Introducción

El microscopio quirúrgico ha constituido, desde mediados del siglo XX, la herramienta de referencia en otología y cirugía de base de cráneo, gracias a su capacidad de ofrecer una imagen estable y posibilitar la disección bimanual [¹]. Sin embargo, su uso exige una alineación constante con los oculares, lo que implica posturas forzadas, riesgo de fatiga musculoesquelética y limitación del campo de visión compartido con el resto del equipo [²]. En la última década han surgido alternativas en forma de exoscopios de alta resolución. Estos sistemas consisten en una cámara montada fuera del campo quirúrgico que proyecta imágenes bidimensionales o tridimensionales en un monitor frontal. La denominada técnica heads-up mejora la ergonomía al permitir que el cirujano mantenga una posición neutra de la columna cervical y reduzca la tensión postural [³]. Además, la visualización 3D de alta definición y la posibilidad de combinar zoom óptico y digital permiten un campo de trabajo más amplio y una profundidad de campo comparable, mientras que todo el personal de quirófano comparte la misma perspectiva del cirujano, lo que podría favorecer la docencia y la comunicación dentro del quirófano [⁴].

El uso del exoscopio se inició en neurocirugía y ha sido adoptado progresivamente en otología y neurotología, incluidos procedimientos como mastoidectomías, timpanoplastias, implantaciones cocleares, estapedotomías y cirugías de base lateral del cráneo [⁵-⁹]. La literatura disponible indica que la curva de aprendizaje es relativamente corta para cirujanos con experiencia microscópica, y que los principales beneficios se centran en la ergonomía, la libertad del posicionamiento y el potencial educativo [⁷]. No obstante, persisten limitaciones: la iluminación puede ser insuficiente en áreas profundas, la resolución disminuye a altos aumentos y la percepción de profundidad no alcanza la calidad del microscopio óptico. A ello se suma el elevado coste de los sistemas 3D de alta definición, lo que limita su implementación fuera de centros docentes de gran volumen [⁸].

En 2022, Chiang y colaboradores [¹⁰] publicaron la primera revisión sistemática específica sobre exoscopia en cirugía otológica y neurotológica, identificando seis estudios, únicamente dos comparaban directamente con el microscopio, concluyendo que el exoscopio ofrecía una seguridad, visualización y eficiencia comparable al microscopio quirúrgico con la ventaja potencial de una mayor comodidad; aunque la evidencia era aún limitada. Posteriormente, en 2023, se publicó una revisión centrada en población pediátrica por Gaffuri y colaboradores [¹¹], pero la evidencia seguía siendo limitada en tamaño muestral y heterogénea. Desde entonces, el número de publicaciones ha aumentado notablemente, incorporando estudios de mayor tamaño muestral y evaluando los resultados funcionales y auditivos, ergonomía, costes y utilidad docente en comparación con el microscopio óptico [⁶, ⁷, ¹²]. Este crecimiento de la literatura justifica una actualización de la evidencia disponible. El objetivo de la presente revisión sistemática es sintetizar todos los estudios originales publicados en inglés o español que evalúan el uso del exoscopio en cirugía otológica y neurotológica, con especial énfasis en aquellos que lo comparan directamente con el microscopio quirúrgico convencional.

Material y Método

Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura cumpliendo con los puntos presentes en la declaración PRISMA 2020. Se ha realizado una extensa búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Cochrane.

Los términos que se incluyeron en los criterios de búsqueda fueron los siguientes: «Ear surgery OR Otologic surgical procedures OR Skull base OR Otology OR otologic OR Neurotology OR otoneurology OR stapedotomy OR stapedectomy OR myringoplasty OR tympanoplasty OR cochlear implant OR mastoid OR mastoidectomy AND (exoscope OR 3D-exoscope OR exoscopes OR exoscopic OR VITOM OR Video-Assisted Telescope Operating Monitor». Se obtuvieron 142 artículos publicados entre 2019 y 2025. La fecha de la búsqueda bibliográfica fue el 25 de agosto de 2025.

Los criterios de inclusión fueron: artículos originales publicados en inglés o español, estudios sobre el uso de exoscopio en cirugías otológicas o neurotológicas exclusivamente, realizadas en humanos. Se excluyeron estudios no originales, artículos sobre entrenamiento quirúrgico virtual o en especímenes de cadáveres, cirugías no otológicas ni de base de cráneo lateral, estudios de un caso, así como editoriales, casos en vídeo, cartas y artículos sin texto completo disponible.

