificar complicaciones graves que aumentan significativamente el riesgo de muerte, como la extensión intracraneal. De manera similar, Yadav et al. enfatizan la necesidad de un enfoque multidisciplinario que aborde no solo la infección sino también las consecuencias a largo plazo; Incluye enfermedades oculares y efectos psicológicos.
Esta revisión, sugieren que mejorar los resultados clínicos de los pacientes con MROC 19 relacionado con COVID-19 requiere un control estricto de comorbilidades como la diabetes, un manejo juicioso del uso de corticosteroides y un enfoque agresivo con cirugía y agentes antimicóticos. Sin embargo, las limitaciones metodológicas incluyen: El pequeño tamaño de la muestra y la falta de ensayos aleatorios resaltan la necesidad de realizar más investigaciones para optimizar las intervenciones y orientar las directrices. Gestión clínica basada en la evidencia.