Tras la eliminación de duplicados, dos autores revisaron de forma independiente los artículos y excluyeron aquellos que no cumplían los criterios de inclusión. Posterior a la selección final, se dividieron los artículos en aquellos que utilizaron el exoscopio exclusivamente y aquellos estudios que realizaron un análisis comparativo con el microscopio.

En cuanto a los procedimientos quirúrgicos, se clasificaron en: cirugías de oído medio crónico, estapedotomías, cirugía de base de cráneo lateral e implantes cocleares.

Análisis estadístico descriptivo.

Resultados

Se identificaron 146 estudios según la búsqueda realizada. Tras la eliminación de duplicados, quedaron 143 registros. Se realizó una primera lectura de los resúmenes de los artículos seleccionados y se obtuvieron un total de 45 artículos. Posteriormente, se realizó una lectura del texto completo de los artículos obtenidos y se incluyeron 20 artículos que cumplían los criterios de inclusión. El proceso de selección se resume en el diagrama de flujo PRISMA (Figura 1). De los 20 artículos, 9 fueron estudios cohorte retrospectiva, 4 cohortes prospectiva, 7 estudios de serie de casos. De estos, 13 artículos realizan un estudio descriptivo comparativo entre pacientes operados mediante exoscopio y otro grupo de pacientes operados con microscopio (Tabla 1, Anexo 1).

Figura 1. Exoscopio 3D en cirugía otológica y de base de cráneo lateral. Diagrama de flujo PRISMA 

Se evaluaron un total de 729 pacientes, 490 de ellos operados con exoscopio y 239 exclusivamente con microscopio. Del grupo exoscopio, las principales intervenciones quirúrgicas fueron 7 % (n=36) cirugías de base de cráneo lateral, siendo principalmente resecciones de schwannomas vestibulares (n=13) con múltiples abordajes como transpromontorial (n=1) o translaberíntico (n=8), suboccipital (n=4). Los implantes cocleares fueron 42 % (n=206). Cirugías de oído medio crónico fueron un 37,6 % (n=189), de las cuales 133 fueron timpanoplastias, 8 mastoidectomías simples y 43 timpanoplastias con mastoidectomía. Se realizaron 12,7 % (n=62) estapedotomías o estapedectomías. Los procedimientos restantes (0,7 %) fueron cirugías de oído externo como exéresis de quistes auriculares, epidermoides o canaloplastias.

En cuanto al grupo microscopio óptico; 12.9 % fueron cirugías de base de cráneo lateral (n=32). El 20,2 % fueron implantes cocleares (n=50). Cirugías de oído medio crónico representaron el 53,2 % (n=132); de las cuales 95 fueron timpanoplastias, 4 mastoidectomías simples y 33 timpanoplastias con mastoidectomía. Se realizaron un 12,9 % de estapedotomías o estapedectomías (n=32). Los procedimientos restantes (0,8 %) fueron canaloplastias (n=2).

Los dispositivos usados fueron VITOM 3D (KARL STORZ, Tuttlingen, Alemania) (n=305), ORBEYE (OLYMPUS, Tokio, Japón) (n=126), Brightmatter (BrightMatter Servo, Synaptive Medical, Ontario, Canada) (n=6), Aeos (Braun, Kronberg im Taunus, Alemania) (n=13), Synaptive Modus X Exoscope (Synaptive Medical, Toronto, Canada) (n=31) y RoboticScope 3D (BHS Technologies Ltd., Innsbruck, Austria) (n=9).

De los 490 procedimientos realizados con el exoscopio se reportaron 16 complicaciones menores (3,3 %); 4 casos de disgeusia, 7 inestabilidad, 2 paresias del nervio facial recuperadas posteriormente, 1 parálisis de cuerda vocal derecha y 2 fístulas de líquido cefalorraquídeo reparadas en el mismo acto quirúrgico. En cuanto al grupo microscopio, se reportaron 14 complicaciones menores de 248 procedimientos (5,6 %); 4 casos de disgeusia, 7 inestabilidad, 1 dehiscencia de injerto de cartílago de la membrana timpánica, 1 exposición de duramadre de fosa media y 1 lesión de seno sigmoide. En ninguno de los estudios encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Se evaluaron los resultados auditivos en comparación con el microscopio en 6 estudios sin encontrar diferencias entre grupos.

En los estudios que evaluaron calidad de imagen y visualización, el exoscopio mostró un campo visual más amplio y mejor iluminación que el microscopio en cirugía de schwannoma vestibular e implante coclear. La superioridad fue más evidente durante la inserción del implante (87,5 % de los cirujanos reportaron mayor luminosidad en la ventana redonda) y en fases iniciales de estapedotomía; sin embargo, en fases finales (platinotomía y colocación de prótesis) el microscopio ofreció mejor visibilidad. Globalmente, la calidad de imagen se valoró como mejor en el 48 % de los procedimientos, comparable en el 19,7 % e inferior en el 32,3 %, sin alcanzar significación estadística (p = 0,4884) [¹³-¹⁶]. En ergonomía, el exoscopio redujo la necesidad de cambios posturales y mejoró de forma objetiva la puntuación RULA (Rapid Upper Limb Assessment) en un 63,6 % (p < 0,001), con menores valores en brazo, cuello y tronco. Subjetivamente, el dolor cervical fue 4,6 veces más frecuente tras cirugías con microscopio, mientras que en implante coclear con exoscopio no se reportaron molestias cervicales ni de escapulares [¹⁴-¹⁷].

En 4 estudios se realizó conversión de exoscopio al microscopio en 10 casos de 490 cirugías. En 4 casos se realizó el cambio por no disponer de material (gafas compatibles con láser KTP) [¹⁸]; 4 casos por mala visualización en campo quirúrgico estrecho y necesidad de trabajar con gran aumento, un caso de resección de glomus timpánico, 1 caso de dehiscencia del bulbo de la yugular y 2 casos de timpanoplastia por colesteatoma [¹³, ¹⁹]. 1 caso por defecto del dispositivo, 1 caso por preferencia del cirujano ante hallazgo de anatomía aberrante del nervio facial [²⁰].

En 14 estudios evaluaron el tiempo quirúrgico entre los procedimientos realizados con el exoscopio y el microscopio [⁸, ¹³, ¹⁶, ¹⁸, ²¹-²⁹]. En 11 de 14 artículos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. En el estudio de Crimi y colaboradores [¹⁶] se observó un tiempo quirúrgico inferior al microscopio en los implantes cocleares (p = 0,007). En 2 estudios el exoscopio mostró un tiempo significativamente superior; el tiempo quirúrgico y de preparación aumentó un 20 %, el desmontaje un 47.2 % [¹⁵, ²⁴]. No obstante, los resultados mostraron la presencia de una curva de aprendizaje con disminución progresiva del tiempo [²⁴]. Al final del estudio, los tiempos de cirugía del grupo exoscopio se acercaban a los resultados obtenidos con el microscopio.

Discusión

Se ha realizado una revisión de la literatura con una evaluación de 20 artículos desde 2019 al 2025. Desde la descripción inicial del uso del exoscopio en otología por parte de Minoda y Miwa [⁹] en 2019, quienes presentaron dos casos de pacientes con colesteatoma operados de mastoidectomía mediante exoscopio con buen resultado. Posteriormente, se han publicado varios estudios de un caso o serie de casos y cohortes que han aumentado en los últimos años, incrementando el tamaño muestral y se han comparado los resultados con el microscopio óptico.

En los estudios que analizaron la calidad de imagen y visualización, se observó que la calidad de la imagen fue similar o en algunos casos considerados como superior [¹⁵, ¹⁶].

Durante la cirugía de schwannoma vestibular, la claridad de la imagen y la profundidad de campo fueron consideradas superiores en la mayoría de los parámetros evaluados, salvo en la fase de la laberintectomía, donde no se observaron ventajas claras. En el caso de los implantes cocleares, la visualización con exoscopio fue valorada como superior en todos los aspectos analizados. De manera específica, un 87,5 % de los cirujanos refirió una imagen más luminosa y con un campo de visión más amplio en la región de la ventana redonda durante la inserción del implante coclear, en comparación con el microscopio. En la serie de 28 casos de implantes cocleares de Rusestky y colaboradores [¹⁴], se puntuó la calidad de imagen global con un 4,8 en la escala de Likert. La puntuación bajaba ligeramente cuando se evaluó la iluminación durante la fase de trabajo de la timpanotomía posterior. Esto concuerda con la literatura, que sugiere una pérdida en la calidad de la imagen durante procedimientos que requieren profundidad y campo quirúrgico estrecho [⁶, ⁸].

En cuanto a las estapedotomías, Wierzbicka y colaboradores [¹³] dividieron las cirugías por fases, en el que las primeras fases que corresponden antes del trabajo con la ventana oval, el exoscopio proporción una mejor visibilidad del campo quirúrgico con diferencias estadísticamente significativas. Por el contrario, en las fases finales, que incluyen la exéresis de la supraestructura, la platinotomía y colocación de prótesis, el microscopio mostró una visibilidad significativamente superior.

Los estudios que evaluaron la ergonomía [¹⁴-¹⁷] coincidieron en que la visualización en pantalla frontal con exoscopio resultó más cómoda y redujo la necesidad de cambios posturales, tanto en cirugía de schwannoma vestibular (100 %) como de implante coclear (70,8 %). De forma objetiva, la escala RULA mostró una mejoría significativa con el uso del exoscopio frente al microscopio en ambos procedimientos quirúrgicos (p < 0,001), con una reducción promedio del 63,6 % en la puntuación RULA. El análisis por áreas corporales confirmó menores valores en brazo, muñeca, cuello, tronco y extremidades inferiores. Subjetivamente, el dolor cervical postoperatorio fue 4,6 veces mayor tras operar con microscopio, y el dolor de hombro también fue más frecuente en cirugía de schwannoma vestibular. En las intervenciones de implante coclear, los cirujanos no reportaron dolor cervical, dorsal ni de hombros al emplear el exoscopio.

Uno de los beneficios más consistentes del exoscopio es la mejora ergonómica. La visualización en pantalla frontal y la libertad de movimiento del cuello permiten al cirujano trabajar con una postura más natural, reduciendo la flexión cervical prolongada propia del microscopio. Estudios con escalas objetivas como la RULA han demostrado reducciones significativas de la carga musculoesquelética, especialmente en cuello, tronco y miembros superiores, junto con una menor incidencia de dolor postoperatorio [¹⁶]. Estos resultados adquieren relevancia considerando que más del 70 % de los otorrinolaringólogos refieren algún grado de dolor cervical o dorsal asociado al uso prolongado del microscopio.

Se realizaron diversos estudios con estudiantes de medicina y residentes de otorrinolaringología que observaron cirugías otológicas realizadas con microscopio y con exoscopio, así como cirugías de cabeza y cuello. La claridad subjetiva de la imagen fue significativamente superior con el exoscopio, así como con la percepción de profundidad y mejor compresión de la anatomía del oído medio tras visualizar una cirugía con exoscopio. Estos resultados sugieren que el exoscopio puede ser una herramienta de gran utilidad para la docencia [²⁹, ³⁰].

Las limitaciones técnicas incluyen la menor calidad de imagen en campos reducidos, la pérdida de nitidez con grandes aumentos y la interferencia del sangrado intraoperatorio. La curva de aprendizaje es otro factor relevante: aunque los tiempos quirúrgicos no difieren de manera significativa en la mayoría de los estudios, se ha descrito una reducción progresiva con la experiencia, con acortamientos de entre 7 y 29 minutos en las últimas intervenciones respecto a las primeras [²⁰]. El coste constituye también una limitación; mientras que los sistemas exoscópicos completos alcanzan aproximadamente 120.000 €, los microscopios convencionales se sitúan en torno a 47.000 € [³¹]. Este sobrecoste podría justificarse en centros de alto volumen y perfil docente, donde los beneficios ergonómicos y educativos compensarían la inversión inicial. Sin embargo, en la mayoría de los hospitales, el exoscopio representa actualmente un gasto adicional y una herramienta complementaria, más que un sustituto del microscopio. Se requieren estudios que determinen su coste-efectividad.

Conclusiones

En conclusión, esta revisión sugiere que la aplicación del exoscopio 3D es factible, segura y eficaz en el tratamiento quirúrgico de diversas patologías otológicas, incluyendo oído externo, oído medio, mastoides y base de cráneo lateral. Puede ofrecer ventajas respecto al microscopio en ergonomía y visualización, especialmente en campos quirúrgicos abiertos, aunque no lo sustituiría por completo. Asimismo, sería una herramienta docente de gran utilidad.